5к Занятие №8 русс С

1. Ташкентский Педиатрический Медицинский институт Кафедра: Семейная медицина №2, клиническая фармакология предмет: Клиническая

фармакология
направление образования:
5510200-Педиатрическое дело
6 курс

2. Тема № 9 : Хроническая сердечная недостаточность. Клиническая фармакология сердечных гликозидов. Дозирование.Фармакотерапия

дигиталисной интоксикации.
Асс.: Шаабидова К.Ш

3. Цель занятия

O Обучить студентов клинико-
фармакологическим подходам к
применению ЛС при ХСН

4. По окончании занятия каждый студент должен знать

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Основные причины развития ХСН.
Основные ЛС применяемые при ХСН.
Дополнительные ЛС применяемые при ХСН.
Вспомогательные ЛС применяемые при ХСН.
Классификация СГ ФД, ФК.
Основные эффекты дигоксина.
Абсолютные противопоказаниями к назначению
дигоксина.
Относительные противопоказания к назначению
дигоксина.

5.

По окончании занятия каждый студент
должен уметь
1.Выбрать лекарственное средство, учитывая ФД, ФК
препарата, его побочные эффекты, противопоказания
и взаимодействия с другими препаратами;
2.Определить
режим дозирования препарата на
основе диагноза больного в зависимости от возраста,
веса, тяжести течения заболевания, сопутствующей
патологии;
3.Обеспечить проведение безопасной терапии;
4.Определить эффективность фармакотерапии;

6.

Основные причины развития хроничес­кой СН
1.ИБС с развитием диффузного атеро­склеротического
или постинфарктного кардиосклероза, особенно при
фор­мировании хронической аневризмы ЛЖ;
2.артериальная гипертония;
3.пороки сердца с поражением клапанов;
4.миокардиты;
5.кардиомиопатии (дилатационные, ги­пертрофические
и рестриктивные);
6.констриктивные перикардиты.
7.В молодом и детском возрасте:
8.врожденные пороки сердца и крупных сосудов;
9.воспалитель­ные заболевания мышцы сердца.

7.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Немедикаментозная терапия
• Дополнительные ЛС:
• Рекомендации по диете
- блокаторы рецепторов ангиотензина
II
- ингибиторы вазопептидаз
• Ограничение алкоголя, отказ от
курения
• Регулярные физические упражнения • Вспомогательные ЛС:
• Обучение больных и их близких
- нитраты
- антагонисты кальция
Фармакотерапия
- антиаритмические ЛС (III класса)
• Основные ЛС:
- негликозидные инотропные
стимуляторы
- ингибиторы АПФ
- антиагреганты
- β-блокаторы
- антикоагулянты непрямого действия
- диуретики
- статины
- сердечные гликозиды
- кортикостероидные препараты
- антагонисты альдостерона
- цитопротекторы (триметазидин)

8.

O
Классификация СГ основана на особенностях их
фармакокинетики и времени их действия.
O Их подразделяют на 3 группы:
O 1)гликозиды быстрого, но непродолжительного действия
(строфантин, коргликон); в зависимости от растворимостигидрофильные или полярные
O 2)гликозиды средней продолжительности действия
(дигоксин, целанид); в зависимости от растворимости-гидролипофильные или относительно полярные
O 3)гликозиды медленного и длительного действия
(дигитоксин). в зависимости от растворимостилипофильные или неполярные

9.

Показания к применению.
1.
Лечение хронической систолической формы
сердечной недостаточности являющейся результатом
нарушения сократительной функции миокарда (миокардит,
кардиодистрофии и т.п.) или перегрузки сердца «объемом»
(недостаточность клапанов, дефект межжелудочковой
перегородки, открытый Боталлов проток и т.п.).
Эффективность СГ при хронической систолической форме
сердечной недостаточности, возникшей в результате
перегруз¬ки сердца «давлением» (стеноз легочной артерии,
коарктация аорты, артериальная гипертензия и т.п.) низка, а
при диааполической форме (экссудативный перикардит,
опухоли миокарда, сдавление устья полых вен, трепетание и
мерцание желудочков и т.п.) — отсутствует.

10.

2.
Суправентрикулярная тахикардия. При этой
патологии предпочтительней применять дигиталиса
препараты (дигоксин,дигитоксин). Следует отметить, что они
слабо влияют на конверсию фибрилляции предсердий к
синусовому ритму и даже могут на практике увеличить
продолжительность эпизодов пароксизмальной фибрилляции
предсердий. Однако у пациентов с сердечной не
достаточностью они способствуют предотвращению
фибрилляции предсердий.

11.

3.
Реже назначают СГ с профилактической целью — для
предотвращения развития сердечной недостаточности (при
пневмониях, токсикозах, некоторых отравлениях,
ревматическом поражении сердца и т.п.); так как препараты с
малой широтой терапевтического действия, поэтому велика
опасность возникновения интоксикации ими (см. ниже). Кроме
того, в настоящее время появились новые, существенно менее
опасные препараты из других групп, например, ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента и др. По этим же
причинам в цивилизованных странах практически отказались от
использования СГ при острой сердечной недостаточности.
Тем более, как уже было сказано выше, при внутривенном
введении (даже очень медленном!) повышается тонус
коронарных и системных сосудов, а максимальный эффект
развивается поздно, лишь через 0,5—1,5 ч.
СГ не только улучшают качество жизни, но и увеличивают ее
продолжительность (применение их у больных с синусовым
ритмом продолжительность жизни и увеличивают)

12. механизм действия СГ

13.

Кардиотонический эффект гликозидов обусловлен влиянием на
обменные процессы в сердечной мышце. МД гликозидов связан
первично с угнетением транспортной Na+-К+-АТФ-азы мембран
кардиомиоцитов, что приводит к увеличению концентрации
ионов натрия внутри клетки и снижения содержания ионов
калия. Это сопровождается увеличением входа ионов кальция
в клетки и высвобожденияих из депо в саркоплазматическом
ретикулюме внутри клеток. Повышение концентрации Са++
ослабляет тормозное влияние тропонинового комплекса на
сократительный белок (актомиозин) миокарда, что проявляется
усилением сокращения мышечных волокон. Происходит сдвиг
соотношения концентраций натрия и калия, кальция и калия в
пользу первых. Если этот сдвиг не выходит за пределы
нормальных границ, работа сердца улучшается.

14.

Увеличение концентрацииСа++ выше нормы и снижения калия
(гипокалигистия) в миокарде сопровождаются развитием
интоксикации. Под влиянием Са++ увеличивается
высвобождение катехоламинов из симпатических окончаний и
депо, усиливается гликогенолиз, процессы окислительного
фосфорилирования, образование макроэргов (АТФ,
креатинфосфат)и их утилизация, улучшается утилизация
молочной кислоты. При интоксикации содержание АТФ,
креатинфосфата, гликогена, наоборот, падает. Гликозиды
вызывают сдвиг окислительных процессов в сторону аэробного
гликолиза, в результате чего улучшается утилизация кислорода
и повышается коэффициент полезногодействия сердца
(отношение полезной работы к потребленному кислороду).

15. кардиальные эффекты

+ инотропный эффект
+ тонотропный эффект
терапевтические дозы
- хронотропный эффект
- дромотропный эффект
+батмотропный эффект

16.

кардиальные эффекты
экстракардиальные
эффекты
• Усиление и укорочение
систолы
• Удлинение диастолы
• Увеличение УО, МО
• Уменьшение
преднарузки
и постнагрузки
• Улучшение
кровообращения сердца
• Уменьшение остаточного
объёма
• Нормализация ЧСС
• Ликвидация застоя в
БКО: уменьшение отёеов,
устранение
гепатомегалии
• Разгрузка МКО:
улучшение газообмена и
устранение отека легких
• Повышение Ро2,
уменьшение Рсо2:
устранение одышки,
цианоза
• Увеличение КО в почках
• Увеличение диуреза

17. Фармакокинетика

18.

Дозирование СГ осуществляется в два этапа.
Во время первого этапа происходит насыщение
миокарда препаратом, т.е. в нем создается
терапевтическая концентра­ция. О том, что последняя
достигнута, судят по перечислен­ным выше критериям
эффективности. Препарат вводят больно­му,
ориентируясь на известную, усредненную дозу
насыщения(дигитализации).
Дигитализацию можно проводить с разной скоростью.
Быстрый темп (за 1 день не менее чем в 6 приемов) по
вышеперечисленным причинам в настоящее время
используют редко.
Чаще применяют средний (за 3 дня) или медленный (за
5-7 дней) темп насыщения.

19.

Схема проведения дигитализации за 3 дня:
в первый день назначают 1/2 (в 3—4 приема) от
рассчитанной для данного больного дозы насыщения;
во второй день назначают 1/4 (в 2 приема) от рас­считанной
для данного больного дозы насыщения и ту часть
дозы первых суток, которая элиминирована за 1-й день (т.е.
коэффициент элиминации от дозы введенной в первый
день);
3)в третий день назначают 1/4 (в 2 приема) от рассчи­танной
для данного больного дозы насыщения и ту часть дозы
первого и второго дня, которая элиминирована за 2-е сутки
(т.е. коэффициент элиминации от общей дозы препарата,
сохра­нившейся в организме за 2 дня его введения).

20.

O Для быстрого темпа насыщения используют
преимущественно строфантин или коргликон, режедигоксин. Он применяется при возникновении острой СН.
ПТД вводят в/втечение 24-36 ч. в 3 приема. При среднем
темпе используют дигоксин, реже строфантин или
коргликон, ПТД которых вводят по схеме за.3-5 суток.
Медленный темп насыщения обычно осуществляют
дигитоксином или дигоксином, которые назначают внутрь
по схеме в течение 5-7 суток.
O 2.Фаза поддержания имеет целью стабилизацию
достигнутого лечебного эффекта с помощью
поддерживающих доз (ПД). ПД определяют наоснований
коэффициента элиминации (см. таблицу) по
формуле:ПТД=(ПД х КЭ) : 100.

21.

СХЕМА ПРОВЕДЕНИЯ ДИГИТАЛИЗАЦИИ
1. Выбор препарата (Таблица №1).
2.Первый этап лечения (период насыщения);
а) определение дозы насыщения (Таблица №2).
б) выбор темпа (типа) дигитализации (Таблица №3).
в) распределение дозы насыщения в зависимости от темпа (типа)
дигитализации (Таблица №4).
Второй этап лечения (период поддерживающей терапии).
А) определение поддерживающей дозы (Таблица №5)
Пример (Таблица №6).
ТАБЛИЦА №1.
Препараты, применяемые при острой и хронической
сердечной недостаточности.
Корглюконамп. 0,06%-1,0 /0,0006/
Строфантинамп. 0,05%-1,0 /0,0005/
Дигоксинамп. 0,025%-2,0 /0,5мг/. Табл.0,00025
Дигитоксин табл. 0,0001. Свечи 0,00015мг.
Изоланид (целанид) амп. 0,02%-1,0 /0,0002мг/. Табл.0,25мг.

22.

ТАБЛИЦА №2.
Определение дозы насыщения (ДН) =Доза СГ для взрослых*дозис фактор*масса тела
больного
ДН сердечных гликозидов для взрослых (ммоль/л)
Препарат
Минималь
Среднее
Максималь
внутрь
в/в
Внутрь
в/в
внутрь
в/в
Строфантин
0,0043
0,0086
0,017
Изоланид
0,042
0,014
0,067
0,028
0,096
0,048
Дигоксин
0,018
0,013
0,033
0,023
0,09
0,058
Дигитоксин
0,014
0,028
0,034
Ацедоксин
0,028
0,028
-
1.Быстрый
2.Средний
Медленный
ТАБЛИЦА №3.
Темпы дигитализации.
-доза насыщения дается за короткий срок (от 1 до 3 суток).
Назначаются минимальная и средняя дозы.
-в течении 3-6 суток. Применяется в случаях, не
требующих особой срочности и высокой точности
подбора дозы.
-6-7 суток. Применяется при хронических заболеваниях
ССС. Важна не быстрота насыщения, а точность подбора
дозы. Назначают максимальные и средние дозы
дигоксина, изоланида, дигитоксина.

23. Показатели Дозис фактор

O Возраст
O Дозис фактор
O 0-6 мес
O 2,4
O 6 мес-1 год
O 1,8
O 1-6 лет
O 1,6
O 6-10 лет
O 1,4
O 10-14 лет
O 1,2
O 14 лет и старше
O 1,0

24.

ТАБЛИЦА №4.
Суточные дозы гликозидов в % по отношению к дозе насыщения в зависимости от темпа
дигитализация.
Темп дигитализа-ции и
дни введения
средний:
1-ый
2-ой
3-ий
4-ый
5-ий
медленный:
1-ый
2-ой
3-ий
4-ый
5-ий
6-ой
7-ой
Строфантин
в/в
Изоланид
Дигоксин
Дигитокс
ин внутрь
Ацедоксин
внутрь
в/в
внутрь
в/в
внутрь
53
53
35
35
35
50
30
25
25
25
40
30
25
25
25
50
30
25
25
25
50
30
25
25
25
40
30
15
15
15
40
24
24
16
16
35
35
35
35
35
35
35
-
25
25
25
25
25
25
25
-
25
25
25
25
25
25
25
25
25
15
15
15
15
15
24
24
20
20
16
16
16

25.

ТАБЛИЦА №5.
Определение поддерживающей дозы.
ПД=ДН х Кэ:100
Коэффициенты элиминации (Кэ) сердечных гликозидов /в %/
Строфантин -40
Изоланид
-20
Дигоксин
-20
Ацедоксин -10
Дигитоксин -7

26.

ТАБЛИЦА №6.
Пример расчета доз сердечных гликозидов.
1. Выбор препарата: Строфантинв амп. 1мл-0,05% раствора (содержание сухого вещества. 0,5мг).
2. Первый этап лечения:
а) определение дозы насыщения: (ДН х df х m)
Д=0,0086мг/кг х 1,0х70кг=0,6мг(1,2 мл)
б) Средний темп дигитализации;
в) Распределение ДН по дням в %;
1-й день
53%
0,32мг=0,65мл (сут.доза)
2-й день
53%
0,32мг=0,65мл
3-й день
35%
0,21мг=0,4мл
4-й день
35%
0,21мг=0,4мл
5-й день
35%
0,21мг=0,4мл
0,6мг-100%
0,6мг-100%
х1=53%
х2=35%
х1=0,32мг
х2=0,21мг
1мл 0,05%-0,5мг
х3=0,6мг
х3=1,2мл
Второй этап лечения: (ДНхКэ)
100
а) определение поддерживающей дозы
0,6мг х 40%
ПД=
100%
= 0,24мг = 0,5мл 0,05% раствора (сут.доза)

27.

Критерии оценки эффективности и безопасности
. Определение концентрации СГ в крови(но существует
индивидуальная вариабельность терапевтических уровней СГ в
плазме крови больных. Поэтому этот метод может быть
информативным при определении концентрации СГ в динамике
заболевания и сопоставления результатов с клиническими
данными.Критерии эффективности:
нормализация ЧСС, исчезновение одышки и цианоза
нормализация АД и ВД, - уменьшение размеров печени
исчезновение хрипов в легких, - ликвидация отеков
увеличение диуреза.
Данные ЭКГ: - удлиннение интервала Р-Q (замедление АV
проводимости до возрастной нормы)
- снижение амплитуды зубца Т
- смещение вниз ST
укорочение интервала QT
О передозировке и интоксикации свидетельствует удлинение
интервала P-Q (вплоть до AV блокады и аритмий).

28.

Противопоказания к назначению СГ
Относительные: резкая брадикардия,
групповые экстрасистолы, значительная
гипока-лиемия и гиперкальциемия,
выраженное нарушение атриовентрикулярной проводимости.
Абсолютные: гипертрофическая
кардиомиопатия, в том чис­ле у
новорожденных от матерей, страдающих
сахарным диабе­том; интоксикация СГ.

29. Противопоказания  к назначению 

Противопоказания к назначению
O — атриовентрикулярная блокада II и III степени
(без постоянного кардиостимулятора);
возможность появления синдрома слабости
синусового узла;
O — синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта;
O — непереносимость к СГ

30.

Побочные эффекты СГ
Побочными эффектами СГ являются
гликозидная интоксикация, основными
проявлениями которой можно считать
кардиальные: появление (или усугубление)
нарушений сердечного ритма,
проводимости, и
экстракардиальные:тошноты и рвоты, в
тяжелых случаях - нарушение зрения

31. Признаки гликозидной интоксикации

O Дигиталисная
интоксикация
O I. Диагностика состояния:
O Экстракардиальные
O 1. Диспепсические расстройства: потеря аппетита, тошнота,
рвота, боли в животе.
O 2. Нарушение зрения: ксантопсия, нарушение восприятия
размеров тел
O 3. Нервно – психические: бессонница, головная боль,
головокружение, страх, бред,
O
галлюцинации

32.

Кардиальные
1.Нарушение ритма: брадикардия, узловые и
предсердные экстрасистолы,
предсердная тахикардия, А-V блокада
2. Сердечная и коронарная недостаточность
II Выбор препарата и проводимые мероприятия:
1. Отменить препарат и промыть желудок.
2. Аактивированный уголь таб. 0,25.
3. Унитиол 5% раствор.
4. При гипокалиемии
- калий хлорид в виде поляризующей смеси.
5. При предсердных аритмиях:
- 0,1% раствор.атропина сульфата
6. При желудочковых аритмиях:
- 1% раствор лидокаина или раствор дифенина

33.

III. Дозирование:
1. Активированный уголь: до 12 лет 15-20 г, старше 12 л 50-100г
2. Унитиол 5% раствор 5мл
3. Калий хлорид 4% раствор 0,5 – 1мл/год жизни в виде
поляризующей смеси.
4. 0,1% раствор атропина сульфат 0,5-1 мл
5. 2 % раствор лидокаина 1- 2 мг/кг или дифенин 10 мг/кг на 0,9 %
растворе
натрия хлорида в течении 10 - 24 ч
IV Выбор пути введения:
1. Внутрь – активированный уголь.
2. Унитиол 5% раствор в/м - 4р в сутки.
3. В/в калий хлорид в виде поляризующей смеси.
4. 0,1% атропина сульфат в/в
5. 2 % раствор лидокаина в/в кап. или дифенин в/в
V Контроль эффективности:
Улучшение общего состояния, исчезновение кардиальных и
экстракардиальных нарушении.
VI Дальнейшая тактика: Госпитализация больного

34.

O Со стороны желудочно-кишечного тракта:
снижение аппетита, тошнота, рвота, боль в
животе.
O Дыхательные: усиление вентиляторной
реакции на гипоксию.
O Аритмии: предсердная и желудочковая
экстрасистолия.
O Нарушения проводимости: нарушения
синоатриального и атриовентрикулярного
проведения.

35.

36.

Основная литература:
1.Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической
фармакологии. 1989г, Москва.
2.Михайлов И.Б. Настольная книга врача по клинической фармакологии. 2001г,
С-Петербург
3.Клиническая фармакология В.Г. Кукес, 2006, Москва
Дополнительная литература:
1.Справочник Видаль. Лекарственные ДВы в Узбекистане. М.:
АстраФармСервис 2010г,704 с.
2.Оксфордский справочник по клинической фармакологии и фармакотерапии,
Д.Г.Грэхам- Смит, Д.Ж.К.Аронсон, 2000, Москва
3.Клиническая фармакология Ф.А Крыжановский, 2001, Москва Современные
лекарственные средства.О.А. Борисова, А.Е.Половинко, И.А. Павлов, 2001,
Москва, «Сова»
4.Клиническая фармакология Д.Р.Лоуренс, П.Н.Бенит, 1993, Москва
5.Клиническая фармакология Ю.Б. Белоусов,2000, Москва
6.Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии,
Л.С.Страчунский, Ю.Б. Белоусов, С.Н.Козлов, 2002, Москва

37.

O Контрольные вопросы
O Основные причины развития ХСН.
O Основные ЛС применяемые при ХСН.
O Дополнительные ЛС применяемые при ХСН.
O Вспомогательные ЛС применяемые при ХСН.
O Классификация СГ
O ФД, ФК СГ
O Основные эффекты дигоксина.
O Показаниями к применению сердечных гликозидов приСН.
O Абсолютные противопоказаниями к назначению дигоксина.
O Относительные противопоказания к назначению дигоксина.
O Основной принцип применения СГ.
O Дозирование препаратов, применяемых при ХСН.
O

38.

Спасибо за внимание!