лек.10. ВИЧ

1. ВИЧ – инфекция. Лекция 10.

*
ВИЧ – инфекция -ВИЧ-инфекция - болезнь, вызванная вирусом
иммунодефицита человека - антропонозное инфекционное
хроническое заболевание, характеризующееся специфическим
поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее
разрушению до формирования синдрома приобретенного
иммунодефицита (СПИД).

2. ВИЧ-инфекция.

*
*ВИЧ:
* Вирус
* Иммунодефицита
* Человека
*СПИД:
* Синдром
* Приобретенного
* Иммуно * Дефицита

3. ВИЧ-инфекция.

*
* Возбудитель:
РНК-содержащие вирусы (ВИЧ, HIV), относящиеся к
ретровирусам. Известно два типа ВИЧ-1 (основной возбудитель пандемии) и
ВИЧ-2 (выделенный преимущественно в Западной Африке). ВИЧ обладает
высокой изменчивостью. Хорошо переносит низкие температуры, годами
сохраняется в донорской крови. Чувствителен к внешним воздействиям.
Погибает в течение 10 мин. при температуре 56 гр., гибнет под воздействием
всех известных дезинфектантов, но проявляет устойчивость к УФО и гаммалучам.
* Эпидемиология:
* Источник и резервуар - человек. Контагиозность сохраняется пожизненно. У
ВИЧ-инфицированных вирус содержится во всех тканях и секретах, но
факторами передачи являются кровь, половые секреты (сперма, влагалищный
секрет), ликвор, грудное молоко.
* Механизм передачи – крово - контактный.
* Пути передачи:
* – половой, особенно при незащищенных контактах;
* - парентеральный - при переливании крови и ее препаратов, через
контаминированные инструменты, при авариях.
* - вертикальный – трансплацентарно, в родах, при кормлении грудью.

4. ВИЧ-инфекция. Смертность

*
* Восприимчивость людей высокая.
Но при наличии гомозиготной
мутации CCR5 люди к ВИЧ
невосприимчивы.
Наибольший
риск заражения у людей, имеющих
большое число половых партнеров
и практикующих незащищенные
контакты,
потребители
внутривенных наркотиков, больные
гемофилией, пациенты центров
диализа, новорожденные от ВИЧинфицированных
матерей,
медицинские работники, имеющие
контакт с кровью.
*В
настоящее время отмечается
пандемия
с
ростом
инфицированности населения и
ростом смертности.
* Специфической профилактики нет.

5. ВИЧ-инфекция. Сравнительная заболеваемость ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации и в Камчатском крае

*
Регион
Российская
Год
Убыль/
2019
2018
2017
прирост
54,7
59,0
60,5
убыль
57,5
56,7
45,8
прирост
Федерация
Камчатский край

6. ВИЧ-инфекция. Возрастные группы ВИЧ-инфицированных в Камчатском крае.

*

7. ВИЧ-инфекция.

*
* Патогенез: ВИЧ поражает клетки, на поверхности
которых имеются специальные белки (рецепторы)
CD4. Они обеспечивают слияние вирусной оболочки с
клеточной мембраной. К таким клеткам относятся
лимфоциты
Т4
(Т-хелперы,
CD4-лимфоциты),
играющие ведущую роль в координации иммунного
ответа,
макрофаги,
клетки нейроглии. В
инфицированной клетке с
помощью обратной
транскриптазы на основе РНК вируса создается ДНКкопия, которая встраивается в геном клетки и служит
сервером синтеза РНК и белков новых вирусных
частиц с их сборкой, выходом из клетки с ее
последующей гибелью.
Гибель лимфоцитов и
макрофагов приводит к развитию иммунодефицитного
состояния.
* Белки, образующиеся при гибели клеток,
снижают
активность
непораженных лимфоцитов,
они
«прилипают» к пораженным и образуют синцитии
(сетки»). Ииммунодефицит медленно и волнообразно
усиливается за счет компенсации красным костным
мозгом новых клеток.
* Отмечаются нарушения в гуморальном
иммунитете
за счет избыточного синтеза антител, не обладающих
вируснейтрализующим действием. Нарастает уровень
циркулирующих иммунных комплексов.
* Человек
становится восприимчивым к любой
инфекции, в том числе к условно-патогенной и даже
сапрофитной
флоре,
у
него
подавляется
противоопухольный иммунитет.

8. ВИЧ-инфекция. Классификация последовательных стадий по В.В.Покровскому, 2010 год.

*
1 стадия - инкубации. Длительность от 3 недель до 12 месяцев.
2 стадия – первичных проявлений, которая может протекать в виде
нескольких вариантов:
* 2А – бессимптомная, проявляется выработкой антител, клинические
симптомы отсутствуют;
* 2Б – острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний;
* 2В – острая ВИЧ-инфекция со вторичными заболеваниями.
* Клинические проявления 2-й стадии сохраняются от нескольких дней до
нескольких месяцев, чаще 2 – 3 недели.
3 стадия – латентная, субклиническая. Длится в среднем 6 – 7 лет, с
вариациями от 2 – 3 до 20 лет.
4 стадия – стадия вторичных заболеваний с вариантами: 4А, 4Б, 4В. В 4-ой
стадии выделяют фазу прогрессирования на фоне или в отсутствие
антивирусной терапии и ремиссии (спонтанной, после или на фоне
антиретровирусной терапии).
5 стадия – терминальная.

9. ВИЧ-инфекция. Течение ВИЧ-инфекции.

*

10. ВИЧ-инфекция. Клинические проявления.

*
* 2Б - стадия без вторичных проявлений
проявляется разнообразными
симптомами, напоминающими острые
инфекции, чаще гриппоподобного или
мононуклеозоподобного заболевания:
* - лихорадочно-интоксикационный
синдром;
* - высыпания на коже и слизистых
оболочках различного характера;
* - увеличение лимфатических узлов:
* - фарингит;
* - диарея;
* - гепатолиенальный синдром,
* - в крови появляются
широкоплазменные лимфоциты
(мононуклеары);
* - транзиторно снижаются CD4лимфоциты.

11. ВИЧ-инфекция. Клинические проявления.

*
* 2В – стадия – острая ВИЧ-
инфекция
со
вторичными
заболеваниями:
на
фоне
транзиторного снижения CD4лимфоцитов
развиваются
вторичные
заболевания
–
ангина, стоматит, бактериальная
и пневмоцистная пневмония,
кандидоз,
герпетическая
инфекция и др.

12. ВИЧ-инфекция. Клинические проявления.

*

13. ВИЧ-инфекция. Клинические проявления.

*
* 3 стадия –клинически
проявляется увеличением
лимфатических узлов двух и
более групп не связанных между
собой (не считая паховых).
Лимфаузлы эластичные,
безболезненные, подвижные,
кожа над ними не изменена,
достигают размера 1 см и более.
Медленно прогрессирующий
иммунодефицит частично
компенсируется за счет
избыточного воспроизведения
CD4 - лимфоцитов и
модификации иммунной
системы.

14. ВИЧ-инфекция. Клинические проявления.

*
* 4 стадия – стадия вторичных
заболеваний.
Продолжается
репликация
вируса,
прогрессирует снижение CD4лимфоцитов,
на
фоне
иммунодефицита развиваются
вторичные
оппортунистические
(вызванные
условнопатогенной флорой) инфекции,
онкологические заболевания.
Усиливается слабость, быстрая
утомляемость,
потливость,
субфебрильная
температура,
себорееподобный
синдром,
поражение
слизистых.
У
многих больных выявляется
туберкулез. , саркома Капоши и
др.

15. ВИЧ-инфекция. Клинические проявления.

*
* 4А стадия – потеря массы тела менее
10%, активируются вирусные,
бактериальные и другие заболевания.
* 4Б стадия – потеря массы тела более
10%, инфекции приобретают стойкий
прогрессирующий характер с
генерализацией.
* 4В стадия – развивается развернутая
картина СПИДа: кахексия,
генерализованные вирусные,
бактериальные, грибковые,
паразитарные инфекции,
диссеминированная саркома Капоши,
поражения ЦНС. CD4-лимфоциты
падают до единичных в 1 мкл крови.
Растет вирусная нагрузка.
* 5 стадия – терминальная,
характеризуется необратимым течением
вторичных инфекций и летальным
исходом.

16. ВИЧ-инфекция. Диагностика.

*
* Диагностика ВИЧ-инфекции основывается на эпидемиологических,
клинических и лабораторных данных.
* Эпидемиологический анамнез: выявление факторов риска.
* Клинические признаки-индикаторы ВИЧ-инфекции:
- снижение массы тела на 10% и более в течение нескольких месяцев без
видимых причин;
- стойкая беспричинная лихорадка;
- беспричинная диарея в течение месяца;
- беспричинное увеличение более двух групп лимфаузлов (исключая паховые)
на протяжении более 2-х месяцев;
- постоянное и необъяснимое ночное потоотделение;
- слабоумие у ранее здоровых людей;
- пневмонии -затяжные, рецидивирующие;
- постоянный кашель > 1 месяца;
- затяжные и рецидивирующие вирусные, бактериальные, паразитарные
болезни;
- быстрая утомляемость, вынуждающая все большее время проводить лежа.

17. ВИЧ-инфекция. СПИД – индикаторные (СПИД-ассоциированные ) инфекции

*
* 1. Бактериальные инфекции (множественные или возвратные) у ребенка в возрасте до 13
лет.
* 2. Кандидоз пищевода.
* 3. Кандидоз трахеи, бронхов или легких.
* 4. Рак шейки матки (инвазивный).
* 5. Кокцидиомикоз (диссеминированный или внелегочный).
* 6. Внелегочный криптококкоз.
* 7. Криптоспоридиоз кишечника с диареей > 1 месяца.
* 8. Цитомегаловирусная инфекция (с поражением других органов, кроме печени, селезенки,
лимфатических
* узлов) у пациента в возрасте старше одного месяца.
* 9. Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения.
* 10. Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ.
* 11. Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса: хронические язвы,
сохраняющиеся более 1 мес..
* или бронхит, пневмония, эзофагит у пациента в возрасте старше одного месяца.
* 12. Гистоплазмоз диссеминированный или внелегочный.

18. ВИЧ-инфекция. СПИД – индикаторные (СПИД-ассоциированные ) инфекции.

*
* 14. Саркома Капоши.
* 15. Интерстициальная лимфоидная пневмония у ребенка в возрасте до 13 лет
* 16. Лимфома Беркитта.
* 17. Иммунобластная лимфома.
* 18. Лимфома мозга первичная.
* 19. Микобактериозы, вызванные M.kansasii, M. avium-intracellulare,
диссеминированные или внелегочные.
* 20. Туберкулез легких у взрослого или подростка старше 13 лет1.
* 21. Туберкулез внелегочный2.
* 22. Другие не дифференцированные диссеминированные или внелегочные
микобактериозы.
* 23. Пневмоцистная пневмония.
* 24. Пневмонии возвратные (две и более в течение 12 месяцев).
* 25. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.
* 26. Сальмонеллезные (не тифоидные) септицемии возвратные.
* 27. Токсоплазмоз мозга у пациента в возрасте старше одного месяца.

19. ВИЧ-инфекция. Лабораторная диагностика.

*
* Правила обследования на ВИЧ-инфекцию определены
Федеральным
законом РФ № 38-ФЗ от 30.03.95 г. «О предупреждении распространения
в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»:
* Любой гражданин РФ может обследоваться по поводу наличия у него
антител к ВИЧ:
* добровольно (п. 3 ст. 7);
* бесплатно в учреждениях государственной и муниципальной систем
здравоохранения (п. 7 ст. 7);
* анонимно по желанию (п. 2 ст. 8);
* с предварительным и последующим консультированием по вопросам
профилактики ВИЧ-инфекции (п. 6 ст. 7);
* медицинское освидетельствование несовершеннолетних в возрасте до 14
лет может проводиться по просьбе или с согласия родителей (законных
представителей) (п. 5 ст. 7).

20. ВИЧ-инфекция. Лабораторная диагностика.

*
Методы лабораторной диагностики
ВИЧ-инфекции

21. ВИЧ-инфекция. Лабораторная диагностика.

*
* 1 этап: первичное
исследование (скрининг):
* выявление суммарного спектра
антител против антигенов ВИЧ и
антигена ВИЧ р24 с
использованием различных
методов: иммуноферментных
(ИФА), агглютинационных (РПГА)
и др.
* 2 этап:
* - определение антител к
отдельным белкам ВИЧ
методом иммунного блотинга
(ИБ). В Российской Федерации
положительный результат на
ВИЧ в иммуноблоте считается
положительным при
обнаружении антител к gp160,
gp41 (gp120), p24.

22. ВИЧ-инфекция. Лабораторная диагностика.

*
Ложно-положительные результаты на
ВИЧ-инфекцию при скрининге:
Беременность
Алкоголизация
Наркомания
Системные заболевания
Хронические заболевания печени
Свежий сифилис
Туберкулез
Свеже взятая кровь (пепсиновый
агглютинин)
Гиперлипидемия
Не соблюдение условий
хранения и
доставки крови в лабораторию.
* Ложно- отрицательные результаты
на ВИЧ – инфекцию при скрининге:
* Отсутствие антител в
инкубационный период (период
окна) или низкое содержание АТ к
ВИЧ и р24 на ранних стадиях;
* Технические погрешности;
* Высокая степень вариабельности
ВИЧ.
* ПРИ ПОЛУЧЕНИИ В СКРИНИНГЕ
ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО РЕЗУЛЬТАТА
* у пациента повторяют забор (2-я
порция) крови и отправляют на
скрининг!
Лабораторный диагноз «ВИЧ-инфекция» строится на
сочетании положительных результатов повторного
ИФА и иммуноблота.

23. ВИЧ-инфекция. Лабораторная диагностика. Экспресс-диагностика.

*
* можно выполнить менее
чем за 15 - 30 минут
* Область применения:
* - ургентные ситуации
* - пункты неотложной
помощи
* - прием
необследованных больных
* - в родах
1 – положительный
Параллельно проводится
стандартное тестирование
(ИФА/ИБ). По экспресстестам можно только
заподозрить ВИЧинфекцию.
результат
2 – отрицательный
результат
3 - недействительный
4 - недействительный

24. ВИЧ-инфекция. Лабораторная диагностика. Диспансеризация.

*
* После лабораторного подтверждения в ИФА и ИБ пациентам предлагается диспансерное
наблюдение.
* Цель диспансерного наблюдения:
* -контроль течения ВИЧ-инфекции,
* - определение стадии заболевания,
* -решение вопроса о назначении антиретровирусной терапии (АРВТ),
* - контроль эффективности АРВТ,
* - лечение вторичных заболеваний.
* Контроль по лабораторным показателям:
* - количества CD4 (норма 500 – 1200 клеток в 1 мкл крови);
* - коэффициента CD4/CD8 (норма >1,5);
* - уровню иммуноглобулинов А, М.G;
* - уровню ЦИК,
* - определение РНК /ДНК вируса и количество РНК вируса (вирусная нагрузка (ВН)
* - количеству эритроцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, тромбоцитов.

25. ВИЧ-инфекция. Лечение.

*
* Радикальных методов лечения ВИЧ-инфекции пока нет. Для подавления репродукции ВИЧ
применяют комбинации противовирусных препаратов пяти групп, получивших название
антиретровирусных препаратов. С их помощью удается остановить прогрессирование
болезни, предотвратить развитие вторичных заболеваний или добиться их регресса,
предотвратить потерю трудоспособности (или восстановить ее), увеличить
продолжительность и качество жизни.
* Диапазон АРВП большой, включает 5 групп:
* - 1 группа – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): зидовудин,
ставудин, фосфазид, ламивудин, тенофовир, абакавир и их комбинации;
* - 2 группа – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ):
* эфавиренз, невирапин и др.
* - 3 группа – ингибиторы протеаз (ИП): индинавир, ритонавир, саквинвир и др.
* - 4 группа – ингибиторы фузии: энфувирдит, маравирок и др.
* - 5 группа – ингибиторы интегразы: ралтегравир.
* Применяется комбинация как минимум 3-х препаратов.
* Лечение вторичных инфекций по показаниям.

26. ВИЧ-инфекция. Лечение.

*
* Механизмы действия основных групп препаратов

27. ВИЧ-инфекция. Лечение.

*
* Побочные действия АРВТ:
* - потеря чувствительности (онемение) или боль в пальцах рук и/или ног;
* - тошнота, рвота, отсутствие аппетита, выраженная усталость;
* - истончение или выпадение волос;
* - чувство усталости или слабость;
* - покраснение или небольшая сыпь на коже;
* - более 10% кожи имеет сыпь, повреждения целостности кожи;
* - перепады настроения, чувство дезориентации или тревожности, яркие
или беспокойные сновидения, смена режима сна;
* - пожелтение склер или кожи, светлый кал или темная моча,
чувствительность или покалывание в области печени.
* Пациенты должны иметь приверженность к лечению и добровольное
согласие.

28. ВИЧ-инфекция и беременность.

*
* Особенности ВИЧ-инфекции у беременных.
* С ростом числа ВИЧ-инфицированных увеличивается доля женщин детородного периода,
число беременностей и родов ВИЧ-инфицированными беременными.
* Основной задачей акушер-гинекологов и инфекционистов является недопущение заражения
ребенка.
* Беременная должна знать свой ВИЧ - статус: в идеале до беременности, во время
беременности дважды обследоваться на ВИЧ при постановке на учет в 1 триместре и 3
триместре.
* Заражение зависит от уровня ВН у беременной и акушерско-гинекологического анамнеза.
Чем ниже ВН у женщины, тем большая вероятность родить здорового ребенка. Если ВИЧинфицированная женщина планирует беременность, ей необходимо определить ВН и
заблаговременно до беременности начинать принимать АРВ препараты.
* Передача ВИЧ может произойти трансплацентарно – 10%, в родах – до 75%, при кормлении
грудью – 10 – 15%.
* Регулярно наблюдаться у гинеколога и врача инфекциониста.
* Проходить 3-х этапную АРВТ специально подобранную для беременных и новорожденных:
* - 1 этап – во время беременности (не раннее 14 недели) в виде таблетированных препаратов,
* - 2 этап – в родах в виде в/в введения,
* - 3 этап – после родов новорожденному в виде сиропа (1 месяц) и отказа от грудного
вскармливания.

29. ВИЧ-инфекция. ВИЧ-инфекция у детей.

*
*Вероятность рождения здорового ребенка при прохождении
3-х этапной профилактики ВИЧ-инфекции составляет 95% и
выше.
*После
рождения дети наблюдаются у педиатраинфекциониста до 18 месяцев. При отсутствии заражения
снимаются с учета, при заражении – наблюдаются и
принимают АРВТ пожизненно.
*Диагностика
возможного
заражения
ребенка
осуществляется методом ПЦР – определяют ДНК вируса в
клетках крови (лимфоцитах) в возрасте 1 мес., 6 мес., 1 год,
1,5 года. Признаком репликации ВИЧ у ребенка будет
обнаружение РНК в крови.

30. ВИЧ-инфекция.

*
* ВИЧ-инфицированный
пациент,
в зависимости от
сопутствующих и вторичных инфекций, может получать
помощь в любом профильном учреждении здравоохранения.
* Уход и паллиативная помощь за ВИЧ-инфицированным
пациентами.
* Учитывая разнообразие клинических проявлений ВИЧ-инфекции, при уходе
за больными обращается особое внимание на:
поражение кожных покровов (сухость кожи, зуд, пролежни, трещины);
неврологические нарушения (делирий, возбуждение, деменция,
депрессия);
желудочно-кишечные нарушения (тошнота, рвота, диарея, запор);
дыхательные нарушения (одышка, кашель);
общие проявления (слабость, утомляемость, потеря аппетита, похудания,
лихорадка, потливость);
боль – нейропатическая, соматическая, висцеральная.

31. ВИЧ-инфекция

*
* Основой ухода за пациентами с ВИЧ-инфекцией служит четкое
представление о снижении защитной функции иммунной системы,
поэтому пациенты все время находятся под угрозой заражения
различными возбудителями через кожные покровы и слизистые.
Царапины, ранки, места уколов, трещины, язвочки и прочее могут
стать входными воротами и требуют тщательного ухода.
* Особое внимание должно быть уделено санации зубов, полости рта.
* Внимательное отношение к жалобам пациента и родственников
необходимо для предупреждения развития тяжелых и необратимых
изменений у ВИЧ-инфицированных.
* АРВТ требует строго контроля со стороны медперсонала (времени
приема препаратов, дозировки, непрерывности, длительности).
Любые осложнения должны во время регистрироваться.

32. ВИЧ-инфекция.

*
* При
уходе за ВИЧ-инфицированными пациентами медицинский
персонал должен строго соблюдать санитарно-гигиенические и
противоэпидемические мероприятия. При уходе возможно как
заражение персонала (родственников) от пациента, особенно при
авариях, так и заражение пациента от персонала. Необходимо с
пациентом работать в масках, перчатках, сменных халатах.
* При работе с ВИЧ-инфицированными, авариях немедленно приступать
к действиям, предусмотренных Санитарно-эпидемиологическими
правилами и нормами СанПиН 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧинфекции», Санитарно-эпидемиологическими правилами и нормами
СанПиН 3.1.2485-09 «Профилактика внутрибольничных инфекций в
стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных
организаций» и инструкциями, разрабатываемыми в каждом отделении
ЛПУ в зависимости от специфики отделения.

33. ВИЧ-инфекция.

*
* Профилактика ВИЧ-инфекции:
* Основные мероприятия направлены на предупреждение заражения
половым путем, парентеральным и вертикальным: половое воспитание,
отказ от наркотиков, привитие гигиенических навыков.
* Систематический скрининг на ВИЧ-инфекцию контингентов высокого
риска.
* Санитарно-просветительная работа среди населения.
* Строгий контроль донорской крови и ее препаратов на ВИЧ.
* Профилактика заражения ВИЧ в лечебных учреждениях (одноразовые
инструменты, средства индивидуальной защиты, правила работы с
колюще-режущими инструментами, эффективные методы дезинфекции,
утилизации медицинских отходов и т.д.).
* В случае возможного заражения применять экстренную постконтактную
химиопрофилактику антиретровирусными препаратами.
* Специфическая профилактика не разработана.

34. ВИЧ-инфекция.

*
* Контрольные вопросы
* 1. Устойчивость ВИЧ к различным факторам окружающей среды.
* 2. В каких биологических жидкостях организма содержится ВИЧ.
* 3. Пути передачи ВИЧ.
* 4. Группы риска при ВИЧ-инфекции.
* 5. Основные звенья патогенеза ВИЧ-инфекции.
* 6. Причины активации условно-патогенной флоры, развитие
инфекций и опухолей у ВИЧ-инфицированных.
оппортунистических
* 7. Стадии ВИЧ-инфекции.
* 8. Дать характеристику острой ВИЧ-инфекции.
* 9. Дать характеристику 3 и 4 стадиям ВИЧ-инфекции.
* 10. Методы лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции.
* 11. Экспресс-метод диагностики ВИЧ-инфекции, может ли он быть достаточным для
диагноза.
* 12. Лабораторные показатели при наблюдении за ВИЧ-инфицированным.
* 13. Объяснить понятия «ложноположительный» и «ложноотрицателдьный» тест при
обследовании на ВИЧ-инфекцию.

35. ВИЧ-инфекция.

*
* Контрольные вопросы.
* 14. Перечислите группы антиретровирусных препаратов.
* 15. Перечислите особенности АРВТ.
* 16. Осложнения АРВТ.
* 17. В чем сущность 3-х этапной профилактики ВИЧ-инфекции.
* 18 На каком этапе наибольший риск заражения ВИЧ плода.
* 19. Как осуществляется контроль заражения ВИЧ у ребенка,
рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной.
* 20. Какие особенности ВИЧ-инфекции нужно учитывать при уходе.