Дифференциальная_диагностика_диссеминированных_процессов_в_легких

1. Дифференциальная диагностика диссеминированных процессов в легких

Арутюнян С.С. Иванова О.А

2.

Диссеминация- рассеивание, распространение.
Рентгенологический синдром легочной диссеминации – наличие множественных очаговых изменений на большой площади поражения (3 и более
бронхолегочных сегмента).
При односторонней локализации процесса отмечается распространение
очагов за пределы минимум двух межреберий, при двусторонней
локализации – очаги выходят за пределы одного межреберья с каждой
стороны.

3. КЛАССИФИКАЦИЯ ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ПРОЦЕССОВ В ЛЕГКИХ

1) фиброзирующие альвеолиты: • идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА);
• экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА);
• токсический фиброзирующий альвеолит;
• интерстициальный фиброз, как синдром при других заболеваниях: – при диффузных болезнях соединительной ткани; – как осложнение при хроническом активном гепатите;
– при радиационных поражениях легких;
– как возможный исход «шокового легкого»;
– при недостаточности кровообращения с застоем крови в легких («кардиогенный пневмосклероз») и др.;
2) гранулематозы:
• саркоидоз легких;
• диссеминированный туберкулез легких;
• гистиоцитоз Х;
• пневмокониозы;
• пневмомикозы;

4.

3) васкулиты:
• васкулиты при коллагенозах (системная склеродермия, узелковый периартериит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит и
др.);
• некротизирующие ангииты ( гранулематоз Вегенера и др.);
• идиопатический гемосидероз легких;
• синдром Гудпасчера;
4) болезни накопления:
• альвеолярный протеиноз;
• альвеолярный микролитиаз;
• первичный амилоидоз легких;
• остеопластическая пневмопатия;
5) диссеминации опухолевой природы:
• бронхиоло-альвеолярный рак (БАР);
• карциноматоз;
• эктопическая хорионэпителиома легких;
• лейомиоматоз (опухолевая природа подтверждается не всеми ис-следователями).

5. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ ЛЕГОЧНОЙ ДИССЕМИНАЦИИ

– жалобы; – начало и течение заболевания;
– анамнез;
– данные физикального обследования;
– данные лабораторных исследований;
– рентгенологические данные;
– данные иммунологического исследования;
– данные эндоскопического исследования;
– биопсию и морфологическое исследование биоптата.

6. ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА

Милиарный туберкулез – острая форма гематогеннодиссеминирован-ного туберкулеза. Характеризуется
высыпанием мелких «просовидных» («милиос» – просо)
однотипных бугорков одновременно во многих ор-ганах и
тканях, чаще в легких, мозговых оболочках, реже в
почках, се-лезенке, печени.
Клиническая картина
Острое начало
Симптгмы интоксикации (внезапное
повышение температуры тела до высоких
цифр (39–40 °С), нередко с ознобами и бредом,
резкая слабость, головная боль, потливость,
потеря аппетита, адинамия)
Признаки легочной недостаточности (одышка,
цианоз)
Иногда кашель, преимущественно сухой.
Компенсаторная тахикардия.
Физкальные данные
Ослабленное голосовое дрожание
Перкуторный тон с коробочная характером
Ослабленное дыхание, иногда жесткое, на фоне
которого выслушиваются сухие рассеянный
непостоянные хрипы, редко влажные
мелкопузырчатые хрипы.
Лабораторные исследования:
Гемограмма : признаки воспаления, лимфопения
моноцитоз
В мокроте или промывных водах бронхов МБТ
отсутствуют
Данные иммунологического исследования:
Проба Манту отрицательная или сомнительная
(отрицательная анергия

7. Милиарный туберкулез

Рентгенологические данные:
В первые 5-7 дней никаких
отчётливо изменений нет
Через 7-10 дней - густая, тотальная,
двусторонняя, симметричная
диссеминация. Очаги мелкие (1-3
мм), мономорфные, продуктивные,
не сливаются. Крупнососудистый
легочный рисунок обеднен,
деформация мелкого легочного
рисунка по типу нежной мелкой
сетки

8. Подострый диссеминированный туберкулез

Подострый диссеминированный туберкулез
является результатом смешанного
распространения МБТ по кровеносным и
лимфатическим сосудам, а также по бронхам, то
есть он может быть гематогенным, лимфогенным
и смешанным по генезу.
Клиническая картина:
Постепенное начало
Симптомы интоксикации
(субфебрильная температура, которая
в дальнейшем становится
фебрильной, слабость, утомляемость,
ночная потливость, снижение аппетита
и похудание)
жалобы со стороны дыхательной
системы(кашель, сухой или с
мокротой, иногда кровохарканье, а
также боль в грудной клетке, одышка
при физической нагрузке)
Физкальные данные:
плевромышечные симптомы (симптом Воробьева –
Поттенджера)
усиление голосового дрожания и укорочение
перкуторного звука в верхних отделах обоих легочных
полей, над областями наибольшего скопления очагов
при аускультации выслушиваться сухие или влажные
мелкопузырчатые хрипы на фоне жесткого дыхания.
Лабороторные данные:
В гемограмме: умеренные признаки воспаления,
лимфопения и моноцитоз.
В мокроте: обнаруживаются МБТ (При наличии по-лостей
распада)
Иммунологичесие исследования:Туберкулиновые пробы
положительные, нормергические.

9. Подострый диссеминированный туберкулез

Рентгенологическая картина:
двусторонняя, симметричная
либо асимметричная, очаговая диссеминация, с
преимущественной
локализацией очагов в
верхнекортикальных отделах
легких. Очаги разных
размеров, в основном средних
и крупных (от 5 до 10 мм), но
примерно одинаковой
средненизкой интенсивности, с
нечеткими контурами

10. Хронический диссеминированный туберкулез

Хронический диссеминированный туберкулез имеет
волнообразное течение с чередованием периодов
обострений и ремиссий.
Анамнез: нередко выявляется контакт с больным
туберкулезом, выделяющим МБТ или перенесенный
в прошлом туберкулез
Клиническая картина:
постепенное развитие заболевания
умеренные симптомами интоксикации
(субфебрильная температура, слабость,
ночная потливость)
локальные жалобы (кашель, мокрота,
иногда кровохарканье, боль в грудной
клетке и одышка)
Физкальные данные:
притупление перкуторного тона,
влажные хрипы весьма умеренно выражены и определяются
преимущественно в верхних отделах легких
Лабораторные исследования:
В гемограмме: умеренные признаки воспаления, лимфопения,
моноцитоз
В мокроте: МБТ +
Иммунологические исследования: проба Манту положительная,
диаскинтест положительный;
Бронхоскопия:посттуберкулезные или активные тубер-кулезные
изменения в бронхах, катаральные неспецифические бронхиты.

11. Хронические диссеминированный туберкулез

Рентгенологическая
картина:двусторонняя, симметричная
либо несимметричная диссеминация,
преимущественно в верхних
субкортикальных отделах легких.
Число очагов убывает в
апикокаудальном направлении. Очаги
разных размеров, неправильной
формы, с начеткими контурами, с
тенденцией к слиянию. Часто
формируются инфильтраты с
полостями деструкции. Корни, как
правило, не увеличены, могут быть
включения кальция;

12. Саркоидоз

Саркоидоз – доброкачественное системное заболевание неясной
этиологии, сопровождающееся образованием в органах саркоидных
гранулем. Наиболее частая локализация – легкие и лимфатические
узлы средостения.
Клиническая картина:
Начало - бессимптомное (небольшая слабость,
потливость, иногда сухой кашель, дискомфорт за
грудиной. По мере прогрессирования заболевания
иногда может возникать одышка при физической
нагрузке)
У 15–20% острое начало (симптомы интоксикации
:повышение температуры тела, слабость, потливость,
похудание)
триада симптомов: артралгии, узловатая эритема и
увеличение лимфоузлов (ВГЛУ и периферических). Этот
симптомокомплекс получил название синдрома
Лефгрена
Физкальные данные:
увеличенние периферических лимфоузлов.
данные обследования грудной клетки весьма скудны и
не имеют большого дифференциально-диагностического
значения
Лабороторные данные:
В гемограмме:
существенных изменений, как правило, не
определяется.при синдроме Лефгрена может быть
умеренный лей-коцитоз и повышение СОЭ более 20
мм/ч.
нередко отмечаются лимфопения и моноцитоз.
В мокроте: нет МБТ. Отмечается увеличение числа
лимфоцитов в лаважной жидкости
Иммунологические исследования:Реакция Манту чаще
отрицательная или сомнительная
Бронхоскопия:часто (в 30–40% случаев) не выявляет какихлибо изменений в бронхах, отсутствуют признаки сдавления
бронхов даже при выраженной аденопатии. Однако у части
больных можно обнаружить саркоидные бугорки на слизистой
бронхов, а также густую сетку расширенных сосудов

13. Саркоидоз

Ренгенографическая картина:При саркоидозе 2-й
стадии рентгенологическое исследование органов
грудной клетки выявляет двустороннюю симметричную
диссеминацию с преимущественной локализацией очагов
в средненижних отде-лах легких, с наибольшей густотой
очагов в прикорневых зонах (симптом «крыльев
бабочки»). Очаги разных размеров. Появляется усиление
и сетчатая деформация легочного рисунка. Также
отмечается двустороннее, симметричное увеличение
бронхопульмональных лимфоузлов с полициклическими
контурами

14. Очаговая пневмония

Очаговые пневмонии имеют ряд характерных
особенностей
В анамнезе: часто отмечаются вирусные
инфекции и/или переохлаждение.
Клиническая картина:
острое начало и развитие
симптомы интоксикации с по-вышением
температуры тела до 38–38,5 °С, слабость,
познабливание, головная боль и локальные
проявления – кашель сухой или со слизистогнойной мокротой, иногда боль в грудной клетке.
Данные физикального обследования :
укорочение перкуторного тона, жесткое или
бронхиальное дыхание и сухие или влажные
хрипы в зоне поражения.
более ярко и выявляются в средненижних
отделах легких, соответственно типичной
локализации пневмонии.
Лабороторные данные:
Гемограмма: выраженные признаки воспаления:
лейкоцитоз более 12–15 тыс., СОЭ более 40 мм/ч
В мокроте: МБТ нет
Иммунологические исследования:Реакция Манту имеет
гипое.ргический или нормергический характер.
Бронхоскопия:Бронхоскопия выявляет диффузный или
локальный эндобронхит.
Важным звеном в дифференциальной диагностике
пневмонии и туберкулеза является антибактериальная
тест-терапия. Адекватная тера-пия при пневмонии, как
правило, уже через 5–6 дней дает выраженный
клинический эффект, а в течение 2–3 нед –
рассасывание изменений в легких по данным
рентгенологического исследования.

15. Очаговая пневмония

Рентгенологическая картина:наличием
очаговых и инфильтративных теней
преимущественно в средненижних отделах
одного или обоих легких, иногда с большей
густотой в прикорневых отделах. Верхушки в
большинстве случаев не поражаются. Очаги
довольно крупные, с нечеткими контурами,
имеют тенденцию к слиянию и образованию
инфильтратов. Число очаговых и
инфильтративных теней относительно
небольшое. Отмечается усиление легочного
рисунка с обеих сторон за счет
перибронхиальных и сосудистых реакций – так
называемая «гиперемия легких»

16. МЕТАСТАТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ

Анамнез: данные о наличии онкологического
заболевания в прошлом или в настоящее время;
Клиническая картина: ведущими симптомами
которой являются интоксикация (слабость,
снижение массы тела), упорный сухой
мучительный кашель и прогрессирующая одышка;
отмечается неуклонное ухудшение состояния
больного, несмотря на проводимое лечение;
Физкальные данные:при осмотре обращает на
себя внимание бледносерый оттенок кожных
покровов, истощение; выявляет укорочение
перкуторного тона, жесткое дыхание и влажные
хрипы в нижних отделах легких;
Лабороторные данные:
Гемограмма: анемия, выраженный
лейкоцитоз и значительное повышение
СОЭ, увеличение уровня фибриногена.
В мокроте: МБТ не определяются, можно
выявить опухолевые клетки;
Иммунологические исследования:
отрицательная проба манту,
серологические пробы на
противотуберкулезные антитела также
отрицательные;

17. Метастатические поражения легких

рентгенологическое исследование:
двусторонняя симметричная очаговая
диссеминация с преимущественной
локализаци-ей очагов в средненижних отделах
легких. Количество и размеры оча-гов
увеличиваются в апико-каудальном
направлении (симптом Ленка).
Очаги имеют более округлую форму, с
довольно четкими контурами, не сливаются
между собой (симптом «рассыпанных монет»).
Размеры оча-гов при карциноматозе от 0,3 до
1,0 см, размеры фокусов при множест-венных
узловатых метастазах могут достигать
нескольких сантиметров.
Характерными признаками карциноматоза
являются плевральный вы-пот и увеличение
лимфоузлов в корнях легких и средостения.

18. “ЗАСТОЙНОЕ ЛЕГКОЕ»

Анамнез: ИБС, пороки сердца, миокардиты и
другие
Клиническая картина: Течение заболевания
хроническое, преобладают жалобы на боль в
области сердца, сердцебиение, одышку при
физической нагрузке. Симптомы интоксикации
отсутствуют
Физикальные данные:часто конституция
гиперстеника, что не характерно для больного
туберкулезом, отмечается цианоз кожных
покровов, может быть увеличение размеров
печени, отеки стоп и голеней. При обследовании
грудной клетки, кроме притупления перкуторного
тона, в нижних отделах обоих легких
выслушиваются звучные влажные «застойные»
хрипы, нередко выявляются шумы в сердце
Лабороторные данные:
Гемограмма: практически без изменений.
В мокроте МБТ отсутствуют.
Иммунологические
исследования:Пробы Манту
нормергические.

19. “Застойное легкое”

Рентгенологически выявляются множественные
очаговоподобные тени в средненижних отделах обоих легких,
расположенные большей частью симметрично в обоих легких
на фоне усиленного тяжистого и крупносетчатого
деформированного легочного рисунка. Очаги располагаются
гуще в медиальных прикорневых и базальных участках
легочных полей. Корни легких массивны, расширены за счет
переполнения сосудов кровью. Размеры сердца увеличены
влево

20. СИЛИКОЗ

профессиональный анамнез; к пылеопасным профессиям относят-ся специальности в горнорудной отрасли (проходчики,
забойщики и др.), литейной промышленности (формовщики, пескоструйщики и др.) и фарфоро-фаянсового производства;
незаметное начало заболевания, длительное бессимптомное тече-ние, отставание клинической картины от
рентгенологических измене-ний в легких на годы
отсутствие симптомов интоксикации (нормальная температура тела) и нормальные показатели крови, а также отсутствие МБТ
в мокроте;
рентгенологически: локализация диссеминации и фиброзных изменений преимущественно в средненижних отделах легких;
более мономорфный (однотипный) характер узелков при силикозе, которые имеют примерно одинаковые мелкие и средние
размеры (до 5 мм), бо-лее высокую интенсивность и очерченность, чем очаги при туберкулезе; изменения в корнях легких по
типу «яичной скорлупы»

21. Силикоз