lektsia_Septicheskie_zab_2020

1. СЕПТИЧЕСКИЕ ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ульяновский госуниверситет
Кафедра акушерства и гинекологии

2. ЗАЩИЩЕНА??? Иммунитет?

3.

• По данным зарубежной статистики, частота сепсиса с
летальными исходами увеличивается на 10% в год
• Материнская смертность от сепсиса, также имеет
тенденцию к росту: в 2003-2005 гг. составила 0,85 случаев
на 100 тыс новорожденных; в 2006-2008 гг. - 1,13 случаев на
100 тыс новорожденных
• За последние 25 лет уже трижды (1991, 2001 и 2016 гг.)
поменялось само определение сепсиса и септического шока,
каждые четыре года идет обновление международного
протокола интенсивной терапии (Surviving Sepsis Campaign
Guidelines, 2004, 2008 и 2012 гг.) с участием десятков
ведущих организаций и экспертов.
• СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В АКУШЕРСТВЕ
Клинические рекомендации (протокол лечения), февраль
2017

4. Прогноз при сепсисе

Риск летального исхода у пациенток с
сепсисом зависит от варианта течения
септического процесса и составляет
сепсисе 20-50%,
септическом шоке 40-80%.

5. Пути проникновения инфекции в родильный дом

• беременные, роженицы, родильницы
• обслуживающий персонал
• инструменты, белье
• студенты
Родильное отделение
• 1 раз в 3 месяца закрывается на
проветривание
• 1 раз в год на косметический,
• 1 раз в 5 лет - на капитальный ремонт

6. Структура родильного дома

• Приемный покой – фильтр
• I акушерское отделение – физиологическое
• II акушерское – обсервационное
• Родильные отделение – боксированные
родовые палаты - где проходит 1 и 2
периоды родов
• Послеродовые отделение – совместное
пребывание мать и дитя (цикличность)

7. Показания для госпитализации во II акушерское отделение

• повышение температуры свыше 37,5С, с невыясненным
диагнозам без признаков какой-либо инфекции;
• заболевания кожи;
• мертвый плод;
• ОРВИ;
• диарея;
• длительный безводный период (свыше 12 часов);
• Хронические воспалительные заболевания в стадии
обострения
• Воспалительные заболевания наружных половых органов,
влагалища (кольпит).

8.

Послеродовый период
начинается с момента рождения последа и
продолжается 56 дней (2 лунных месяца).

9.

Послеродовые гнойно-воспалительные
заболевания
• связанные с родовыми путями –
эндометрит, послеродовая язва и др.
• связанные с лактацией – мастит
• интеркуррентные – ОРВИ, ангина и др.
• обострение хронических очагов инфекции

10.

МАКРООРГАНИЗМ + МИКРООРГАНИЗМ
=
ИНФЕКЦИОННОЕ
ЗАБОЛЕВАНИЕ

11. Макроорганизм

– роженица, родильница
• Сопротивляемость - связана с функциональным
состоянием и деятельностью всех органов и систем
и определяется РЭС, фагоцитозом
• Резистентность - устойчивость,
невосприимчивость к действию м/о
• Реактивность - давать ответную реакцию на
действие м/о
• Сенсибилизация
Входные ворота – плацентарная площадка,
разрывы, трещины мягких родовых путей
Лохии – хорошая питательная среда для м/о

12. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕПСИСА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕ РОДОВ

Ожирение
Нарушение толерантности к глюкозе/сахарный диабет
Нарушения иммунитета /прием иммунодепресантов
Анемия и расстройства питания
Носительство патогенных микроорганизмов
ВИЧ-инфекция
Инфекция органов малого таза в анамнезе
Предшествующие ЗППП
Пневмония (грипп H1N1)
Амниоцентез и другие инвазивные процедуры
Серкляж (процедура, которая используется для лечения истмикоцервикальной недостаточности – ИЦН, шов на шейку матки).
Длительно существующий спонтанный разрыв плодных оболочек

13. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СЕПСИСА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕ РОДОВ

Тесный контакт с лицами со стрептококковой
инфекцией
Травмы мягких тканей родовых путей, гематомы,
кесарево сечение
Нарушение правил гигиены
Нарушение правил асептики
Задержка мертвых тканей в родовом канале
(пролонгирование беременности при мертвом плоде,
задержка частей плаценты в полости матки)
Затяжные роды
Частые вагинальные исследования в родах
Кесарево сечение или другие оперативные роды

14. ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕРОДОВЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ПРОФИЛАКТИКА
ПОСЛЕРОДОВЫХ ГНОЙНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
АНТЕНАТАЛЬНО
Диагностика и лечение инфекций
мочевыводящих путей
Диагностика и лечение анемии и расстройств
питания
Диагностика и лечение сахарного диабета
Диагностика и лечение ЗППП и других
вагинальных инфекций
Диагностика и своевременное лечение при
дородовом излитии околоплодных вод

15. ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕРОДОВЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ПРОФИЛАКТИКА
ПОСЛЕРОДОВЫХ ГНОЙНОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В РОДАХ
Строгое соблюдение антисептики и стерилизации
Ограничение вагинальных исследований при преждевременном
разрыве плодных оболочек
Строгое соблюдение стерильности при вагинальных
исследованиях у женщин в родах, при кесаревом сечении и других
оперативных вмешательствах
Соблюдение стерильности в операционной и родовом зале
Избегать необоснованной катетеризации мочевого пузыря и
проведения необоснованной эпизиотомии
Профилактическое применений антибиотиков при инвазивных
процедурах, ручном отделении плаценты, внутреннем повороте, 3
степени разрыва промежности, длительном безводном периоде.
ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД
Ранняя выписка -3-и сутки

16. Микроорганизмы

• Грам-отрицательные: Escherichia coli, Hemophilus
influenzae, Klebisiella species, Enterobacter species,
Proteus species, Pseudomonas species, Serratia
species
• Грам-положительные: Pneumococcus,
Streptococcus groups A, B, and D, Enterococus,
Staphylococcus aureus, Listeria monocytogenes
• Анаэробы: Bacteroides species, Clostridium
perfringens, Fusobacterium species, Peptococcus,
Peptostreptococcus
В настоящее время отмечается
микст-инфекция

17. Классификация послеродовых септических инфекций по А.В.Бартельсу и П.О.Сазонову (1973)

ПЕРВЫЙ ЭТАП
ПОСЛЕРОДОВЫЙ ЭНДОМЕТРИТ
ПОСЛЕРОДОВАЯ ЯЗВА
ВТОРОЙ ЭТАП
МЕТРОЭНДОМЕТРИТ
ПАРАМЕТРИТ
САЛЬПИНГООФОРИТ
ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ
МЕТРОТРОМБОФЛЕБИТ
ТРОМБОФЛЕБИТ ВЕН ТАЗА
ТРОМБОФЛЕБИТ БЕДРЕННЫХ ВЕН

18. Классификация послеродовых септических инфекций по А.В.Бартельсу и П.О.Сазонову (1973)

ТРЕТИЙ ЭТАП
• РАЗЛИТОЙ ПЕРИТОНИТ
• СЕПТИЧЕСКИЙ ЭНДОТОКСИНОВЫЙ ШОК
• АНАЭРОБНАЯ ГАЗОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
• ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ТРОМБОФЛЕБИТ
ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП
• СЕПСИС БЕЗ МЕТАСТАЗОВ
• СЕПСИС С МЕТАСТАЗАМИ

19. Инфекции, связанные с беременностью и / или связанных с беременностью хирургических процедур

Хориоамнионит
Послеродовый эндометрит
Септический аборт
Септический тромбофлебит
Послеродовой сепсис
Инфекция послеоперационной раны
Инфекция после эпизиотомии
Некротический фасциит
Тазовый абсцесс
Инфицирование шва на шейке матки
Амниоцентез - септический выкидыш
Кордоцентез
СЕПТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В АКУШЕРСТВЕ
Клинические рекомендации (протокол лечения), февраль 2017

20. Инфекции, не связанные с беременностью, но происходящие чаще во время беременности

Инфекция нижних мочевыводящих путей
Пиелонефрит
Малярия
Листериоз
Вирусный гепатит
Аспирационная пневмония

21. Непредвиденные инфекции во время беременности

• Внебольничная пневмония
• Инфекции, связанные с ВИЧ - ВИЧассоциированные инфекции!
• Токсоплазмоз
• Цитомегалия
• Желудочно-кишечные инфекции
• Диссеминированная герпетическая инфекция
• Внутрибольничная пневмония

22. Внутрибольничные инфекции

• Вентилятор-ассоциированная пневмония
• Катетер-ассоциированная инфекция
мочевыводящих путей
• Инфекции, связанные с катетеризацией
магистральных сосудов
• Инфекция кожи и мягких тканей,
связанные с периферическими
внутривенными катетерами;
инфицирование операционной раны

23. Клинические признакии симптомы хориоамнионита:

• Лихорадка у матери (температура >37,8°С) наиболее часто наблюдаемый признак.
• Тахикардия у матери (>120 уд/мин).
• Тахикардия у плода (> 160-180 уд/мин).
• Гнойные или зловонные околоплодные воды
или выделения из влагалища.
• Болезненность матки.
• Лейкоцитоз у матери (в крови >15.000-18.000
лейкоцитов/мкл).

24. Хориоамнионит

• Обследование беременных с хориоамнионитом
может не выявить никаких признаков или
симптомов инфекции, наоборот, у беременной
женщины с хориоамнионитом может наблюдаться
артериальная гипотония, обильное
потоотделение, и/или холодная или липкая кожа,
что свидетельствует о развитии полиорганной
недостаточности.
• Основное лабораторное исследование (помимо
прочих) при преждевременных родах или
преждевременном разрыве плодных оболочек бакпосев амниотической жидкости и
материнской крови.

25. Критерии диагноза эндометрита

Основные симптомы - для постановки диагноза
достаточно наличие 2 симптомов:
• Повышение температуры тела (38°С и выше).
• Тазовая боль или болезненная матка при пальпации.
• Выделения из половых путей с
необычным/неприятным запахом.
• Гнойные выделения из влагалища.
• Субинволюция матки - задержка в темпах уменьшения
размеров матки < 2 см/сутки в течение первых 8 дней.
Дополнительные симптомы
• Возможно умеренное кровотечение из половых путей.
• Недомогание, снижение аппетита, озноб, головная боль

26. ПЕРИТОНИТ

•Перитонит – одна из основных причин смертности родильниц
от гнойно-септической инфекции.
•Источником инфекции является прогрессирующий
метроэндометрит, метротромбофлебит с формированием
скрытой или явной несостоятельности швов на матке после
кесарева сечения.
•Факторы риска
Дооперационное инфицирование полости матки
Длительный безводный период
Массивная кровопотеря
Плохая санация матки (наличие остатков плацентарной
ткани и оболочек)
Погрешности оперативной техники

27. ПЕРИТОНИТ

Диагностика
Клинические признаки воспаления брюшины
(локальная или разлитая болезненность, симптом
раздражения брюшины).
Признаки кишечной недостаточности (нарушение
перистальтики, метеоризм, сухость во рту,
тошнота, рвота, отсутствие отхождения газов,
стула).
Выраженный лейкоцитоз в периферической крови
с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево
и токсическая зернистость нейтрофилов
резкое снижение числа тромбоцитов,
прогрессирующая анемия.

28. Перитонит после кесарева сечения 3 варианта развития

1. Ранний (инфицирование брюшной полости во
время операции: хориоамнионит, длительный
безводный период) на 1-2 сутки, герметичность
швов сохранена.
2.
Перитонит вследствие нарушения
микроциркуляции в сосудах кишечника при
эндометрите, стойкий парез кишечника, на 3-4
сутки.
3.
Акушерский перитонит вследствие
неполноценности рубца на матке при его гнойном
расплавлении, на 4-9 сутки.

29. Обязательными критериями для диагноза сепсиса являются

очаг инфекции + признаки полиорганной
недостаточности
Критерии сепсиса:
• подозрение на инфекцию или
документально подтверждённая
инфекция;
• органная дисфункция (оценка два балла
и более по шкале qSOFA).

30. При подозрении на сепсис необходимо проведение следующих мероприятий

1. Посев крови до назначения антибиотиков (АБ)
2. Лечение АБ следует начинать, не дожидаясь результатов
микробиологического исследования
3. Определение лактата в сыворотке крови (уровень лактата
>4 ммоль/л свидетельствует о недостаточности перфузии
ткани)
4. Исследования, направленные на поиск источника
инфекции (рентгенограмма легких, УЗИ органов брюшной
полости, ЭХО-КС)
5. Клинический анализ крови (обязательно тромбоциты),
анализ мочи, коагулограмма, электролиты плазмы, СРБбелок.
6. Бактериологическое исследование в зависимости от
клиники (лохий, мочи, отделяемого из раны, носоглотки)

31. Шкала qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment)

• Количество баллов по шкале qSOFA 2 и более сильный предиктор неблагоприятного исхода и
пациентка требует перевода в отделение
реанимации и интенсивной терапии.
Показатель
qSOFA, баллы
Снижение АД (АД систолическое
<100 мм рт ст)
1
Увеличение частоты дыхания (>
22 дыханий/мин)
1
Нарушение сознания (по шкале
Глазго < 15)
1

32. Шкала Глазго

Открывание глаз:
• спонтанное - 4 балла
• как реакция на голос - 3 балла
• как реакция на боль - 2 балла
• отсутствует - 1 балл
• Речевая реакция:
• больной ориентирован, дает быстрый и правильный
ответ на заданный вопрос - 5 балов
• больной дезориентирован, спутанная речь - 4 балла
• словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует
вопросу - 3 балла
• нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос - 2
балла
• отсутствие речи - 1 балл

33. Шкала Глазго

Двигательная реакция
• выполнение движений по команде - 6 баллов
• целесообразное движение в ответ на болевое раздражение
(отталкивание) - 5 баллов
• отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение - 4 балла
• патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение - 3 балла
• патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение - 2
балла
• отсутствие движений - 1 балл
Интерпретация полученных результатов по шкале комы Глазго:
15 баллов - сознание ясное
13-14 баллов - оглушение
9-12 баллов - сопор
4-8 баллов - кома
3 балла - гибель коры

34. Тест на прокальцитонин

• <0,5 нг/мл – бактериальная инфекция
исключается;
• >0,5 - <2 нг/мл - клиническое и лабораторное
наблюдение;
• >2, но < 10 нг/мл – высокий риск органной
недостаточности, неблагоприятное течение;
• > 10 нг/мл – полиорганная недостаточность,
большой риск летального исхода

35. Пресепсин (ПСП)

это ранний маркер развития сепсиса, который:
1) со 100% надежностью, подтверждаемой
гемокультурами, диагностирует сепсис до
манифестации его клинических симптомов;
2) прогнозирует исходы терапии;
3) при мониторинге отражает реальную динамику
тяжести сепсиса;
4) быстро изменяется в зависимости от
эффективности терапии;
5) прогнозирует рецидивы сепсиса после ремиссии,
когда клинические характеристики сепсиса и
уровни прокальцитонина временно нормализуются.

36. Диагностические уровни пресепсина, пг/мл

Уровень ПСП, пг/мл Клинический диагноз
• < 200 Сепсис может быть исключен.
• ≥300 Системная инфекция (сепсис)
возможны.
• ≥500 Умеренный риск развития системой
инфекции (тяжелого сепсиса).
• ≥1000 Высокий риск развития системной
инфекции (тяжелого сепсиса /
септического шока).

37. СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

• Септический шок – сепсис, сопровождающийся
гипотензией, несмотря на адекватную инфузионную
терапию.
• Септический шок – это состояние, при котором сохраняется
гипоперфузия тканей, несмотря на адекватную
трансфузионную терапию.
• КРИТЕРИИ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА
• АДсист < 90 мм рт ст
• Артериальная гипотония сохраняется после введения
инфузионных растворов – 20-40 мл/кг
• Требует применения вазопрессоров и инотропной
поддержки
• Рефрактерный септический шок – сохраняющаяся
артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузию
и применение инотропной и сосудистой поддержки

38. Септический шок

Необходимо рассчитать шоковый индекс (ШИ)
___ Пульс
80
ШИ = систолическое давление = 120 = 0,6 (норма)
120
при септическом шоке = 80 = 1,5
чем тяжелее септический шок, тем выше
шоковый индекс
Развивается
ДВС
острая дыхательная
ОПН
острая сердечно-сосудистая
печеночная недостаточность
гипоксия мозга

39. Общие принципы лечения

I. Воздействие на макроорганизм:
• дезинтоксикационная терапия
• десенсибилизирующая
• утеротоники
• Транексам

40. II. Воздействие на микроорганизм Эмпирическая антибактериальная терапия

Перед началом терапии произвести забор отделяемого из полости
матки для бактериологического исследования
•Амоксициллин клавунат 1,2 г сут в/в
•Ампицициллин сульбактам 1,5 г 3-4 р/сут в/в
•Амоксициллин/сульбактам в/в
•Цефаперазон/сульбактам 2-4 г 2р/сут в/в
•Цефтриаксон 1-2 г 1р/сут в/в
•Цефотаксим 2 г 3 р/сут в/в
•Цефепим 1-2 г 2 р/сут в/в
•Ципрофлоксацин 400 мг 2 р/сут в/в
+Метронизазол 500 мг 3р/сут
Альтернативная терапия
•Имипенем 500 мг 4 р/сут в/в
•Меропенем 1 г 3 р/сут в/в
•Пиперациллина тазобактам 4,5 г 4 р/сут в/в

41.

Показания для проведения
антибиотикопрофилактики
1.Оперативные вмешательства (кесарево сечение, ручное
отделение плаценты и выделение последа, ручное
обследование полости матки, гистерэктомия)
2.Дородовое излитие вод (при недоношенной беременности
сразу после установления диагноза)
3.Дородовое излитие околоплодных вод (при доношенной
беременности при безводном промежутке более 18 ч.)
4.Доказанное носительство бета-гемолитического
стрептококка
5.Разрыв промежности 3 и 4 степени
6. Разрыв матки
7. Разрыв шейки матки 2-3 ст.
8. Глубокий разрыв влагалища

42. Значение сроков начала антибиотикопрофилактики

Доказано:
• Одна доза антибиотика широкого спектра действия,
назначаемая с целью профилактики, также эффективна,
как 3 дозы или назначение препарата 24 ч.
• Схема проведения антибиотикопрофилактики:
однократное, или за 30 мин-1 час до начала операции
введение препарата. Если по каким-либо причинам не
выполнено – сразу после пережатия пуповины.
• При высоком риске ГВЗ возможно увеличение
продолжительности назначения антибиотиков
• При оперативных вмешательствах длительностью более 3
ч необходимо повторное введение антибиотика (через
интервал времени, соответствующий периоду
полувыведения лекарственного препарата).

43. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА И СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

Должен использоваться принцип «Ранней целенаправленной
терапии», который включает:
Санацию очага инфекции (необходимо провести в первые 6
часов!)
Стабилизацию гемодинамики (инфузия, вазопрессоры,
инотропные препараты)
Антибактериальную терапию
Адъювантную терапию (седативная терапия, аналгезия,
нервно-мышечная блокада, инсулин, почечная
заместительная терапия, профилактика тромбоза)

44. Удаление матки

Санация очага инфекции должна быть проведена в первые
6-12 ч после диагностики сепсиса и септического шока.
Вопрос о необходимости удаления матки должен стоять
постоянно, поскольку велика вероятность и вторичного
инфицирования, и существуют объективные трудности: ни
бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто
не дают необходимой информации.
Часто признаков «классического» эндометрита может не
быть, и в клинике преобладают системные проявления в
виде нарастания симптомов полиорганной
недостаточности.
В большинстве случаев именно это служит причиной
задержки с санацией очага инфекции, как основного
лечебного мероприятия, определяющего выживаемость
пациентки.

45. Заключение

В настоящее время в мире инфекции стоят на
четвертом месте в структуре материнской
смертности и составляют 11%,
Септический шок, связанный с септическим
абортом и послеродовым эндометритом попрежнему занимает одно из ведущих мест,
несмотря на значительный прогресс!!! в
профилактике и лечении гнойно-септических
осложнений в акушерстве.
Во всех странах отмечается рост случаев сепсиса и
его лечение сопровождается серьезными
затратами при сохраняющейся высокой
летальности

46. Спасибо за внимание