Лекция №19

1. ЛЕКЦИЯ №19 Классификация ядов и отравлений. Синдромы токсического поражения органов и систем.

ЛЕКЦИЯ №19
ПМ.03 Неотложная медицинская помощь
на догоспитальном этапе.
Сурова О.И
ОГАПОУ «СМК»

2. Цель лекции: сформировать знания об эпидемиологии, причинах возникновения, классификации, основных синдромах острых отравлений.

*
*План лекции:
*понятие об отравлении;
*основные группы ядовитых веществ;
*пути поступления ядов в организм
человека;
*клинические стадии течения отравлений;
*основные синдромы при острых
отравлениях.

3.

Осваиваемые компетенции (ФГОС):
ОК.1-ОК.13
ПК 3.1. Проводить диагностику неотложных состояний.
ПК 3.2. Определять тактику ведения пациента.
ПК 3.3. Выполнять лечебные вмешательства по оказанию
медицинской помощи на догоспитальном этапе.
ПК 3.4. Проводить контроль эффективности проводимых
мероприятий.
ПК 3.5. Осуществлять контроль состояния пациента.
ПК 3.6. Определять показания к госпитализации и
проводить транспортировку пациента в стационар.
ПК 3.7. Оформлять медицинскую документацию.
ПК 3.8. Организовывать и оказывать неотложную
медицинскую помощь пострадавшим в чрезвычайных
ситуациях.

4. Планируемые результаты реализации программы воспитания в процессе освоения профессионального модуля

ЛР 1 - Чувство патриотизма
ЛР 3 - Уважение к Закону
ЛР 2 - Чувство гражданственности
ЛР 4 - Уважение к труду и человеку труда
ЛР 6 - Уважение к старшему поколению
ЛР 7 - Чувство взаимного уважения
ЛР 9 - Бережное отношение к собственному
здоровью
ЛР 10 - Бережное отношение к природе

5. Трудовые действия Профстандарт «Фельдшер»:

- Оценка состояния, требующего оказания медицинской помощи в
-
-
-
экстренной форме.
Распознавание состояний, представляющих угрозу жизни, включая
состояние клинической смерти (остановка жизненно важных
функций организма человека (кровообращения и (или) дыхания),
состояния при осложнениях беременности, угрожающих жизни
женщины, требующих оказания медицинской помощи в экстренной
форме.
Оказание медицинской помощи в экстренной форме при
состояниях, представляющих угрозу жизни, в том числе
клинической смерти (остановка жизненно важных функций
организма человека (кровообращения и (или) дыхания), состояниях
при осложнениях беременности.
Проведение мероприятий базовой сердечно- легочной реанимации.
Применение лекарственных препаратов и медицинских изделий при
оказании медицинской помощи в экстренной форме.

6.

• Группа подростков доставлена в больницу
через 12 часов после отравления. У всех
отмечаются схожие симптомы: спутанность
сознания, тошнота, рвота , дизартрия ,
атаксия , нистагм и сонливость, При
лабораторном исследовании
обнаруживают метаболический
• ацидоз, анурия, лейкоцитоз .
• Одноклассники рассказали , что с целью
опьянения подростки выпили бесцветную,
прозрачную жидкость запахом алкоголя.

7.

*Яд – вещество, вызывающее отравление
или смерть при попадании в организм.
*Абсолютных
ядов
в
природе
не
существует, то есть нет таких
химических веществ, которые способны
приводить к отравлению при любых
условиях.
*Интоксикация (отравление)
(intoxicatio;
ин- + греч. toxikon яд) - патологическое
состояние, вызванное общим действием
на
организм токсических веществ
эндогенного
или
экзогенного
происхождения.

8.

21 сентября 1493
год
24 сентября 1541
(48 лет)
Яд - вещество, которое, попав в
организм в небольшом
количестве, вступает в физикохимическое взаимодействие с
органами и тканями, вызывает
нарушение их структуры и
функций
«Все есть яд, и ничто не лишено
ядовитости; одна лишь доза
делает яд незаметным» Парацельс

9.

Общая характеристика и
классификация веществ, вызывающих
отравление:
*Яды биологической природы (токсины).
В
свою
очередь,
среди
ядов
биологической природы следует различать
яды животных, растений и бактерий.
*Яды
небиологической
(токсиканты).
природы

10.

*Отравление – это
патологическое состояние,
вызванное общим действием
на организм токсичных
веществ(ТВ) эндогенного или
экзогенного происхождения .
*Отравление – это
«химическая травма»

11.

*Острые отравления развиваются в
результате однократного, реже повторного
воздействия ТВ и характеризуются быстрым
развитием клинической картины.
*Хронические отравления развиваются в
результате многократного воздействия
токсических веществ в малой дозе,
недостаточной для развития острого
отравления, но приводящей к
формированию стойких патологических
изменений в органах и системах.

12.

* В патогенезе развития отравлений выделяют 5 основных
факторов:
* Концентрационный – концентрация молекул ТВ в
биологических средах организма (коррелирует с появлением
клинических симптомов);
* Временной- определяет время пребывания ТД яда в
организме, скорость его поступления и выведения;
* Пространственный (определяет пути поступления, выведения
и распределение яда);
* Возрастной – отражает степень чувствительности организма к
яду в разном возрасте;
* Лечебный – определяет реакцию организма на
детоксикационную терапию.
* (на догоспитальном этапе объем диагностических и лечебных
мероприятий подчас не зависит от токсикокинетики и
токсикодинамики яда)

13.

Токсическое действие химического вещества
зависит от:
• его дозы (токсической);
• физических и химических свойств;
• условий применения (путь введения, наличие и
качество пищи в желудке);
• состояние организма человека (пол, возраст,
болезнь, вес, генетические факторы и др.)
• присутствия других веществ, вместе с которыми
вводится яд в организм. При этом действие ядов
может усилиться – проявляется синергизм
(например, барбитураты или алкалоиды с
алкоголем), или ослабляться.

14. Что такое «ДОЗА»?

Минимальная или пороговая доза наименьшее
количество
ядовитого
вещества, которое вызывает явные, но
обратимые
изменения
жизнедеятельности
Минимальная токсическая доза
вызывает отравление с комплексом
характерных патологических сдвигов в
организме, но без смертельного исхода
Смертельная доза - количество яда,
которое приводит к гибели организма

15.

Доза – количество вещества, введенное или попавшее в организм
(отнесенное как правило, единице массы тела человека или животного)
и дающее определенный токсический эффект.
Доза токсическая - доза, вызывающая в организме патологические
изменения, не приводящие к смертельному исходу. Токсические
дозы занимают диапазон доз от минимальной токсической до
минимальной смертельной.
Доза токсическая минимальная (MTD) - это пороговая доза в
отношении
эффекта,
выходящего
за
пределы
нормальных
физиологических реакций.
Доза смертельная минимальная (MLD) - доза, вызывающая за
фиксированный
период времени гибель единичных, наиболее
чувствительных подопытных животных; принимается за нижний предел
дозы смертельной.
Доза
смертельная средняя (DL50) - доза, вызывающая за
фиксированный период времени гибель 50% подопытных животных.
Доза смертельная абсолютная (DL100) - доза, вызывающая за
фиксированный период времени гибель не менее, чем 99% подопытных
животных.
размерность мг/кг, мкг/кг, моль/кг (СИ).

16.

*Все отравления делятся
Экзогенные
Отдельные химические препараты
Группа родственных веществ
Вид химических соединений
Эндогенные
При инфекционных
заболеваниях
заболеваниях
Синдром длительного
сдавления

17. Классификация веществ, вызывающих отравление.

*Классификация веществ, вызывающих
отравление.
1.Химическая классификация:
•Органические
•Неорганические
•Элементорганические.

18. Классификация ядов по «избирательной» токсичности

• психотропные вещества
• кардиотропные вещества
• гепатотропные вещества
• нефротропные вещества
• яды ЖКТ
• кровяные яды
• яды, действующие на органы дыхания и
слизистые оболочки

19. По степени тяжести выделяют отравления

• лёгкие
• средней тяжести
• тяжёлые
• крайне тяжёлые
• смертельные
степень тяжести отравления прямо зависит от
выраженности клинической симптоматики и
дозы токсиканта
осложнения (пневмония, острая почечная,
печёночная недостаточность) значительно
ухудшают прогноз любого заболевания,
поэтому осложнённые отравления обычно
относят к категории тяжёлых

20. Классификация ядов по «избирательной» токсичности

• психотропные вещества
• кардиотропные вещества
• гепатотропные вещества
• нефротропные вещества
• яды ЖКТ
• кровяные яды
• яды, действующие на органы дыхания и
слизистые оболочки

21. Психотропные яды

Основной клинический симптом –
поражение нервной системы
• оглушенность
• сомноленция
• сопор
• кома
• делирий
• судороги

22. Кардиотропные яды

Основной клинический симптом –
первичный специфический
кардитоксический эффект
• синдром малого выброса
• первичный токсигенный коллапс
• нарушения ритма и проводимости

23. Гепатотропные яды

Вызывают – токсический гепатит
• хлорированные углеводороды
• грибные яды (бледня поганка,
мухомор, строчки)
• алкоголь
• фенолы
• альдегиды

24. Яды ЖКТ

вызывают – ожоги ЖКТ, токсический
гастроэнтерит
• крепкие кислоты и щелочи
• спиртовый раствор йода
• перекись водорода
• марганцевокислый калий
• формальдегид
• скипидар

25. Кровяные яды

Кровяные яды – гемолиз
эритроцитов, образуют мет- и
карбоксигемоглобин
• мышьяковистый водород
• уксусная кислота
• антикоагулянты
• антиметаболиты
• окись углерода

26. Яды, действующие на органы дыхания и слизистые оболочки

вызывают
• токсико-химический бронхит
• бронхиолит
• пневмонию
• токсический отек легких

27.

2. Практическая классификация:
•Промышленные
яды:
органические
растворители
(дихлорэтан, четыреххлористый углерод), топливо(пропан,
бутан), красители (анилин, индофеноловые соединения),
хладоагенты (фреоны), химические реагенты (метанол,
уксусный ангидрид), пластификаторы (диметилфталат).
•Пестициды
–инсектициды,
бактерициды и т.д.
зооциды,
фунгициды,
•Лекарственные средства
•Бытовые токсиканты – пищевые добавки, средства
санитарии, личной гигиены, средства ухода за одеждой,
мебелью, автомобилями и др.
•Биологические растительные и животные яды
•Боевые отравляющие вещества (зарин, иприт, фосген и
др.)

28. В зависимости от причины, обстоятельств отравлений их классифицируют на группы:

*Случайные
*Бытовые
*Медицинские
*Профессиональные
*Умышленные (преднамеренные)
*Суицидальные (самоубийства)
*Криминальные (убийства)

29. Токсикологическая классификация:

*Токсикологическая классификация:

30. Классификация по «избирательной токсичности»:

*Классификация по «избирательной токсичности»:

31. Пути поступления яда в организм

через рот
через кожу (на жирной мазевой основе)
с дыханием (токсичные дымы, пары, газы,
пыль) — ингаляционный путь
через слизистые оболочки (глаза, носа)
через полости тела
с инъекциями (отравления ядами животного
происхождения, а также введение
наркотических средств)
Отравления могут наблюдаться у детей на
грудном вскармливании, если мать принимала
отравляющие вещества

32.

Формирование токсического эффекта
включает 4 стадии:
-
доставка токсиканта к органу- мишени;
- взаимодействие с эндогенными молекулами –
мишенями и другими рецепторами токсичности;
- инициирование нарушений в структуре и/или
функционировании клеток;
- восстановительные процессы на
молекулярном, клеточном и тканевом уровнях.

33.

Биотрансформация ксенобиотика с
образованием токсичных продуктов
называется
метаболической
активностью
или
летальным
синтезом.
Биотрансформация,сопровождающаяся
снижением содержания токсиканта в
организме, называется детоксикацией.

34.

Мишени для токсикантов – практически все
эндогенные соединения:
1. Макромолекулы, находящиеся либо на
поверхности, либо внутри отдельных типов клеток (чаще
всего это внутриклеточные ферменты).
2. Нуклеиновые кислоты (особенно ДНК)
3. Белки
4. Клеточные мембраны
5. Ферменты (мишень в основном для токсического
метаболита), т.к. сам фермент ответственен за синтез
этого метаболита.
На молекулярном уровне токсичность – это
химическое взаимодействие между токсикантом и
молекулой-мишенью.

35.

*Клиническая картина
*Симптомы и тяжесть
отравления зависят от
вида, токсичности и
дозы отравляющего
вещества!

36. Клиника и происхождение отравлений

*Отравление может проявляться легкой, средней, тяжелой
степенью, молниеносным, острым, подострым и хроническим
клиническим течением, местными и общими проявлениями,
первичным и метатоксическим действием, избирательностью
действия на тонкие биохимические процессы в организме,
преимущественным поражением определенных систем
организма с соответствующими синдромальными явлениями,
различными путями и интенсивностью выведения яда,
разнообразием непосредственных причин смерти (болевой и
токсический шок, инфекционные осложнения, острая
почечная и печеночная недостаточность, истощение и др.). Все
эти изменения, вызываемые ядом в организме, охватывается
понятием «токсикодинамики».

37. Основные симптомокомплексы отравлений

Запах
Алкогольный
Барвинка
«Дезинфекции»
Горького миндаля
Возможные причины
Отравление алкоголем (этанолом, метанолом)
Отравление метилсалицилатом
Отравление фенолом и соединениями кислоты
карболовой
Отравление синильной кислотой и цианидами,
нитроциклогексаном, бензальдегидом
Грушевый
Загнивших яблок
Отравление хлоралгидратом
Отравление ацетоном, растворителями лаков и
красок; гипергликемическая кома, кетоацидоз
Запах свежести с
озоновым оттенком
Отравление калия перманганатом
Йодный
Керосиново-хлорный
Отравление йодом
Отравление хлорорганическими соединениями

38.

Неприятный специф., с металл.
вкусом во рту и саливацией
Сапожной краски
Сладко-ацетоновый
Сладко-ликерный
Специф. керосиново-чесночный
Спиртово-сивушный
Спиртово-сладкий
Табака
Тухлых яиц (изо рта и от кала)
Уксусный
Формалиновый
Фруктово-алкогольный
Хлорный (острый, «колючий»
запах)
Чесночный
Отравление ртути оксидом
Отравление нитробензолом
Отравление хлороформом
Отравление дихлорэтаном
Отравление фосфорорганическими соед-ми
Отравление антифризом
Отравление тормозной жидкостью
(этиленгликолем)
Никотин
Отравление сероуглеродом, сероводородом,
меркаптанами; гнилостная диспепсия
Отравление уксусом, ацетальдегидом
Отравление формалином
Отравление алкогольными напитками
Отравление хлористоводородной кислотой
Отравление фосфором, мышьяком, теллуром
и их соединениями (дифференцировать от
запаха съеденного чеснока)

39. Синергизм и антагонизм

*
*Синергизм - усиление действия одного яда под
влиянием другого, причем, степень синергизма
может быть различной: от простой суммы эффектов
каждого яда до значительного взаимного усиления их
действия (потенцирование).
*Антагонизм - ослабление действия одного яда
другим за счет противоположного эффекта,
оказываемого на организм (эзерин и атропин) или
химического взаимодействия с другим веществом,
приводящим к ослаблению его ядовитых свойств
(например, цианистый калий и глюкоза).

40.

Рецептор токсичности (Пауль Эрлих 1900 г) – это
химически активная группировка, в норме участвующая
в
метаболизме
клетки,
к
которой
способна
присоединится молекула ксенобиотика.
Механизм - лиганд-рецепторный

41.

42. Пути попадания токсических веществ

*Яд может быть введен
через рот, парентерально
(подкожно,
внутримышечно,
внутривенно), через
легкие, неповрежденную
кожу и другими
способами.

43. Выделение ядов

*происходить
различными путями:
через почки, легкие,
печень, слизистые
оболочки, крупными
железами

44.

*Ряд веществ при повторных
введениях обладает
кумулятивным действием, то
есть способностью
накапливаться в тканях и
органах, вызывая более
выраженное повреждающее
действие.

45.

*К индивидуальным особенностям, влияющим
на выраженность симптомов отравления, могут
быть отнесены: пол, возраст, состояние
здоровья, повышенная чувствительность
организма и индивидуальная непереносимость
некоторых ядов.
*Считается, что женщины, в общем, более
чувствительны к ядам. Беременность и
менструальный период понижают
сопротивляемость организма к действию ядов.

46.

*При длительном и частом приеме некоторых ядов
может наблюдаться привыкание к ним.
*Разновидностью привыкания является болезненное
влечение к некоторым веществам - так называемое
пристрастие. Желание повторно воспроизвести это
состояние постепенно становится непреодолимым и
человек превращается в наркомана.
*Наркоманией
называют злоупотребление теми
веществами, которые включены в список
наркотических средств (наркотических веществ и
наркотических лекарственных средств, в том числе
синтетических и природных)

47.

Вещества, которые включаются в Списки наркотических
средств, должны соответствовать 3 критериям:
*1. Медицинский – вещество обладает определённым
действием на центральную нервную систему, применяется с
немедицинскими целями.
*2. Социальный – вещество начинает оказывать
определённое действие на поведение человека в обществе.
*3. Юридический – вещество должно быть включено в
списки наркотических средств, утверждённые
Правительством РФ.

48. Процесс любого отравления делится на 4 периода

1. Скрытый или латентный - время от
поступления в организм отравляющего вещества
до появления первых признаков отравления
2. Период резорбтивного действия
(токсигенный) - время от появления первых
признаков отравления до развития выраженной
картины его
3. Период максимального резорбтивного
действия (соматогенный) - на первый план
выступают симптомы глубокой дыхательной,
сердечно-сосудистой недостаточности, отек
мозга
4. Период восстановления

49.

Диагностика
Клиническая диагностика острых
отравлений основана на данных анамнеза
и клинической картине
Клиническая
Опрос
Осмотр
Сбор дополнительных
анамнестических данных
Выявлении ведущего
клинического синдрома
Результатах
инструментальных
методов
обследования
Лабораторная
Инструментальная
Экспресс-тесты
Взятие физиологических сред
Взятие ядосодержащих
емкостей
ЭКГ
Эндоскопия
Рентгенография
электроэнцефалография

50. Основные диагностические признаки

• Величина зрачка
• Состояние сознания
• Цвет кожи и слизистых оболочек
• Наличие или отсутствие судорог.
По этим признакам отравления можно разделить:
Протекающие с миозом и угнетением сознания
(опиаты, этанол, барбитураты, безодиазепины)
Протекающие с мидриазом и возбуждением
(кокаин, каннабис, амфетамин и его производные,
ЛСД, грибы-галлюциногены)
Отравления без четкого изменения диаметра
зрачка с возбуждением (фенциклидин)

51.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В клиническом течении отравлений различают две стадии:
Токсикогенная стадия (действующее вещество находится в
организме в дозе, при которой возникает специфический
токсический эффект).
Соматогенная стадия (наступает после удаления или
разрушения токсического агента и проявляется в виде
следовых нарушений структуры и функции органов и систем).
Основные клинические синдромы острых отравлений
приведены ниже.
Синдромы поражения нервной системы (токсические
энцефалопатии и нейропатии):
- Сопор, кома (для дифференциальной диагностики используют
показатель величины зрачка — миоз, мидриаз).
- Психомоторное возбуждение, судорожный синдром
- Интоксикационный психоз, делирий.

52.

- Болевой синдром (при отравлениях прижигающими
жидкостями).
- Токсические поражения периферических нервов (токсические
полиневриты, неврит зрительного нерва, слухового и др.).
Синдромы нарушения дыхания.
- Угнетение глубины и ритма вплоть до остановки
(неврогенного происхождения).
- Аспирационно-обтурационные нарушения (вследствие
поступления рвотных масс, ожогов, задымления,
бронхоспазма и бронхореи).
- Токсический отёк лёгких.
- Токсическая пневмония.
Синдромы поражения сердечно-сосудистой системы.
- Экзотоксический шок(острая сердечно-сосудистая недост-ть).
- Токсическая миокардиопатия и миокардиодистрофия
(ишемические нарушения, расстройства ритма и
проводимости).
- Остановка сердца.

53.

• Синдромы поражения кроветворной системы (токсические
анемии):
- Карбоксигемоглобинемия (отравления угарным газом)
- Метгемоглобинемия (отравления нитросоединениями).
- Гемолиз (отравления прижигающими ядами и
мышьяковистым водородом).
- Венозная гипероксия (на фоне тканевой гипоксии при
отравлениях цианистыми соединениями и
сероводородом).
• Токсический гастроэнтерит.
• Токсическая нефропатия.
• Токсическая гепатопатия.
• Токсический дерматит и алопеция, химический ожог.

54. Этапы диагностики острых отравлений

1. Заподозрить острое отравление и
принять меры по выяснению причины /
идентифицировать токсический агент/
2. Определить степень тяжести острого
отравления
3.Выявить
основные
клинические
синдромы,
требующие
неотложной
помощи, независимо от причины
острого отравления

55. Способы идентификации токсического агента

1. Клиническая диагностика:
• анамнез
• осмотр места происшествия
• выявление специфических симптомов
отравления
2. Лабораторно - токсикологическая
диагностика
3. Патоморфологическая диагностика

56.

• При сборе анамнеза обращают внимание на
время, место отравления, основной путь
поступления и количество поступившего яда.
Важно выяснить наличие рвоты, дефекации, через
какое время после отравления они возникли,
оказывалась ли какая-либо медицинская помощь.
Необходимо уточнить, имеются ли
сопутствующие и ранее перенесённые
заболевания, которые могут повлиять на
состояние пострадавшего и лечение. К данным
анамнеза следует относиться критически,
особенно у больных с нарушением сознания и в
случаях отравлений с целью суицида.

57.

На месте происшествия необходимо выяснить
следующую информацию:
Причину отравления.
По возможности вид токсического вещества, его
количество и путь поступления в организм.
Время отравления.
Концентрацию токсического вещества в растворе или дозу
ЛС, вызвавшего отравление.
Эти сведения работники СП или другие лица,
оказывающие первую помощь, должны сообщить врачу
стационара, в который госпитализируют больного с
острым отравлением.
При диагностике острых отрав-й, особенно у больных в
коматозном состоянии, важны тщат-ый осмотр места
происш-ия, обнаружение веществ-х доказ-тв отравления
(посуда из-под алкогольных напитков или суррогатов,
упаковка от домашних химикатов или ЛС, запах химич.
вещ-в, хар-р рвотных масс). ЛС и др. химич. преп-ты
должны быть направлены как веществ-е доказательства
вместе с больным по месту его госпитализации.

58.

ФОРМУЛИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА
• Клинический диагноз острого отравления
должен включать следующие пункты:
- Форму клинического течения (острое,
хроническое, подострое).
- Путь поступления яда (не обязательно, когда ясно
из названия яда, например, угарный газ может
поступать только ингаляционным путём).
- Характер яда или, при отсутствии чётких
специфических симптомов, его групповая
принадлежность. В сомнительных случаях
указывают ведущий клинический синдром
(неустановленный яд психотропного,
пульмонотропного, гепатотропного,

59.

Степень тяжести (лёгкое, средней степени
тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое).
- Причина отравления, если известно [суицидная
попытка (обязательно), с целью самолечения,
алкогольного опьянения и др.];
- Место отравления (производственное
обязательно).
- Осложнения и основные патологические
синдромы (токсическая, гипоксическая, токсикогипоксическая, постгипоксическая
энцефалопатия, токсическая
миокардиодистрофия, токсическая гепатопатия,
токсическая нефропатия, экзотоксический шок и
другие).
-

60.

Основные клинические синдромы на
догоспитальном этапе:
Кома
Судорожное состояние
Острое психотическое состояние
Лихорадка
Диплопия
Центральное нарушение дыхания
Экзотоксический шок
Эксикоз
Острая почечная недостаточность
Остря печеночная недостаточность
Острая энцефалопатия
Нарушение сердечного ритма и проводимости

61. Литература:

1. Скорая
медицинская
помощь.
Клинические
рекомендации / под ред. С.Ф. Багненко. —М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 896 с.
2. Скорая
медицинская
помощь.
Национальное
руководство. / Под ред. С.Ф. Багненко. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 888с.
3. Неотложная
медицинская
помощь
на
догоспитальном этапе / под ред.А.Л. Вёрткина. М.,
«ГЭОТАР-Медиа», 2017 г.- 539 с.
4. Скорая помощь: руководство для фельдшеров./
А.Л.Верткин,/. – М.: Эксмо. – 2017.

62. Рефлексия

1
Мне было скучно, потому что
я все это знаю!!
2
На лекции было интересно,
потому что я понял как важно на
догоспитальном этапе вовремя и
правильно поставить диагноз!!!?