2 часть Хроническая сердечная недостаточность

1.

Особенности диагностики и ведения
пациентов пожилого и старческого
возраста с ХСН
Вернер Т.Г. преподаватель
ГБУ ЧОЦДПОСЗ
г. Челябинск, 2024г.

2. Хроническая сердечная недостаточность

Хроническая сердечная недостаточность - снижение
насосной функции, что приводит к неспособности сердца
снабжать органы и ткани кровью и кислородом на уровне,
соответствующем их метаболическим потребностям в покое
или при легкой физической нагрузке.
Основными причинами развития ХСН являются:
ГБ и ишемическая болезнь сердца (ИБС),
кардиомиопатии (гипертрофическая, дилатационная,
рестриктивная, аритмогенная дисплазия ПЖ),

3.

клапанные пороки сердца -митральный, аортальный,
трикуспидальный, пульмональный, а также
врожденные пороки сердца,
миокардиты (инфекционные, аутоиммунные),
алкогольное, лекарственное и токсическое поражение
миокарда,
ожирение,
тиреотоксикоз.

4.

Выделяют сердечную недостаточность
Систолическая СН – СН, характеризующаяся
выраженным снижением сократительной способности
левого желудочка (ЛЖ).
Диастолическая СН – СН, в основе которой лежит
нарушение функции расслабления ЛЖ.
ИБС является причиной систолической ХСН в двух
третях случаев, часто сочетаясь с сахарным диабетом и
артериальной гипертонией.

5. Классификация ХСН

По фракции выброса ЛЖ
ХСН с низкой ФВ (менее 40%) (СНнФВ) характеризующаяся выраженным снижением
сократительной способности ЛЖ;
ХСН с промежуточной ФВ (от 40% до 49%) (СНпФВ) –
характерно умеренное снижение сократительной
способности ЛЖ,);
ХСН с сохраненной ФВ (50% и более) (СНсФВ)
– сократимость сердца пациентов с СН практически не
нарушена.

6. Классификация ХСН по стадиям

I стадия. Начальная стадия заболевания (поражения)
сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная
недостаточность (в покое жалоб нет, одышка,
сердцебиение, утомляемость только при ФН).
Бессимптомная дисфункция ЛЖ;
IIА стадия. Клинически выраженная стадия заболевания
(поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из
кругов кровообращения, выраженные умеренно (одышка,
кашель в ночное время в положении лежа, сердцебиение
в покое и при ФН. При застое в большом кр.кр. отёки на
ногах к вечеру и умеренное увеличение печени).
Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов;

7.

II Б стадия. Тяжелая стадия заболевания
(поражения) сердца. Выраженные изменения
гемодинамики в обоих кругах кровообращения
(признаки венозного застоя в обоих кругах
кровообращения – приступы СА, отёки нижних
конечностей, увеличение печени, асцит, гидроторакс.
Полной компенсации в эту стадию достичь не всегда
удается.
Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов;

8.

III стадия. Конечная стадия поражения сердца.
Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые
(необратимые) структурные изменения органовмишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга,
почек. К признакам II Б стадии присоединяются
необратимые дистрофические изменения в органах и
тканях (фиброз печени, белковая дистрофия,
трофические изменения кожи голеней), асцит,
анасарка. Развивается сердечная кахексия
(непреднамеренное снижение массы тела за 6
месяцев).
Финальная стадия ремоделирования органов.

9. По функциональному классу:

В основе классификации - оценка физических
(функциональных) возможностей пациента
I ФК – ограничения ФА отсутствует - обычная ФН не
сопровождается утомляемостью, одышкой, сердцебиением.
Повышенную нагрузку пациент переносит, но она может
сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением
сил.
II ФК. Незначительное ограничение физической активности: в
покое симптомы отсутствуют, привычная физическая
активность сопровождается утомляемостью, одышкой или
сердцебиением.

10.

III ФК. Заметное ограничение физической
активности: в покое симптомы отсутствуют,
физическая активность меньшей интенсивности по
сравнению с привычными нагрузками
сопровождается появлением симптомов.
IV ФК. Невозможность выполнить какую-либо
физическую нагрузку без появления дискомфорта;
симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются
при минимальной физической активности.

11.

В течении ХСН выделяют стадию компенсации и
декомпенсации. Ухудшение течения ХСН почти в
70%случаев обусловлены поведенческими факторами
–несоблюдением рекомендованного образа жизни
(диета, режим физических нагрузок и
медикаментозная терапия), приверженностью
вредным привычкам (курение, алкоголь).
Декомпенсации СН способствуют нарушения ритма
сердца, ИМ, ТЭЛА, гипертонический криз, анемия,
тиреотоксикоз, введение большого объема жидкости,
сезонный перепад температур.

12.

Клинически левожелудочковая ХСН проявляется
признаками застоя в малом кругу кровообращения
(одышка, ночной кашель, приступы удушья) и чаще
возникают у больных с ИБС, АГ, пороками сердца.
Кашель и одышка уменьшаются, когда больной сидит
(ортопноэ), появляются или усиливаются в
горизонтальном положении, что обусловлено
увеличением объёма циркулирующей крови, которая
поступает из вен конечностей и усиливает застой в
лёгких. Декомпенсация левожелудочковой ХСН
проявляется приступами СА или развитием отёка
лёгких.

13.

Правожелудочковая ХСН характеризуется выраженным венозным
застоем в большом круге кровообращения, акроцианозом,
набуханием шейных вен, отеками на ногах, болями в правом
подреберье, увеличением печени, асцитом, выпотом в плевральную
полость и перикард. Причины – хроническая лёгочная патология,
пороки сердца -врожденные и приобретенные.
Тотальная ХСН –характеризуется признаками лево- и
правожелудочковой недостаточности (чаще в конечной стадии
заболевания), необратимыми изменениями в органах – мишенях
(печень, лёгкие, почки) и рефрактерностью к проводимой терапии.
Кроме этого, выделяют систолическую и диастолическую ХСН,
обусловленные соответственно нарушениями сократительной
способности миокарда и наполнением в диастолу кровью левого
желудочка.
В нашей стране применяют две классификации ХСН. Отечественная
классификация, созданная нашими учеными В.Х Василенко и Н.Д.
Стражеско. Она основана на тяжести клинических симптомов по
мере их прогрессирования (стадии заболевания).

14. Клиническая картина ХСН

15.

Клиническая картина при СН включает типичные
симптомы (одышка, ортопное, пароксизмальная
ночная одышка, снижение толерантности к
физическим нагрузкам, повышенная утомляемость,
отеки лодыжек) и признаки, вызванные нарушением
структуры и/или функции сердца (повышенное
давление в яремной вене, гепатоюгулярный рефлюкс,
"ритм галопа", смещение верхушечного толчка
влево).

16.

Тем не менее, диагностика СН, особенно на ранних
стадиях, может вызывать определенные трудности, в
связи с тем как эти симптомы и признаки неспецифичны
и могут быть вызваны помимо СН целым рядом причин.
Самыми частыми поводами пациентов с СН для
обращения к врачу являются жалобы на одышку и
периферические отеки. Одышка - самый
распространенный симптом СН, но при этом наблюдается
и при многих других заболеваниях. Ее особенно трудно
интерпретировать и дифференцировать в пожилом
возрасте, у пациентов с ожирением и болезнями легких.

17.

Причиной одышки при ХСН является застойное
полнокровие в легких, что приводит к повышению
давления в легочных венах и капиллярах. Одышка на
начальных стадиях СН связана с физической
нагрузкой (выраженность одышки нарастает при
физической нагрузке). По мере прогрессирования
переносимость физических нагрузок ухудшается:
одышка возникает при меньшем уровне физической
нагрузки, появляется повышенная утомляемость,
снижается толерантность к физической нагрузке, в
дальнейшем развивается ортопноэ.

18.

Отеки могут быть как сердечные, так и несердечные
(патология почек, хроническая венозная недостаточность,
острый венозный тромбоз, лимфостаз и другие причины).
Подтвердить или исключить их сердечное
происхождение помогают клинические особенности
отеков при СН, выявление системной венозной
гипертензии и наличие признаков органического
заболевания сердца.
При СН отеки локализуются в наиболее низко
расположенной части тела (нижние конечности, при
нарастании СН - отеки мошонки, живота, поясницы) и
симметричны.

19.

20.

Признаками венозной гипертензии являются повышение
центрального венозного давления в яремных венах,
гепатоюгулярный рефлюкс, отеки, гепатомегалия.
Набухание и пульсация шейных вен - это характерный и
наиболее специфический признак повышения
центрального венозного давления. Гепатомегалия является
классическим признаком недостаточности ПЖ (застойное
увеличение печени). Поэтому у всех пациентов
необходимо проведение пальпации печени. При венозном
полнокровии вследствие недостаточности ПЖ имеется
выраженное набухание яремных вен во время пальпации
печени. Также у пациента с ХСН могут быть менее
типичные симптомы и менее специфические признаки,
которые представлены в таблице.

21.

Большинство пациентов с СНсФВ - это люди пожилого
возраста, имеющие множество внесердечных
сопутствующих заболеваний: ожирение, артериальную
гипертонию, сахарный диабет типа 2, хроническую
болезнь почек, хроническую обструктивную болезнь
легких, анемию.
Считается, что все эти сопутствующие заболевания
вместе с пожилым возрастом вызывают системную
дисфункцию эндотелия, в том числе и в коронарном
микроциркуляторном русле, что чревато развитием и
прогрессированием диастолической дисфункции.

22.

Спасибо за внимание!