Диагностика и первая медицинская помощь при неотложных терапевтических состояниях. Сердечно-легочная реанимация

1.

ДИАГНОСТИКА И ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ
НЕОТЛОЖНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ
Максикова Татьяна Михайловна, к.м.н.,
ассистент кафедры пропедевтики внутренних
болезней

2.

СОДЕРЖАНИЕ ПРЕЗЕНТАЦИИ, 1
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ
I. Сердечно-легочная реанимация.
II. Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой
системы:
1. Внезапная сердечная смерть и желудочковые нарушения
ритма (фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия.
2. Боль в груди.
3. Стенокардия.
4. Острый коронарный синдром.
5. Острая сердечная недостаточность.
6. Кардиогенный шок.
7. Гипертонический криз.
8. Тромбоэмболия лёгочной артерии.

3. ОБЪЕМ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Определяется:
Местоположением больного:
1) домашние условия;
2) улица;
3) общественные места;
4) медицинское учреждение.
Наличием необходимого оснащения:
1) наличие и уровень комплектации аптечки неотложной помощи;
2) наличие дефибриллятора;
3) доступность диагностического оборудования.

4.

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ: ПОНЯТИЕ СМЕРТИ
Смерть человека – это гибель организма как целого биологического
существа.
В процессе умирания выделяют стадии:
1. Агонию – характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков
жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания,
двигательной активности).
2. Клиническую смерть – патологические изменения во всех органах и системах
носят полностью обратимый характер.
3. Смерть мозга – проявляется развитием необратимых изменений в головном
мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимых.
4. Биологическую смерть – выражается посмертными изменениями во всех
органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный
характер.

5.

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ:
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Показание: клиническая смерть.
Противопоказания для проведения реанимации
(регламентируются законодательством):
1. При наличии признаков биологической смерти.
2. С момента клинической смерти прошло уже
более 8 мин (наступила смерть коры головного
мозга)
3. При наступлении состояния клинической
смерти на фоне прогрессирования достоверно
установленных неизлечимых заболеваний
(например, терминальная стадия
злокачественных опухолей и др.) или
неизлечимых последствий острой травмы
(повреждений жизненно важных органов
необратимого характера), несовместимой с
жизнью.
• Клиническая смерть в условиях
нормотермии продолжается в среднем 3-5
мин.
• Возможно удлинение времени клинической
смерти в при сниженной температуре
окружающей среды (зимой), у внезапно и
спокойно умирающих (без судорог), у детей.
• Клиническая смерть на фоне асфиксического
(«синего») утопления продолжается 3-5 мин,
на фоне синкопального («бледного»)
утопления - 10-12 мин, при утоплении в
ледяной воде - до 15-30 мин.

6.

ПРИЗНАКИ КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ
1.
ОТСУТСТВИЕ ПУЛЬСА НА СОННОЙ АРТЕРИИ
(ПОЯВЛЯЕТСЯ МОМЕНТАЛЬНО) – ЭТО
КАРДИНАЛЬНЫЙ ПАТОГНОМОНИЧНЫЙ
ПРИЗНАК ОСТАНОВКИ СЕРДЦА.
2.
ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ (ПОЯВЛЯЕТСЯ – ЧЕРЕЗ 2030 СЕКУНД).
3.
АГОНАЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ («ГАСПИНГ») ИЛИ
ОСТАНОВКА ДЫХАНИЯ (ПОЯВЛЯЕТСЯ – ЧЕРЕЗ
30-60 СЕКУНД) – ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ ПО
ОТСУТСТВИЮ ЭКСКУРСИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И
ДВИЖЕНИЯ ВОЗДУХА В ОБЛАСТИ РТА И
НОСА.
4.
ШИРОКИЕ ЗРАЧКИ, НЕ РЕАГИРУЮЩИЕ НА
СВЕТ (ПОЯВЛЯЕТСЯ – ЧЕРЕЗ 60-90 СЕКУНД).
5.
БЛЕДНОСТЬ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ, ЦИАНОЗ.

7.

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ
Сердечно-лёгочная реанимация – это комплекс мероприятий, направленных на оживление
человека, находящегося в состоянии клинической смерти.
1. Подумать о собственной безопасности.
2. Громким криком позвать на помощь или вызвать машину скорой помощи.
3. Оценить реакцию на внешние раздражители и попытку речевого контакта.
4. Восстановить проходимость дыхательных путей.
5. Проверить адекватность дыхания.
6. Проверить пульс на сонной артерии.
7. Начать выполнять циклы сердечно-легочной реанимации (1 цикл СЛР = 30 надавливаний непрямой массаж сердца и 2 вдувания воздуха)
8. При наличии дефибриллятора оценить сердечный ритм и при фибрилляции желудочков или
желудочковой тахикардии – провести дефибрилляцию.
9. После прекращения реанимационных мероприятий и восстановление самостоятельной сердечной
деятельности обеспечить профилактику нарушений проводимости дыхательных путей.

8.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ СОБСТВЕННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
Убедиться, что:
нет угрозы обрушения здания;
признаков утечки газа, радиации и т.д.

9.

ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ И ДРУГИХ ЛЮДЕЙ
1.
2.
3.
Громким криком позвать на помощь людей, если кто-то есть рядом: легче будет проводить
сердечно-легочную реанимацию и решать организационные вопросы.
Вызвать машину скорой помощи: единый телефон спасения для всех сотовых операторов в
Иркутской области – 112.
Необходимо сообщить о том что имеется необходимость в дефибрилляторе.

10.

ОЦЕНКА РЕАКЦИИ НА ВНЕШНИЕ РАЗДРАЖИТЕЛИ И ПОПЫТКА РЕЧЕВОГО
КОНТАКТА
Пациента необходимо легко встряхнуть за плечи и громко окликнуть: «Вы в порядке?».
Не следует встряхивать голову и шею, если не исключена их травма.
Если пациент реагирует на внешние раздражители,
необходимо:
1) вызвать скорую помощь;
2) до приезда скорой помощи:
a) придать пациенту устойчивое боковое
положение,
b) Если возможно - наладить подачу кислорода,
c) Если возможно - присоединить
кардиомонитор,
d) Если возможно - обеспечить внутривенный
доступ,
e) измерить артериальное давление, оценить
пульс (частота, ритм).
Если пациент не реагирует на внешние
раздражители:
1) констатировать отсутствие реакции на
внешние раздражители;
2) перейти к СЛР.

11.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, 1
Пациента следует положить на спину, без возвышения головы и подкладывания валика под лопатки,
освободить от стесняющей одежды.
1. Запрокинуть голову пациента назад: ладонь одной руки кладется
под шею, а другой рукой, положенной на лоб, голова мягко
запрокидывается назад (кончики пальцев другой руки
размещаются под подбородком или под шеей и мягко тянут вверх).
2. Выдвинуть нижнюю челюсть: бимануальным методом реаниматор,
располагающийся за головой пациента, охватывает двумя руками
его голову, причем ладони прижимают уши пациента, а концевые
фаланги пальцев фиксируют нижнюю челюсть за ее углы;
движением вверх нижняя челюсть приводится в выдвинутое
положение.
3. Открыть рот: из предыдущего положения движением вперед
открывается рот (также можно открыть рот методом переднего
захвата: для этого кисть одной руки реаниматора кладётся на лоб, а
I палец другой руки вводится в рот и кладётся на резцы, а II палец
поддерживает нижнюю челюсть снизу, у подбородка. Для
раскрытия рта необходимо оттянуть нижнюю челюсть книзу и
вперёд.).
NB!!! Противопоказано: при
подозрении на травму шейного
отдела позвоночника, но при
невозможности обеспечить
проходимость дыхательных
путей другим способом – этот
прием может быть выполнен.
Тройной прием Сафара

12.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, 2
4. Открыть рот больного и механически очистить рот и глотку: введенным в рот пациента
большим пальцем одной руки прижимают язык к дну ротовой полости и оттягивают
нижнюю челюсть, открывая рот, указательный палец другой руки проводят вдоль
внутренней поверхности щеки глубоко в глотку, к основанию языка, изгибая палец
крючком, пытаются переместить инородный предмет в рот и затем извлечь его.
5. При подозрении на наличие инородных тел, расположенных глубже в ротовой полости или глотке,
используются щипцы или проводят приемы Геймлиха.
РЕАНИМАТОР НАХОДИТСЯ СЗАДИ ПО
ОТНОШЕНИЮ К СТОЯЩЕМУ ИЛИ
СИДЯЩЕМУ ПАЦИЕНТУ, ОБХВАТЫВАЕТ ЕГО
ДВУМЯ РУКАМИ НА УРОВНЕ МЕЖДУ
ПУПКОМ И РЕБЕРНЫМИ ДУГАМИ И
СДЕЛАТЬ НЕСКОЛЬКО ТОЛЧКООБРАЗНЫХ
НАДАВЛИВАНИЙ НА БРЮШНУЮ СТЕНКУ
У ЛЕЖАЩЕГО НА ЖИВОТЕ С
ЧУТЬ ОПУЩЕННОЙ ГОЛОВОЙ
ЧЕЛОВЕКА МОЖНО
ВЫПОЛНИТЬ УДАРЫ МЕЖДУ
ЛОПАТКАМИ, НО ЭТОТ ПРИЁМ
МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К
ДИСЛОКАЦИИ ИНОРОДНОГО
ТЕЛА ЕЩЁ НИЖЕ
РЕАНИМАТОР РАЗВОДИТ БЕДРА
БОЛЬНОГО И КЛАДЕТ ВЫСТУП
ЛАДОНИ ОДНОЙ РУКИ НА
ЖИВОТ, МЕЖДУ ПУПКОМ И
МЕЧЕВИДНЫМ ОТРОСТКОМ
ГРУДИНЫ И ПРОИЗВОДЯТ 6-10
КОРОТКИХ ТОЛЧКОВ ПО
НАПРАВЛЕНИЮ К ГОЛОВЕ И
ПОЗВОНОЧНИКУ
МАЛЕНЬКИХ
ДЕТЕЙ ДЛЯ
ИЗВЛЕЧЕНИЯ
ИНОРОДНОГО
ТЕЛА РЕКОМЕНДУЕТСЯ
ПЕРЕВЕРНУТЬ

13.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, 3
6. При возможности необходимо отсосать
жидкое содержимое полости рта и
носоглотки при помощи электроотсоса,
вакуум-аспиратора.
7. Поддержание проходимости дыхательных
путей может быть достигнуто следующими
способами:
1) поддерживать голову в запрокинутом, а
нижнюю челюсть - в выведенном
вперед положении;
2) ввести воздуховод.
8. При правильной тактике у части пациентов
дыхание и сердечная деятельность
восстанавливаются уже на этом этапе.

14.

ПРОВЕРКА ДЫХАНИЯ И ПУЛЬСА
NB!!! В совокупности должно быть потрачено не более 10 секунд: 5 – на проверку дыхания и 5 на
проверку пульса.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ДЫХАНИЯ:
Прием «Вижу, слышу, ощущаю»:
1) ищут движения грудной клетки,
2) слушают дыхательные шумы изо рта пациента,
3) пытаются ощутить воздух на своей щеке.
NB!!! Ориентироваться надо отсутствие нормального
дыхания, так как в первые несколько минут после
потери сознания при внезапной остановке сердца у
взрослых может отмечаться агональное дыхание
(«гаспинг») – это тоже показание к ИВЛ.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПУЛЬСА:
Пульс определяется на сонных артериях: три
пальца руки располагают с правой или левой
стороны шеи на уровне щитовидного хряща
гортани (кадыка) и осторожно продвигают вглубь
шеи между щитовидным хрящом и ближайшей к
хрящу мышцей.
NB!!! Если дыхание
отсутствует, но есть
пульс на сон-ной
артерии, то
необходимо начать
ИВЛ с частотой 10
вдуваний воздуха в
минуту и повторно
проверять пульс через
каждые 10 вдуваний.

15.

НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА, 1
NB!!! Непрямой массаж сердца по современным представлениям играет первостепенную роль в
оживлении, поэтому СЛР взрослых начинается с компрессий грудной клетки, а не с искусственного
дыхания.
Прекардиальный удар (механическая дефибрилляция) допустим только в ситуации,
когда медицинский работник наблюдает фибрилляцию желудочков или
желудочковую тахикардию на кардиомониторе (при отсутствии ФЖ или ЖТ и
нанесении удара может развиться асистолия), а дефибриллятор не может быть быстро
доставлен.
Сильный удар кулаком наносится под прямым углом с расстояния 20-30 см в область
середины грудины (при эффективности этого мероприятия появляется пульс на
сонной артерии).
Условия проведения непрямого массажа сердца:
Пациент: должен лежать на ровной твёрдой поверхности.
Реаниматор:
1) Руки размещаются в центре грудной клетки между сосками со сцепленными
пальцами или когда сверху накладываемая рука упруго разогнута в лучезапястном
суставе, а пальцы не касаются нижележащей кисти и грудной клетки.
2) Локти должны быть полностью выпрямлены, а плечи находиться прямо над
ладонями.

16.

НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА, 1
Техника непрямого массажа сердца:
1) следует выполнять сильные и быстрые
ритмичные толчки с глубиной
надавливания в 4-5 см и с частотой
надавливаний на грудную клетку 100 в
минуту;
2) при этом надо обеспечить
выпрямление грудной клетки после
каждого надавливания для наполнения
сердца кровью, следя за тем, что
продолжительность компрессии и
декомпрессии грудной клетки была
приблизительно одинаковой;
3) во время расслабления грудной клетки
полностью прекращают давление на
неё, но выступ ладони должен
находиться в контакте с нею.
При возникновении осложнений (переломов грудины и ребер)
реанимацию не прекращают!
NB!!! Крайне важно как можно реже прерывать непрямой массаж сердца (паузы для вдувания воздуха или
проверки пульса не должны превышать 10 секунд). Каждый раз, когда непрямой массаж останавливается,
кровообращение также прекращается.

17.

ИСКУСТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ, 1
Выполнить 2 вдувания воздуха методом «рот в рот» (метод «рот в нос» у взрослых не применяется) после 30
надавливаний на грудную клетку.
МЕТОДИКИ ИСКУССТВЕННОГО ДЫХАНИЯ
«РОТ В РОТ»: ТЕХНИКА
1. Положить руку на лоб больного и указательным и большим пальцами этой руки зажать нос пациента,
пальцами другой руки поддерживают его подбородок, делают обычный (неглубокий) вдох (не более
чем по 1 секунда), герметично обхватывают своими губами рот пациента («поцелуй жизни») и
осуществляют выдох. (Вдувание воздуха должно длиться 1 секунду и сопровождаться видимой
экскурсией грудной клетки. Выдох не должен быть слишком большим – не более 500 мл. и резким).
2. Поддерживая запрокинутую голову и выдвинутую челюсть, убирают свои губы, чтобы воздух мог
пассивно выйти из дыхательных путей пациента (пауза в 2 секунды).
3. Осуществляется повторный вдох:
NB!!! При подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника, ИВЛ осуществляют без разгибания
головы пострадавшего: для этого оказывающий помощь становится на колени позади него, охватывает
углы нижней челюсти и выдвигает ее вперед. Большими пальцами, расположенными на подбородке,
открывает рот. Во время вдувания воздуха в рот пострадавшего утечку воздуха через нос предотвращают
прижатием своей щеки к его ноздрям.
«РОТ В НОС»
«РОТ В РОТ И НОС»
«РОТ-ВОЗДУХОВОД» (ВОЗДУХОВОД САФАРА).

18.

ИСКУСТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ, 2
Независимо от количества реаниматоров соотношение количества компрессий грудной клетки и вдуваний
воздуха должно быть 30:2
1. Настоятельно рекомендуется применять
барьерные приспособления, уменьшающие
опасность передачи заболеваний в ходе
искусственного дыхания «рот в рот».
2. Наиболее удобно использовать карманную
реанимационную маску.
3. Простые вспомогательные средства (воздуховоды,
дыхательный мешок Амбу) являются полезным
дополнением для базовой ИВЛ.

19.

ИСКУСТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ, 3
Даже при выведении нижней челюсти слишком
быстрое и сильное искусственное дыхание может
вызвать вздутие живота из-за попадания воздуха в
желудок (надчревная область раздувается).
Для профилактики попадания воздуха в желудок
при проведении реанимационных мероприятий
несколькими людьми один из них может
надавливать на щитовидный хрящ (прием Селика)
для прекращения доступа воздуха в пищевод
(происходит механическая компрессия пищевода,
но при этом есть риск травматизации хряща,
потому приём выполняется только
подготовленными специалистами и очень
аккуратно.
При попадания воздуха в желудок необходимо
повернуть голову пострадавшего набок, сильно
нажать на эпигастральную область, повернуть
пациента на спину и продолжить ИВЛ.

20.

ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ, 1
Дефибрилляция проводится:
после прибытия бригады неотложной помощи с дефибриллятором или
если человек в медицинском учреждении – при доставке дефибриллятора или
если человек в общественном месте, где есть автоматический наружный дефибриллятор (АНД).
Правила пользования дефибриллятором:
1. Если лечебно-профилактическое учреждение оснащено дефибриллятором, медицинский работник
обязан знать, где он находится и как им пользоваться (при использовании однофазного дефибриллятора
величина разряда для взрослых составляет 360 Дж., бифазного – 200 Дж.).
2. АНД может применить любой человек.
3. Как только дефибриллятор будет доставлен, необходимо проверить сердечный ритм, занимать установка
электродов и проверка ритма должна не более 10 секунд.
4. Показанием для дефибрилляции является наличие фибрилляции желудочков или желудочковой
тахикардии.
5. Набрав заряд, следует дать только один разряд и немедленно (не отвлекаясь на проверку сердечного
ритма!) продолжить сердечно-легочную реанимацию (соотношение 30:2), начав её с непрямого массажа
сердца.
6. Пока продолжаются реанимационные мероприятия, другие медработники в этот момент снова заряжают
дефибриллятор.
7. Сердечно-легочная реанимация продолжается в течение 2 минут (5 циклов), затем делается короткая
пауза для оценки сердечного ритма по монитору: если фибрилляция желудочков или желудочковая
тахикардия не устранены, наносится второй разряд (360 Дж для монофазного дефибриллятора, для
бифазного следующая доза либо равняется первой, либо должна быть большей величины).

21.

ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ, 2

22.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
1. Восстановление самостоятельной сердечной деятельности, обеспечивающей
достаточный уровень кровообращения (прекращение массажа сердца).
2. Восстановление самостоятельного дыхания (прекращение ИВЛ и переход к
вспомогательному дыханию).
3. Передача пациента реанимационной бригаде скорой медицинской помощи.
4. При констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том
числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий,
направленных на под-держание жизни
5. Отсутствие самостоятельной электрической активности сердца при
продолжительности реанимационных мероприятий более 30 минут. В случае
переохлаждения, утопления, электротравмы, поражения молнией,
отравления наркотиками, фосфорорганическими соединениями, цианидами,
при укусах змей и морских животных, а также у детей реанимационные
мероприятия продолжают до 60 минут.

23.

ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
ПОСЛЕ РЕАНИМАЦИИ
1.
2.
1)
2)
3)
4)
Предупреждение западения
языка достигается правильным
положением больного после
реанимации.
За пострадавшим
осуществляется динамический
мониторинг, включающий
оценку пульса, частоты
дыхания, сознания до
прибытия бригады скорой
помощи.
ТЕХНИКА
Необходимо согнуть правую ногу больного в коленном суставе, подтянуть стопу к коленному суставу
другой ноги. Согнуть левую руку в локтевом суставе и положить её на живот, кистью на правый бок.
Выпрямить правую руку и пальцы кисти прижать к боку.
Подтянуть левую руку и кисть к голове, повернуть пострадавшего на правый бок.
Повернуть реанимированного в положение полулёжа на правой половине живота, отогнуть голову кзади,
левую руку согнуть в локтевом суставе, несколько подтянуть, кисть расположить удобно под головой,
правую руку расположить свободно у корпуса, левую ногу несколько согнуть в коленном суставе.

24.

ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ И ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА
(ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ И ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ)
Внезапная смерть - непредвиденное смертельное событие, не связанное с травмой и
возникающее в течение 1 ч. с момента появления симптомов у практически здорового человека.
Если смерть наступила в отсутствие очевидцев, к практически здоровым можно отнести лиц с
хорошим самочувствием и отсутствием жалоб в течение предшествующих 24 ч.
Внезапная сердечная смерть (ВСС) – наиболее частый вариант внезапной смерти, термин
применяется в следующих случаях:
1) Если врожденное или приобретенное потенциально фатальное заболевание сердца было
диагностировано при жизни или
2) На аутопсии выявлена патология сердечно-сосудистой системы, способная потенциально быть
причиной смерти или
3) Если очевидные экстракардиальные причины смерти по данным аутопсии не выявлены, и
нарушение ритма служит наиболее вероятной причиной.
NB!!! Согласно данным, полученным при проведении ХМ-ЭКГ у пациентов, умерших внезапно,
установлено, что:
1. В подавляющем большинстве случаев (85%) механизмами развития ВСС являются
желудочковые тахиаритмии – желудочковая тахикардия (ЖТ) и фибрилляция желудочков (ФЖ)
с последующим развитием асистолии.
2. Оставшиеся 15% приходятся на долю брадиаритмий и асистолии.

25.

УНИВЕРСАЛЬНЫЙ АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА
Вне больничного
учреждения до
приезда скорой
помощи
В/в введение
амиодарона повышает
эффективность
дефибрилляции и
(или) предотвращает
повторные эпизоды ЖТ
или ФЖ в острых
случаях.
На догоспитальном
этапе в случае
доступности
дефибриллятора и
аптечки неотложной
помощи
рекомендации ILCOR

26.

БОЛИ В ГРУДИ
Боль в груди — одна из самых частых жалоб больных при вызове СМП. У
всех пациентов необходимо исключить состояния, угрожающие жизни:
1)
2)
3)
4)
5)
инфаркт миокарда,
ТЭЛА,
расслоение аорты,
пневмоторакс,
разрыв пищевода.
ПРИЧИНА
ЧАСТЫЕ
МЕНЕЕ ЧАСТЫЕ ИЛИ РЕДКИЕ
ИБС
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
РАССЛОЕНИЕ АОРТЫ, МИОКАРДИТ,
ПЕРИКАРДИТ, ВАСКУЛИТ
ДРУГИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ТЭЛА
РАССЛОЕНИЕ АОРТЫ, МИОКАРДИТ, ВАСКУЛИТ
ПАТОЛОГИЯ ПИЩЕВОДА
РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ, НАРУШЕНИЯ МОТОРИКИ
ПИЩЕВОДА
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭЗОФАГИТ, РАЗРЫВ
ПИЩЕВОДА
ПАТОЛОГИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
ПНЕВМОНИЯ, ПЛЕВРИТ
ПНЕВМОТОРАКС, ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТНОМЫШЕЧНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ
ПОРАЖЕНИЕ РЕБЕРНО-ГРУДИННЫХ И ГРУДИННОХРЯЩЕВЫХ СОЕДИНЕНИЙ, ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР,
ПОРАЖЕНИЕ МЕЖРЕБЕРНЫХ МЫШЦ И МЫШЦ
ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
ПЕРЕЛОМ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
ДРУГИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ,
ПАНКРЕАТИТ, ЯБ, ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАЙ,
ТИРЕОИДИТ, ДЕПРЕССИЯ

27.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА «ОПАСНЫХ» БОЛЕЙ В ГРУДИ, 1
Приступ стенокардии
Характеристика боли:
Боль сжимающая, давящая, иногда жгучая. Дыхание или изменение положения тела практически не
влияет на интенсивность боли.
Появляется при физической или эмоциональной нагрузке; в покое или во время сна при вазоспастической
стенокардии и при высоком функциональном классе стенокардии.
Продолжительность 2—15 мин.
Локализована в загрудинной области, иногда с иррадиацией в руки (наиболее часто — левое плечо и руку),
спину, шею, нижнюю челюсть.
Быстрое обезболивание от нитроглицерина.
Другие клинические проявления: нет.
ОКС и инфаркт миокарда
Характеристика боли:
Боль, как правило, интенсивная сжимающая, давящая, жгучая; реже — тупая, ноющая.
Появляется в покое (часто в утренние часы), иногда есть чёткая связь с физической или
психоэмоциональной нагрузкой.
Продолжительность более 15 мин.
Локализована в загрудинной области, иррадиирует в левую руку, левую лопатку, захватывая всю грудь;
реже локализована в верхней половине живота.
Нитроглицерин, как правило, не помогает; боль снимают наркотические анальгетики.
Другие характерные клинические проявления:
Тошнота или рвота вслед за болевым синдромом.
Повышенное потоотделение.

28.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА «ОПАСНЫХ» БОЛЕЙ В ГРУДИ, 2
Перикардит
Характеристика боли:
Боль острая и тупая разной интенсивности.
Нарастает постепенно, на высоте процесса (при появлении выпота) может уменьшаться или исчезать,
затем вновь усиливаться; часто имеется связь с дыхательными движениями и положением тела
(уменьшается в положении сидя и при небольшом наклоне вперёд).
Продолжительность — несколько дней.
Локализована в загрудинной области, иногда иррадиирует в шею, спину, плечи, эпигастральную область.
Сосудорасширяющие препараты не помогают; уменьшают боль ненаркотические и наркотические
анальгетики.
Другие клинические проявления:
Шум трения перикарда.
Расслоение аорты
Характеристика боли:
Боль очень интенсивная, нередко имеющая волнообразный характер.
Начало молниеносное, чаще на фоне артериальной гипертензии или при физической либо эмоциональной
нагрузке; наличие неврологической симптоматики.
Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней.
Локализована в загрудинной области с иррадиацией вдоль позвоночника и по ходу ветвей аорты (к шее,
ушам, спине, животу) – характерна миграция болей.
Снимают боль только наркотические анальгетики.
Другие характерные клинические проявления:
Отсутствие или снижение пульса.
Артериальная гипертензия или гипотензия, разница систолического АД на обеих руках больше 15 мм.рт.ст.
Признаки синдрома Марфана.
Беременность.

29.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА «ОПАСНЫХ» БОЛЕЙ В ГРУДИ, 3
Тромбоэмболия лёгочной артерии
Характеристика боли:
Боль острая, интенсивная нередко с развитием шока и, как правило, на фоне выраженной одышки, ЧДД >
24 минуту.
Появляется внезапно на фоне длительного постельного режима, после операций на органах таза, живота и
нижних конечностей, у больных с тромбофлебитом, при физическом напряжении.
Продолжительность от 15 мин до нескольких часов.
Локализована в центре грудины или преимущественно в левой или правой половине груди в зависимости
от стороны поражения.
Снимают боль наркотические анальгетики.
Другие клинические проявления:
Плевритические боли с шумом трения плевры.
Кашель.
Кровохарканье.
Факторы риска венозной тромбоэмболии.
Плеврит
Характеристика боли:
Боль в начале заболевания острая колющая, по мере накопления жидкости в плевральной полости —
тупая.
Боль постоянная, усиливается при дыхании и кашле; зависит от положения тела.
Продолжительность — несколько дней.
Локализована в левом или правом боку.
Снимают боль ненаркотические анальгетики.
Другие характерные клинические проявления:
Повышение температуры.

30.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА «ОПАСНЫХ» БОЛЕЙ В ГРУДИ, 4
Напряжённый пневмоторакс
Характеристика боли:
Боль внезапная, резкая.
Зависит от положения тела, усиливается при глубоком вдохе, кашле и движении.
Продолжительность от нескольких минут до нескольких часов.
Локализована в соответствующей половине грудной клетки с иррадиацией в шею, руку.
Уменьшают боль ненаркотические и наркотические анальгетики.
Другие характерные клинические проявления:
Подкожная эмфизема вокруг шеи.
Заболевания пищевода
Характеристика боли:
Боль острая и тупая, нередко распирающая.
Чаще связана с приёмом пищи; часто усиливается в положении лежа.
Продолжительность от нескольких минут до нескольких дней.
Локализована по ходу пищевода, иррадиирует в эпигастральную область.
Снимают боль спазмолитические, местноанестезирующие средства, наркотические анальгетики.
Другие клинические проявления: диспепсия.
Заболевания костно-мышечно-суставной системы
Характеристика боли:
Боль различной интенсивности, тупая и острая.
Зависит от положения тела, усиливается при поворотах, физической нагрузке, в положении лёжа.
Боль продолжительная.
Боль локализованная или по ходу межреберных нервов, болезненность при пальпации; нередко
болезненность при пальпации вдоль позвоночника.
Снимают боль ненаркотические анальгетики.

31.

СТЕНОКАРДИЯ, 1
Стенокардия — клинический синдром, проявляющийся характерной болью и связанный с острой
преходящей кратковременной ишемией миокарда.
Уложите больного с приподнятым головным концом. Обеспечьте тепло и покой.
При наличии дайте больному нитроглицерин под язык: таблетки (0,5—1 мг) или спрей (0,4 мг или 1 дозу,
нажимая на дозирующий клапан, желательно в положении сидя, при задержке дыхания с промежутками
в 30 с), при необходимости повторить приём через 5 мин.
При наличии дайте больному разжевать полтаблетки или таблетку (250-500 мг) ацетилсалициловой
кислоты.
При подозрении на ОКС или сохраняющейся клинике вызовите скорую помощь, при прекращении
приступа – рекомендовать в ближайшее время обратиться к участковому врачу.
По возможности: определите ЧСС, измерьте АД, найдите препараты, которые принимает больной и ЭКГ,
снятые ранее. В условиях амбулаторно-поликлинического учреждения – сделайте ЭКГ.
По возможности: проведите аускультацию (может выслушиваться ритм галопа, шум митральной
регургитации и акцент 2 тона на легочной артерии, исчезающие после купирования приступа.
Не оставляйте больного без присмотра.
При наличии: при доказанном вазоспастическом генезе стенокардии возможно использование блокаторов
кальциевых каналов короткого действия: нифедипин 10 мг - сублингвально.
При наличии: при повышении АД (систолическое >200 мм рт.ст.) и/или тахикардии дополнительно
пропранолол внутрь 10—40 мг.
Показания к госпитализации. Затянувшийся болевой приступ с отсутствием эффекта от нитроглицерина
(развитие инфаркта миокарда) и подозрение на нестабильную стенокардию.

32.

СТЕНОКАРДИЯ, 2
НУЖНО ПОМНИТЬ!!!
НИТРАТЫ
Противопоказания :
гиперчувствительность,
шок,
кровоизлияние в мозг,
Недавно перенесённая травма
головы,
тяжёлая анемия,
гипертиреоз,
детский возраст.
С осторожностью
при гипотензии (АД ниже 90/60
мм рт.ст.),
тяжёлой почечной/печёночной
недостаточности,
у пожилых больных с
выраженным церебральным
атеросклерозом, нарушениями
мозгового кровообращения,
при склонности к
ортостатической гипотензии,
беременности.
НИФЕДИПИН
Противопоказания :
инфаркт миокарда,
кардиогенный шок,
артериальная гипотензия
(САД <90 мм рт.ст.),
тахикардия,
сердечная недостаточность (в
стадии декомпенсации),
выраженный аортальный
и/или митральный стеноз
С осторожностью
при тяжёлой почечной и
печёночной недостаточности,
у пожилых больных с
выраженным церебральным
атеросклерозом,
нарушениями мозгового
кровообращения,
при склонности к
ортостатической гипотензии,
беременности.
БЕТА-БЛОКАТОРЫ
Противопоказания :
артериальная гипотензия (АД
менее 90 мм рт.ст.),
Острая сердечная
недостаточность,
кардиогенный шок,
АВ-блокада II—III ст.,
синоатриальная блокада,
синдром слабости синусового
узла,
брадикардия (ЧСС <50 в минуту),
бронхиальная астма,
спастический колит.
С осторожностью
при тяжёлой почечной и
печёночной недостаточности,
у пожилых больных с
выраженным церебральным
атеросклерозом, нарушениями
мозгового кровообращения,
при склонности к ортостатической
гипотензии, беременности.

33.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ, 1
ОКС (острый коронарный синдром) – термин, обозначающий любую группу клинических признаков
или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или нестабильную стенокардию.
Инфаркт миокарда – характеризуется признаками появления признаков некроза.
Нестабильная стенокардия:
1) впервые появившаяся, усугубляющаяся по своим клиническим проявлениям, стенокардия (III-IV
класс по Канадской классификации) (условно, в течение первых 4 недель),
2) ранняя постинфарктная стенокардия.
ОКСпST ( с подъемом сегмента ST) диагностируется у больных:
1. С ангинозным приступом или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной
клетке и
2. Со стойким (сохраняющимся не <20 мин) подъемом сегмента ST или «новой» (впервые
возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой ЛНПГ на ЭКГ.
ОКСбпST (без подъема сегмента ST) диагностируется у больных:
1. С ангинозным приступом и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии
миокарда, но без подъема сегмента ST.
2. ЭКГ может быть и нормальной.

34.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ, 2
ОКС (острый коронарный синдром) – термин, обозначающий любую группу клинических признаков
или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или нестабильную стенокардию.
Инфаркт миокарда – характеризуется признаками появления признаков некроза.
Нестабильная стенокардия:
1) впервые появившаяся, усугубляющаяся по своим клиническим проявлениям, стенокардия (III-IV
класс по Канадской классификации) (условно, в течение первых 4 недель),
2) ранняя постинфарктная стенокардия.
ОКСпST ( с подъемом сегмента ST) диагностируется у больных:
1. С ангинозным приступом или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной
клетке и
2. Со стойким (сохраняющимся не <20 мин) подъемом сегмента ST или «новой» (впервые
возникшей или предположительно впервые возникшей) блокадой ЛНПГ на ЭКГ.
ОКСбпST (без подъема сегмента ST) диагностируется у больных:
1. С ангинозным приступом и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии
миокарда, но без подъема сегмента ST.
2. ЭКГ может быть и нормальной.

35.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОКС
Базовая терапия
1. Ограничить двигательную активность за счет постельного режима и уменьшить уровень стресса
за счет создания спокойной обстановки и психологического комфорта для больного.
2. Оценить пульс и ЧСС.
3. По возможности: измерить АД на обеих руках: гипотония — прогностически неблагоприятный
симптом.
4. По возможности: провести аускультацию (наличие III тона сердца или наличие IV тона сердца,
появление нового шума в сердце).
5. Если пациент находится в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения – сделать ЭКГ в
12 отведениях и уточнить вариант ОКС: с подъемом или без подъема ST.
6. Устранить болевой синдром: больной должен принять под язык таблетку нитроглицерина,
содержащую 0,3-0,4 мг действующего вещества, и при необходимости повторить этот прием
дважды с интервалом в 5 минут.
7. При отсутствии эффекта от нитратов – дать принять 3 таблетку и вызвать скорую помощь.
8. Дать разжевать таблетку, содержащую 250 мг АСК.
9. По возможности: дать внутрь клопидогрел (4 таблетки - 300 мг; у больных старше 75 лет – 75
мг).

36.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОСН) – это острый клинический синдром, который обусловлен
нарушением систолической и диастолической функций желудочков сердца, приводящий к падению
сердечного выброса, нарушению баланса между потребностью организма в кислороде и его доставкой и, как
следствие, к нарушению функций всех органов.
1)
2)
3)
4)
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ:
уменьшения функционирующей массы миокарда,
гемодинамической перегрузки
левого или правого сердца,
снижения податливости стенки камер.
ВИДЫ И МЕХАНИЗМ
ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
1) возрастает давление в малом круге кровообращения, системе
лёгочной артерии;
2) лёгочные артериолы сужаются в ответ на повышение
давления в левом предсердии;
3) ухудшается внешнее дыхание и оксигенация крови;
4) развивается интерстициальный отёк (синдром сердечной
астмы), а затем — альвеолярный отёк (синдром отёка
лёгких).
ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
1) уменьшается или теряется способность сердца
перекачивать кровь в малый круг
кровообращения;
2) возникает венозный застой в большом круге
кровообращения;
3) развивается острая дыхательная
недостаточность.

37.

ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ПРИЧИНЫ
Нарушение диастолической и/или систолической функции миокарда при:
1) инфаркте миокарда (самая частая причина);
2) воспалительных или дистрофических заболеваниях миокарда;
3) тахикардии,
4) тахи- и брадиаритмии.
Внезапная перегрузка миокарда при:
1) гипертоническом кризе;
2) пороках сердца;
3) тяжёлой анемии;
4) гипертиреозе;
5) гиперволемии.
Острые нарушения внутрисердечной гемодинамики при:
1) разрыве межжелудочковой перегородки;
2) перегородочном инфаркте миокарда;
3) инфаркте или отрыве сосочковой мышцы;
4) бактериальном эндокардите с перфорацией створок клапанов;
5) разрыве хорд;
6) травме.
Повышение нагрузки на декомпенсированный миокард у больных с выраженной хронической застойной
сердечной недостаточностью при:
1) физической нагрузке,
2) психоэмоциональной нагрузке,
3) лихорадке,
4) увеличении ОЦК (например, при употреблении слишком большого количества жидкости или массивных
инфузиях);
5) увеличения притока в горизонтальном положении и др.
Передозировка ЛС.

38.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ ОСН
НАРАСТАЮЩАЯ ОДЫШКА РАЗНОЙ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ (ВПЛОТЬ ДО УДУШЬЯ);
ПОЛОЖЕНИЕ ОРТОПНОЭ;
ИНОГДА ДЫХАНИЕ ЧЕЙНА—СТОКСА (ЧЕРЕДОВАНИЕ КОРОТКИХ ПЕРИОДОВ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИИ С
ОСТАНОВКАМИ ДЫХАНИЯ);
КАШЕЛЬ (СНАЧАЛА СУХОЙ, А ЗАТЕМ С ОТДЕЛЕНИЕМ МОКРОТЫ), ПОЗЖЕ — ПЕНИСТАЯ МОКРОТА, НЕРЕДКО
ОКРАШЕННАЯ В РОЗОВЫЙ ЦВЕТ;
ЧУВСТВО СТРАХА, БЕСПОКОЙСТВО, СТРАХ СМЕРТИ;
БЛЕДНОСТЬ;
АКРОЦИАНОЗ;
ПРОЛИВНОЙ ПОТ;
ТАХИКАРДИЯ (ДО 120-150 В МИНУТУ);
НОРМАЛЬНЫЕ ИЛИ СНИЖЕННЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ АД;
ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ СНАЧАЛА МОГУТ НЕ ВЫСЛУШИВАТЬСЯ ИЛИ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ СКУДНОЕ КОЛИЧЕСТВО
МЕЛКОПУЗЫРЧАТЫХ ХРИПОВ НАД НИЖНИМИ ОТДЕЛАМИ ЛЁГКИХ; НАБУХАНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ
МЕЛКИХ БРОНХОВ МОЖЕТ ПРОЯВЛЯТЬСЯ УМЕРЕННОЙ КАРТИНОЙ БРОНХООБСТРУКЦИИ С УДЛИНЕНИЕМ
ВЫДОХА, СУХИМИ ХРИПАМИ И ПРИЗНАКАМИ ЭМФИЗЕМЫ ЛЁГКИХ;
ПРИ АЛЬВЕОЛЯРНОМ ОТЁКЕ ВЫЯВЛЯЮТ ЗВОНКИЕ РАЗНОКАЛИБЕРНЫЕ ВЛАЖНЫЕ ХРИПЫ НАД ВСЕМИ
ЛЁГКИМИ, КОТОРЫЕ МОГУТ ВЫСЛУШИВАТЬСЯ НА РАССТОЯНИИ (КЛОКОЧУЩЕЕ ДЫХАНИЕ).

39.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ
ИНФАРКТЕ МИОКАРДА (KILLIP)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА: С НЕКАРДИОГЕННЫМ ОТЁКОМ ЛЁГКИХ, КОТОРЫЙ РАЗВИВАЕТСЯ
ВСЛЕДСТВИЕ ПОВЫШЕНИЯ ПРОНИЦАЕМОСТИ АЛЬВЕОЛЯРНЬК МЕМБРАН (ПРИ ПНЕВМОНИИ, СЕПСИСЕ,
АСПИРАЦИИ, ПАНКРЕАТИТЕ, ОТРАВЛЕНИИ РАЗДРАЖАЮЩИМИ И ТОКСИЧЕСКИМИ ГАЗАМИ И ДР.) И НОСИТ
НАЗВАНИЕ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА ВЗРОСЛЫХ.

40.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ ОСН
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ОДЫШКА;
НАБУХАНИЕ ШЕЙНЫХ ВЕН;
ЗАСТОЙ В ВЕНАХ ВЕРХНЕЙ ПОЛОВИНЫ ТУЛОВИЩА;
СИМПТОМ КУССМАУЛЯ (НАБУХАНИЕ ЯРЁМНЫХ ВЕН НА ВДОХЕ);
УВЕЛИЧЕНИЕ ПЕЧЕНИ;
ИНТЕНСИВНЫЕ БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ, УСИЛИВАЮЩИЕСЯ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ;
ОТЁКИ В НИЖНИХ ОТДЕЛАХ ТЕЛА (ПРИ ГОРИЗОНТАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ — НА СПИНЕ ИЛИ НА БОКУ),
АСЦИТ;
8. В НЕКОТОРЫХ СЛУЧАЯХ ДИСПЕПСИЯ (ЗАСТОЙНЫЙ ГАСТРИТ);
9. БОЛЕЕ ВЫРАЖЕННЫЙ ЦИАНОЗ;
10. ТАХИКАРДИЯ;
11. ВОЗМОЖНО РАЗВИТИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ ВПЛОТЬ ДО КАРТИНЫ ШОКА.
ПРИ ГЛОБАЛЬНОЙ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НАБЛЮДАЕТСЯ СОЧЕТАНИЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ
ВЫШЕ СИМПТОМОВ!

41.

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСН,
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ (С УЧЕТОМ ТЕХНИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ), 1
1. Оцените общее состояние и жизненно важные функции: сознание, дыхание, кровообращение.
2. Оцените положение больного (наличие ортопноэ).
3. Оцените состояние кожных покровов (бледные, повышенной влажности), наличие акроцианоза, набухания
шейных вен и вен верхней половины туловища, периферических отёков (нижних конечностей, асцита).
4. Подсчитайте ЧДД (тахипноэ).
5. Определите характеристики пульса: правильный или неправильный и подсчитайте ЧСС (тахикардия или
редко брадикардия).
6. Измерьте АД: наличие гипотонии (при тяжёлом поражении миокарда) или гипертензии (при стрессовом
ответе организма); снижение САД <90 мм. рт.ст. является признаком шока.
7. Проведите перкуссию: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево или вправо
(кардиомегалия).
8. Проведите пальпацию может выявить смещение верхушечного толчка, увеличенную болезненную печень.
9. Проведите аускультацию сердца и сосудов (при левожелудочковой острой сердечной недостаточности —
протодиастолический ритм галопа, систолический шум на верхушке сердца). При правожелудочковой
острой сердечной недостаточности — акцент II тона на лёгочной артерии, ритм галопа, систолический шум
над мечевидным отростком.
10. Проведите аускультацию лёгких: наличие влажных хрипов.

42.

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСН,
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ (С УЧЕТОМ ТЕХНИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ), 2
РЕГИСТРАЦИЯ ЭКГ В 12 ОТВЕДЕНИЯХ: ПОСТОЯННЫМ ПРИЗНАКОМ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
ЯВЛЯЕТСЯ ТАХИКАРДИЯ.
ЭКГ-признаки правожелудочковой острой сердечной
недостаточности:
1) тип SI-QIII,
2) возрастание зубца R в отведениях V1,2,
3) глубокий зубец S в отведениях V4-6,
4) депрессия ST в отведениях I, II, aVL, а подъём STB
отведениях III, aVF, V1,2
5) блокада правой ножки пучка Гиса,
6) отрицательные зубцы Т в отведениях III, aVF, V1—4,
7) высокие зубцы Р в отведениях II, III.
ЭКГ-признаки левожелудочковой острой сердечной
недостаточности:
1) раздвоение и увеличение амплитуды зубца р в
отведениях i, ii avl, v5,6,
2) увеличение амплитуды и продолжительности
второй отрицательной фазы
3) зубца р или формирование отрицательного
зубца р в отведении v1,
4) отрицательный и двухфазный зубец рiii
(непостоянный признак),
5) увеличение ширины зубца р — более 0,1 с.
NB!!! При наличии ЭКГ, снятых ранее, следует
оценить предшествующую патологию сердца и
оценить вновь появившиеся изменения.

43.

ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСН, ЛЕЧЕБНЫЕ
МЕРОПРИЯТИЯ (С УЧЕТОМ ТЕХНИЧЕСКИХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ)
1. Помогите больному принять положение сидя со спущенными ногами (не выполнять при выраженной
артериальной гипотензии!).
2. Обеспечьте тепло и покой.
3. Обеспечьте снижение пред- и постнагрузки на сердце нитратами, особенно при инфаркте миокарда:
нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5—1 мг), аэрозоле или спрее (0,4—0,8 мг или 1—2 дозы).
4. Дайте больному разжевать 160-325 мг ацетилсалициловой кислоты.
5. Найдите препараты, которые принимает больной, ЭКГ, снятые ранее.
6. Не давайте пить и есть.
7. Не оставляйте больного без присмотра.
8. Вызовите скорую помощь, так как острая сердечная недостаточность — прямое показание к
госпитализации в отделение интенсивной терапии или кардиореанимацию.
9. Постоянно контролируйте АД и ЧСС.
10. При необходимости борьба с пенообразованием: ингаляция паров спирта.
11. Обеспечьте ингаляцию увлажнённого кислорода.
12. Обеспечьте снижение преднагрузки на сердце диуретиками, особенно в случае острого ухудшения
течения хронической сердечной недостаточности: фуросемид (1% р-р в ампулах по 2 мл (10 мг/мл) - 20—
80 мг в/в (начало действия через 5 мин) оказывает диуретический и гипотензивный эффекты.
Противопоказано: при шоке, гиповолемии, анурии!!!

44.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК
Кардиогенный шок — внезапное уменьшение сердечного выброса, сопровождающееся продолжительным
снижением систолического АД менее 90 мм.рт.ст. и признаками нарушения периферической перфузии
органов и тканей. Смертность при кардиогенном шоке составляет более 50%, а при высоком риске — 70-90%.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Кардиогенный шок, как правило, возникает при обширном
инфаркте миокарда (поражение более 40% массы сердечной
мышцы).
Факторы риска:
1) пожилой возраст,
2) передний инфаркт миокарда,
3) в анамнезе: инфаркт миокарда, хроническая сердечная
недостаточность, сахарный диабет;
4) сниженная фракция выброса левого желудочка.
При шоке замедляется тканевой кровоток, выпотевает жидкая
часть крови, развивается гиповолемия, сгущение крови,
ухудшаются реологические свойства крови, создаются условия
для тромбообразования.

45.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
1. Артериальная гипотензия — снижение систолического АД <90 мм.рт.ст. или более чем 40 мм
рт.ст. ниже обычного уровня в течение 30 мин и более.
2. Уменьшение пульсового давления <20—25 мм рт.ст.
3. ЧСС >100 или <40 в минуту.
4. Нитевидный пульс.
5. Одышка.
6. Бледность, серый цианоз.
7. «Мраморный» рисунок кожи.
8. Холодная кожа, покрытая липким потом.
9. Возбуждение или нарушение сознания.
10.Олигурия (диурез <20 мл/ч).
11.Глухие тоны сердца.
12.Нередко сочетается с отёком лёгких (влажные хрипы).
Дифференциальная диагностика:
1) другие виды шока,
2) расслоение аорты,
3) аритмия,
4) вазовагальные реакции,
5) побочные эффекты лекарств.

46.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК, ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
Основная цель неотложной терапии — повышение АД и экстренная госпитализация.
1. Положение больного: лежа на спине с приподнятым ножным концом.
2. Кислородотерапия.
3. Вызвать бригаду скорой помощи.
4. Для устранения признаков гиповолемии и при отсутствии признаков застоя: в/в быстро 200 мл 0,9% р-ра
натрия хлорида в течение 10 мин с повторным введением в суммарной дозе до 400 мл.
5. Постоянный контроль АД, ЧСС, диуреза.

47.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
Гипертонический (гипертензивный) криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими
симптомами и требующее немедленного его снижения (ВОЗ, 1999).
Состояние, вызванное выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением
клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения
повреждения органов-мишеней (JNC VII 2003).
Неосложненный ГК (некритический, неотложный, urgency) –
протекает с минимальными субъективными и объективными
симптомами на фоне имеющегося существенного повышения
АД. Он не сопровождаются острым развитием поражения
органов-мишеней. Требует снижения АД в течение нескольких
часов. Экстренной госпитализации не требуется.
Осложненный ГК (критический, экстренный,
жизнеугрожающий, emergency) сопровождается развитием
острого клинически значимого и потенциально фатального
повреждения органов-мишеней, что требует экстренной
госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и
немедленного снижения АД с применением парентеральных
антигипертензивных средств.

48.

КЛИНИКА ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА
Наиболее частые
жалобы

49.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

50.

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С ГИПЕРТОНИЧЕСКИМ КРИЗОМ

51.

ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА
Вопросы
1. Регистрировались ли ранее подъемы АД?
2. Каковы привычные и максимальные цифры АД?
3. Чем субъективно проявляется повышение АД?
4. Клиника криза (вариант патогенетический)
5. Получает ли пациент регулярную гипотензивную терапию и какую?
6. Когда появилась симптоматика и сколько длится криз? (минуты, часы?)
7. Чем раньше удавалось снизить АД?
8. Были ли попытки самостоятельно купировать криз и чем?
9. Есть ли в анамнезе инсульт и сопутствующие заболевания почек и сердца?
10.Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки,
объема диуреза.

52.

ДЕЙСТВИЯ ВРАЧА
Диагностика
1. Оценка общего состояния
2. Оценка сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания)
3. Оценка дыхания (наличие тахипноэ)
4. Положение больного (лежит, сидит, ортопное)
5. Цвет кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажность (повышена, сухость, холодный пот на
лбу)
6. Сосуды шеи (наличие набухания вен, видимой пульсации)
7. Наличие периферических отеков
8. Исследование пульса (правильный, неправильный)
9. Измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия)
10. Измерение АД на обеих руках (в норме разница < 15 мм рт. ст.)
11. Перкуссия сердца (наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево).
12. Пальпация
13. Аускультация сердца (оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления II тона над аортой:
14. Аускультация крупных сосудов: при подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы и почечных
артерий (подозрение на их стеноз).
15. Аускультация легких (наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон).
16. Исследование неврологического статуса (снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия,
нарушение двигательных функций в конечностях, нарушение проприоцепци, нарушение статики и
походки, недержание мочи.
17. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

53.

ТЕМПЫ СНИЖЕНИЯ АД

54.

ПЕРОРАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО
КРИЗА
*— входят в приказ МЗ РФ
№549н от 7.08.2013 г. «Об
утверждении требований к
комплектации
лекарственными
препаратами и
медицинскими изделиями
укладок и наборов для
оказания скорой
медицинской помощи»
**— ESH Newsletter, 2006;7:
№28 и Heart Disease, 2002; 4:
358-371
Требования к пероральным гипотензивным препаратам для лечения гипертонического криза:
1) быстрое (20—30 мин) начало действия при пероральном приеме, продолжающееся 4—6 часов, которое
дает возможность назначить базовое лекарственное средство дозозависимый предсказуемый
гипотензивный эффект;
2) возможность применения у большинства пациентов (отсутствие большого числа противопоказаний);
3) отсутствие побочных эффектов.

55.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРОРАЛЬНЫХ
ПРЕПАРАТОВ ПРИ НЕОСЛОЖНЕННОМ КРИЗЕ

56.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — окклюзия просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии
эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в лёгких.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Наиболее частые источники ТЭЛА:
тромбы из вен нижних конечностей и глубоких вен малого
таза (90%);
тромбы из правых отделов сердца (10%).
Предрасполагающие факторы - у 80—90% больных.
1) иммобилизация ноги в течение последних 12 нед или её
паралич;
2) постельный режим более 3 дней;
3) перенесённые операции (особенно на органах таза, живота и
нижних конечностей), переломы нижних конечностей;
4) злокачественные новообразования;
5) ожирение;
6) варикозная болезнь;
7) беременность, ранний послеродовый период и оперативное
родоразрешение;
8) сердечная недостаточность, клапанный порок сердца;
9) мерцательная аритмия;
10) сепсис;
11) нефротический синдром;
12) приём пероральных контрацептивов, диуретиков в высоких
дозах, заместительная гормональная терапия.
Эмболы из венозной системы большого круга
кровообращения переносятся током крови в
артерии малого круга, вызывая их закупорку,
что приводит к повышению давления в
бассейне лёгочной артерии (вплоть до развитая
острой правожелудочковой недостаточности) и
нарушению газообмена (развитие гипоксемии).

57.

ТЭЛА, ДИАГНОСТИКА
Частота симптомов тромбоэмболии лёгочной артерии
1. Дифференциальную
диагностику проводят с
инфарктом миокарда,
кардиогенным шоком,
сердечной
недостаточностью,
расслоением аорты,
бронхиальной астмой,
пневмотораксом,
септическим шоком и
другими
заболеваниями,
протекающими с
артериальной
гипотензией.
2. Окончательную
верификацию диагноза
ТЭЛА проводят в
стационаре.

58.

ТЭЛА, НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ – ДИАГНОСТИКА, 1
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Есть ли одышка, если да, то как она возникла (внезапно или постепенно)? При ТЭЛА одышка
возникает остро, ортопноэ нехарактерно.
2. Есть ли боль в грудной клетке? Боль может напоминать стенокардию, локализуясь за
грудиной, может
3. усиливаться при дыхании и кашле.
4. Не было ли немотивированных обмороков? ТЭЛА сопровождается или проявляется
обмороком примерно в 13% случаев.
5. Есть ли кровохарканье? Появляется при развитии инфаркта лёгкого.
6. Бывают ли отёки ног (в частности асимметричные)? Тромбоз глубоких вен голеней — частый
источник ТЭЛА.
7. Не было ли недавно операций, травм, нет ли заболеваний сердца с застойной сердечной
недостаточностью, нарушениями ритма, не принимает ли пациентка пероральные
контрацептивы, нет ли беременности, не наблюдается ли у онколога? Перечисленные факторы
предрасполагают к развитию ТЭЛА.

59.

ТЭЛА, НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ – ДИАГНОСТИКА, 2
1. Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ более 20 в мин) и
кровообращения.
2. Положение больного: чаще горизонтальное, без стремления занять более возвышенное положение или
сесть.
3. Визуальный осмотр: характерен цианоз различной степени выраженности.
4. Определение признаков лёгочной гипертензии и острого лёгочного сердца:
набухание и пульсация шейных вен;
расширение границ сердца вправо.
эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе;
акцент и раздвоение II тона на лёгочной артерии;
увеличение печени.
5. Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД: возможна тахикардия, аритмия, гипотония.
6. Аускультация лёгких: ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке,
возможны сухие хрипы.
7. Уточнение наличия сочетанных симптомов:
боли в груди;
кашля, кровохарканья;
гипертермии.
8. Осмотр нижних конечностей для выявления признаков флеботромбоза и тромбофлебита:
асимметричный отёк нижней конечности;
асимметрия окружности голени (на 1 см и более) и бедра на уровне 15 см над наколенником (на 1,5 см и
более); изменение цвета кожи: покраснение, усиление рисунка подкожных вен;
болезненность при пальпации по ходу вен;
болезненность и уплотнение икроножных мышц;
боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса).

60.

ТЭЛА, НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ – ДИАГНОСТИКА, 3
ЭКГ-ПРИЗНАКИ ТЭЛА
1) отклонение электрической оси сердца
вправо;
2) зубец S в I стандартном отведении, зубец Q
(<0,03 с) и отрицательный зубец Тв III
отведении;
3) блокада правой ветви пучка Гиса;
4) P-pulmonale (перегрузка правого
предсердия);
5) смешение переходной зоны влево;
6) появление глубоких S в отведениях V5-6 ;
7) элевация сегмента STB отведениях II, III, aVF
и/или подъём ST в грудных отведениях V1-4
(в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА
не характерны реципрокные изменения);
8) инверсия зубца T в правых грудных
отведениях (V1-3).
Следует помнить, что в 20% случаев ТЭЛА не
вызывает изменений на ЭКГ.

61.

ТЭЛА, НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ - ЛЕЧЕНИЕ
1. Помогите больному свободно дышать (расстегните одежду, удалите зубные протезы).
2. Следите за положением больного: лёжа на спине с приподнятым головным концом.
3. Не разрешайте больному вставать (полная иммобилизация).
4. Постарайтесь успокоить больного.
5. Не давайте больному есть и пить.
6. Не оставляйте больного без присмотра.
7. При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания про8. водят сердечно-лёгочную реанимацию.
9. Коррекция гипоксии — оксигенотерапия.
10. Купирование болевого синдрома: кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за
15 с (при в/м введении анальгетический эффект развивается через 30 мин).
11. При подозрении на ТЭЛА во всех случаях начинают антикоагулянтную терапию: гепарин натрия в/в
болюсом 5000 ME.
12. Инфузионную терапию не проводят в связи с опасностью нарастания дилатации правого желудочка и
снижения сердечного выброса.
13. При развитии бронхоспазма: сальбутамол - дозированный аэрозоль (1 доза - 0,1 мг сальбутамола) – 2
дозы или 2,5 мг через небулайзер в течение 5—10 мин.