Лекция 2. Обезболивание 2025

1. Обезболивание.

Анестезиология –
наука о защите организма от
операционной травмы и её последствий,
контроле и управлении жизненно
важными функциями во время
хирургического вмешательства.

2.

Виды
обезболивания
Наркоз (общее
обезболивание)
Местная анестезия
искусственно вызванное
обратимое торможение ЦНС,
сопровождающееся утратой
сознания,
чувствительности,
мышечного тонуса и
некоторых видов рефлексов.
искусственно вызванное
обратимое устранение
болевой чувствительности
в определённой части тела
пациента с сохранением
сознания.

3.

Подготовка к анестезии.
Оценка общего
состояния пациента
Выявление особенностей
анамнеза, влияющих на
проведение анестезии
Оценка клинических и
лабораторных данных
Определение степени
риска операции и
анестезии
Выбор метода
анестезии
Определение характера
премедикации

4. Премедикация – введение медикаментозных средств перед операцией с целью снижения вероятности интра - и послеоперационных

осложнений.
На ночь перед операцией пациенту назначаются снотворные. За 30 – 40 минут до
операции внутримышечно вводится наркотический анальгетик или нейролептик. В
операционной за 10 – 5 минут до начала наркоза вводится 1 мл 0,1% раствора
атропина.
Седативный
эффект,
предотвращение
предоперационного
эмоционального
стресса
Потенцирование
действия общих
анестетиков
Задачи
премедикации
Профилактика
аллергических
реакций
Нейровегетативная
стабилизация и
торможение
нежелательных
рефлекторных
реакций

5.

Транквилизаторы
Снотворные
средства
Нейролептики
Основные
препараты
Холинолитики
Наркотические
анальгетики
Антигистаминные
средства

6. Общее обезболивание. Классификация наркоза.

По способу введения
препаратов
Ингаляционный наркоз –
препараты вводятся
через дыхательные пути.
В зависимости от способа
введения газов различают
масочный,
эндотрахеальный и
эндобронхиальный
ингаляционный наркоз.
Неингаляционный наркоз
– введение препаратов
осуществляется
внутривенно или (очень
редко) внутримышечно.
По количеству
используемых
препаратов
Мононаркоз –
использование
одного препарата.
Смешанный наркоз –
использование двух и
более препаратов.
Комбинированный наркоз
– использование
различных средств для
наркоза или сочетание с
другими препаратами
(миорелаксанты,
анальгетики,
ганглиоблокаторы). В
последнем случае наркоз
называется
многокомпонентной
анестезией.
По применению на
различных этапах
операции
Вводный наркоз –
кратковременный, быстро
наступающий без фазы
возбуждения наркоз.
Используется для быстрого
усыпления пациента и для
уменьшения количества
основного наркотического
вещества.
Поддерживающий (главный,
основной) наркоз – наркоз,
который применяется на
протяжении всей операции.
Базисный наркоз (базиснаркоз) – поверхностный
наркоз, при котором до или
одновременно со средством
основного наркоза вводится
анестетик для уменьшения
дозы основного
наркотического
препарата.

7. Препараты для ингаляционного наркоза.

Жидкие
(парообразующие)
ингаляционные
анестетики.
Газообразные
ингаляционные
анестетики.
Эфир, хлороформ – в
современных
условиях не применяются.
Фторотан
Энфлуран.
Изофлуран.
Закись азота.
Циклопропан (триметилен).

8. Наркозно-дыхательная аппаратура. Назначение наркозных аппаратов – создание газовой смеси с точным дозированием анестетиков и

обеспечением условий поддержания необходимого количества кислорода
и СО2 для введения в дыхательные пути пациента.
Все наркозные аппараты позволяют осуществлять вентиляцию ручным способом и
автоматически с помощью аппаратов ИВЛ.
Основными компонентами наркозного аппарата являются дозиметр, испаритель и
дыхательный блок.
Дозиметры необходимы для измерения и регулирования потока газов, поступающих в аппарат
по шлангам от их источников.
Испарители предназначены для превращения жидких анестетиков в пар
и дозированного поступления его в дыхательную систему.
Дыхательный блок состоит из адсорбера, дыхательных клапанов и дыхательного мешка,
соединённых между собой шлангами.
Адсорбер служит для поглощения СО2 с помощью содержащейся в нём натронной извести
(поглотитель).
Клапаны вдоха и выдоха обеспечивают направление газового потока.
Дыхательный мешок необходим для ручного нагнетания смеси в дыхательные пути.

9. Основные узлы и детали наркозного аппарата.

1 – баллоны с кислородом и закисью
азота
2 – редукторы
3 – дозиметр газов
4 – кнопка экстренной подачи
кислорода
5 – испаритель жидких анестетиков
6 – смесительная камера дозиметра
7 – дыхательный мешок
8 – дыхательный мех
9 – конусное гнездо (ввод) для
соединения с дыхательным
аппаратом (автоматическая ИВЛ)
10, 11 – клапаны вдоха и выдоха
12 – адсорбер
13 – тройник
14, 15 – клапаны разгерметизации
(предохранительные)

10. По типу прохождения газовой смеси через наркозный аппарат принято выделять четыре контура работы наркозного аппарата. Открытый

Дыхательный контур.
По типу прохождения газовой смеси через наркозный аппарат
принято выделять четыре контура работы наркозного аппарата.
Открытый контур – осуществляется только при самостоятельном
дыхании пациента.
При вдохе воздух с анестетиком без дозировки проходит через наркозную
маску, при выдохе – в атмосферу.
Недостатки – отсутствие дозировки анестетика, невозможность
проведения ИВЛ.

11. Полуоткрытый контур – вдох осуществляется из наркозного аппарата, выдох – в атмосферу. Преимуществом является точная дозировка

анестетика.
Недостатком – большой расход анестетика и загрязнение воздуха
операционной.
1 – дозиметр
2 – испаритель
3 – дыхательный
мешок
4 – маска
5 – клапан выдоха

12. Полузакрытый контур – предусматривает циркуляцию газовой смеси между наркозным аппаратом и пациентом. Вдох осуществляется из

наркозного аппарата, выдох – частично в аппарат,
где, проходя через адсорбер и освобождаясь от СО2, смесь вновь поступает
в дыхательную систему аппарата; частично в атмосферу.
1 – дозиметр
2 – испаритель
3 – дыхательный
мешок
4 – маска
5 – клапан выдоха
6 – адсорбер

13. Закрытый контур – заключается в том, что вдох осуществляется из наркозного аппарата, выдох – полностью в наркозный аппарат. В

этом случае необходим адсорбер.
Преимуществами являются минимальный расход анестетика и
отсутствие загрязнения воздуха операционной.
1 – дозиметр
2 – испаритель
3 – дыхательный мешок
4 – маска
5 – клапан выдоха
6 – адсорбер
Полузакрытый
и закрытый
называются реверсивными.
контуры
работы
наркозного
аппарата

14. Аппараты ИВЛ предназначены для нагнетания наркотической смеси в дыхательные пути пациентов в определённом объёме и с

определённой частотой.
Наркозные аппараты и аппараты ИВЛ совместимы друг с другом и часто собраны в
единый комплекс.
В этот комплекс входят и мониторы слежения, позволяющие контролировать
основные показатели гемодинамики, концентрацию газов во вдыхаемом и
выдыхаемом воздухе.

15.

Транспортный аппарат ИВЛ
Монитор пациента переносной

16.

Аппараты ИВЛ

17. Стадии эфирного наркоза. При введении в организм средств для наркоза установлена закономерная стадийность их влияния на ЦНС,

которая наиболее чётко проявляется при
эфирном наркозе.
Поэтому именно стадии эфирного наркоза используют в качестве
стандарта.
I стадия – аналгезии.
Длительность стадии 3 – 8 минут.
Характеризуется постепенным угнетением, затем – потерей сознания.
Тактильная и температурная чувствительность, рефлексы сохранены,
болевая чувствительность резко снижена, что позволяет выполнять на
этой стадии кратковременные операции.
II стадия – возбуждения.
Длительность стадии – 1-5 минут.
Характеризуется речевым и двигательным возбуждением, повышением
мышечного тонуса, пульса и АД на фоне отсутствия сознания.

18.

III стадия – наркозного сна (хирургическая).
Стадия наступает через 12-20 минут после начала анестезии.
Характеризуется потерей всех видов чувствительности, рефлексов,
снижением мышечного тонуса, умеренной брадикардией и артериальной
гипотензией.
В стадии выделяются 4 уровня: III1, III2, III3, III4.
В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать уровень
III1 – III2, и лишь на короткое время допустимо её углубление до III3.
Уровень III4 не должен допускаться в клинической практике, так как
является признаком передозировки и предвестником летального исхода.
IV стадия – пробуждения.
Стадия наступает после отключения подачи анестетика и
характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц,
чувствительности и сознания.
Пробуждение продолжается от нескольких минут до нескольких часов в
зависимости от состояния пациента, длительности и глубины наркоза.
Стадия возбуждения не выражена.

19. Виды ингаляционного наркоза. Масочный наркоз.

Подача наркотической смеси в
дыхательные пути пациента
осуществляется с помощью
масок различной конструкции.
Под влиянием спонтанного
дыхания пациента или с
помощью принудительной ИВЛ
смесь поступает в альвеолы
лёгких пациента.
Во время масочного наркоза
необходимо следить за
обеспечением проходимости
верхних дыхательных путей, для
чего пациенту запрокидывают
голову, выдвигают вперёд
нижнюю челюсть или
применяют воздуховоды.

20. Виды ингаляционного наркоза. Эндотрахеальный наркоз.

Эндотрахеальный (интубационный)
наркоз является основным видом
ингаляционного наркоза при
выполнении обширных,
травматичных полостных
операций, требующих
миорелаксации.
При этом способе наркотическая
смесь подаётся непосредственно в
б – вход в гортань
трахеобронхиальное дерево, минуя
1. надгортанник
полость рта и верхние дыхательные
2. голосовая связка
пути.
3. голосовая щель
Для проведения эндотрахеального
4. черпаловидный хрящ
наркоза осуществляется интубация
5. вход в пищевод
трахеи.

21.

22. Нейролептаналгезия (НЛА). НЛА – метод внутривенной анестезии, основанный на комбинированном применении мощного нейролептика

дроперидола и наркотического анальгетика фентанила.
НЛА обычно применяют в качестве компонента комбинированного
наркоза или в сочетании с местной анестезией.
Наиболее часто НЛА осуществляется на фоне ИВЛ смесью закиси
азота и кислорода.

23.

Современный комбинированный интубационный
наркоз.
Наиболее надёжным, управляемым и универсальным способом общей
анестезии является комбинированный интубационный наркоз.
При этом комбинируются действия различных общих анестетиков,
миорелаксантов и средств нейролептаналгезии.
Последовательность проведения.
1. Премедикация.
2. Вводный наркоз.
3. Введение миорелаксантов.
4. Интубация трахеи.
5. Основной наркоз.
6. Комбинация препаратов.
7. Выведение из наркоза.

24. Местная анестезия. Терминальная (поверхностная, контактная) анестезия.

Закапывание.
Смазывание.
Орошение.

25. Местная анестезия. Инфильтрационная анестезия.

26. Местная анестезия. Проводниковая анестезия.

Анестезия по ОберстуЛукашевичу.

27. Местная анестезия. Спинномозговая анестезия.

28. Местная анестезия. Эпидуральная (перидуральная) анестезия.

29.

Местные анестетики.
Эфирные соединения.
Нестабильны в растворе, в
Амидные соединения.
Стабильны в растворах, метаболизируются в
тканях быстро гидролизуются печени, за счёт чего обладают большей
псевдохолинэстеразой, в
токсичностью по сравнению с эфирными, очень
результате чего образуется
редко вызывают аллергические реакции.
парааминобензоат,
Лидокаин – в настоящее время является
наиболее популярным местным анестетиком.
Отличается универсальностью применения:
0,25-0,5% раствор – для инфильтрационной
анестезии; 1-2% раствор – для проводниковой,
эпидуральной и спинномозговой анестезии.
Характеризуется относительно невысокой
токсичностью, сильным и достаточно
продолжительным действием.
Тримекаин . По силе и продолжительности
действия уступает лидокаину.
Бупивакаин . Характеризуется мощным и
продолжительным действием. Токсичность по
сравнению с другими анестетиками
значительная.
являющийся сильным
аллергеном.
Кокаин – исторически первый
местный анестетик.
Тетракаин – токсичный
препарат.
Прокаин (новокаин) – один из
наиболее широко используемых
анестетиков, Применяют для
инфильтрационной и
проводниковой анестезии.

30. Преимущества местной анестезии. * Возможность выполнения хирургической операции без участия анестезиолога. * Безопасность по

сравнению с наркозом.
* Возможность ранней активизации пациента в послеоперационном периоде.
* Сохранение ясного сознания у пациента.
* Отсутствие тошноты, рвоты, затруднения мочеиспускания и дефекации.
Показания к местной анестезии.
* Наличие высокого риска наркоза.
* Амбулаторные операции.
* Отказ пациента от наркоза.
* Отсутствие анестезиологической службы в лечебном учреждении.
Противопоказания к местной анестезии.
* Психоэмоциональная лабильность пациента.
* Ранний детский возраст.
* Воспаление тканей в зоне операции.
* Повышенная чувствительность к анестетику.
* Артериальная гипотензия.

31. Побочные эффекты и осложнения местной анестезии. * Токсические реакции (передозировка местных анестетиков). Клинические

признаки
передозировки: беспокойство,
частое дыхание, судороги, брадикардия, снижение АД,
потеря сознания.
Лечение: оксигенотерапия, введение препаратов
барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал натрия,
диазепам), инфузионная терапия, интубация трахеи с
переводом пациента на ИВЛ.

32.

* Аллергические реакции: экзема, крапивница, дерматит, отёки.
Лечение: при дерматитах используются мази, содержащие
глюкокортикоиды, при отёках – мочегонные или противоотёчные
препараты, при явлениях бронхоспазма – атропин, эпинефрин, в тяжёлых
случаях необходимо проведение ИВЛ, инфузионная терапия. Для
предупреждения осложнений необходим тщательный сбор анамнеза.
* Инфекционные осложнения возникают при наличии у пациента гнойно-
воспалительных процессов и при нарушении правил асептики во время
анестезии. Предупреждение этих осложнений сводится к обследованию
пациента с целью выявления острой или хронической инфекции и строгому
соблюдению правил асептики.
* Механическое повреждение сосудов и нервных стволов. Профилактикой
осложнений является использование специальных тонких игл и правильное
выполнение манипуляции.

33. Новокаиновые блокады. Новокаиновые блокады – это введение новокаина в различные клетчаточные пространства для блокады

проходящих здесь нервных стволов и с
целью достижения обезболивающего или лечебного
эффекта.

34.

Общие правила выполнения блокад.
* Перед манипуляцией следует уточнить аллергологический анамнез,
особенно в отношении
местных анестетиков.
* Для блокады обычно используется 0,25% раствор новокаина.
* В области вкола иглы производится внутрикожная анестезия.
* Применяются специальные иглы длиной 10 – 20 см и шприц на 10 – 20 мл.
* При выполнении блокады игла продвигается постепенно, ей
предпосылается новокаин, чтобы избежать повреждения сосудов и нервов.
* Необходимо периодически потягивать поршень шприца на себя (контроль
возможного повреждения сосудов).
* После блокады пациент транспортируется на кресле или каталке и в
течение 1 часа
соблюдает постельный режим.

35. Шейная вагосимпатическая блокада. Показания: проникающие ранения грудной клетки, профилактика плевропульмонального шока.

Используется 0,25% раствор новокаина в количестве 40 – 60 мл.
Точка введения: задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы чуть
ниже или выше её пересечения с наружной ярёмной веной.

36. Межрёберная блокада. Показания: переломы рёбер, особенно множественные. Используется 0,25% раствор новокаина в количестве 10

мл. Для усиления
эффекта к 10 мл новокаина добавляется 1 мл 96° спирта (спиртновокаиновая блокада). Если используется 0,5% раствор новокаина, то он
вводится в количестве 5 мл.
Введение новокаина осуществляется по ходу соответствующего межреберья
посредине расстояния от остистых отростков до лопатки.

37. Паравертебральная блокада. Показания: переломы рёбер, выраженный болевой корешковый синдром, дегенеративно-дистрофические

заболевания позвоночника.
Используется 0,5% раствор новокаина в количестве 5 – 10 мл.
Новокаин вводится на определённом уровне на 3 см в сторону от остистых
отростков.

38. Паранефральная блокада. Показания: почечная колика, парез кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, острая кишечная

непроходимость.
Используется 0,25% раствор новокаина в количестве 60 – 100 мл.
Пациента укладывают с валиком под поясницей на бок, верхняя нога
вытянута, нижняя – согнута в коленном и тазобедренном суставах.
Новокаин вводится в паранефральную клетчатку.

39.

Выбор способа обезболивания.
При
сложных
травматических
операциях
методом
выбора
остаётся
комбинированный интубационный наркоз.
При операциях на верхних конечностях – проводниковая анестезия.
При операциях на нижних отделах брюшной полости и нижних конечностях
чаще
используется
эпидуральная
и
спинномозговая
анестезия.
Внутривенный наркоз используется при небольших коротких операциях.
Используются комбинации различных способов обезболивания:
местная инфильтрационная анестезия + НЛА
регионарная проводниковая анестезия + внутривенное обезболивание
перидуральная анестезия + эндотрахеальный наркоз.

40.

Адекватность анестезии.
Объективные
критерии
адекватности
обезболивания
–
стабильные
показатели гемодинамики, нормальный уровень концентрации в крови
гормонов, биологически активных веществ, ферментов и пр.
Клинические критерии адекватности анестезии:
кожные покровы сухие, обычной окраски
отсутствие тахикардии и артериальной гипертензии
диурез не ниже 30 – 50 мл/час.
Данные мониторного наблюдения:
стабильная гемодинамика (пульс, величина АД)
нормальный уровень насыщения крови кислородом и СО2
нормальные объёмные показатели вентиляции лёгких
отсутствие изменений на ЭКГ.