DOC-20251030-WA0046

1.

Типичные ошибки при
оформлении карт вызова скорой
помощи с диагнозом ОКС с
подъемом сегмента ST
Автор: Главный внештатный специалист по скорой
медицинской помощи Департамента
здравоохранения Ивановской области;
главный врач ОБУЗ «ССМП» города Иваново
Качкина Ольга Александровна

2.

АКТУАЛЬНОСТЬ
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
представляет собой критическое состояние,
требующее молниеносной и точной диагностики на
догоспитальном этапе. Карты вызова бригад скорой
помощи напрямую отражают качество оказания
медицинской помощи, рассказывают о тактике
ведения пациента. Рассмотрим наиболее
распространенные ошибки выездного медицинского
персонала при оформлении карты вызова, с целью
повышения качества оказания кардиологической
помощи на догоспитальном этапе.

3.

Ошибка № 1. Неполное отражение в карте вызова
жалоб пациента.
• Неуказание точного характера боли
• Отсутствие информации о локализации и иррадиации боли
• Неуказание сопутствующих симптомов (одышка, слабость, потливость, тошнота)
Жалобы: на боли в
грудной клетке
Жалобы: на давящие боли за
грудиной с иррадиацией в левую
руку, левую половину челюсти,
левую лопатку, общую слабость,
холодный пот.
Полное и точное отражение жалоб пациента — ключ
к своевременной и правильной диагностике и
медицинской помощи

4.

Ошибка № 2. Неполное отражение в карте вызова
анамнеза заболевания пациента.
• Отсутствие сведений о времени появления и длительности боли (когда и при каких
обстоятельствах появилась боль; наиболее интенсивного болевого эпизода);
• Отсутствие описания динамики (время пика боли и симптомов с течением времени(усиление,
уменьшение, сохранение);
• Отсутствие информации о приёме лекарственных средств до приезда бригады СМП;
• Отсутствие сведений о факторах, вызывающих или усиливающих боль (физическая нагрузка,
стресс).
Anamnesis morbi: Ухудшение
около 3-х часов назад,
самостоятельно принял
Фосфалюгель. Вызвал СП.
Anamnesis morbi: Ухудшение состояние около 3-х часов назад,
когда стал отмечать неинтенсивные загрудинные жгучие боли в
грудной клетке, появившиеся после бытовой физической
нагрузки (подъем на 3 этаж). Самостоятельно боли не прошли,
с течением времени усилились, стали «отдавать» в плечо и
лопатку слева. Самостоятельно принял Фосфалюгель – без
значимого эффекта. В 18:00 боли приобрели наиболее
интенсивный характер, в связи с чем вызвал бригаду СМП
Полный и структурированный анамнез — фундамент для
точной диагностики и адекватного назначения лечения пациента

5.

Ошибка № 3. Отсутствие в анамнезе сведений о
хронических заболеваний, факторах риска
В карте вызова отсутствуют сведения о:
• Хронических заболеваниях (гипертоническая болезнь, сахарный диабет,
гиперхолестеринемия), регулярно принимаемом лечении;
• Факторах риска (курение, ожирение, малоподвижный образ жизни,
наследственность).
Anamnesis vitae: Страдает
гипертонической болезнью. У
врачей наблюдается, лечение
получает.
Anamnesis vitae: Около 20 лет страдает гипертонической
болезнью, регулярно принимает: эналаприл, индапамид. Курит
около 30 лет (по 20 сигарет/день).
Данные сведения отражают факторы риска возникновения сердечно-сосудистой патологии и
подтверждают установленный диагноз.

6.

Ошибка № 4. Ошибки в описательной части
электрокардиограммы
• Отсутствие времени регистрации электрокардиограммы
В карте вызова и на пленке должно быть указано время
регистрации электрокардиограммы !

7.

Ошибка № 4. Ошибки в описательной части
электрокардиограммы
• Отсутствие описания патологических изменений
• Обобщенные и субъективные формулировки (без острой коронарной патологии)
• Отсутствие сравнения с предыдущими ЭКГ (особенно при ПБЛНПГ)
Ритм синусовый, регулярный с ЧСС – 86 в
минуту, ЭОС – не отклонена. Подъем
сегмента ST.
18:20 Ритм синусовый, регулярный с ЧСС –
86 в минуту, ЭОС – не отклонена. Подъем
сегмента ST в I, aVL, V1-V3, V6
реципрокные изменения – депрессии
сегмента ST в II, III, aVF. По сравнению с
архивом – отрицательная динамика.

8.

Ошибка № 4. Ошибки в описательной части
электрокардиограммы
• Не проведена регистрация дополнительных отведений ЭКГ при наличии
показаний

9.

Ошибка № 4. Ошибки в описательной части
электрокардиограммы
• Не проведена регистрация дополнительных отведений ЭКГ при наличии
показаний (на пленке А - ОКС без подъема, при снятии доп отведений,
выявляется ОКС с подъемом по задней стенке - пленка В)
Мужчина 65 лет, с ангинозным болевым синдромом и признаками шока.

10.

Ошибка № 4. Ошибки в описательной части
электрокардиограммы
• Не проведена регистрация дополнительных отведений ЭКГ при наличии
показаний

11.

Ошибка № 4. Ошибки в описательной части
электрокардиограммы
ЧЕРЕЗ 15 МИНУТ
• При недостоверных изменениях не проведена динамическая запись ЭКГ
Электрокардиограмма одного пациента зарегистрированная с разницей в 15 минут!

12.

Ошибка № 5. Ошибки при формулировке клинического
диагноза
• Необоснованное выставление нозологического диагноза на догоспитальном этапе
ПРИМЕР: ИБС. Острый
коронарный синдром с
подъемом сегмента ST.
ПРИМЕР: ИБС. Острый
коронарный синдром без
подъема сегмента ST.

13.

Ошибка № 5. Ошибки при формулировке клинического
диагноза
• Отсутствие сведений об осложнениях основного диагноза
ПРИМЕР: ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. ОЛЖН. Отек легких.
ПРИМЕР: ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Фибрилляция желудочков.
Клиническая смерть в АСМП. Ранний постреанимационный период.

14.

Ошибка № 6. Ошибки при описании медикаментозной
помощи
• Рутинное использование нитропрепаратов.

15.

Ошибка № 6. Ошибки при описании медикаментозной
помощи
• Отсутствие описания последовательности при купировании болевого синдрома
Нитроглицерин 0,4 мг
Через 5 минут
Нитроглицерин 0,4 мг
Через 5 минут
Нитроглицерин 0,4 мг
Через 5 минут
Морфин

16.

Ошибка № 6. Ошибки при описании медикаментозной
помощи
• Использование Фентанила для купирования болевого синдрома

17.

Ошибка № 6. Ошибки при описании медикаментозной
помощи
• Отсутствие в карте вызова обоснования препаратов, применяемых при
возникновении побочных эффектов после введения Морфина
В карте вызова имеются сведения о
введении Метоклопрамида10 мг, но
отсутствуют показания для его введения
У пациента в 00:25 после введения морфина появилась
тошнота, была однократная рвота желудочным
содержимым, в связи с чем был назначен раствор
Метоклопрамида 10 мг

18.

Ошибка № 6. Ошибки при описании медикаментозной
помощи
• Применение АСК в дозе 500 мг
Дозозависмый эффект АСК
До 3000 мг/сут – противовоспалительное действие
До 1500 мг/сут – жаропонижающее, анальгетическое
До 300 мг/сут – антиагрентное действие

19.

Ошибка № 6. Ошибки при описании медикаментозной
помощи
• Отсутствие сведений о применении кислорода
Отсутствуют сведения о скорости
потока кислорода и способе
подачи

20.

Ошибка № 6. Ошибки при описании медикаментозной
помощи
• Введение больших доз Фуросемида при лечении ОЛЖН (Отек легких)

21.

Ошибка № 6. Ошибки при описании медикаментозной
помощи
• Рутинное назначение морфина при Отеке легких

22.

Ошибка № 6. Ошибки при описании медикаментозной
помощи
• Не описаны признаки гипоперфузии

23.

Ошибка № 6. Ошибки при описании медикаментозной
помощи
• Использование вазопрессорных и кардиотонических препаратов
Не указана доза
препарата и скорость
введения
Только на оснащении у
специализированных
бригад

24.

Ошибка № 8. Ошибки при ТЛТ
• ТЛТ не проводилась при наличии показаний
Показания для тромболизиса
1.
2.
Характерный
Болевой
синдром
Изменения
на ЭКГ
Противопоказания для тромболизиса
Заполнить чек
лист
Выполнить тромболизис если:
60
мин
На транспортировку
до центра, где
сделают ЧКВ
более 60 мин
Нет связи с ЧКВ
центром о свободной
операционной

25.

Ошибка № 8. Ошибки при ТЛТ
• Задержка при проведении ТЛТ
Реперфузия
Тромболизис
10
мин
10
мин
Время от
ПМК до
ЭКГ
Время от
ЭКГ до
ТЛТ
После ТЛТ
быстрая
доставка на ЧКВ
ЧКВ
Стент в
коронарную
артерию
После проведения ТЛТ
необходимо отвезти
пациента на операцию
для установки стента
в коронарную артерию.
Сроки постановки
стента после ТЛТ 2-24
часа

26.

Ошибка № 8. Ошибки при ТЛТ
• Нарушение дозировок при проведении ТЛТ (в том числе и тромболитических
• препаратов)

27.

Ошибка № 8. Ошибки при ТЛТ
• Нарушение дозировок НФГ
Иметь в АСМП, уметь пользоваться!

28.

Ошибка № 7. Ошибки при медицинской эвакуации
пациентов
Транспортировка на
носилках

29.

ВЫВОДЫ
Ошибки в документации
отражают неправильность
действий медицинских
работников. Каждая неточность
может стоить пациенту жизни
или значительно ухудшить
качество жизни в будущем.
Современные клинические
рекомендации и систематическое
обучение способны значительно
повысить эффективность
кардиологической помощи на
догоспитальном этапе и улучшить
выживаемость пациентов.
Ваша роль — быть
внимательными, точными и
оперативными в каждом
вызове! От качества вашей
работы зависят человеческие
жизни.

30.

Помните: в кардиологии время
равняется миокарду, а миокард
равняется жизни. Каждая минута
на счету, каждая деталь важна,
каждое действие может быть
решающим!
Спасибо за внимание !