osmotr_rebenka

1. ПРОПЕДЕВТИКА ДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ В
ПЕДИАТРИИ

2. ВНЕШНИЙ ВИД

Вид фельдшера
должен быть опрятным без
экстравагантных стилей одежды
Не надо на работе носить яркие украшения
Не применять яркой необычной косметики со
стойким запахом

3. Особенности обследования

Обследовать ребенка труднее, чем взрослого
Сначала необходимо:
установить контакт с ребенком и его родителями
успокоить пациента
создать обстановку взаимного доверия
избегать резких, грубых и необдуманных слов,
действий
голос должен быть спокойным, ласковым
Руки персонала должны быть чистыми, теплыми, с
коротко подстриженными ногтями без украшений, без
лака
Прикосновения к ребенку легкие
Неприятные исследования (осмотр зева) проводить в
конце осмотра

4. Особенности обследования

В помещении, где идет осмотр должно быть:
тихо
достаточное освещение
Т 24 - 25˚С (для новорожденных), 20-22 ˚С
удобная мебель
яркие краски стен
картинки, игрушки для создания положительного
эмоционального настроя

5. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА

СУБЪЕКТИВНЫЕ методы
ЖАЛОБЫ
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (в зависимости от возраста ребенка)
ОБЪЕКТИВНЫЕ методы
ОСМОТР
ПАЛЬПАЦИЯ
ПЕРКУССИЯ
АУСКУЛЬТАЦИЯ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ
На основании ДАННЫХ этих методов составляется
ЗАКЛЮЧЕНИЕ о поражении ОРГАНА или СИСТЕМЫ,
т.е. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

6. ОСОБЕННОСТИ СБОРА АНАМНЕЗА

Во время беседы дети раннего возраста (возраст до 3х лет)
остаются на руках у родителей
У детей раннего возраста собрать анамнез НЕВОЗМОЖНО,
поэтому ориентируемся на ЖАЛОБЫ РОДИТЕЛЕЙ, основанные
ТОЛЬКО на НАБЛЮДЕНИЯХ за ребенком
У родителей детей раннего возраста ВАЖНО тщательно и
детально выяснить особенности течения БЕРЕМЕННОСТИ и
РОДОВ у матери, состояние ребенка в периоде
НОВОРОЖДЕННОСТИ, ВСКАРМЛИВАНИЕ, ФИЗИЧЕСКОЕ и
НЕРВНО – ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

7. ОСОБЕННОСТИ СБОРА АНАМНЕЗА

Ребенок СТАРШЕГО, ШКОЛЬНОГО возраста во время
беседы обычно ведет себя спокойно, при опросе его
можно привлекать к разговору, задавать вопросы
Дети СТАРШЕГО возраста, умеющие ГОВОРИТЬ могут
высказать ЖАЛОБЫ, но НЕ МОГУТ ПРАВИЛЬНО
проанализировать различные болезненные ощущения
Необходимо КРИТИЧЕСКИ относится к сведениям,
полученным от матери или от ребенка, выделять
ВАЖНЫЕ симптомы болезни, определять
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ их появления
Клиника зависит от ВОЗРАСТА и состояния
ИММУНИТЕТА

8. Схема объективного исследования

Состояние больного
Положение в постели
Сознание больного
Нервная система
Кожа и видимые слизистые оболочки, подкожно – жировой слой
Мышечная система
Костная система
Лимфатическая система
Органы дыхания
Сердечно – сосудистая система
Желудочно – кишечный тракт
Мочевыделительная система
Эндокринная система
Антропометрия, оценка физического развития

9. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ: ЖАЛОБЫ

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ и ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
(выраженность, продолжительность, время и причины
возникновения, связь с положением тела)
СЛАБОСТЬ, НЕДОМОГАНИЕ, РАССТРОЙСТВО СНА
НАРУШЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
(болевой, тактильной, анестезия, гиперестезия)
ИЗМЕНЕНИЕ РЕЧИ. ОТСТАВАНИЕ РАЗВИТИЯ РЕЧИ
РАССТРОЙСТВО СОЗНАНИЯ СУДОРОГИ
СПАЗМЫ, ТИКИ
ПАРЕЗЫ, ПАРАЛИЧИ
ТОШНОТА, РВОТА
НАРУШЕНИЕ КООРДИНАЦИИ ДВИЖЕНИЙ
(походка, письмо, прием пищи)
ВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ
(потливость, сердцебиение, плохая переносимость душных
помещений, чувство жара, приливы)

10. ОСМОТР

Оценить:
СОСТОЯНИЕ больного
САМОЧУВСТВИЕ
ПОЛОЖЕНИЕ в постели (активное, пассивное,
вынужденное) или ПОЗА при стоянии
СОЗНАНИЕ
(ясное, затемненное, ступор, сопор, отсутствует)
НАСТРОЕНИЕ
(ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное)

11. ОСМОТР

ВЫРАЖЕНИЕ ЛИЦА
СИММЕТРИЯ ЛИЦА и МИМИКА
РАЗМЕРЫ и СОСТОЯНИЕ БОЛЬШОГО РОДНИЧКА
(у грудных детей)
БЕЗУСЛОВНЫЕ РЕФЛЕКСЫ НОВОРОЖДЕННЫХ
(примитивные, спинальные)
НЕРВНО – ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

12. БЕЗУСЛОВНЫЕ РЕФЛЕКСЫ НОВОРОЖДЕННЫХ

Рефлекс РОБИНСОНА (хватательный) – при
прикосновении к ладони ребенка он охватывает плотно
пальцы, так что ребенка можно приподнять вверх
Исчезает рефлекс к 2 – 4 месяцам
Рефлекс МОРО (охватывания) – при ударе по
поверхности, где лежит ребенок, он отводит руки, а
затем возвращает их в исходное положение
Исчезает в 4 месяца
Рефлекс БАУЭРА (ползания) – ребенок лежит на
животе и пытается ползти, отталкивается от
поверхности, когда к его подошвам подставить ладонь
Исчезает к 4 месяцам
Рефлекс БАБКИНА (ладонно- ротовой) – надавить
большими пальцами на ладони ребенка, при этом он
откроет рот и согнет голову

13. БЕЗУСЛОВНЫЕ РЕФЛЕКСЫ НОВОРОЖДЕННЫХ

ПОИСКОВЫЙ рефлекс – при поглаживании угла рта
(не касаясь губ) происходит опускание угла рта и
поворот головы в сторону раздражителя (если нижней
губы, то открывается рот, опускается нижняя челюсть,
наклоняется голова кпереди)
ХОБОТКОВЫЙ рефлекс - при быстрых коротких
ударах по губам, они вытягиваются в виде хоботка
СОСАТЕЛЬНЫЙ рефлекс – при помещении в рот
ребенка соски, он начинает совершать активные,
ритмичные сосательные движения
ЗАЩИТНЫЙ рефлекс – при выкладывании ребенка на
живот, он поворачивает голову в сторону

14. МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ

Ригидность затылочных мышц – положить руку на затылок ребенка
( в положении лежа на спине ) и согнуть голову так, чтобы ребенок
подбородком достал грудь
При ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ реакции – БОЛЬ в затылке
Симптом КЕРНИГА – попытаться полностью разогнуть ногу в
коленном суставе, согнутую в коленном и тазобедренном суставах
При ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ реакции – БОЛЬ в спине и невозможность
разогнуть ногу
Симптом БРУДЗИНСКОГО – резко согнуть голову ребенка,
положив руки на затылок и грудь
При ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ реакции – появляется синхронное сгибание
ног в коленных суставах и боль в спине

15.

16. МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ КОЖИ И ПОДКОЖНО - ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

Жалобы:
Изменение цвета, температуры, влажности кожи
Появление элементов сыпи
Увеличение подкожно – жировой складки
ОСМОТР ребенка проводится в раздетом виде в теплом светлом
помещении:
КОЖНЫЕ СКЛАДКИ за ушными раковинами, на шее, в
подмышечных впадинах, в паховых складках, на бедрах, в
межпальцевых промежутках
ЦВЕТ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ
наличие ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ЭЛЕМЕНТОВ
НАЛИЧИЕ или ОТСУТСТВИЕ подкожной венозной сети на животе,
голове, спине
равномерность РАСПРЕДЕЛЕНИЯ подкожно- жировой клетчатки

17. Морфологические элементы кожи

это внешнее выражение патологического процесса, происходящего
в коже
УСЛОВНО делятся на:
А. ПЕРВИЧНЫЕ – пятно, папула, бугорок, узел, волдырь,
пузырек, пузырь, гнойничок
Б. ВТОРИЧНЫЕ – чешуйка, гиперпигментация, депигментация,
корка, язва, эрозия, рубец, атрофия.
ХАРАКТЕРИСТИКА патологических элементов:
ВРЕМЯ ПОЯВЛЕНИЯ
ЛОКАЛИЗАЦИЯ
РАЗМЕР
КОЛИЧЕСТВО
ФОРМА
ЦВЕТ

18. ПАЛЬПАЦИЯ

Руки обследующего должны быть сухими, чистыми.
Пальпация проводится осторожно, не причиняя боли
ребенку. При пальпации определяют:
ЭЛАСТИЧНОСТЬ
ВЛАЖНОСТЬ и ТЕМПЕРАТУРУ КОЖИ
ТУРГОР МЯГКИХ ТКАНЕЙ
ТОЛЩИНУ ПОДКОЖНО - ЖИРОВОГО СЛОЯ (норма
1,0 – 1,5 см, макс. 2 см)
ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫЕ ПРОБЫ (симптом жгута, щипка)
ДЕРМОГРАФИЗМ

19. ЭНДОТЕЛИАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

СИМПТОМ ЖГУТА – наложить резиновый жгут на среднюю
треть плеча (прекратить венозный кровоток без нарушения
артериального кровотока). Через 3 – 5 минут осмотреть кожу в
области локтевого сгиба.
При ПАТОЛОГИИ – ниже места наложения жгута появляются 4 – 5
петехиальных элемента
СИМПТОМ ЩИПКА – захватить кожную складку (без подкожно –
жирового слоя) на передней или боковой поверхности груди
большим и указательным пальцами обеих рук на расстоянии
между пальцами 2 – 3 см и сдавить с умеренной силой
При ПАТОЛОГИИ – на месте щипка появляются точечные
кровоизлияния.

20. ДЕРМОГРАФИЗМ

Ответная реакция со стороны сосудов кожи,
получающаяся при механическом раздражении
(например - кожи груди тупым концом ручки)
В норме – штрихи розового цвета
При симпатотонической реакции – белые штрихи
(белый дермографизм)
При ваготонической реакции – красные штрихи
(красный дермографизм)

21. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ

ОСМОТР:
Во время осмотра отмечают:
СТЕПЕНЬ РАЗВИТИЯ МЫШЦ (слабое, среднее, хорошее)
ВИДИМЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ (кривошея, грыжи)
СОСТОЯНИЕ МЫШЕЧНОГО ТОНУСА по позе и положению
конечностей у детей 1х месяцев жизни (в норме конечности
должны быть согнуты и приведены к туловищу – гипертонус мышц
сгибателей) ТОНУС МЫШЦ – это субъективное ощущение,
получаемое исследователем при пассивном сгибании и
разгибании конечности ребенка
СИЛА МЫШЦ – определяется ориентировочно по степени усилия,
которое необходимо для противодействия какому – либо
активному движению ребенка: у детей РАННЕГО возраста – при
попытке отнять игрушку, у детей СТАРШЕГО возраста – путем
рукопожатия или проведение динамометрии

22. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ

ОСМОТР: определяют
ФОРМУ ГОЛОВЫ, соотношение мозговой и лицевой части;
размеры большого родничка, швы на черепе
КОЛИЧЕСТВО и СОСТОЯНИЕ ЗУБОВ;
ФОРМУ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Наличие деформаций грудной клетки
СОСТОЯНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА (наличие боковых искривлений –
СКОЛИОЗЫ, определяют по расположению лопаток, плеч, сосков,
форме поясничного треугольника)
ФОРМУ КОНЕЧНОСТЕЙ (О и Х образные)
ФОРМУ СУСТАВОВ
ФОРМУ СТОПЫ (деформация стопы – уплощение свода
ПЛОСКОСТОПИЕ) у детей до 2 х лет может быть норма. Для
выявления плоскостопия используют метод ПЛАНТОГРАФИИ
(отпечаток стопы

23. Методика исследования лимфатической системы

Осмотр всех групп лимфатических узлов и оценку
состояния кожи над ними проводят при хорошем
дневном освещении
Пальпация производится 4 пальцами, движениями,
подобными катанию:
1. Затылочные л/у (собирают лимфу с волосистой части
головы, шеи): расположить руки на затылке, провести
поиск л/у круговыми движениями пальцев по
затылочной кости
2. Подбородочные л/у (собирают лимфу с кожи
подбородка, губ, слизистой полости рта)
Проводить 3м пальцем по подбородочной области при
легком наклоне головы вперед и вниз

24. Методика исследования лимфатической системы

3. Подчелюстные л/у (собирают лимфу со слизистой оболочки
полости рта, зева):
Одну руку положить на теменную область головы так, чтобы
большой палец находился на лбу; слегка наклонить голову
ребенка вперед и на исследуемую сторону; 4 мя пальцами
полусогнутой кисти другой руки провести легкую пальпацию под
нижней челюстью (как бы извлекая л/у из подчелюстной области).
Повторить исследование на другой стороне.
4. Передне- и заднешейные л/у (собирают лимфу с кожи лица,
околоушных слюнных желез, со слизистой оболочки носоглотки,
зева, шеи):
Повернуть и наклонить голову ребенка в противоположную
исследованию сторону для лучшего контурирования грудино –
ключично – сосцевидной мышцы; пальпировать по переднему и
заднему краю данной мышцы. Повторить исследование на
противоположной стороне.

25. Методика исследования лимфатической системы

5. Подмышечные л/у (собирают лимфу с кожи верхних конечностей):
отвести руку ребенка в сторону, ввести направленные вверх
пальцы глубоко в подмышечную впадину, прижать их к грудной
клетке, опустить руку ребенка; производить пальпацию
скользящими вниз по грудной клетке движениями.
Повторить исследование на другой стороне.
6. Локтевые л/у (собирают лимфу с кожи верхних конечностей):
одной рукой взять кисть ребенка (положение «пожатие руки при
встрече»); другой рукой (указательным и средним пальцами)
прощупать л/у в области локтя и несколько выше
7. Паховые л/у (собирают лимфу с кожи нижних конечностей, живота,
ягодиц):
Определить по ходу паховых складок

26. Методика исследования лимфатической системы

При описании л/у определяют:
Величину в см
Количество (единичные, множественные)
Консистенцию (мягкие, эластичные, плотные и т.д.)
Подвижность, отношение к коже и окружающим тканям (спаяны
или нет)
Чувствительность (болезненные, безболезненные)
У здоровых детей пальпируются только подчелюстные,
подмышечные, паховые л/у
Величина до 1 см, единичные, мягкие, эластичные, подвижные, не
спаяны с окружающей тканью, безболезненные

27. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ЖАЛОБЫ:
КАШЕЛЬ (сухой, влажный, грубый, болезненный), время его
появления (утром, днем, вечером, ночью, во время засыпания),
характер ( редкий, частый, приступообразный)
НАСМОРК (серозные, слизисто – серозные, слизисто – гнойные,
сукровичные выделения)
МОКРОТА (количество, характер, цвет, как отделяется)
БОЛИ В ГРУДИ И СПИНЕ (характер, локализация, связь с дыханием,
кашлем, иррадиация)
АНАМНЕЗ:
выяснить склонность к простудным заболеваниям
перенесенные заболевания органов дыхания в прошлом
аллергологический анамнез
контакт с больными туберкулезом, коклюшем

28. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСМОТР
ЛИЦО – цвет кожи вокруг рта, участие в акте дыхания крыльев
носа, наличие отделяемого из носа
ГРУДНАЯ КЛЕТКА – форма, участие вспомогательной
мускулатуры в акте дыхания, втяжение межреберий,
симметричность движения лопаток при дыхании
НАЛИЧИЕ ОДЫШКИ – ее характер, частота дыхания (ЧДД)
ПАЛЬЦЫ и НОГТИ – деформация («часовые стекла»,
«барабанные палочки»), акроцианоз
ГОЛОС – осиплость, охриплость, афония
ПАЛЬПАЦИЯ проводится 2 руками:
определить ПОВЕРХНОСТНУЮ и ГЛУБОКУЮ
БОЛЕЗНЕННОСТЬ
определить толщину мягких тканей на симметричных участках
грудной клетки
определить наличие «голосового дрожания»
(для этого руки положить на симметричные участки грудной
клетки и попросить ребенка произнести слова «тридцать три», у
малышей – во время крика

29. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ПЕРКУССИЯ – важно придать ребенку правильное положение,
обеспечивающее симметричность грудной клетки
ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ:
Проводится чистыми, теплыми руками, на руках не должно быть
длинных ногтей и колец
Проводить в полной тишине, разговоры с больным и коллегами
недопустимы
Проводить при ровном, спокойном дыхании больного (иначе
изменится перкуторный звук)
У маленьких детей, при невозможности их успокоить, удары
наносить быстро в момент вдоха
Маленьких детей можно перкутировать на руках родителей,
освободив грудную клетку от одежды (ребенок находится лицом к
груди матери или отца)

30. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Положение исследователя:
При перкуссии спереди – по правую руку от больного
При перкуссии сзади – по левую руку от больного
Положение пальца – плессиметра:
при перкуссии спереди и сбоку палец располагается параллельно
ключице и ребрам
при перкуссии надлопаточной и подлопаточной областей –
горизонтально, межлопаточной области – параллельно
позвоночнику
Положение больного во время исследования:
При перкуссии спереди больной должен опустить руки,
расслабить мышцы верхних конечностей
При перкуссии сзади – голова больного опущена вперед, руки
сведены впереди, держится ими за плечи
При перкуссии сбоку – больной запрокидывает руки назад и
кладет ладони на затылок

31. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

1.Проводить строго в СИММЕТРИЧНЫХ УЧАСТКАХ
2. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ:
СПЕРЕДИ – сначала ВЕРХУШКИ ЛЕГКИХ, затем КЛЮЧИЦЫ,
ПОДКЛЮЧИЧНАЯ ОБЛАСТЬ и ниже до СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ
СЛЕВА и ПЕЧЕНОЧНОЙ СПРАВА
СБОКУ – ПО ПЕРЕДНЕЙ и СРЕДНЕЙ ПОДМЫШЕЧНОЙ ЛИНИЯМ
СЗАДИ – НАДЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТЬ, МЕЖЛОПАТОЧНОЕ
ПРОСТРАНСТВО, ниже УГЛА ЛОПАТКИ
ПЕРКУТОРНЫЕ ЗВУКИ
ЯСНЫЙ ЛЕГОЧНЫЙ звук – над неизменной легочной тканью
ТУПОЙ (бедренный) звук – тихий короткий звук, в норме – над
печенью, сердцем, селезенкой, трубчатыми костями
УКОРОЧЕННЫЙ или ПРИТУПЛЕННЫЙ звук – при уменьшении
воздушности легочной ткани (ателектаз, опухоль, воспалительный
процесс)
ТИМПАНИЧЕСКИЙ звук – громкий низкий длительный при
повышении воздушности легочной ткани, над полостями, в норме –
верхний отдел желудка
КОРОБОЧНЫЙ звук – при повышении воздушности легочной ткани
( бронхиальная астма, обструктивный бронхит

32. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

АУСКУЛЬТАЦИЯ
ОБЩИЕ ПРАВИЛА АУСКУЛЬТАЦИИ:
Проводить в положении больного СИДЯ, СТОЯ, ЛЕЖА, освободив
грудную клетку от одежды
Предварительно согретую звуковую воронку ставить только в
МЕЖРЕБЕРЬЕ, перпендикулярно к поверхности тела
В одном месте выслушивать 2 – 3 дыхательных движения
По всем линиям и во всех точках на симметричных участках, сравнивая
левую и правую стороны
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ
ВЕЗИКУЛЯРНОЕ дыхание – основной дыхательный шум у здоровых
детей. ВДОХ выслушивается ЛУЧШЕ ВЫДОХА.
ПУЭРИЛЬНОЕ дыхание – громкое везикулярное дыхание у здоровых
детей до 2 – 3х лет. ХОРОШО выслушивается ВДОХ и ВЫДОХ.
ЖЕСТКОЕ дыхание – резко усиленное везикулярное дыхание (при
бронхитах, бронхиальной астме)

33. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ОСЛАБЛЕННОЕ ВЕЗИКУЛЯРНОЕ дыхание – у здоровых детей в
возрасте до 6 месяцев, у недоношенных детей; при ожирении,
ателектазах, пневмонии
БРОНХИАЛЬНОЕ дыхание - характерен грубый оттенок,
ПРЕОБЛАДАНИЕ ВЫДОХА над ВДОХОМ, выслушивается в
случае УПЛОТНЕНИЯ легочной ткани и сохраненной
проходимости бронхов (при пневмонии, туберкулезном
бронхоадените);
В норме выслушивается над гортанью, трахеей, областью
крупных бронхов, над шеей
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ (ХРИПЫ)
СУХИЕ:
гудящие (над бронхами крупного калибра)
жужжащие (над бронхами среднего калибра)
свистящие (над бронхами мелкого калибра), музыкальные
ВЛАЖНЫЕ:
мелкопузырчатые
среднепузырчатые
крупнопузырчатые

34. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

КРЕПИТАЦИЯ- характерны множественные потрескивания в
конце ВДОХА (хруст пучка волос у уха, разминаемые
пальцами). Возникает только на ВЫСОТЕ ВДОХА.
ШУМ ТРЕНИЯ ПЛЕВРЫ – выслушивается на ВДОХЕ и
ВЫДОХЕ в виде шелеста бумаги, хруста снега. Чаще
выслушивается в нижнебоковых отделах грудной клетки.
Характерно при плевритах.
ЧДД по возрастам:
НОВОРОЖДЕННЫЙ – 40 в минуту
6 месяцев – 35 в минуту
12 месяцев – 30 в минуту
5 лет – 25 в минуту
10 лет – 20 в минуту
Старше 10 лет – 16 – 18 в минуту

35. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Подсчет ЧДД в покое строго за 1 минуту !
У новорожденных и детей раннего возраста можно пользоваться
для подсчета ЧДД мягким стетоскопом, поднеся его к носу
У старших детей – руку положить на границу грудной клетки и
брюшной полости (область эпигастрия), подсчет дыхательных
движений
У здоровых детей до года соотношение дыхания к пульсу 1 : 3 – 3,5
;после года 1 : 4
ОСМОТР ЗЕВА
ЗЕВ – это пространство, ограниченное мягким
небом сверху, с боков – небными дужками, снизу – корнем языка.
Выражение « гиперемия зева» является неправильным, т.к.
пространство не может быть окрашено
При осмотре миндалин обращают внимание на :
Величину, состояние поверхности, консистенцию, цвет слизистой
оболочки, наличие рубцов, налетов, гнойных пробок
НОРМАЛЬНЫЕ МИНДАЛИНЫ – по цвету не отличаются от
окружающих их слизистой оболочки, не выступают из – за дужек,
имеют гладкую поверхность, одинаковы по величине

36. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ЖАЛОБЫ:
быстрая утомляемость
одышка (характер, связь с физической нагрузкой)
цианоз
сердцебиение
боли в области сердца
Кровохарканье
АНАМНЕЗ:
течение беременности (особенно в 1 триместре)
профессиональные вредности
время появления первых симптомов (врожденная или
приобретенная патология)
простудные заболевания
очаги хронической инфекции
отставание в физическом развитии

37. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ОСМОТР: внимание на
положение в постели (вынужденное, полусидя, сидя)
цвет кожи и видимых слизистых (бледность, цианоз общий,
акроцианоз, мраморность, гиперемия)
наличие отеков (локализация)
деформация пальцев рук и ногтей («барабанные палочки»,
«часовые стекла»)
деформация грудной клетки («сердечный горб»)
видимые пульсации сердца и сосудов

38. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ПАЛЬПАЦИЯ: оценивают состояние области сердца, для этого
определяют
расположение верхушечного и сердечного толчков, положив
ладонь на область сердца (основание кисти обращено к грудине,
а пальцы – к подмышечной области)
симптом «кошачьего мурлыканья» - систолическое или
диастолическое дрожание грудной клетки, определяется при
тяжелой патологии
пульс, в покое за 1 минуту
У новорожденных, детей 1 года жизни – на височной артерии,
плечевой, 1- 2 пальца
У детей старше 1 года – на сонной, 2 – 3 пальца
У детей старше 2х лет – 3 – 4 пальца на лучевую артерию

39. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ПЕРКУССИЯ – проводится в положении больного ЛЕЖА и СТОЯ
ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРКУССИИ СЕРДЦА:
перкутируют тихо
палец располагают строго параллельно определяемой границе
сердца
направляют перкуссионные удары всегда строго спереди назад
используют непосредственную или опосредованную перкуссию
перкутируют от ясного легочного (легкие) к притупленному
(сердце) звуку по межреберьям
определяют границы относительной сердечной тупости
Определяется 3 границы:
ПРАВАЯ в 2 этапа
1 этап – определить границу печеночной тупости: для этого
палец – плессиметр поставить в 3 межреберье справа
параллельно ребрам и перкутировать по среднеключичной
линии
2 этап – определить правую границу сердца: для этого палец –
плессиметр поставить на 1 ребро выше найденной границы
печеночной тупости, расположив перпендикулярно ребрам и
перкутировать по направлению к грудине

40. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ЛЕВАЯ: найти верхушечный толчок, поместить палец
перпендикулярно к ребрам и перкутировать от среднеподмышечной
линии по направлению к среднеключичной линии
ВЕРХНЯЯ: палец расположить под ключицей параллельно ребрам и
перкутировать по среднеключичной линии, смещая палец вниз до
появления легкого притупления
АУСКУЛЬТАЦИЯ сердца проводится в положении больного ЛЕЖА НА
СПИНЕ, НА ЛЕВОМ БОКУ, СТОЯ. Исследователь располагается
СПРАВА от больного
При аускультации выслушиваются 2 тона:
Систоле (сокращению желудочков) соответствует 1 тон и малая
пауза, диастоле (расслаблению желудочков) – 2 тон и большая
пауза
Над верхушкой сердца – 1 тон сильнее 2 тона, он всегда совпадает
с верхушечным толчком

41. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ТОЧКИ АУКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА:
1 – МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН – ВЕРХУШКА СЕРДЦА (4 – 5
МЕЖРЕБЕРЬЕ СЛЕВА)
2 – АОРТА – 2 МЕЖРЕБЕРЬЕ СЛЕВА
3 – ЛЕГОЧНАЯ АРТЕРИЯ – 2 МЕЖРЕБЕРЬЕ СЛЕВА У КРАЯ
ГРУДИНЫ
4 – ТРЕХСТВОРЧАТЫЙ КЛАПАН – НИЖНЯЯ ТРЕТЬ ГРУДИНЫ,
СПРАВА У КРАЯ ГРУДИНЫ, 4 МЕЖРЕБЕРЬЕ
5 (точка Боткина) – МИТРАЛЬНЫЙ КЛАПАН – 3 МЕЖРЕБЕРЬЕ,
СЛЕВА У КРАЯ ГРУДИНЫ
Во время аускультации сердца определяют:
ГРОМКОСТЬ 1 и 2 тонов (1 тон – напряжение и дрожание
клапанов в систолу, 2 тон – захлапывание и дрожание клапанов в
диастолу, перед 1 тоном – большая пауза, перед 2 тоном –
маленькая)
НАЛИЧИЕ ШУМА (систолического или диастолического) с
определением его характера (функциональный или органический)
При подозрении на патологию сердца ИЗМЕРЯЮТ АД на верхних и
нижних конечностях

42. Ширина детской манжетки

Возраст
До 7 месяцев
7 мес. – 2 года
2 – 5 лет
5 – 10 лет
10 – 12 лет
12 – 16 лет
Ширина
манжетки, см
4,5
6,0
9,0
9,0 – 10,0
10,0 – 11,0
11,0 – 12,0

43. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК – это удары сердца о стенку грудной
клетки во время систолы, обнаруживается на небольшом
участке.
ОЦЕНИВАЮТ:
ВЫСОТУ (силу) – усиленный, ослабленный, отрицательный
ШИРИНУ – разлитой, локализованный
ЛОКАЛИЗАЦИЮ
СЕРДЕЧНЫЙ ТОЛЧОК – это колебания значительного участка
грудной клетки в области сердца, отражающие механические
воздействия на грудную клетку во время систолы не только
верхушки, но и стенок желудочков (при заболеваниях)

44. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

1. ЖАЛОБЫ:
боли в животе (локализация, характер, время появления, связь
с приемом пищи)
нарушение аппетита
диспептические расстройства (изжога, тошнота, рвота, нарушение
стула, метеоризм)
2. Анамнез:
Особенности вскармливания на 1м году жизни
Перенесенные заболевания, особенно ОКИ
Вкусовые особенности
Аллергологический анамнез

45. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

3. Осмотр – при дневном освещении или лампах дневного света
Губы
Полость рта (состояние слизистой оболочек щек, десен, твердого и
мягкого неба, миндалин)
Зубы
Живот (в положении стоя и лежа) – форма, размеры, участие в акте
дыхания, симметричность, наличие видимой перистальтики,
венозной сети
Область ануса (в последнюю очередь) – раздвинуть ягодицы,
осмотреть кожу вокруг ануса, нет ли зияния ануса
Осмотр и оценка характера стула
4. Пальпация – проводить теплыми руками, мягкими движениями
Движения медленные, осторожные, постепенно переход от
поверхностной к глубокой пальпации
Отвлекать ребенка разговорами, игрушками, картинками.
У старших детей – пальпация стоя и лежа
У маленьких – лежа

46. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Пациент на кушетке или кровати без подушки должен лежать с
вытянутыми вдоль туловища руками и чуть согнутыми в коленях
ногами.
Исследователь сидит с правой стороны от больного, наблюдает за
его лицом (мимической реакцией)
Поверхностная пальпация проводится легкими касательными
движениями
Определяем:
состояние кожи живота
мышечный тонус и напряжение брюшной стенки
Проводится по часовой стрелке, начиная с правой подвздошной
области

47. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Глубокая пальпация
Определяем:
болезненные точки
наличие инфильтратов
состояние внутренних органов (печени, желудка, селезенки,
кишечника), их форму, размеры, плотность, степень
подвижности, болезненность
У маленьких детей глубокую пальпацию проводят 1 рукой, которую
кладут на брюшную стенку и делают 3 движения:
1. вглубь живота, к задней брюшной стенке
2. затем вверх, как бы поддевая орган
3. вновь вниз, как бы соскальзывая с органа

48. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

У детей старшего возраста (с выраженной подкожной клетчаткой)
глубокая пальпация проводится бимануально:
одна рука на поясничную область ниже 12 ребра, другая – на
переднюю брюшную стенку в правом или левом подреберье,
затем сближают руки (рукой, находящейся сзади, как бы
подталкивают орган)
Желчный пузырь в норме не пальпируется
Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку – место
пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с
реберной дугой (точка желчного пузыря)
5. Перкуссия – определяем:
величину органа
наличие свободной жидкости в брюшной полости

49. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Перкуссия печени:
Проводят от более ясного звука (тимпанического) к тупому над
органом, располагая палец – плессиметр параллельно
предполагаемой границе.
Верхний край печени определяют по среднеключичной линии
методом тихой перкуссии.
Нижний край печени – по передней подмышечной линии,
среднеключичной и срединной линиям
Определение размеров печени по Курлову лишь у детей с 5 – 7 лет
(9 – 8 - 7 см) 6.
Пальпация печени
1. Определить нижний край печени перкуторно: палец –
плессиметр в правой половине живота на уровне гребня
подвздошной кости, так чтобы средняя фаланга пальца лежала
на правой срединно – ключичной линии в поперечном ей
направлении, перкуссия снизу вверх в направлении правой
реберной дуги до перехода тимпанического звука в тупой,
характерный для печени (границу отмечают со стороны
тимпанического звука)

50. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

2. Затем пальцы пальпирующей руки устанавливают на 2 см ниже
найденной при перкуссии границы
3. Левая рука – ладонь к задней поверхности грудной клетки,
большой палец фиксирует правую реберную дугу сбоку и
частично спереди
4. Правая рука – слегка согнутые пальцы устанавливают на
срединно – ключичной линии, погружают в брюшную полость на
выдохе, оттягивая кожу вниз и формируя карман, в момент
глубокого вдоха выскальзывает нижний край печени.
В норме – безболезненный, слегка заостренный,
мягкоэластический.

51. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Пальпация селезенки
В положении больного на спине и на правом боку
1. Больной свою правую руку подкладывает под голову, левую
сгибает в локтевом суставе и располагает на передней поверхности
грудной клетки (или же запрокидывает ее за голову)
2. Правую ногу вытягивает свободно, левую сгибает в коленном и
тазобедренном суставах
3. Исследователь свою левую руку кладет на область 7 – 10 ребер
по левым подмышечным линиям.
4. Слегка согнутые пальцы правой руки располагает напротив 10
ребра на 3 – 4 см ниже левой реберной дуги параллельно ей.
5. Кожу передней стенки живота оттягивает к пупку, пальцы
пальпирующей руки погружает вглубь брюшной полости, образуя
своеобразный «карман».
6. На вдохе больного селезенка, если она увеличена, выходит из –
под края реберной дуги, наталкивается на пальпирующие пальцы и
соскальзывает с них.
В норме – селезенка не пальпируетcя

52. Методика исследования мочевыделительной системы

1. Жалобы
нарушение мочеиспускания
отеки
головная боль
боли в области поясницы
Тошнота, рвота
2. Анамнез
Наследственность, течение беременности у матери, хронические
очаги инфекции у ребенка, перенесенные инфекции,
применение нефротоксических препаратов (антибиотиков,
сульфаниламидов, проф.прививки
3. Осмотр
цвет кожи
наличие видимых отеков туловища, лица, конечностей
форма и размеры живота

53. Методика исследования мочевыделительной системы

4. Пальпация
Определение отеков – 3 – 4 пальцами прижать мягкие ткани к
подлежащей кости в области лба или голени на 2 – 3 сек.
Пальпация почек
У детей до 2х лет пальпация почек в положении лежа на спине со
слегка согнутыми ногами: левую руку подвести под спину в области
12 ребра, правую положить на живот и медленно продвинуть к
задней стенке брюшной полости, затем левой рукой оттеснить
почку кпереди, навстречу правой руке и определить поверхность
органа, болезненность.
Мочевой пузырь пальпируют в наполненном состоянии только у
маленьких детей
5. Перкуссия
Определение симптома Пастернацкого – ладонь левой руки кладут
плашмя на поясницу, затем по тыльной ее поверхности осторожно
поколачивают ребром кисти правой руки (кулаком)

54. Методика исследования кроветворной системы

Жалобы
Изменения со стороны нервной системы – вялость, слабость,
повышенная утомляемость, раздражительность, плаксивость,
капризность, нарушение сна
Изменения органов кроветворения – увеличение периферических
лимфоузлов, печени, селезенки
Геморрагические явления – кровотечения из слизистых оболочек
носа, десен, полостные – из желудка, кишок, половых органов;
кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки
Подъем температуры тела
Изменения со стороны костей и суставов
Лабораторные методы исследования
Анализ крови общий
Исследование свертывающей системы крови:
Длительность кровотечения по Дюке ( норма 2,5 – 3 минуты)
Время свертывания крови по Ли – Уайту (норма 7 – 10 минут)
Количество тромбоцитов (норма 200 – 300 г/л)

55. Антропометрия. Оценка физического развития