1dbcdc21_lektsiya_n2_metody_vyyavleniya_i_diagnostiki_tuberkuleza_organov_dyhaniya_gruppy_riska_po_tuberkulezu

1. Методы выявления и диагностики туберкулеза органов дыхания Группы риска по туберкулезу

МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ И
ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА
ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ГРУППЫ РИСКА ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ
Кафедра
фтизиопульмонологии
Доцент к.м.н. Т.В.Зырянова

2. ЦЕЛЬ ЛЕКЦИИ

Сформировать у обучающихся компетентность -
готовность (способность) к выполнению
профессиональной деятельности врача-лечебника по
профилактике, выявлению и диагностике
туберкулеза.

3. план

ПЛАН
Методы выявления туберкулеза
Клинический минимум обследования пациента с
подозрением на туберкулез
Изменения в анализе крови
Изменения в анализе мочи
Методы исследования мокроты на микобактерию
туберкулеза (МБТ)
Шкала установления диагноза «Туберкулез»
Мониторинг в процессе лечения
Группы риска по туберкулезу

4. Методы выявления туберкулеза

МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
Профилактические
Активное выявление
Клинические
Пассивное
Иммунодиагностика
Обращение с жалобами
Манту с 2 ТЕ
Диаскинтест (ДСТ)
Флюорография (ФЛГ)
(длительностью более 2-3недель)
Симптомы интоксикации
Симптомы локального
поражения органов дыхания
Других органов

5. анамнез

АНАМНЕЗ
жизни
эпиданамнез
Перенесенные
заболевания
(хронические неспецифические
заболевания
легких,
ЯБЖ,
сахарный диабет)
Гинекологический анамнез у
женщин (беременности, роды,
аборты)
Социально-бытовые
(благоустроенность
доход)
Профессиональные вредности и
неблагоприятные условия труда
Смена климата
факторы
жилья,
Регулярность ФЛГ
Когда последний раз
норма
Контакт с больным
бактериовыделителем
Болел ли туберкулезом
ранее

6. жалобы

ЖАЛОБЫ
интоксикационные
локальные
Лихорадка
Кашель
субфебрильная
Снижение аппетита,
веса
Слабость, утомляемость
Потливость
Смены настроения
Мокрота
Кровохарканье
Одышка
Боль в грудной клетке

7. осмотр

ОСМОТР
Цвет кожных покровов (бледность, цианоз)
Питание (пониженное, истощение)
Состояние ногтевых фаланг, ногтевых пластинок
(«барабанные палочки», «часовые стекла»)
Деформация грудной клетки (западение
надключичных пространств, втяжение межреберий в
зоне фиброза, выбухание в зоне эмфиземы,
плеврального экссудата)
Отеки стоп
ЧДД

8. пальпация

ПАЛЬПАЦИЯ
Симптом «вилки» - положение трахеи в яремной вырезке
Поттенджера-Воробьева – болезненность трапецевидных
мышц при пальпации при вовлечении в воспалительный
процесс верхушечной плевры
Пульс
Ригидность грудной клетки
Голосовое дрожание
усилено - над уплотнением легочной ткани (инфильтрация,
фиброз)
ослаблено – над зоной эмфиземы
не проводится – при наличии воздуха или жидкости в
плевральной полости

9. перкуссия

ПЕРКУССИЯ
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
Границы легкого – высота стояния верхушки
Границы сердечной тупости
Подвижность нижнего легочного края
СРАВНИТЕЛЬНАЯ
Легочный звук
Укорочение над зоной плотной ткани –
инфильтрация, фиброз
Коробочный звук - эмфизема
Тимпанит – воздух в полости в легком или в
плевральной полости

10. аускультация

АУСКУЛЬТАЦИЯ
Характер дыхания:
Везикулярное
Жесткое над плотной тканью (инфильтрация, фиброз)
Бронхиальное
Амфорическое над крупной фиброзной полостью
Ослабленное – эмфизема, гидро-, пневмоторакс
Дополнительные шумы:
Сухие хрипы – сужение и деформация бронхов, вязкая мокрота
Влажные хрипы – на вдохе после покашливания
мелко-пузырчатые в зоне инфильтрации
средне-, крупнопузырчатые – над зоной деструкции
Шум трения плевры – сухой плеврит

11. Клинический минимум

КЛИНИЧЕСКИЙ МИНИМУМ
В УЧРЕЖДЕНИЯХ ПМСП
Анамнез
Осмотр пациента
Мокрота (другой материал) на КУМ 3-х кратно
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
(ОГК)
ФЛГ за прошлые годы
Общий анализ крови (ОАК)
Общий анализ мочи (ОАМ)

12. Анализ на кислото-устойчивые микобактерии (КУМ)

АНАЛИЗ НА КИСЛОТО-УСТОЙЧИВЫЕ
МИКОБАКТЕРИИ (КУМ)
Исследование мокроты на кислотоустойчивые
микобактерии необходимо проводить 3 дня подряд в
утренние часы. Если больной не может откашлять
мокроту, биоматериал для исследования можно
получить после ингаляции 3% солевого раствора.
При отсутствии мокроты – промывные воды бронхов 3
дня (у детей – промывные воды желудка).
При наличии – другой доступный биологический
материал (ликвор, моча, гной, отделяемое свищей,
выпот)

13.

1
Мокрота, рото-глоточная слизь
14
Спинномозговая жидкость
2
Отделяемое верхних дыхательных
путей, полученное после
аэрозольной ингаляции
15
Плевральная жидкость
3
Промывные воды бронхов
16
Перикардиальная жидкость
4
Бронхоальвеолярные смывы (БАС)
17
Синовиальная жидкость
5
Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ)
18
Асцитическая жидкость
6
Материал, полученный при
бронхоскопии
19
Кровь
7
Транстрахеальный биоптат
20
Гной, гнойно-некротические
массы
8
Внутрилегочный биоптат
21
Пунктат костного мозга
9
Аспират из бронхов
22
Резецированная ткань
10
Мазки из гортани
23
Грануляции
11
Экссудат
24
Соскоб синовиальных оболочек
12
Промывные воды желудка
25
Лимфатический узел или его
пунктат
13
Моча
26
Другие

14. Метод окраски по Цилю-Нильсену

МЕТОД ОКРАСКИ ПО ЦИЛЮ-НИЛЬСЕНУ

15. Результаты микроскопического выявления КУМ

РЕЗУЛЬТАТЫ МИКРОСКОПИЧЕСКОГО
ВЫЯВЛЕНИЯ КУМ
Число кислотоустойчивых МБ
(КУМ)
Рез-т
КУМ не обнаруж. в 300
п/зрения
ОТР.
1- 9 КУМ в 100 п/зрения
повторное
исследование
10 - 99 КУМ в 100 п/зр.
1+
1-10 КУМ в 1 п/зр.
2+
Более 10 в 1 п/зр.
3+

16.

Чувствительность метода:
кол-во МБТ в 1 мл
мокроты
5000 -10000 особей

17. Метод окраски по Цилю-Нильсену

МЕТОД ОКРАСКИ ПО ЦИЛЮ-НИЛЬСЕНУ
Основан на свойстве
кислотоустойчивости МБТ
Позволяет выявить наиболее
опасных в эпидемиологическом
отношении пациентов на
поликлиническом этапе!

18. Обзорная рентгенограмма в 2х проекциях

ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАММА В 2Х
ПРОЕКЦИЯХ

19. ОАК

Признаки воспаления: лейкоцитоз, ускорение СОЭ чаще
умеренно выраженные, выраженные при
остропрогрессирующих формах туберкулеза,
снижение при выраженном иммунодефиците
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение
палочко-ядерных форм нейтрофилов только при
остропрогрессирующих формах туберкулеза
Лимфопения при остропрогрессирующих формах или
лимфоцитоз
Моноцитоз при диссеминированных формах туберкулеза
Анемия

20. ОАМ

Норма
Признаки интоксикации: протеинурия,
лейкоцитурия, эритроцитурия
Признаки специфического поражения почек
туберкулезом: протеинурия, лейкоцитурия,
эритроцитурия, микобактериурия
Признаки подозрительные на наличие амилоидоза
почек: изостенурия, гипостенурия, протеинурия,
цилиндрурия.

21. В УЧРЕЖДЕНИЯХ Противотуберкулезной службы

В УЧРЕЖДЕНИЯХ
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ СЛУЖБЫ
ИССЛЕДОВАНИЕ МАТЕРИАЛА НА МБТ
1. МИКРОСКОПИЯ ЛЮМИНЕСЦЕНТНАЯ (2 ПРОБЫ),
2. ПОСЕВ НА ЖИДКИЕ СРЕДЫ (2 ПРОБЫ),
3. ПОСЕВ НА ТВЕРДЫЕ СРЕДЫ (2 ПРОБЫ),
4. МОЛЕКУЛЯРОНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ (МГМ) (2 ПРОБЫ),
5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМ ПРЕПАРАТАМ (ПТП)

22. Люминесцентная микроскопия ЛМ (1)

ЛЮМИНЕСЦЕНТНАЯ МИКРОСКОПИЯ ЛМ (1)
Люминесцентная микроскопия: окрашенные клетки (аурамин,
родамин и др. флюорохромы) при ультрафиолетовом
облучении начинают светиться оранжевым или ярко-красным
светом на черном или темно-зеленом фоне.
Поиск микобактерий облегчает также значительная
резкость и контрастность картины, возможность исследовать в
15 раз больше полей зрения.
По чувствительности люминесцентная
микроскопия, особенно в сочетании с методом обогащения
диагностического
материала
(микроскопия
осадка),
незначительно уступает методу посева
Целесообразно в лабораториях, выполняющих большое
число исследований (50 и более ежедневно)

23. Люминесцентная микроскопия (2)

ЛЮМИНЕСЦЕНТНАЯ МИКРОСКОПИЯ (2)
Информативна при наличии 1000 МБТ в 1 мл
материала

24. Люминесцентная микроскопия (3)

ЛЮМИНЕСЦЕНТНАЯ МИКРОСКОПИЯ (3)

25. Метод посева на плотные питательные среды ППС (1)

МЕТОД ПОСЕВА НА ПЛОТНЫЕ ПИТАТЕЛЬНЫЕ
СРЕДЫ ППС (1)

26. Метод посева на плотные питательные среды (2)

МЕТОД ПОСЕВА НА ПЛОТНЫЕ ПИТАТЕЛЬНЫЕ
СРЕДЫ (2)
Используются питательные среды Финн2,
Левенштейна-Йенсена, содержащие белок.
Рост колонийобразующих единиц КОЕ медленный,
так как деление МБТ происходит 1 раз в 20 часов.
Результат получим через 3 недели - 3 месяца.

27. Оценка массивности бактериовыделения

ОЦЕНКА МАССИВНОСТИ
БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЯ
Величина КОЕ (число колониеобразующих единиц)
высчитывается как среднее число колоний,
выросших на всех пробирках
(1+)
(2+)
(3+)
1 - 20 КОЕ - скудное
21 - 100 КОЕ - умеренное
> 100 КОЕ
- обильное
Информативен при
10-100 МБТ в 1 мл мокроты

28. Метод посева на жидкие питательные среды ПЖС (1)

МЕТОД ПОСЕВА НА ЖИДКИЕ ПИТАТЕЛЬНЫЕ
СРЕДЫ ПЖС (1)

29. Метод посева на жидкие питательные среды (2)

МЕТОД ПОСЕВА НА ЖИДКИЕ ПИТАТЕЛЬНЫЕ
СРЕДЫ (2)
При росте МБТ происходит потребление кислорода,
снижается его концентрация, при этом возникает
свечение, которое усиливается под действием УФО и
регистрируется аппаратурой автоматически.
Рост МБТ можно определить уже к 7-14 дню.

30. Метод посева на жидкие питательные среды (3)

МЕТОД ПОСЕВА НА ЖИДКИЕ ПИТАТЕЛЬНЫЕ
СРЕДЫ (3)

31. Молекулярно-генетические методы (МГМ)

МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
(МГМ)
Метод Биочипов
ПЦР в режиме реального времени
«Стриповая технология»- HAIN-тест
Картриджная технология - GeneXpert

32. Стадии анализа на ТБ-биочипах

СТАДИИ АНАЛИЗА НА ТБ-БИОЧИПАХ

33. ПЦР в режиме реального времени

ПЦР В РЕЖИМЕ РЕАЛЬНОГО ВРЕМЕНИ

34. стриповая технология – line probe assay (lipa) – hain lifescience (хайн-тест)

СТРИПОВАЯ ТЕХНОЛОГИЯ – LINE PROBE ASSAY (LIPA) –
HAIN LIFESCIENCE (ХАЙН-ТЕСТ)

35. Картриджная технология - GeneXpert

КАРТРИДЖНАЯ ТЕХНОЛОГИЯ - GENEXPERT

36. GeneXpert

GENEXPERT

37. Определение Лекарственной чувствительности ЛЧ МБТ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ЛЧ МБТ
Культуральные методы
МГМ
Метод абсолютных
Технология Биочип ТБ-Тест
концентраций (H, R, S, E, Cap,
K, Of, Eta, PAS, Cs)
Технология BACTEC (H,R,S,E ,
Pz, Cap, Ak, K, Of, Eta, Mox,
Lev )
Технология Сенсититр (H, R,
S, E, Cap, K, Of, Eta, PAS, Cs,
Mox, Rb )
Оценивают степень
подавления роста культуры
in vitro в присутствии
антибактериальных
препаратов
(119 мутаций: H, R, Е, Ag, Fq)
ПЦР-РВ (16 мутаций: H,R)
ХАЙН-тест (46 мутаций: H, R,
Ag, Fq)
GeneXpert (5 мутаций:R)
Выявляют мутации,
ассоциированные с
устойчивостью МБТ к
противотуберкулезным
препаратам

38. Сроки получения результатов анализа на определение ЛЧ

СРОКИ ПОЛУЧЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗА
НА ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЧ
Культуральные методы
Время
ППС
Метод
абсол.ютных
концентраций
ЖПС
Bactec MGIT
960
Sensititr
42 дня
10-14 сут
10-14 сут
МГМ
1-2 сут

39. Определение Лекарственной чувствительности МБТ методом GeneXpert

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МБТ МЕТОДОМ GENEXPERT

40. Определение Лекарственной чувствительности МБТ методом ППС

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МБТ МЕТОДОМ ППС

41. Определение Лекарственной чувствительности МБТ методом ПЖС

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ МБТ МЕТОДОМ ПЖС

42. Томография/МСКТ

ТОМОГРАФИЯ/МСКТ

43. Томография/МСКТ

ТОМОГРАФИЯ/МСКТ
Позволяет точнее определить локализацию
патологической тени
Плотность патологической тени
Структуру патологической тени

44. Дополнительные методы обследования в ПТС

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ
ОБСЛЕДОВАНИЯ В ПТС
Биохимический анализ крови (СРБ, АСТ, АЛТ, билирубин,
креатинин, мочевина, ТТГ, калий)
ДСТ
ЭКГ
ФВД
ФБС
Биопсия
Патоморфология – Туберкулезная Гранулема

45. Туберкулезная Гранулема

ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ГРАНУЛЕМА
1.
2.
3
1
2
3.
В центре казеозный (сухой/
творожистый некроз) =
альтерация
Вал эпителиоидных клеток
с включением единичных
многоядерных клеток
пирогова-Лангханса =
пролиферация
Вал лимфоцитов =
экссудация

46. Шкала установления диагноза «Туберкулез»

ШКАЛА УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА
«ТУБЕРКУЛЕЗ»
0 - Диагноз отсутствует;
1 - Диагноз считается вероятным - имеются клинические признаки,
подозрительные на туберкулез, и положительная проба с аллергеном
туберкулезным рекомбинантным или другие положительные
результаты исследования уровня интерферона-гамма на антигены
Mycobacterium tuberculosis complex в крови;
2 - Диагноз считается установленным - имеются клиникорентгенологические признаки заболевания, но отсутствует
бактериовыделение и гистологическое подтверждение диагноза;
3 - Диагноз считается верифицированным - наряду с клиниколабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза
идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярногенетическим методом и/или получены результаты гистологического
исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в
пораженном органе

47. Мониторинг в процессе лечения

МОНИТОРИНГ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ
Анализ
Интенсивная Фаза
Фаза Продолжения
ОАК, ОАМ
ежемесячно
1 раз в 2 мес
Анализ мокроты на МБТ
(2ЛМ+ПЖС/ППС)
ежемесячно
1 раз в 2 мес
Билирубин, АСТ,АЛТ
ежемесячно
1 раз в 2 мес
Клиренс креатинина
ежемесячно
ежемесячно
Калий сыворотки крови при
инъекционных ПТП
ежемесячно
ежемесячно
Мочевая кислота при
назначении пиразинамида (Z)
ежемесячно
ежемесячно
ТТГ при назначении
протионамида/ПАСК(Pt/PAS)
1 раз в 6 мес
1 раз в 6 мес
СД4, РНК ВИЧ
Через месяц после начала
АРВТ
1 раз в 3 мес

48. Группы риска по туберкулезу

ГРУППЫ РИСКА ПО ТУБЕРКУЛЕЗУ
Терапевтические
Социальные
Сахарный диабет
Профвредности (пыль)
ЯБЖ
Пребывание в местах
Хронические
лишения свободы
(МЛС)
Наркомания
Алкоголизм
Лица без
определенного места
жительства (БОМЖ)
Мигранты
неспецифические
заболевания легких
ВИЧ-инфекция
Прием
кортикостероидных
гормонов,
цитостатиков,
иммунодепрессантов

49. Дополнительная литература

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Фтизиатрия : учебник / Д. Б. Гиллер, В. Ю. Мишин и др. - Москва :
ГЭОТАР-Медиа, 2024. - 576 с. - ISBN 978-5-9704-8197-4. - Текст :
электронный // ЭБС "Консультант студента" : [сайт]. - URL :
https://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970481974.html
Общие вопросы фтизиатрии : учебное пособие / П. Н. Новоселов, Т. П.
Дударова, И. А. Денисенко, И. В. Эберт. — Челябинск : ЮУГМУ, 2021. —
116 с. — Текст : электронный // Лань : электронно-библиотечная
система. — URL: https://e.lanbook.com/book/309935
Фтизиатрия: теоретические основы, диагностика, профилактика :
учебно-методическое пособие / О. Н. Барканова, С. Г. Гагарина, А. А.
Калуженина, Н. Л. Попкова. — Волгоград : ВолгГМУ, 2024. — 180 с. —
Текст : электронный // Лань : электронно-библиотечная система. —
URL: https://e.lanbook.com/book/450155

50. Спасибо за внимание

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ