Синдром рвот и срыгиваний

1. Синдром рвот и срыгиваний у детей раннего возраста. Обезвоживание.

Выполнила:
Абраева Камила
ОМ-21-3

2. План лекции:

1.Синдром рвот и срыгиваний у детей
раннего возраста.
2.Дифференциальная диагностика
синдрома рвоты
3.Обезвоживание. Лечение на
догоспитальном и госпитальном этапе.

3.

Анатомия пищевода у детей
форма пищевода у новорожденного чаще
воронкообразная, расширение воронки
обращено вверх;
недостаточно развита мышечно-эластическая
ткань пищевода у новорожденных и детей
первого года жизни;
связочный аппарат пищевода отличаются
рыхлостью и нежностью;
слабо выраженные физиологические и
анатомические сужения пищевода, недостаточно
развиты слизистая оболочка, мышцы пищевода
у детей до года;
кардиальный сфинктер, функционально
разделяющий желудок и пищевод, у детей
грудного возраста развит слабо до 12 месяцев,
что вызывает заброс содержимого из желудка в
пищевод и может приводить к срыгиваниям и
рвоте. Формирование кардиального отдела
завершается к 8 годам жизни.
3
• относительно короткий по сравнению со
взрослыми

4. Желудок

4
•У грудных детей желудок расположен горизонтально; к 7–11 годам принимает
взрослое вертикальное положение.
•Кардиальный отдел и дно развиты слабо, пилорический — хорошо → частые
срыгивания в раннем возрасте.
•Привратник эластичен, его просвет может значительно меняться без травматизации.
•Емкость желудка: при рождении анатомическая 35 мл, физиологическая 7 мл; к 10–14
дню выравниваются. В 1 год — 250–300 мл, в 8 лет — до 1000 мл. → необходимы
частые и небольшие кормления.
•Слизистая: толстая, желез мало и развиты слабо. Многочисленные складки
увеличивают секреторную поверхность.
•Секреция: кислотность и ферментативная активность ниже, чем у взрослых → слабая
барьерная функция.
•pH: новорождённые — 6,5–8,0; грудные — 5,8–3,8; с 2-го года — 1,5–2,0.
•Кислотность в 1-й год жизни в 2,5–3 раза ниже взрослой.
•Активная продукция HCl — с 1–2 месяцев. Белки расщепляются слабее.
•Желудочная липаза + липаза грудного молока расщепляют до 50% жиров без
желчных кислот.
•К 5–6 месяцам растёт роль пепсиногенов.
•Мышечная оболочка: наружный и внутренний слои слабые, средний циркулярный —
развит хорошо, формирует мощный сфинктер привратника.
•Моторика: у детей первых месяцев замедлена, перистальтика вялая. Эвакуация
молока: грудное и адаптированные смеси — 2–3 ч; коровье — 3–4 ч.
•В течение первого года желудок находится в состоянии физиологического
гипертонуса.

5.

Рвота — условнорефлекторный акт, возникающий при раздражении
рвотного центра импульсацией, поступающей по блуждающему нерву из
различных рефлексогенных зон, при непосредственном токсическом
воздействии на рвотный центр и развитии различных патологических процессов
в ЦНС. Рвотные массы состоят обычно из остатков пищи, желудочного сока,
слизи; могут содержать желчь и другие примеси (кровь).
• Физиологический рвотный рефлекс обусловлен раздражением слизистой
глотки; корня языка; желудка.
• Патологический рвотный рефлекс — раздражение вестибулярного аппарата,
ядерных центров продолговатого мозга циркулирующими в крови токсинами и
продуктами обмена; патология верхних отделов пищеварительного тракта.
Механизм:
• центрального генеза (непосредственное раздражение рвотного центра);
• периферического происхождения (раздражение передается по нервным
связям в центр).

6.

Причины рвоты:
- патология ЦНС (нейроинфекции, гипертензионно-гидроцефальный синдром, травма черепа и т.д.). Рвота
центрального генеза сопровождает патологию ЦНС, ей не предшествует тошнота, она не связана с едой,
необильная, не улучшает состояния больного. Рвота периферического генеза (в том числе рефлекторная
рвота при поражении различных внутренних органов) возникает обычно внезапно, без предшествующей
тошноты и не приносит облегчения;
- патология вестибулярного аппарата;
- инфекционные заболевания (синдром интоксикации);
- эндогенные токсикозы (ОПН, ХПН, печеночная недостаточность, кетоацидоз и др.);
- экзогенные токсикозы (отравления);
- острые кишечные инфекции;
- хирургическая патология (кишечная непроходимость, острый аппендицит и др.);
- хроническая гастроэнтерологическая патология (органическая и функциональная).

7.

Виды рвоты
1) срыгивания — сбрасывание небольших (чаще 5–30 мл) пищи сразу или через 30–60 мин после
кормления без усилий (напряжения мышц брюшного пресса). Ежедневные срыгивания отмечаются у
детей в возрасте до 3 месяцев с частотой до 86,9%.
Представляют собой ретроградный пассаж (заброс) содержимого желудка за пределы органа —
глотку, ротовую полость или из ротовой полости.
Главным отличием срыгиваний от рвоты является отсутствие напряжения мышц брюшного пресса. К
факторам риска развития такого состояния относят высокое давление в брюшной полости вследствие
тугого пеленания, запоры, повышенное газообразование, длительный крик, нарушение техники
кормления, перекорм.
Появление срыгивания связано с объемом принимаемой пищи: его увеличение приводит к удлинению
времени опорожнения желудка, повышению внутрижелудочного давления и учащению эпизодов
спонтанных транзиторных расслаблений нижнего пищеводного сфинктера, что создает предпосылки
для развития у ребенка гастроэзофагеального рефлюкса.
2) обильная рвота — опорожнение желудка под давлением, большое количество рвотных масс;
3) спастическая рвота («фонтаном») — опорожнение желудка под давлением в виде фонтана или
струи на расстояние до 50 см (пилоростеноз);
4) атоническая рвота — вялое вытекание пищи или ее слабое извержение (нарушение функции
пищевода или атония желудка)

8.

9.

10.

10

11.

первую очередь сосредоточено на коррекции питания и устранении предрасполагающих факторов.
1. Коррекция питания и режима
• Частые и небольшие кормления: Из-за небольшой емкости желудка у младенцев
(анатомическая емкость при рождении 35 мл) необходимо проводить частые и небольшие
кормления.
• Контроль объема: Увеличение объема принимаемой пищи приводит к повышению
внутрижелудочного давления и учащению эпизодов рефлюкса, что создает предпосылки для
срыгиваний.
• Нутритивная поддержка (при необходимости): В случае более выраженных
гастроэнтерологических проблем может быть показана нутритивная поддержка в виде дробного
дозированного кормления с уменьшением объема питания (на 15–20% при легкой степени
тяжести и до 30–50% при тяжелой) от возрастной нормы.
• Специальные методы: При тяжелой степени нарушения может потребоваться зондовое дробное
или капельное введение пищи, а также частичное или полное парентеральное питание.
2. Устранение факторов риска. Срыгивания могут быть спровоцированы факторами, которые
приводят к повышению давления в брюшной полости. Лечение включает устранение этих факторов:
• Прекращение тугого пеленания.
• Устранение запоров.
• Борьба с повышенным газообразованием.
• Соблюдение правильной техники кормления.
• Предотвращение перекорма.
11
Лечение срыгиваний, особенно физиологических (которые не вызывают осложнений), в

12.

13.

14.

15.

16.

17. Характеристика психогенной рвоты у детей

18.

Дифференцировать рвоту у ребёнка необходимо по возрасту, характеру рвоты, наличию
болей, связи с приёмом пищи, наличию метаболических нарушений и неврологической
симптоматики.
1. Заболевания ЖКТ (органические причины)
Пороки развития ЖКТ
Характерная рвота: частая, упорная, иногда с примесями желчи, начинается с
первых дней жизни.
•Врожденный стеноз пищевода — регургитация с рождения, затруднение
прохождения пищи.
•Ахалазия кардии — рвота некислым содержимым после еды, дисфагия,
улучшение при рвоте.
•Диаграгмальные грыжи — рвота + дыхательная недостаточность.
•Пилоростеноз — «фонтанирующая» рвота без желчи, потеря массы,
оливковидный инфильтрат.
•Частичная непроходимость ДПК — рвота с примесью желчи.
•Синдром мальротации / заворот кишечника — рвота жёлчью, резкая боль, шок.
•Стеноз тонкой кишки — рвота жёлчью, вздутие.

19.

Острые заболевания ЖКТ
•Острые кишечные инфекции — многократная рвота +
диарея, лихорадка.
•Гастрит, гастродуоденит — боль в эпигастрии + рвота
кислым.
•Панкреатит — повторная рвота без облегчения, сильная
боль в животе.
•Холецистит, дискинезия желчевыводящих путей — горечь во
рту, боль справа.
•Аппендицит — умеренная рвота + абдоминальная боль,
симптомы раздражения брюшины.
•Кишечная непроходимость (инвагинация) — рвота (каловый
запах), коликообразная боль, стул «малиновое желе».

20.

Метаболические причины:
Ацетонемическая рвота: Характерна для детей 2–10 лет, повторные эпизоды,
запах ацетона, рвота многократная.
Признаки:
•провоцируется голодом, инфекцией, стрессом;
•многократная рвота + запах ацетона;
•кетонурия, ацетонемия;
•бледность, вялость, сухость кожи.
Причина: нарушение метаболизма жирных кислот → образование кетонов.
Дифференцировать с диабетическим кетоацидозом (гипергликемия!), нарушениями
обмена аминокислот, НПВС-интоксикацией, ОКИ.
Эндокринные и обменные заболевания
• Сахарный диабет, кетоацидоз — запах ацетона, полиурия, жажда, гипергликемия.
• Аддисонов криз — рвота, гипотензия, пигментация.
• Галактоземия, фруктоземия — рвота после начала питания молоком/фруктами.
• Врожденная патология почек (гидронефроз, поликистоз) — рвота + гипертензия,
изменения мочи.
20
Интоксикации
•Отравления (пищевые, химические) — резкая рвота + диарея, боли, запах токсина.
•Лекарственные препараты (желехо, салицилаты, дигоксин) — рвота +
метаболический ацидоз/алкалоз.

21.

21
Нейрогенные причины: Характерная рвота: не связана с едой, утренняя, фонтанирующая, при отсутствии
диареи.
•Гипертензионно-гидроцефальный синдром — утренняя рвота + головная боль.
•Перинатальная энцефалопатия — рвота при возбуждении, плаче.
•Черепно-мозговая травма — рвота без тошноты.
•Опухоли мозга — прогрессирующая утренняя рвота, неврологический дефицит.
•Привычная рвота — психогенная, возникает в стрессовых ситуациях.
•Нейрогенная булимия/анорексия — рвота после еды.
Инфекционные причины:
1. Острые кишечные инфекции (ОКИ): рвота частая, часто предшествует диареe; боль в животе, вздутие;
водянистый стул, иногда со слизью; лихорадка, интоксикация; риск обезвоживания (снижение диуреза,
сухость кожи). Особенности: при ротавирусе рвота может быть первым симптомом; при сальмонеллёзе —
выраженная интоксикация и частая рвота; при стафилококковом токсикозе — рвота неукротимая,
начинается в течение часов после употребления токсина.
2. Сепсис: многократная рвота без чёткой связи с едой + угнетение сознания + признаки септического шока.
3. Менингит (бактериальный и вирусный): раздражение рвотного центра при повышении
внутричерепного давления. Клиника: частая, «центральная» рвота без предшествующей тошноты; сильная
головная боль, светобоязнь; ригидность затылка; лихорадка; у грудничков: выбухание родничка,
монотонный крик, отказ от груди, судороги.
4. Внутриутробные инфекции (TORCH, бактериальные): чаще у новорождённых и детей до месяца.
Интоксикация, поражение печени, ЖКТ, ЦНС. Клиника: упорная рвота или срыгивания; отказ от груди,
слабость сосания; желтушность, гепатоспленомегалия; нестабильная температура (часто гипотермия);
нарушения стула; вялость, возможны апноэ. Примеры: цитомегаловирус, хламидиоз, листериоз, сепсис
новорождённых.

22.

Дегидратация - уменьшение общего содержания воды в
организме без или вместе с изменением количества тех или
иных ионов.
22
Виды дегидратации и клинические симптомы

23.

23

24.

24

25.

25

26.

Тактика лечения.
Догоспитальный этап. С позиции угрожающего для жизни состояния в первую очередь
необходимо решить несколько вопросов:
26
1. Диагностировать дегидратационный (ангидремический) шок и вид дегидратации для
оказания экстренной помощи и последующей госпитализации в ОИТР
• определить уровень систолического АД (при шоке АД < 70 мм рт.ст экстренный вызов на себя
реанимационной бригады),
• определить есть ли лихорадка, мышечная гипертония, судороги, если да, то предполагается
гипернатриемическая дегидратация и необходимо после осуществления доступа к вене начать
инфузионную терапию: в/в 5% раствор глюкозы с 0,9% раствором хлористого натрия в
соотношении 2:1 – 20 мл/кг/час,
• отсутствие лихорадки, мышечной гипертонии, судорог предполагает диагностику изо- или
гипонатриемической дегидратации: в/в ввести раствор Рингера лактата (лактасол, р-р Хартмана)
25 мл/кг/час + 5 мл/кг 4% раствор гидрокарбоната натрия
• при отсутствии эффекта допамин 10 мкг/кг/мин и продолжение инфузии с той же скоростью
• после восстановления АД - госпитализация в ОИТР.

27.

2.Определить нуждается ли больной в проведении инфузионной терапии и
госпитализации в ПИТ
• наличие олигурии, пареза кишечника, неукротимой рвоты, при АД > 70 мм рт. ст. требует
госпитализации в ПИТ,
• необходимо промыть желудок,
• начать в/в введение Рингер лактата со скоростью 10 мл/кг/час.
3. Определить нуждается ли больной в госпитализации в стационар
• олигурия, признаки умеренной степени тяжести дегидратации, при отсутствии паретического
состояния кишечника, неукротимой рвоты, адекватный уровень АД – являются показанием для
госпитализации больного в инфекционное отделение для проведения оральной
регидратационной терапии.
27
4. Определить возможность терапии в амбулаторных условиях
• легкая степень тяжести дегидратации, неотягощенный преморбидный фон ребенка,
отсутствие эпидемиологических показаний, приемлемые бытовые условия проживания и
адекватный социальный статус семьи – возможно проведение методики оральной
регидратации и наблюдения в домашних условиях

28.

Методика оральной регидратаци предусматривает выделение двух периодов терапии
1. Первичная регидратация проводится в течение 4 – 6 часов. Цель – ликвидация признаков
дегидратации легкой или умеренной степени.
2. Поддерживающая регидратация предусматривает недопущение появления признаков дегидратации.
Для проведения первичной регидратации используются глюкозо-ионные составы (Регидрон,
Глюкосолан), однако при КИ «инвазивного» и «осмотического» типа лучше использовать «Гастролит»,
«Humana Электролит с фенхелем» или «Humana Электрлит» (со вкусом банана детям с 3-х лет. У детей
с лактазной недостаточностью вместо навески глюкозы добавляют 30-50 г рисового порошка.
28
• При дегидратации легкой степени на 4 – 5 часов назначается объем равный 50 мл/кг массы ребенка
внутрь;
• при умеренной дегидратации – на 6 часов объем равный 60 – 90 мл/кг массы.

29.

Жидкость необходимо давать малыми
порциями каждые 5-10 минут, чтобы не
спровоцировать рвоту.
По окончании первичной регидратации необходимо оценить состояние ребенка. Если признаки
дегидратации купированы, то следует перейти к реализации периода поддерживающей регидратации,
если состояние не улучшилось или ухудшилось – необходима госпитализация в стационар.
29
В случае использования «Регидрона» или «Глюкосолана» необходимо сочетать с введением бессолевых
растворов (чай, компот без сахара, кипяченая вода), особенно это касается развития дегидратации
несвязанной с диареей или кишечными дренажами.
Период поддерживающей регидратации проводят теми же растворами. Объем возмещения должен быть
равен объему патологических потерь со стулом. Используются следующие рекомендации: при m тела
ребенка < 5 кг, на каждый акт дефекации восполнить объем раствора равный 10 мл/кг массы, при массе
тела > 5 кг до 2-х летнего возраста – на каждый акт дефекации возмещают 50 – 100 мл раствора
замещения. После 2 – 3 летнего возраста замещают 100 – 200 мл раствора.

30.

Тактика терапии с дегидратацией на госпитальном этапе.
1. Оценить степень тяжести и вариант дегидратации.
2. При легкой и умеренной степенях дегидратации использовать оральную методику
регидратации.
3. При дегидратации тяжелой степени использовать инфузионную регидратационную терапию
4. Доступ к периферической и/или центральной вене (по показаниям).
30
5. Суточный план инфузионной регидратации при гипонатриемической дегидратации:
• 1 фаза – экстренная коррекция (ликвидация острой гиповолемии); длительность в пределах
1-го часа, вводится объем жидкости 20 – 40(60) мл/кг массы ребенка
• 2 фаза – вводится 0,5 объема дефицита в первые 8 часов, за вычетом объема жидкости
введенного в фазу экстренной коррекции + физиологическая потребность в жидкости (за 8
часов)
• 3 фаза – вводится остальная половина объема дефицита + объем равный патологической
потере за время нахождения + физиологическая потребность в жидкости (за 16 часов).

31.

Методика инфузионной регидратации.
• Первая фаза экстренной коррекции декомпенсированной гиповолемии: Время инфузии: 1 – 2
часа = 20 – 40(60) мл/кг. Критерием эффективности является повышение АД > 70 мм рт.ст. При
необходимости введение в инфузию симпатомиметиков.
• Вторая фаза окончательной ликвидации гиповолемии (дефицита): Время инфузии: 24 часа.
Критерий эффективности: нормализация почасового диуреза (более 0,5-1мл/кг/час)
При изонатриемической и гипонатриемической дегидратации – ликвидация 100% объема
дефицита, при гипернатриемической дегидратации – объем дефицита свободной воды
возмещается за 48 или 72 часа.
• Третья фаза ликвидации дегидратации: время инфузии – сутки или более.
31
По таблице Dennis суточный регидратационный объем жидкости (без объема продолжающейся
патологической потери) равен:
• ребенок до 1 года – 220 мл/кг/с,
• 1-5 лет - 175 мл/кг/с,
• > 5 лет - 130 мл/кг/с.
При проведении экстренной коррекции гиповолемии, в инфузию включить 3% гипертонический
раствор хлористого натрия для повышения уровня натрия плазмы до 125 ммоль/л или
ликвидации острой симптоматики гипонатриемии (например – судороги).

32.

Базисным раствором является 10% раствор глюкозы, в который добавляются главные ионы (Nа; К;
НСО3) из расчета: суточная потребность ( + дефицит (расчет для ионов Na+ и К+. В качестве ионных
добавок используются натрийсодержащие гипертонические растворы хлористого натрия; соды, в
соотношении 3:1 (по ммоль натрия).
Физиологическая потребность в жидкости и ионах.
1.Минимальная физиологическая суточная потребность в жидкости составляет для детей
• с массой тела до 10 кг – 100 мл/кг,
• от 10 – 20 кг 1000 мл + 50 мл/кг на каждый кг > 10,
• свыше 20 кг 1500 мл + 20 мл/кг на каждый кг > 20.
2. Физиологическая часовая потребность в жидкости
• от 3 дня жизни до массы 10 кг – 4 мл/кг/час,
• масса тела от 10 кг до 20 кг – 40 мл + 2 мл на 1 кг > 10 кг,
• масса тела > 20 кг – 60 мл + 1 мл на 1 кг > 20 кг,
3. Физиологическая суточная потребность в ионах натрия и калия
• ребенок до 3-х лет – 2-3 ммоль/кг/с,
• ребенок от 3-х до 10 лет - 2 ммоль/кг/с,
• ребенок старше 10 лет – 1,5 ммоль/кг/с.
В инфузионную программу возможно включение инфузионных гипоксантов- Стерофундин Г5, мафусол.

33.

Суточный план инфузионной регидратации при изонатриемической дегидратации:
• объем, вводимый за сутки, включает в себя: объем дефицита жидкости + минимальную
возрастную физиологическую потребность в жидкости + объем продолжающихся патологических
потерь,
• базисным раствором является 5% раствор глюкозы, в который добавляются главные ионы из
расчета: суточная потребность + дефицит
• использовать гипертонические натрийсодержащие добавки: растворы хлористого натрия и соды,
в соотношении 3:1 (по ммоль натрию),
• возможно в плане инфузионной терапии использовать инфузионные антигипоксанты:
Нормофундин Г5, Стерофундин Г5, Реамберин.
33
Суточный план инфузионной регидратации при гипернатриемической дегидратации:
• Объем складывается из минимальной возрастной физиологической потребности в жидкости +
объема продолжающихся патологических потерь + 1/3 – 1/2 объема дефицита свободной
воды.
• Базисным раствором является 5% раствор глюкозы + физиологическая суточная потребность в
ионе К+ и Na+.
• При умеренной дегидратации возможно введение в программу Нормофундина Г5.

34.

Промывание желудка: чаще используется тонкий желудочный зонд введенный
через нос на глубину равную сумме расстояний от переносицы до мочки уха и от
мочки уха до мечевидного отростка грудины; дробное введение и выведение объема
жидкости, не превышающий 1 литра на год жизни (детям на 1 году жизни 100
мл/мес), общий разовый объем ≈ 5 мл/кг массы тела; в качестве промывной
жидкости использовать физиологический раствор поваренной соли.
Нутритивная поддержка в виде дробного дозированного кормления с
уменьшением объема питания, после оценки толерантности желудочно – кишечного
тракта к объему и составу (при КИ легкой степени тяжести уменьшение на 15-20%,
среднетяжелой на 20-30%, тяжелой на 30-50% от возрастной нормы). Возможно,
проведение зондового дробного или капельного введения пищи или частичного
и/или полного парентерального питания.

35. Литература:

1. «Пропедевтика детских болезней с курсом здорового ребенка.»
Учебник / Моисеев А.Б., Цветкова Л.Н., Михеева И.Г., Верещагина Т.Г., —
Москва: ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
(Пироговский Университет). — 206 с.
2. «Педиатрия. Диагностика и неотложная помощь при нарушении
водно-электролитного обмена. Библиотека практического врача.
Книга 5.» Учебное пособие. / Под ред. доц. Жученко В.К., Екатеринбург:
УГМУ, 2014.
3. Захарова И.Н., Андрюхина Е.Н. «Синдром срыгивания и рвоты у детей
раннего возраста» / Педиатрическая фармакология.- 2010.- № 4.- С. 106
4. «СИНДРОМ РВОТЫ У ДЕТЕЙ – ПРИЧИНЫ И ОСОБЕННОСТИ
КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ» Василевский И.В. Белорусский
государственный медицинский университет, Минск, Беларусь (
Медицинские знания.- 2018.- № 2. – С. 3 – 9.)
5. diseases.medelement.com/disease/бактериальные-кишечные-инфекции-удетей-кп-рк-2023/17752