Ревматизм

1.

Ревматическая лихорадка (РЛ)

2.

РЛ – системное заболевание соед. тк. с
преимущественной локализацией процесса в
сердечно – сосудистой системе, развивающееся
после инфицирования бета – гемолитическим
стрептококком группы А (БГСГА) у
предрасположенных лиц.
БГСГА протекает как местная инфекция (тонзиллит,
фарингит, отит и др.), так и как генерализованная
(заглоточный, паратонзиллярный абсцесс; сепсис,
менингит и др.

3. Патогенез

Непосредственное токсическое влияние
стрептококка (его ферментов)
Воздействие стрептококковых антител
на ткань (сердце, сосуды)

4. Патоморфология 4 стадии дезорганизации соед. тк.

Мукоидное набухание
Фибриноидное набухание
Гранулематоз
Склероз
В первые 2 стадии активный ревм. процесс,
клинически – артрит, кардит, хорея и др.
Последние 2 стадии обнаруживаются специф.
ашоф – талалаевские гранулемы (в
эндокарде, перикарде, стенах сосудов, соед.
тк. др. органов)

5. Классификация ревматизма Клинико – анатом. х – ка поражений

сердца
Ревмокардит первичный
Ревмокардит возвратный
др. органов и систем
Полиартрит, хорея, нефрит, гепатит,
ирит, иридоциклит и др.

6. Течение РЛ

Острое – выраженный воспалительный
процесс (2-3 мес.)
Подострое – замедленное развитие
симптомов и менее выраженное (до 6 мес.)
Затяжное – минимальная активность (более 6
мес.)
Непрерывно-рецидивирующее (обострение,
неполная ремиссия, затем ухудшение)
Латентное сразу определяется порок сердца

7.

Фазы активности: 1, 2, 3 степень
активности; неактивная
Осложнения:
Развитие порока сердца
Развитие остр. и хр. сердечной
недостаточности
Недостаточность кровообращения (НК):
НК- 0 ст.; НК -1ст.; НК -2А; НК -2B; НК -3ст.

8. Диагностика ревматизма

Общее условие
Подтверждение наличия переносимой или
перенесенной бета – гемолит. стрептокок.
инфекции гр. A на основании данных высева или
серологических данных (титры (AСО) –
антистрептолизин-О, антидеоксирибонуклеаза-B
(DNAse-B))

9. Критерии Джонса клинические

Большие:
Кардит
Пилоартрит
Эритема
аннулярная
Хорея
Подкожные узелки
Малые:
Лихорадка
Артралгии
Увел. интервала P-Q
Увел. Показателей
острой фазы
воспаления: СОЭ
или C-реактивного
белка

10. Правила диагностики

Ревматизм высоковероятный: при
общем условии + 2 больших + 1 малый
критерий
Ревматизм возможный: при общем
условии + 1 большой + 2 малых
критерия

11. Клиника. Артрит (при первичном ревматизме)

Полиартрит
Крупные суставы
«Летучие» боли. Болезненность
выражена
Быстропроходящий, без деформации

12. Кардит

Тахи – брадикардия
Умеренное расширение границ сердца (85 %)
Ослабление тонов, особенно 1- го
Появление систолического шума
При эндомиокардите с поражением митрального
клапана сист. шум дующий, продолжительный, лучше
в 1 и 5 точках, нередко проводится влево за пределы
сердца и лучше после нагрузки
Вальвулит аортального клапана – «льющийся»
диастолический шум, лучше во 2 точке
При перикардите м. б. появление шума трения плевры
(Эхо-кардиография, допплероэхо-кардиография и ЭКГ)

13. Хорея

Чаще у девочек
Неустойчивое настроение, астенизация, плаксивость,
раздражительность
Гиперкинезы – беспорядочные насильственные
движения мышечных групп. Усиливаются при
волнении и исчезают во время сна
Нарушение почерка, невнятная речь, неловкие
движения (трудно есть, пить)
Дискоординация движений (неустойчивость в позе
Ромберга)
Снижение мышечного тонуса (симптом «дряблых
плеч»)

14.

Аннулярная эритема – розовые
неправильной формы, плоские
полукольца с бледной центральной
частью; располагается на туловище,
животе, внутренней поверхности рук и
бедер, зуда нет
Ревматические узелки

15. Лечение

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Режим постельный (2-3 нед.). Постепенное
расширение с учетом функц. проб
Диета: ограничение соли, обогащение K, при СН уменьшение водной нагрузки
Медикаментозное лечение:
элиминация стрептококка (A/Б терапия),
противовоспалительно – нестероидная (Найз,
нимесулид не менее 3 нед.)
Стероидная терапия
При хорее галоперидол, вальпроат натрия
ЛФК
Физиолечение

16. Профилактика

Первичная:
Обязательное лечение стрепт. инфекции (ангин).
Бензатин пенициллин в/м однократно:
Если M до 25 кг – 600 000 ед.
M > 25 кг – 1200000 ед.
Пенициллин V:
Дети по 250 мг 2-3 р. орально 10 дней
Подростки по 500 мг 2-3 р. орально 10 дней
Эритромицин – 40 мг/кг/сут, не более 1 гр/сут, в 4 приема,10 дн
Азитромицин (сумамед): 1 день - 10 мг/кг
2-5 день – 5мг/кг
За 1 прием, всего 5 дней

17.

Вторичная:
(направлена на предупреждение рецидива РЛ)
Круглогодичная, индивидуальная (3-5 лет)
Бензатин пенициллин каждые 3-4 нед.(см.
выше)
Бициллин-5: дошк. - 750 000 ед.,
шк. – 1500000 ед. ежемесячно в/м
Экстенциллин: дошк. – 600000ед., в/м
шк. – 1200000 ед. через 21 день

18. Ревматические пороки (органические поражения клапанов сердца в результате первой или повторных атак РЛ)

Недостаточность митрального клапана
(НМК). Недостаточность смыкания
Гемодинамика: в основе
регургитация
дилатация левых отделов
сердца, затем к легочной гипертензии (ЛГ)
Клиника: дующий систол. орган. шум на
верхушке и в проекции клапана. Обычно
ослабление первого тона, акцент второго на
лег. арт. Иногда расширение границ сердца
влево

19. Митральный стеноз

Гемодинамика:
затруднение к перемещению крови из ЛП
в ЛЖ
повышение давления в ЛП
к ЛГ
гипертрофии ПЖ
Клиника: хлопающий первый тон,
«рокочущий» диастолический шум,
митральный щелчок, симптом «кошачьего
мурлыканья», одышка, признаки ЛГ,
цианотический румянец на щеке.
МС сочетается с НМК

20. Недостаточность аортального клапана

Гемодинамика:
Регургитация тока крови из аорты в ЛЖ во
время диастолы
к перегрузке ЛЖ,
затем к перегрузке ЛП, к развитию ЛГ
Клиника:
Льющийся дующий диастоличский шум вдоль
левого края грудины или во 2 точке,
расширение границ сердца влево, бледность,
пульсация сонных артерий
Аортальный стеноз (см. след. лекцию)