ODN_TELA

1. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

2.

Острая дыхательная недостаточность
— это острое нарушение системы
дыхания, при котором не
обеспечивается нормальный газовый
состав артериальной крови или его
поддержание на нормальном уровне
достигается за счет чрезмерного
функционального напряжения этой
системы.

3. Причины развития ОДН

• Острые и хронические заболевания
бронхолёгочной системы
(бронхоэктатическая болезнь, пневмония,
ателектаз, кавернозные полости,
диссеминированные процессы в лёгком,
абсцессы и др.),
• Поражения ЦНС,
• Анемия,
• Гипертензия в малом круге
кровообращения,
• Сосудистая патология лёгких и сердца,
• Опухоли лёгких и средостения и др.

4. Первичная ОДН - Нарушение функции аппарата внешнего дыхания и регулирующих его систем

Причины возникновения:
1. Болевой синдром с угнетением внешнего дыхания (перелом
рёбер, торакотомия);
2. Нарушение проходимости верхних дыхательных путей:
– бронхит и бронхиолит с гиперсекрецией слизи и развитием обтурационных
ателектазов;
– отёк гортани;
– инородное тело;
– аспирация.
3. Недостаточность функционирования лёгочной ткани:
– массивная бронхопневмония;
– ателектазы.
4. Нарушение центральной регуляции дыхания:
– черепно-мозговая травма;
– электротравма;
– передозировка наркотиков, аналептиков.
5. Недостаточная функция дыхательной мускулатуры:
–
–
–
–
полиомиелит,
столбняк,
ботулизм,
остаточное действие мышечных релаксантов.

5. Вторичная ОДН - Поражения, которые не входят в анатомический комплекс дыхательного аппарата.

• Массивные невозмещённые
кровопотери, анемия;
• Острая сердечная недостаточность с
отёком лёгких;
• Эмболии и тромбозы ветвей лёгочной
артерии;
• Внутриплевральные и внеплевральные
сдавления лёгких:
– паралитическая непроходимость
кишечника;
– пневмоторакс;
– гидроторакс.

6. Классификация ДН

Дыхательная недостаточность по типам
делится на:
• обструктивный тип
• рестриктивный тип
• диффузный (смешанный) тип

7. Классификация ОДН

I. Этиологическая классификация
• Первичная ОДН (связана с нарушением
доставки О2 к альвеолам).
• Вторичная ОДН (связана с нарушением
транспорта кислорода от альвеол к
тканям).

8.

Классификация ОДН
II. Патогенетическая классификация
• Вентиляционная форма ОДН
• Паренхиматозная форма ОДН
• Смешанная ОДН

9. Классификация ДН

В зависимости от этиопатогенетических
факторов (с учётом причины дыхательных расстройств),
различают типы ДН:
• бронхолёгочная ДН, которая
подразделяется на: обструктивную,
рестриктивную и диффузионную ДН.
• нервно-мышечная ДН,
• центрогенная ДН,
• торакодиафрагмальная ДН,
• васкулярная ДН (ТЭЛА).

10. Основные клинические проявления ДН — одышка и диффузный цианоз. Наблюдаются различные нарушения функционирования различных

Основные клинические проявления ДН —
одышка и диффузный
цианоз.
Наблюдаются различные нарушения
функционирования различных органов
вследствие гипоксии.

11. Клинические проявления

Одышка, нарушение ритма дыхания:
- тахипное,
- брадипное,
- патологические ритмы дыхания (ЧейнСтокса, Биота, Куссмауля)

12. Клинические проявления

Цианоз:
- акроцианоз,
- диффузный цианоз
- «красный» цианоз,
- «пятнистый» цианоз.

13. Диагностика острой дыхательной недостаточности

Развитие клинической картины можно разделить на 3
стадии:
Стадия I.
• Первые симптомы – изменение психики. Больные
несколько возбуждены, напряжены, негативны по
отношению к окружающим, часто жалуются на
головную боль.
• Кожный покров холодный, бледный, влажный.
• Появляется легкий цианоз видимых слизистых
оболочек, ногтевых лож.
• Раздуваются крылья носа.
• Артериальное давление, особенно
диастолическое, повышено;
• Тахикардия.

14. Диагностика острой дыхательной недостаточности

Развитие клинической картины можно разделить на 3
стадии:
Стадия II.
Сознание спутано, проявляются агрессивность,
двигательное возбуждение.
При быстром нарастании гипоксии могут быть
судороги.
Выражен цианоз кожных покровов.
В дыхании принимают участие вспомогательные
мышцы.
Стойкая артериальная гипертония (кроме случаев
тромбоэмболии ветвей легочной артерии, при
которой оно снижается),
Тахикардия, иногда экстрасистолия.

15. Диагностика острой дыхательной недостаточности

Развитие клинической картины можно разделить на 3
стадии:
Стадия III.
Гипоксическая кома.
Сознание отсутствует.
Возникают судороги.
Зрачки расширены.
Кожные покровы синюшны, с мраморным
рисунком.
• Артериальное давление критически падает.
• Аритмия.
• Если пострадавшему не будет оказана
своевременная помощь, наступает смерть.

16. Степень тяжести ОДН (Н. Р. Палеев, В. А. Ильченко,Е. Г. Шуганов, Б. В. Гордиенко, 1995, с изменениями).

Степень тяжести
ОДН
Вентиляционная Паренхиматозн
ОДН
ая ОДН
pаCO2 мм рт. ст. раО2 мм рт. ст.
1. Умеренная
<50
>70
2. Выраженная
50-70
70-50
3. Тяжелая
>70
<50
4. Гиперкапническая
кома
90-130
5. Гипокапническая
кома
Норма
39-30
35-45
80-100

17. Порядок лечебных мероприятий:

1. Восстановите проходимость
дыхательных путей по всей их
протяженности.

18. Острая дыхательная недостаточность неясного генеза – протокол оказания помощи на этапе СМП

19. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) неясного генеза

Цианоз видимых слизистых и кожных покровов;
Тахипноэ,
при тяжелой ОДН: брадипноэ,
патологические ритмы дыхания;
Участие в акте дыхания вспомогательной
мускулатуры;
• Качественное и количественное расстройство
сознания, при тяжелой ОДН: до сопора и комы;
• Тахикардия,
• при тяжелой ОДН: брадикардия и артериальная
гипотензия.

20. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) неясного генеза

Гипоксемическая ОДН (Тип I – паренхиматозная):
Симптомы отека легких или пневмонии,
или ОРДС
или ушиба легких
или легочного кровотечения,
или ателектаза.
Гиперкапническая ОДН (Тип II – вентиляционная):
• Симптомы обострения ХОБЛ
• или обострения бронхиальной астмы.

21. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) неясного генеза

Диагностические мероприятия
• Объем диагностических мероприятий по основному
заболеванию, по соответствующему протоколу.
Лечебные мероприятия
• Объем лечебных мероприятий по основному
заболеванию, по соответствующему протоколу.
Общие тактические мероприятия
• Общие тактические мероприятия по основному
заболеванию, по соответствующему протоколу.

22. Бронхиальная астма, обострение тяжелой степени – протокол оказания помощи на этапе СМП

23. Бронхиальная астма, обострение тяжелой степени

• Качественное расстройство сознания: возбуждение;
• Пациент способен произносить только отдельные слова;
• Физическая активность резко снижена;
• Резко выраженная экспираторная одышка в покое, участие
вспомогательных мускулатуры в акте дыхания;
• Аускультативно: громкие свистящие хрипы над всей
поверхностью легких;
• Возможен цианоз кожных покровов;
• ЧСС, обычно > 120 в минуту;
• ПСВ < 60 %,
• Sp02 < 90%.

24. Диагностические мероприятия

Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и
лечебных мероприятий);
Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом
специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи
соответствующего профиля;
Пульсоксиметрия;
Пикфлуометрия (при наличии оборудования);
Термометрия общая;
Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и
интерпретация электрокардиографических данных.
Мониторирование электрокардиографических данных;
Контроль диуреза;
Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

25.

Бронхиальная астма – это:
самостоятельное заболевание, в основе которого
лежит хроническое воспаление дыхательных путей
сопровождающееся изменением чувствительности и
реактивности бронхов
и проявляющееся приступом удушья, астматическим статусом,
или, при отсутствии таковых,
симптомами дыхательного дискомфорта
(приступообразный кашель,
дистанционные хрипы и одышка),
обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной
предрасположенности к аллергическим заболеваниям вне легочных
признаков аллергии, эозинофилии в крови и/или эозинофилии в мокроте

26. Этиология бронхиальной астмы

• Гиперреактивность бронхов – это
повышенная реакция бронхов на
раздражающее воздействие
аллергенов (триггеры), при этом
возможно развитие бронхоспазма.

27.

Что же происходит в бронхах?

28. Клиническая картина бронхиальной астмы

Длительная и стойкая
обструкция более 12 ч
Резистентность к
симпатомиметикам
Нарушение газового
состава и дренажной
функции бронхов
АСТМАТИЧЕСКОЕ
СОСТОЯНИЕ

29. Лечебные мероприятия

• Обеспечение лечебно-охранительного режима;
• Положение сидя или горизонтальное положение с
возвышенным положением верхней половины
туловища;
• Ингаляторное введение увлажненного О2 на
постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры)
(скорость потока и концентрация О2 в смеси
подбирается по показаниям SpО2, цель – поддержание
SpО2 на уровне не ниже 92%);
• Беродуал – 2 мл (40 капель) ингаляционно
небулайзером течение 5-15 минут, повторно, при
отсутствии эффекта, через 30 минут в той же дозе;

30. Лечебные мероприятия

• Будесонид (Пульмикорт) – 0,5-1 мг ингаляционно
небулайзером;
• Катетеризация кубитальной или, и других
периферических вен или установка внутрикостного
доступа или, и для врачей анестезиологовреаниматологов – катетеризация подключичной или, и
других центральных вен (по показаниям);

31. Лечебные мероприятия

• Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью
от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и
во время медицинской эвакуации;
• Преднизолон – до 2 мг/кг (до 300 мг) в/в (внутрикостно) болюсом
или, и
• Дексаметазон – до 0,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом;
• При отсутствии эффекта и отсутствии противопоказаний:
• Эуфиллин – до нагрузочной дозы 5-6 мг/кг в/в (внутрикостно)
болюсом медленно за 30 минут;
• Поддерживающая доза:
• Эуфиллин – в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со
скоростью 0,9 мг/кг/час, на месте и во время медицинской
эвакуации;

32. Общие тактические мероприятия

При эффективности проводимой терапии:
Для бригад всех профилей:
Проводить терапию;
Выполнить медицинскую эвакуацию.
При отсутствии эффекта от проводимой терапии:
Общие тактические мероприятия по протоколу
«Астматический статус».

33. Астматический статус – протокол оказания помощи на этапе СМП

34. Диагностические мероприятия

Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и
лечебных мероприятий);
Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом
специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи
соответствующего профиля;
Пульсоксиметрия;
Пикфлуометрия (при наличии оборудования);
Термометрия общая;
Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и
интерпретация электрокардиографических данных.
Мониторирование электрокардиографических данных;
Контроль диуреза;
Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

35. Основные клинические симптомы

• 1 вариант развития
постепенное нарастание симптомов:
I стадия (компенсации):
Клинические симптомы обострения бронхиальной астмы тяжелой степени,
резистентного к проводимой терапии.
II стадия (декомпенсации):
Количественное расстройство сознания до спутанности;
Аускультативно: появление участков «немого лёгкого»;
Выраженный цианоз кожных покровов и экспираторная одышка, тахикардия
и артериальная гипотензия.
III стадия (гиперкапнической и гипоксической комы):
Количественное расстройство сознания до сопора и комы;
Аускультативно: «немое легкое»;
Выраженный цианоз кожных покровов, брадикардия и артериальная
гипотензия

36. Основные клинические симптомы

• 2 вариант развития
• Молниеносное развитие;
• Внезапное начало;
• Быстро прогрессирующие респираторные
нарушения и количественное расстройство
сознания;
• В течение 1 -3 часов от появления первых
симптомов, возможны остановка дыхания и
кровообращения.

37. Диагностические мероприятия

Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и
лечебных мероприятий);
Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом
специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи
соответствующего профиля;
Пульсоксиметрия (при наличии оборудования);
Пикфлуометрия (малоинформативна!);
Термометрия общая;
Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и
интерпретация электрокардиографических данных;
Мониторирование электрокардиографических данных;
Контроль диуреза;
Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

38. Лечебные мероприятия

• Астматический статус I-II стадия
• Обеспечение лечебно-охранительного режима;
• Положение сидя или горизонтальное положение с
возвышенным положением верхней половины
туловища;
• Ингаляторное введение увлажненного О2 на
постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры)
(скорость потока и концентрация О2 в смеси
подбирается по показаниям SpО2, цель – поддержание
SpО2 на уровне не ниже 92%)

39. Лечебные мероприятия

• Беродуал – 2-2,5 мл (40-50 капель) ингаляционно
небулайзером, повторно, при отсутствии эффекта,
через 30 минут в той же дозе;
• Если не использован ранее:
• Будесонид (Пульмикорт) -1-2 мг ингаляционно
небулайзером;
• Катетеризация кубитальной или, и других
периферических вен или установка внутрикостного
доступа или, и для врачей анестезиологовреаниматологов – катетеризация подключичной или, и
других центральных вен (по показаниям);

40. Лечебные мероприятия

• Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью
от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и
во время медицинской эвакуации;
• Если не введены ранее:
• Преднизолон – 2 мг/кг (до 300 мг) в/в (внутрикостно) болюсом;
• Дексаметазон – 0,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом;
• Если не введен ранее и при отсутствии артериальной гипотензии и
других противопоказаний:
• Эуфиллин – до нагрузочной дозы 5-6 мг/кг в/в (внутрикостно)
болюсом медленно;
• Поддерживающая доза:
• Эуфиллин – в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со
скоростью 0,9 мг/кг/час, на месте и во время медицинской
эвакуации;

41. Лечебные мероприятия

• При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
Катетеризация 2-ой периферической вены или установка
внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов- реаниматологов
– подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
Адреналин – 1-3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со
скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской
эвакуации или, и
Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со
скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской
эвакуации;
• При отсутствии эффекта от проводимой терапии:
Объем дальнейших лечебных мероприятий по протоколу: «Астматический
статус, III стадия».

42. Лечебные мероприятия

Астматический статус III стадия
Обеспечение проходимости дыхательных путей;
Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней
половины туловища;
Ингаляторное введение увлажненного 100% О2 на постоянном потоке ч/з
маску (носовые катетеры) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией
увлажненного 100% О2 на постоянном потоке;
Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или
установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологовреаниматологов – катетеризация подключичной или, и других
центральных вен (по показаниям);

43. Лечебные мероприятия

Астматический статус III стадия
Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10
мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время
медицинской эвакуации;
Если не введены ранее:
Преднизолон – 2 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом (до 300 мг), или, и
Дексаметазон – 0,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом;
• Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
Перевод на ИВЛ (для индукции в наркоз, при отсутствии
противопоказаний, использовать Кетамин);
ИВЛ в режиме нормовентиляции;
Зонд в желудок;

44. Лечебные мероприятия

• При артериальной гипотензии (САД < 90 мм рт.ст.):
Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного
доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – подключичной
или, и других центральных вен (по показаниям);
Адреналин – 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со
скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской
эвакуации или, и
Дофамин – 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со
скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской
эвакуации;
• При отсутствии противопоказаний:
Эуфиллин – в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью
0,9 мг/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

45.

Порядок лечебных мероприятий
Проводят оксигенотерапию
через носовые катетеры,
вентимаски, интубационные
трубки до повышения раО2
не более чем до 80 мм рт. ст.;
скорость подачи кислородовоздушной смеси (1:1) у
больных без
предшествующей
хронической дыхательной
недостаточности 5–6 л/мин.,
у пациентов с
предшествующей
хронической дыхательной
недостаточностью — 2–2,5
л/мин.

46.

Порядок лечебных мероприятий
Можно проводить
гипербарическую оксигенацию
под давлением 1,6–2 атм. 1–3
сеанса в день по 40–60 мин.
Целесообразно сочетать
оксигенотерапию с введением
антигипоксантов —
оксибутират натрия — 50–100
мг/кг в/в капельно в 200 мл 5%
глюкозы, цитохром «С» — по
30–80 мг в 200 мл 5% глюкозы в
течение 6–8 часов.

47.

Абсолютные показания для проведения ИВЛ
1. Гипоксемическая ОДН (раО2 менее 50 мм рт. ст.).
2. Гиперкапническая ОДН (раСО2 более 60 мм рт. ст.).
3. Критическое снижение резервного дыхания
(соотношение: дыхательный объем в мл / масса больного
в кг — становится менее 5 мл/кг).
4. Неэффективность дыхания
(состояние, когда при МОД
более 15 л/мин. и при
нормальном или несколько
повышенном раСО2
не достигается адекватное
насыщение артериальной
крови кислородом).

48. Относительные (дифференцированные) показания для проведения ИВЛ

1. ЧМТ с признаками ОДН различной степени тяжести.
2. Отравления снотворными и седативными препаратами.
3. Травмы грудной клетки.
4. Гиповентиляционный синдром центрального генеза,
нарушение нейромышечной передачи.
5.St. asthmaticus II ст.
6.Патологические состояния,
требующие для своего
лечения мышечной релаксации

49. Тромбоэмболия легочной артерии

– определяется как синдром
острой дыхательной и сердечной
недостаточностей, возникающий
при попадании тромба или эмбола
в систему легочных артерий.

50. Этиология

1. Тромбоз глубоких вен голени.
2. Тромбоз в системе нижней полой вены.
3. Заболеваниями сердечно-сосудистой системы:
• ревматизм и кардиомиопатии;
• инфекционный эндокардит и тяжелые формы миокардита;
• гипертоническая и ишемическая болезнь сердца (обычно
трансмуральный или субэндокардиальный ИМ).
4. Злокачественные новообразования
5. Генерализованный септический процесс
6. Тромбофилические состояния
7. Антифосфолипидный синдром

51. Факторы риска (А. Н. Окороков, 2000):

• длительный постельный режим и сердечная недостаточность;
• массивная диуретическая терапия;
• полицитемия и некоторые виды гемобластозов;
• длительный прием гормональных контрацептивов;
• системные заболевания соединительной ткани и системные
васкулиты;
• сахарный диабет;
• гиперлипидемия;
• варикозное расширение вен;
• нефротический синдром;
• постоянный катетер в центральной вене;
• инсульты и травмы спинного мозга;
• злокачественные новообразования и химиотерапия по поводу
рака.

52.

Механическая закупорка ствола легочной артерии
массивным тромбом или эмболом
Генерализованный
артериолоспазм в малом
круге кровообращения
Коллапс сосудов
большого круга
Падение АД
Тотальный
бронхиолоспазм
ОДН
АГ малого
круга
Нарушения ритма
сердечной
деятельности
Острая
правожелудочковая
недостаточность
Острой тотальной сердечной
недостаточности
Ишемия миокарда
Рефлекторный артериолоспазм
в системе микроциркуляции
Падение ударного объема
левого желудочка

53.

Анатомические варианты ТЭЛА по
локализации (В. С. Савельев и соавт., 1990)
А. Проксимальный уровень эмболической
окклюзии:
1) сегментарные артерии;
2) долевые и промежуточные артерии;
3) главные легочные артерии и легочный
ствол.
Б. Сторона поражения:
1) левая;
2) правая;
3) двустороннее.

54.

Клинические формы ТЭЛА
1. Молниеносная. Смерть наступает в течение
нескольких минут.
2. Острая (быстрая). Смерть может наступить в
течение 10–30 минут.
3. Подострая. Смерть может наступить в
течение нескольких часов, суток.
4. Хроническая. Характеризуется
прогрессирующей правожелудочковой
недостаточностью.
5. Рецидивирующая.
6. Стертая.

55. Диагностика ТЭЛА

• Нормальный уровень D-димера в
кровяной плазме составляет 250 нг/мл.
этот показатель подтверждает, что у
пациента нет риска возникновения
тромбоза.
• У беременных этот показатель может
достигать 1000 нг/мл и больше, т.е.
вырастать в 3–4 раза.
• Норма D-димера у беременных:
• до 450–500 нг/мл в 1-м триместре;

56.

Селективная ангиопульмонография является наиболее
информативным методом в диагностике ТЭЛА; характерны
следующие ангиопульмонографические признаки:
увеличение диаметра легочной артерии;
полное (при окклюзии главной правой или левой ветви
легочной артерии) или частичное (при окклюзии сегментарных
артерий) отсутствие контрастирования сосудов легкого на стороне
поражения;
«размытый» или «пятнистый» характер контрастирования
сосудов при множественной, но не полной обтурации долевых, а
также сегментарных артерий;
дефекты наполнения в просвете сосудов при наличии
единичных пристеночных тромбов;
деформация легочного рисунка в виде расширения и
извитости сегментарных и долевых сосудов при множественном
поражении мелких ветвей.
Ангиографическое исследование в обязательном порядке
должно включать как зондирование правых отделов сердца, так и
ретроградную илиокавографию, позволяющую уточнить источники
эмболии, которыми чаще всего являются флотирующие тромбы в
подвздошной и нижней полой венах.

57.

Вентиляционно-перфузионное
сканирование легких. Для ТЭЛА
характерно наличие дефекта перфузии
при сохраненной вентиляции
пораженных сегментов легких.
В зависимости от выраженности
дефектов перфузии легочной ткани
различают высокую (>80%), среднюю
(20–79%) и низкую (<19%) вероятность
наличия ТЭЛА.

58.

Рентгенологические данные. На ранних стадиях ТЭЛА
рентгенологические методы исследования могут быть недостаточно
информативными. Наиболее характерными признаками ТЭЛА являются:
выбухание легочного конуса (проявляется сглаживанием талии сердца
или выступанием второй дуги за левый контур) и расширение тени сердца
вправо за счет правого предсердия; увеличение контуров ветви легочной
артерии с последующим обрывом хода сосуда (при массивной ТЭЛА);
резкое расширение корня легкого, его обрубленность, деформация;
локальное просветление легочного поля на ограниченном участке
(симптом Вестермарка); высокое стояние купола диафрагмы (в связи с
рефлекторным сморщиванием легкого в ответ на эмболию) на стороне
поражения; расширение тени верхней полой и непарной вен, верхняя
полая вена считается расширенной при увеличении расстояния между
линией остистых отростков и правым контуром средостения более 3 см.
После появления инфаркта легкого выявляется инфильтрация легочной
ткани (иногда в виде треугольной тени), чаще расположенная
субплеврально. Типичная картина инфаркта легкого обнаруживается не
ранее второго дня и лишь у 10% больных. Кроме этого, нужно знать
следующее: для получения качественного снимка необходимо
исследование больного на стационарном рентгенологическом аппарате с
задержкой дыхания. Передвижные аппараты, как правило, затрудняют
получение высококачественного снимка. Исходя из этого, врач должен
однозначно решить вопрос: нужно ли больному, находящемуся в тяжелом
состоянии, рентгенологическое исследование.

59.

ЭКГ. Отмечаются неспецифические признаки
перегрузки правых отделов сердца: картина SI, QIII, TIII,
которая состоит из глубокого зубца S в I стандартном
отведении, глубокого зубца Q и инверсии зубца Т в III
отведении. Наблюдается увеличение зубца R в III
отведении и смещение переходной зоны влево (в V4–
V6), расщепление комплекса QRS в V1–V2, а также
признаки блокады правой ножки пучка Гиса, однако,
данный симптом может и отсутствовать.
Лабораторные данные неспецифичны. Может
наблюдаться нейтрофильный лейкоцитоз с
палочкоядерным сдвигом, лимфопения, относительный
моноцитоз, увеличение СОЭ; повышение содержания
лактатдегидрогеназы; возможна умеренная
гипербилирубинемия; увеличение содержания
серомукоида, гаптоглобина, фибрина; гиперкоагуляция.

60. Принципы терапии

I. Поддержание жизни в первые минуты включает в себя
комплекс реанимационных мероприятий
II. Устранение патологических рефлекторных реакций
включает борьбу со страхом, болью. С этой целью используют:
проведение обезболивания наркотическими анальгетиками
или методом нейролептанальгезии (НЛА), которые снижают страх
и боль, уменьшают гиперкатехоламинемию, улучшают
реологические свойства крови;
гепарин применяется не только как антикоагулянт, но и как
антисеротониновый препарат;
для купирования артериоло- и бронхиолоспазма
используются препараты группы ксантинов, атропин, преднизолон
или его аналоги.
III. Ликвидация тромба может осуществляться
консервативным и оперативным путем, однако последний путь
(оперативный), несмотря на многократные попытки его
использовать, широкого распространения не получил в связи с
большими техническими трудностями и высоким уровнем
послеоперационной летальности.

61.

Консервативное патогенетическое лечение имеет 2 направления:
1.
Тромболитическая терапия.
2.
Прекращение дальнейшего тромбообразования.
Тромболитическая терапия
Для тромболитической терапии применяют активаторы фибринолиза:
препараты типа стрептокиназы, стрептазы, стрептодеказы, урокиназы.
Оптимальным методом тромболитической терапии является введение
тромболитиков через катетер, введенный в легочную артерию и под контролем
электронно-оптического преобразователя, подведенного непосредственно к
тромбу. При лечении стрептокиназой в течение первых 30 мин. в/в вводят 250–300
тысяч ЕД, растворенных в изотоническом растворе хлорида натрия или глюкозы. В
последующие 72 часа продолжают вводить данный препарат со скоростью 100–150
тысяч ЕД в час. Для купирования возможных аллергических реакций с первой
дозой рекомендуется в/в ввести 60–90 мг преднизолона. Тромболитическая
терапия стрептокиназой или другими тромболитиками должна осуществляться под
постоянным контролем параметров свертывающей системы крови. Через 72 часа
больному начинают вводить гепарин, а затем переводят на прием непрямых
антикоагулянтов .
Терапия антикоагулянтами
Прекращение дальнейшего тромбообразования при отсутствии тромболитиков
достигается использованием гепарина. В первые 24 ч заболевания необходимо
ввести в/в 80–100 тысяч ЕД гепарина; в последующем в течение 7–10 суток
введение данного препарата продолжается. Его доза перед каждым введением
подбирается так, чтобы время свертывания было увеличено в 2–3 раза по
сравнению с нормой. В последующем осуществляется переход на прием непрямых
антикоагулянтов.

62.

IV. Купирование коллапса. Внутривенно вводится 400 мл
реополиглюкина со скоростью 20–25 мл в минуту (большая
скорость введения обусловлена резко выраженной гипотензией).
Больным с высоким ЦВД введение реополиглюкина
противопоказано.
Внутривенно капельно вводится допамин со скоростью 5–15
мкг/кг в минуту. При сохраняющемся коллапсе скорость введения
повышается.
V. Снижение давления в малом круге кровообращения. С
этой целью рекомендуются внутривенные инъекции папаверина
гидрохлорида по 2 мл каждые 4 ч или но-шпы в той же дозировке
под контролем артериального давления в плечевой артерии.
Высшая суточная доза папаверина парентерально составляет 600
мг, т.е. 15 мл 2% раствора.
Кроме того, вводится внутривенно капельно эуфиллин – 10 мл
2,4% раствора на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Эуфиллин снижает давление в легочной артерии, вызывает
бронходилатирующий эффект. Эуфиллин вводится под контролем
артериального давления. При уровне систолического
артериального давления ниже 100 мм. рт. ст. от введения
эуфиллина следует воздержаться.
С целью снижения давления в легочной артерии при развитии
острого или подострого легочного сердца рекомендуется
назначение нитроглицерина.

63.

VI. Ингаляции увлажненного кислорода проводят
через носовые катетеры со скоростью 2–7 л/минуту.
VII. При развитии инфаркт пневмонии –
антибактериальная терапия: парентеральные
цефалоспорины III поколения (цефотаксим (клафоран)
4-8 г/сут, цефтриаксон (лонгацеф) 2-4 г/сут) +
парентеральные макролиды (спирамицин 1,5-3 г/сут,
эритромицин 1-2 г/сут) или макролиды внутрь
(азитромицин (сумамед) 500 мг/сут). Альтернативные
средства - парентеральные фторхинолоны
(ципрофлоксацин (ципробай) 0,5-1,0 г/сут, пефлоксацин
(абактал) 0,8-1,2 г/сут); цефтазидим (фортум, мироцеф)
2-6 г/сут)+ аминогликозиды (амикацин 10-15 мг/кг/сут,
гентамицин 240 мг/сут).

64.

Профилактика ТЭЛА заключается в
своевременной диагностике и лечении
тромбофлебита вен нижних конечностей,
расширении постельного режима в
послеоперационном периоде и у больных с
сердечной патологией.
В последние годы с целью профилактики
ТЭЛА имплантируют зонтичный фильтр в
инфраренальный отдел нижней полой вены.
Эта операция показана: при эмбологенных
тромбозах илеокавального сегмента, когда
невозможно выполнить эмболэктомию; при
повторной эмболии в систему легочной
артерии у больных с неизвестным источником
эмболии; при массивной ТЭЛА.