Презентация_преждевренные_роды,невынашивание

1. НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.ПРЕЖДЕВРЕМННЫЕ РОДЫ

2. Термины и определения

Выкидыш
(самопроизвольный
аборт)
самопроизвольное
прерывание
беременности
(изгнание или экстракция эмбриона/плода) до 22
недель беременности.
Привычный выкидыш (ПВ) - наличие у женщины 2х и более клинических потерь беременности в
сроках до 22 недель.
Угрожающий
выкидыш
(УВ)
состояние
развивающейся беременности до 22 недель, при
котором наблюдаются кровяные выделения из
половых
путей
или
признаки
отслойки
хориона/плаценты по данным ультразвукового
исследования (УЗИ).

3. Этиология и патогенез

Среди причин ПВ выделяют:
генетические (3-6%)
анатомические (10-16%)
инфекционно-воспалительные (10-15%)
эндокринные (12-15%)
аутоиммунные (до 15%)
тромбофилические (10%)
При отсутствии выявленных факторов выделяют
идиопатический ПВ (15-50%).

4.

Хромосомная
анеуплоидия
(ХА)
у
эмбриона/плода является наиболее частой
причиной выкидыша в 1-м триместре
беременности.
Чем
раньше
во
время
беременности произошел выкидыш, тем выше
вероятность того, что у эмбриона/ плода были
ХА. Риск трисомии у эмбриона/ плода в
результате ХА возрастает по мере увеличения
возраста матери.

5. К причинам и факторам риска ПВ относят :

возраст матери >35 лет, возраст отца >40 лет;
ожирение или недостаточная масса тела (>30 кг/м2 или <18,5 кг/м2);
избыточное потребление кофеина (>5 чашек кофе в день или >100 г кофеина/сутки);
употребление алкоголя и наркотиков;
курение (>10 сигарет в день);
• неблагоприятные условия труда (действие ртути, свинца, паров бензола, циклогексана,
нитрокраски, смолы, пыли, пестицидов, шума, вибрации), а также длительное воздействие
химических и/или физических факторов, не связанное с профессиональной деятельностью;
хронические заболевания: антифосфолипидный синдром (АФС), тромбофилии высокого
риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО), синдром поликистозных яичников, заболевания
щитовидной железы, декомпенсированный сахарный диабет, целиакия, ревматические
заболевания, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, железодефицитная
анемия;
острые и хронические инфекционные заболевания: листериоз, сифилис, хламидиоз,
токсоплазмоз, острые респираторные вирусные заболевания, инфекция, вызванная вирусом
иммунодефицита человека, туберкулез;
заболевания матки: аномалии развития матки, миома матки, операции на шейке матки,
внутриматочные синехии;
искусственные аборты и выкидыши в анамнезе;
трубный фактор бесплодия;
беременность вследствие применения вспомогательных репродуктивных технологий;
наличие в семье случаев мертворождения, перинатальных смертей неясного генеза, ПВ,
преждевременных родов (ПР);
бактериальный вагиноз и инфекции, передаваемые половым путем (ИППП);
воспалительные заболевания мочевых путей;
хронический эндометрит;
нарушения менструального цикла, обусловленные гиперпролактинемией, гипотиреозом,
недостаточностью лютеновой фазы (НЛФ), гиперандрогенией.

6. Эпидемиология заболевания

Распространенность ПВ в популяции составляет
1-5%. Около 80% ПВ выкидышей происходит до
12 недель беременности
Риск
повторного выкидыша после 1-го
выкидыша составляет 13-17%, тогда как после 2х предшествующих выкидышей риск выкидыша
возрастает более чем в 2 раза и составляет 3638%

7.

Риск выкидыша, возраст матери и число выкидышей в анамнезе
Возраст женщины
Число
выкидышей
в
25-29 лет
30-34 года
35-39 лет
анамнезе
1 выкидыш
15%
16-18%
21-23%
2 выкидыша
22-24%
23-26%
25-30%
≥3 выкидышей
40-42%
38-40%
40-45%
40-44 года
40%
40-44%
60-65%
Риск потери беременности в зависимости от наличия родов в анамнезе
Риск повторного выкидыша (%)
Число
выкидышей в
1 роды в анамнезе
Нет родов в анамнезе
анамнезе
0
11-13
11-13
1
13-17
13-17
2
26
36-38
3-4
32
40-45
≥5
53
53-56

8. Классификация

Первичный ПВ - Выкидыши происходят,
начиная с 1-й беременности, в анамнезе нет
родов.
Вторичный ПВ - Выкидыши происходят после,
как минимум, одних родов.
Третичный ПВ - Выкидыши предшествуют
выношенной беременности, а затем вновь
происходят после родов

9. Клиническая картина

Основной жалобой является невозможность деторождения.
Возможны жалобы на нарушения менструального цикла, боли внизу
живота, дизурические явления, диспареунию, изменение характера
выделений из половых путей, зуд в области наружных половых
органов (жалобы характерные для ИППП и воспалительных
заболеваний органов малого таза), нарушения функции соседних
органов (при миоме матки больших размеров) и др.
Возможны жалобы на отсутствие наступления беременности после
ПВ, как проявление вторичного бесплодия.
Наиболее частыми клиническими проявлениями выкидыша
являются боли внизу живота или в пояснице спастического
характера и кровяные выделения из половых путей на фоне
задержки менструации. Также у пациентки могут быть ощущения
давления во влагалище, и выделение слизи из влагалища, которая
может быть прозрачной, с розовыми или кровяными включениями
(как правило, после 12 недель беременности).

10. Диагностика

Диагноз основывается на анамнестических
данных о потерях 2-х и более клинически
диагностированных беременностей.
Рекомендована оценка факторов риска ПВ с
целью их возможного устранения.
Лабораторные диагностические исследования
• На
прегравидарном этапе рекомендовано
направлять пациентку с ПВ и ее партнера на
цитогенетическое исследование (кариотип) с
целью
исключения
сбалансированных
хромосомных перестроек

11.

В случае потери беременности при наличии
возможности
забора
тканей
рекомендовано
кариотипирование
абортивного
материала
(цитогенетическое
или
молекулярное
кариотипирование) с целью выявления ХА у
эмбриона/плода
Определение содержания антител к кардиолипину в
крови, определение содержания антител к бета-2гликопротеину в крови, определение волчаночного
антикоагулянта в крови (тест с ядом гадюки Рассела
или тайпана) с целью диагностики АФС
Исследование уровня тиреотропного гормона и
определение
содержания
антител
к
тиреопероксидазе в крови с целью исключения или
выявления и лечения заболеваний щитовидной
железы как возможной причины ПВ

12.

рекомендовано направлять пациентку с ПВ и
признаками
гиперпролактинемии
(олиго/аменорея, галакторея) на исследование
уровня пролактина в крови на 2-5 день
менструального
цикла
(при
наличии
менструального цикла, либо не зависимо от дня
менструального цикла при аменорее) с целью
исключения или выявления и лечения
гиперпролактинемии
Исследование уровня глюкозы в крови с целью
диагностики сахарного диабета как возможной
причины ПВ

13.

Обследование на андрогены (исследование уровня
общего тестостерона, глобулина, связывающего
половые гормоны, индекса свободных андрогенов,
17-гидроксипрогестерона в крови) проводится при
наличии
признаков
гиперандрогении.
Гиперандрогения - состояние, связанное с
избыточной секрецией андрогенов и/или усиленным
их воздействием на организм, которое у женщин
чаще всего проявляется вирилизацией (появление
мужских черт) и андрогензависимой дермопатией
(акне, гирсутизм, алопеция). Наиболее частая
причина
гиперандрогенемии
синдром
поликистозных яичников (СПЯ).

14.

ОАК
Ферритин
Микроскопическое исследование влагалищных
мазков и определение концентрации водородных
ионов (рН) отделяемого слизистой оболочки
влагалища
Исследование отделяемого слизистых оболочек
женских половых органов на возбудители ИППП
Спермограмма
Диагностика наследственной тромбофилии

15. Инструментальные диагностические исследования

УЗИ органов малого таза комплексное
(трансвагинальное и трансабдоминальное)
Рекомендовано направлять пациентку с ПВ
неясного генеза на гистеросальпингографию
(ГСГ)
или
контрастную
эхогистеросальпингоскопию
с
целью
исключения или выявления патологии матки и
маточных труб как возможной причины ПВ

16.

Во
время
беременности
рекомендовано
направлять пациентку с ПВ на УЗИ шейки матки
(УЗ-цервикометрию) с 15-16 до 24 недель
беременности с кратностью 1 раз в 1-2 недели с
целью своевременной диагностики истмикоцервикальной недостаточности (ИЦН)

17. Лечение

Рекомендовано назначить дидрогестерон** или препараты
прогестерона** до 20 недель беременности.
При подтвержденном АФС рекомендовано назначить
препараты
группы
гепарина
(АТХ:
гепарины)
в
профилактической дозе, начиная с установления факта
маточной беременности до ее завершения и 6 недель
послеродового периода.
При АФС рекомендовано назначить пероральный прием
#ацетилсалициловой кислоты** с 12 до 36 недель
беременности по 100 мг/сутки.
При латентном дефиците железа рекомендовано назначить
пероральный прием препаратов железа.
На прегравидарном этапе пациентке с хроническим
эндометритом,
подтвержденном
при
гистологическом
исследовании, рекомендована комплексная антибактериальная
терапия

18. Хирургические методы лечения

На прегравидарном этапе рекомендовано направить пациентку
с подозрением на внутриматочную патологию по данным УЗИ
на гистероскопию с целью исключения или выявления и
хирургического лечения внутриматочной патологии как
возможной причины ПВ
На прегравидарном этапе рекомендовано направить пациентку
с
гинекологическими
заболеваниями,
требующими
хирургического лечения, на лапароскопию диагностическую с
целью исключения или выявления и хирургического лечения
данных заболеваний как возможной причины.
На прегравидарном этапе рекомендовано направлять
пациентку с ПВ и ИЦН, обусловленной наличием тканевого
дефицита
ШМ
(конизация,
трахелэктомия),
при
невозможности наложения швов на ШМ (серкляже) во время
беременности, на проведение абдоминального серкляжа ШМ
(предпочтительнее лапароскопическим доступом)

19. Профилактика и диспансерное наблюдение

Нормализация ИМТ
Отказ от курения, алкоголя
Правильное питание
Во время беременности рекомендован отказ от
работы в ночное время

20. Организация оказания медицинской помощи

Показаниями для госпитализации в стационар у
беременных с ПВ являются следующие
осложнения:
• УВ.
• Необходимость хирургической коррекции
ИЦН.
• Угрожающие ПР.
• Преждевременный разрыв плодных оболочек.

21. Выкидыш (самопроизвольный аборт)

Анэмбриония - состояние, при котором происходит развитие плодного яйца и его структур, но не
происходит формирования эмбриона, который не визуализируется при ультразвуковом исследовании
(УЗИ).
Беременность биохимическая - беременность, диагностированная только путем определения
хорионического гонадотропина (ХГ) в сыворотке крови или в моче.
Беременность клиническая - беременность, диагностированная путем визуализации при УЗИ одного
или более плодных яиц/плодов, или наличия достоверных клинических признаков беременности. Термин
применяется в отношении как маточной, так и эктопической беременности.
Беременность неизвестной (неясной) локализации - отсутствие признаков маточной или внематочной
беременности по данным УЗИ при положительном результате мочевого теста на беременность или
исследования крови на β-субъединицу ХГ.
Беременность неопределенной (неясной) жизнеспособности - маточная беременность, при которой при
УЗИ средний внутренний диаметр плодного яйца <20 мм, или желточный мешок и/или эмбрион не
визуализируются, или копчико-теменной размер (КТР) эмбриона <6 мм при отсутствии сердцебиения
(СБ) эмбриона.
Выкидыш (самопроизвольный аборт) - самопроизвольное прерывание беременности (изгнание или
экстракция эмбриона/плода) до 22 недель беременности.
Выкидыш инфицированный (септический) (ИВ) - выкидыш, сопровождающийся признаками
инфекции/воспаления органов половой системы.
Выкидыш в ходу - необратимое состояние потери беременности, при котором плодное яйцо/плод
находится в процессе изгнания из полости матки.
Выкидыш неполный - неполная экспульсия плодного яйца/плода из полости матки.
Выкидыш полный - полная экспульсия плодного яйца/плода из полости матки.
Выкидыш привычный (ПВ) - наличие у женщины двух и более самопроизвольных потерь
беременности в сроках до 22 недель.
Выкидыш угрожающий (УВ) - состояние развивающейся беременности до 22 недель, при котором
наблюдаются кровяные выделения из половых путей или признаки отслойки хориона/плаценты по
данным УЗИ.
Неразвивающаяся беременность (НБ) - остановка в развитии (отсутствие СБ) эмбриона/плода до 22
недели беременности при отсутствии экспульсии плодного яйца/плода.

22. Этиология и патогенез

Хромосомная анеуплоидия (ХА) у эмбриона/плода являются наиболее частой причиной выкидыша в
1-м триместре беременности. Среди других причин выкидышей выделяют анатомические,
инфекционные, эндокринные, иммунологические и другие факторы.
К факторам риска выкидыша относят:
возраст матери >35 лет, возраст отца >40 лет;
число потерь беременности в анамнезе: риск потери беременности после 1-го выкидыша составляет
13-17%, что соответствует частоте выкидыша в популяции, тогда как после 2-х предшествующих
выкидышей риск выкидыша возрастает более чем в 2 раза и составляет 36-38%;
ожирение или недостаточная масса тела (>30 кг/м2 или <18,5 кг/м2);
избыточное потребление кофеина (>5 чашек кофе в день или >100 г кофеина/сутки);
употребление алкоголя и наркотиков;
неблагоприятные условия труда (действие ртути, свинца, паров бензола, циклогексана, нитрокраски,
смолы, пыли, пестицидов, шума, вибрации), а также длительное воздействие химических и/или
физических факторов, не связанное с профессиональной деятельностью;
хронические заболевания: антифосфолипидный синдром, тромбофилии высокого риска
тромбоэмболических осложнений, синдром поликистозных яичников, заболевания щитовидной
железы, декомпенсированный сахарный диабет, целиакия;
острые и хронические инфекционные заболевания: листериоз, сифилис, хламидиоз, токсоплазмоз,
острые респираторные вирусные заболевания, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита
человека, туберкулез;
прием
лекарственных
препаратов:итраконазола,
метотрексата**,
пароксетина**, венлафаксина и др.;
заболевания матки: аномалии развития матки, миома матки, операции на шейке матки,
внутриматочные синехии;
лихорадка >380С;
дефицит фолиевой кислоты.

23. Эпидемиология

Выкидыш происходит в 15-20% клинически
диагностированных беременностей. Из них 80%
выкидышей
происходит
до
12
недель
беременности.

24. Классификация

выкидыша по сроку
беременности:
ранний (до 96 недель беременности);
поздний (с 10 до 216 недель беременности).
Классификация выкидыша по стадии развития
плодного яйца:
преэмбриональный (до 46 недель беременности);
эмбриональный (с 5 до 96 недель беременности);
фетальный (с 10 до 216 недель беременности).

25. Клиническая картина

боли
внизу
живота
или
в
пояснице
спастического характера
кровяные выделения из половых путей на фоне
задержки менструации.
Также у пациентки могут быть ощущения
давления во влагалище, и выделение слизи из
влагалища, которая может быть прозрачной, с
розовыми или кровяными включениями (как
правило, после 12 недель беременности).

26. Клинические проявления на разных этапах выкидыша

УВ - боли внизу живота и поясничной области, кровяные
выделения из половых путей. Тонус матки повышен,
тело матки соответствует сроку беременности, шейка
матки (ШМ) не укорочена.
Выкидыш в ходу - тело матки, как правило, меньше
предполагаемого срока беременности, определяются
регулярные схваткообразные сокращения миометрия,
возможно подтекание околоплодных вод. Внутренний и
наружный зевы открыты, цервикальный канал расширен
на всем протяжении, элементы плодного яйца находятся
в цервикальном канале или во влагалище.
Неполный выкидыш - беременность прервалась, но в
полости матки определяются элементы плодного яйца.
Отсутствие полноценного сокращения матки и смыкания
ее полости приводит к продолжающемуся кровотечению.

27.

ИВ - прерывание беременности, сопровождающееся
лихорадкой, ознобом, недомоганием, болями внизу
живота,
кровяными,
иногда
гноевидными
выделениями из половых путей. При физикальном
осмотре - тахикардия, тахипноэ, дефанс мышц
передней брюшной стенки; при бимануальном
влагалищном исследовании - болезненная,мягкой
консистенции матка, цервикальный канал расширен.
При отсутствии лечения возможна генерализация
инфекции.
НБ - гибель эмбриона или плода на сроке до 22
недель беременности при отсутствии экспульсии
продуктов зачатия из полости матки. Диагноз
устанавливается по данным УЗИ.

28. Диагностика

Диагноз предполагается на основании жалоб.
Диагноз подтверждается при УЗИ.

29. Жалобы и анамнез

Рекомендована
оценка
факторов
риска
выкидыша с целью их возможного устранения
при УВ или с целью планирования следующей
беременности при выкидыше в ходу или
свершившемся выкидыше.

30. Физикальное обследование

Визуальный осмотр терапевтический, термометрия общая,
измерение частоты сердцебиения, измерение частоты дыхания,
измерение артериального давления на периферических
артериях с целью оценки общего состояния пациентки .
Пальпация и перкуссия брюшной стенки с целью выявления
болезненности, напряжения (дефанса) мышц передней
брюшной стенки, симптомов раздражения брюшины, вздутия
живота, наличия свободной жидкости в брюшной полости.
Осмотр ШМ в зеркалах с целью оценки состояния
влагалищной порции ШМ, интенсивности кровотечения,
наличия во влагалище частей плодного яйца.
Бимануальное
влагалищное
исследование
с
целью
дифференциальной
диагностики
с
внематочной
беременностью, определения размеров матки и ее
соответствия сроку беременности, состояния и болезненности
придатков, сводов влагалища

31. Лабораторные диагностические исследования

Исследование
уровня
хорионического
гонадотропина (ХГ) (свободная β-субъединица)
в сыворотке крови, или исследование мочи на
ХГ
при
невозможности
проведения
исследования крови.

32.

Исследование уровня С-реактивного белка в
сыворотке крови при наличии жалоб на
лихорадку, озноб, гноевидные выделения из
половых путей, с целью диагностики ИВ.
Рекомендовано определение антител к антигенам
системы Резус резус- отрицательным пациенткам,
беременным от партнера с резус- положительной
или неизвестной резус-принадлежностью крови
при отсутствии данного исследования во время
настоящей беременности с целью выбора
правильного алгоритма обследования для
профилактики гемолитической болезни плода в
случае сохранения беременности или проведения
профилактики резус-изоиммунизации в случае ее
прерывания

33.

Микроскопическое исследование влагалищных
мазков и определение концентрации водородных
ионов (рН) отделяемого слизистой оболочки
влагалища при УВ.
Исследование отделяемого слизистых оболочек
женских половых органов на возбудители
инфекций, передаваемых половым путем
(ИППП).
Микробиологическое
(культуральное)
исследование отделяемого женских половых
органов на аэробные и факультативноанаэробные микроорганизмы при ИВ.
Проведение теста на подтекание околоплодных
вод в цервикальной слизи.

34. Инструментальные диагностические исследования

Рекомендовано УЗИ матки и придатков .
Повторное УЗИ матки и придатков через 7-10
дней при подозрении на НБ с целью
подтверждения развивающейся беременности
или диагноза НБ.
УЗИ матки и придатков через 7-14 дней после
выкидыша с целью подтверждения полного
выкидыша.

35. Иные диагностические исследования

Рекомендовано
патолого-анатомическое
исследование материала.

36. Лечение

Пациентке с УВ рекомендован лечебноохранительный режим с целью сохранения
беременности .

37. Медикаментозные методы лечения

Дидрогестерон** или препараты прогестерона**
Пациентке
с УВ при наличии показаний
согласно инструкции к препарату рекомендовано
назначить дротаверин** по требованию при
наличии жалоб с целью уменьшения спазмов
гладкой мускулатуры .
Пациентке
с УВ при наличии обильных
кровяных
выделений
из
влагалища
рекомендовано
назначить
транексамовую
кислоту** по схеме согласно инструкции к
препарату с целью остановки кровотечения.

38.

При ИВ пациентке в условиях стационара рекомендовано
назначить терапию антибактериальными препаратами
системного действия с целью лечения инфекционновоспалительного процесса.
При НБ или неполном выкидыше в 1-м триместре (до 12
недель
беременности)
без
признаков
анемии,
инфицирования,
кровотечения,
нестабильности
гемодинамики с целью опорожнения полости матки
рекомендовано
назначить
#мизопростол** или
#мифепристон, а затем #мизопростол** .
При НБ во 2-м триместре (после 12 недель беременности)
при интактных плодных оболочках и закрытой ШМ с
целью опорожнения полости матки рекомендовано
назначить #мифепристон, а затем #мизопростол**
При НБ во 2-м триместре при излитии или подтекании
околоплодных вод и расширенном цервикальном канале с
целью опорожнения полости матки рекомендовано
назначить #мизопростол**

39.

Пациентке после выкидыша во 2-м триместре
беременности в день прерывания беременности
(но не ранее, чем через 4 часа) рекомендовано
назначить бромокриптин** согласно инструкции
к препарату или #каберголин в дозе 1 мг
однократно с целью предотвращения лактации.
Пациенткам с медикаментозным прерыванием
НБ с целью купирования болевого синдрома и
достижения противовоспалительного эффекта
рекомендовано
назначить
нестероидные
противовоспалительные препараты .

40.

Пациенткам с резус (D) отрицательной
принадлежностью крови, беременным от
партнера с резус (D) положительной или
неизвестной резус-принадлежностью крови при
отсутствии
резус(D)-изоиммунизации
рекомендовано
назначить
иммуноглобулин
человека антирезус Rho[D]** в течение 72 часов
после первого приема #мизопростола** или
после хирургического лечения выкидыша, а
также пациенткам с признаками отслойки
хориона/плаценты или наличием кровяных
выделений из матки.

41.

Рекомендовано назначить 5 МЕ окситоцина**
внутривенно
или
внутримышечно
после
хирургического удаления плодного яйца с целью
уменьшения объема кровопотери .

42. Хирургические методы лечения

При неполном выкидыше и НБ рекомендована
вакуум-аспирация эндометрия (содержимого
полости матки) с целью эвакуации остатков
хориальной/плацентарной ткани и остановки
кровотечения.

43. Организация оказания медицинской помощи

Показаниями для госпитализации в стационар:
УВ.
Выкидыш в ходу, сопровождающийся кровотечением.
Неполный выкидыш, сопровождающийся
кровотечением.
ИВ.
Кровотечение из
половых
путей,
сопровождающееся
нестабильной гемодинамикой.
Показания к выписке из стационара:
1. После выкидыша при отсутствии
кровотечения и
признаков инфицирования.
2. После купирования симптомов УВ.

44. Истмико-цервикальная недостаточность

(ИЦН) укорочение длины шейки матки (ШМ) ≤25 мм и/или
дилатация цервикального канала (ЦК) ≥10 мм (на всем
протяжении) ранее 37 недель беременности без
клинической
картины
угрожающего
выкидыша/
преждевременных родов (ПР).
Патогномоничным признаком ИЦН является быстрое
малоболезненное укорочение и раскрытие ШМ во 2-м
или в начале 3-го триместра беременности, которое
может привести к выкидышу или ПР. Этапами развития
ИЦН являются структурные изменения ШМ, часто с
пролабированием плодного пузыря в ЦК или во
влагалище и преждевременным разрывом плодных
оболочек (ПРПО).

45. Этиология и патогенез

ИЦН
возникает
вследствие
функциональных
или
структурных изменений
ШМ
под
влиянием
различных
этиологических факторов.
Ключевой
фактор
формирования
функциональной ИЦН дефект синтеза коллагена.
Инфекционновоспалительный процесс
в полости матки может
выступать
патогенетическим
фактором ИЦН.

46. Факторы риска

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: поздний выкидыш,
привычный выкидыш (ПВ), ПР, ПРПО до 32 недель, укорочение ШМ ≤25 мм до 27 недель.
Особенности течения настоящей беременности: многоплодие, многоводие.
Соматические
заболевания:
избыточная
масса
тела
и
ожирение, железодефицитная анемия, системные поражения
соединительной ткани.
Инфекционно-воспалительные заболевания и дисбиотические состояния влагалища:
бактериальный вагиноз, вульвовагинит, воспалительные заболевания органов малого таза
(ВЗОМТ).
Гормональные нарушения (синдром поликистозных яичников, врожденная
гиперплазия коры надпочечников, недостаточность прогестерона).
Генитальный инфантилизм.
Аномалии развития матки (двурогая, седловидная матка, внутриматочная перегородка).
Врожденное укорочение ШМ.
Приобретённые деформации ШМ вследствие разрывов ШМ в родах
инструментального расширения ЦК при гинекологических операциях, оперативных
вмешательств на ШМ (диатермокоагуляция, конизация, в том числе радиохирургическая).
Наследственность (≈30% беременных с ИЦН имеют родственниц первой линии с ИЦН
в анамнезе).
Дисплазия соединительной ткани, в том числе синдромы Эллерса-Данло и Марфана.
Полиморфизм генов, ответственных за метаболизм соединительной ткани и выработку
медиаторов воспаления.

47. Классификация .

Классификация ИЦН по этиопатогенезу:
• Анатомическая ИЦН.
• Функциональная ИЦН.
• Врожденная ИЦН.

48. Диагностика

Жалобы и анамнез.
Жалобы на ощущение давления, распирания,
колющие боли во влагалище, дискомфорт внизу
живота и в пояснице, слизистые или слизистосукровичные выделения из влагалища. У
большинства
пациенток
ИЦН
протекает
бессимптомно.
УЗИ ШМ (УЗ-цервикометрия) с 15-16 до 24
недель беременности с кратностью 1 раз в 1-2
недели с целью своевременной диагностики
укорочения ШМ.

49. Лечение

• Пациентке с одноплодной беременностью с
поздним выкидышем или ПР в анамнезе , при
многоплодной беременности с целью снижения
риска
выкидыша
или
ПР
и
улучшения
перинатальных исходов рекомендовано введение
акушерского разгружающего пессария (12-34
недель)

50. Медикаментозные методы лечения

Препараты прогестерона** вагинально по 200
мг/сутки до 34 недель беременности.
При
наложении швов на ШМ (серкляже)
рекомендована
антибиотикопрофилактика
препаратами системного действия (широкого
спектра) с целью предотвращения инфекционновоспалительных осложнений.

51. Хирургические методы лечения

• На прегравидарном этапе (предпочтительнее)
или в сроках беременности с 10 до 14 недель
рекомендовано направлять пациентку с ИЦН,
обусловленной наличием тканевого дефицита
ШМ
(конизация,
трахелэктомия),
при
невозможности наложении швов на ШМ
(серкляже) во время беременности, на
проведение пластики ШМ лапароскопическим
(предпочтительнее)
или
лапаротомным
доступом.

52.

53. Преждевременные роды

(ПР) - это роды,
наступившие в сроки беременности от 22 до
36+6 недель, при этом установление срока
беременности определяется на основании
данных о 1-м дне последней менструации (при
регулярном менструальном цикле) и УЗИ плода,
выполненном в 11-13+6 нед.
Комментарий: в последнее время появились
данные о новом сроке отсчета ПР, а именно с
20+0 вместо 22 нед (ACOG, ВОЗ), однако в РФ
сроки ПР остаются прежними .

54. Этиология и патогенез.

ПР относятся к большим акушерским синдромам,
которые
характеризуются
длительным
субклиническим течением и вовлечением в
патологический
процесс
помимо
отцовских
факторов, факторов окружающей среды, плода.
Весомый вклад в общую статистику ПР вносят
индуцированные ПР, вызванные акушерской и
экстрагенитальной патологией, а также связанные с
состоянием плода.
Доказана связь ПР с инфекцией нижних половых
путей.

55. Эпидемиология

Распространенность
ПР
в
Российской
Федерации остается стабильной на протяжении
последних 10 лет и в 2020 году составила 59,9
тыс. человек от общего количества родов (1
220,8 тыс. человек).
ПР
являются
причиной
неонатальной
смертности в 70%, младенческой смертности в
36%
и
отдаленных
неврологических
последствий у детей в 25-50% случаев.

56. Классификация

ПР в соответствии со сроком беременности, ВОЗ[1]
Экстремально ранние ПР
220 - 276 недель
Очень ранние ПР
280 - 316 недель
Умеренные (moderate) ПР (они же ранние)
320 - 336 недель
Поздние ПР
34 - 366
Классификация ПР в соответствии со сроком беременности, ACOG[2], [3]
ПР раннего срока
< 336 недель
ПР позднего срока
340 - 366 недель

57. Клиническая классификация ПР

Угрожающие ПР – есть возможные риски ПР, но
крайне маловероятна их реализация
в
ближайшие 7 дней.
Начавшиеся (Неминуемые) ПР - высокий риск
развития в течении ближайших 7 дней (диагноз
обязательно
должен
быть
подтвержден
объективными диагностическими тестами)
Активные ПР – активная родовая деятельность в
сочетании с прогрессирующим раскрытием
шейки матки (от 4 см).

58. Классификация ПР в соответствии с причиной их возникновения

Cпонтанные (70-80%)
Регулярная
родовая
деятельность
при
целом
плодном пузыре
(40–50%)
Излитие
околоплодных вод
при
отсутствии
регулярной родовой
деятельности (20–
30%)
Индуцированные (20-30%)
Тяжелая экстрагенитальная патология с
декомпенсацией,
прогрессирующая
онкопатология,
тяжелая
преэклампсия/
эклампсия, HELLP-синдром, внутрипеченочный
холестаз беременных и др.
Прогрессирующее
ухудшение
состояния,
врожденные
пороки
развития
(ВПР),
антенатальная
гибель
плода
Категории недоношенных детей по массе тела
Низкая масса тела (НМТ)
˂ 2500 г
Очень низкая масса тела (ОНМТ)
˂ 1500 г
Экстремально низкая масса тела (ЭНМТ)
˂ 1000 г

59. Клиническая картина

Следующие признаки могут наблюдаться в течение нескольких
часов до возникновения классических симптомов родов:
менструальноподобные спастические боли;
неболезненные и нерегулярные сокращения матки;
боли в пояснице;
ощущение давления во влагалище или малом тазу;
выделения слизи из влагалища, которые могут быть прозрачными,
розовыми или слегка кровянистыми («слизистая пробка»).
Клинические симптомы, которые определяют истинное начало
родовой деятельности (то есть начавшиеся ПР), являются
одинаковыми вне зависимости от срока гестации, и выражаются в
регулярных схватках и прогрессирующем изменении и раскрытии
шейки матки.

60. Диагностика

Угрожающие ПР – наличие симптомов (жалоб!)
предъявляемых
пациентками,
которые
могут
свидетельствовать о ПР (например, боли в животе), без
объективных, подтверждающих признаков (длина шейки
матки (в первую очередь ультразвуковое исследование шейки
матки), а также бимануальное влагалищное исследование) и
лабораторные тесты.
Начавшиеся/неминуемые ПР – наличие симптомов (жалоб!)
предъявляемых пациентками, свидетельствующих о ПР
(например, боли в животе), подтвержденных объективными
признаками (длина шейки матки (в первую очередь
ультразвуковое исследование шейки матки), а также
бимануальное влагалищное исследование), лабораторные
тесты), но при отсутствии регулярной родовой
деятельности.
Активные ПР - характеризуются наличием 4 схваток в
течение 20 мин (и/или 8 схваток в течение 60 мин) и
открытием шейки матки ≥4 см.

61. Факторы риска

К факторам риска относятся: индуцированные ПР в анамнезе у
пациентки
аборты в анамнезе
ПР у матери пациентки
поздний репродуктивный возраст
патология шейки матки
аномалии развития матки синдром внезапной детской смерти ранее
рожденных детей у пациентки
данная беременность, наступившая при помощи вспомогательных
репродуктивных технологий (ВРТ)
многоплодие в данной беременности
кровотечения на ранних сроках данной беременности
мочеполовые инфекции
Укорочение длины шейки матки ≤25 мм и/или расширение шейки
матки ≥10 мм до 24 недель беременности ассоциированы с
повышенным риском ПР.

62. Лечение

При начавшихся (неминуемых) ПР в сроках беременности 240 –
336 недель рекомендована токолитическая терапия
В качестве первой линии токолитической терапии рекомендованы
#нифедипин**и атозибан**
В качестве второй линии токолитической терапии рекомендованы
нестероидные противовоспалительные препараты (#индометацин)
до 286 недель.
При ПРПО, начавшихся или запланированных (индуцированных)
ПР рекомендовано внутривенное введение магния сульфата** в
240 - 336 недель беременности с целью нейропротекции плода.
При ПРПО рекомендована антибактериальная терапия.
При начавшихся (неминуемых) ПР и ПРПО в 24+0 – 33+6 недель
беременности рекомендована антенатальная профилактика РДС
плода
(плодов
при
многоплодной
беременности)
(дексаметазон,бетаметазон)