лекция СЗСТ

1.

Ижевская государственная медицинская академия
Кафедра педиатрии и неонатологии
Системные заболевания
соединительной ткани
Стерхова Е.В.
Ижевск, 2017 г.

2.

3.

Системные заболевания соединительной
ткани (СЗСТ), или
диффузные заболевания соединительной
ткани - группа болезней, характеризующихся
воспалением различных органов и систем с
развитием аутоиммунных и
иммунокомплексных процессов, с
избыточным фиброзообразованием.
СЗСТ объединены между собой основным
субстратом - соединительной тканью и
схожим патогенезом.

4. СЗСТ

имеют схожие черты:
•мультифакториальный тип предрасположения с
определенной ролью иммуногенетических факторов,
связанных с шестой хромосомой;
• единые морфологические изменения: дезорганизация
соединительной ткани, фибриноидные изменения основного
вещества соединительной ткани, генерализованное
поражение сосудистого русла (васкулиты, лимфоидные и
плазмоклеточные инфильтраты и др.);
• схожесть отдельных клинических признаков;
• системность, полиорганность поражения;
• общие лабораторные показатели активности воспаления;
• общие групповые и характерные для каждой болезни
иммунологические маркеры;
• близкие принципы лечения.

5. СЗСТ

МКБ X – XIII класс (рубрика М30-М35)
СКВ
ЮДМ
ССД
СмЗСТ

6. Распространенность

3-е место среди всех РЗ ( около 10 %)
Общая заболеваемость – 14,4 /100 тыс.
детей
Дети первого года жизни – 4,2 (2001)
У подростков > в 1,7 раза
Ежегодно заболевание диагностируется у
1000 детей РФ
Дети-инвалиды – около 2,5 тыс. (2001)

7. Этиология

обусловлена взаимодействием
инфекционных, генетических,
эндокринных и внешнесредовых
факторов. В качестве пускового момента
имеют значение стресс, вакцинация,
инфекция, переохлаждение, инсоляция,
травма, а также действие половых
гормонов, в основном женских,
беременность, аборты.

8. Этиология

Генетическая предрасположенность:
Для развития СЗСТ наибольшее значение
имеет носительство II класса HLA-Dгенов, локализующихся на поверхности
В-лимфоцитов, эпителиальных клеток и
клеток костного мозга

9. Патогенез

В основе патогенеза лежит
разбалансировка гуморального и
клеточного иммунитета, ведущего к
воспалению и дегенеративным
поражением СТ и деструктивнопролиферативному поражению
сосудов

10. Патогенез

АутоАт к собственным клеткам
Миозитспецифические, антиядерные,
антисинтетазные Ат
Бесконтрольная пролиферация
фибробластов

11. Классификация

Степень активности
• I, II, III
Течение
• острое
• подострое
• хроническое

12. Клиника

Общие проявления
• Астеновегетативный синдром
• Снижение аппетита
• Лихорадка
• Похудание
• Полиаденопатия
• Проявления, как правило, при остром
течении

13. Клиника

Ведущие клинические синдромы
СКВ – кожный, суставной, полисерозиты
ЮДМ – кожный и мышечный
ССД – кожный, суставной, синдром Рейно

14. Лабораторные проявления

• Гематологические нарушения
• ↑ СОЭ
• Положительные ревмопробы
• Диспротеинемия (↑ γ-глобулинов)
• ↑ сывороточных Ig M, G
• Снижение комплемента (С3, С4)
• Обнаружение Ат

15. Системная красная волчанка (СКВ)

Системная красная • СКВ характеризуется
множественными поражениями:
волчанка (СКВ)
кожи, суставов, сердца, почек,
крови, легких, центральной нервной
системы и других органов. Болеют
преимущественно молодые
женщины и девушки. Соотношение
больных женщин и мужчин 10:1.
Распространенность СКВ за
последние годы увеличилась с 17 до
48 на 100 тыс. взрослого населения.
Распространенность у детей от 1 года
до 9 лет составляет от 1,0 – 6,2
случаев, в возрасте 10 – 19 лет
достигает 4,4 – 31,1 случаев на 100
тыс. детей.

16. СКВ

Кожно-слизистый синдром: кожа
• волчаночная «бабочка»
• сыпь по типу «декольте»

17. СКВ

Слизистые оболочки
• люпус-хейлит
• волчаночная энантема
• афтозный стоматит

18. Алопеция.

Выпадение волос
генерализованное или очаговое.

19. СКВ

Сосудистые изменения
• телеангиоэктазии
• капиллярит
• сетчатое ливедо
• с-м Рейно
Геморрагическая сыпь

20. СКВ

• Суставы (арталгии, артрит мелких и
крупных суставов)
• Кости и мышцы (оссалгии, миалгии,
проксимальный симметричный
полимиозит)

21. Поражение суставов и сухожилий.

Хронический артрит (синдром Жакку),
сопровождается развитием стойких деформаций и
контрактур, напоминающих таковые при ревматоидном
артрите, связан с поражением связок и сухожилий, а не с
эрозивным артритом

22.

Полисерозиты
(плеврит, асептический перитонит)

23.

Сердце ( перикардит, миокардит, эндокардит Либмана-Сакса,
коронарит, вальвулит)

24. СКВ

• Почки (нефрит)
• ЖКТ (диспепсия, кровотечения,
терминальный илеит, перитонит)
• НС (нейропсихические нарушения,
эмоционально-личностные расстройства,
судороги, ишемический инсульт)

25. Очаги демиелинизации

26. СКВ лабораторные показатели

• Увеличение СОЭ - малочувствительный параметр
активности заболевания, поскольку иногда отражает
присутствие интеркуррентной инфекции.
• Лейкопения (обычно лимфопения),
• Кумбс-положительная аутоиммунная гемолитическая
анемия. Тромбоцитопения.
• Общий анализ мочи: выявляют протеинурию,
гематурию, лейкоцитурию, выраженность которых
зависит от клинико-морфологического варианта
волчаночного нефрита.

27.

Иммунологические исследования.
Отсутствие антиядерных антител
ставит диагноз СКВ под сомнение!
-Антитела к ДНК
-Антитела к гистонам
-АТ к Sm-антигену
-Антитела к РНК полимеразе (Ro Аг) и
протеину (La-Аг)
-Антитела к компонентам SS –A и SS -В.
АТ к фосфолипидам положительны в
случаях СКВ, сопровождающихся
антифосфолипидным синдромом.

28.

Ревматоидный фактор
встречается у детей с
выраженным суставным
синдромом.
Снижение общей гемолитической
активности комплемента СН 50 и
его компонентов С3, С4.

29.

LE-клетки - лейкоциты, фагоцитировавшие
ядерный материал.
Их выявление можно использовать в
качестве ориентирующего теста при
отсутствии более информативных методов
исследования!

30. Критерии диагностики СКВ в детском возрасте. Если у больного имеются 4 или более из представленных 11 критериев, то можно

говорить о СКВ.

31.

1 Эритема на щеках
2 Дискоидные элементы сыпи
3 Фотосенсибилизация
4. Изъязвление слизистой оболочки
рта
5 Артрит
6 Серозит: плеврит или перикардит
7. Поражение почек:
персистирующая протеинурия (более
0,5 г/сут.) или цилиндрурия.

32.

8. Неврологические расстройства:
судорожные припадки или психозы.
9. Изменения со стороны крови:
гемолитическая анемия, лейкопения,
лимфопения или тромбоцитопения.
10. Иммунологические нарушения: LEклетки; антитела к ДНК; Sm-антитела,
ложноположительный тест на сифилис.
11. Антинуклеарные антитела.

33. Инструментальные исследования помогают констатировать объем поражения всех органов и систем при СКВ: ЭКГ ,ЭхоКГ, рентгенография

органов грудной клетки, ФГС,
денситометрия, рентгенография
суставов, биопсия почек.

34. Исходы СКВ

5-летняя выживаемость – 96%
85% бывших пациентов сохраняют
трудоспособность
Имеют здоровых детей половина
пациентов

35. ЮДМ

Системное иммуноопосредованное
прогрессирующее заболевание с
преимущественным поражением
поперечно-полосатой и гладкой
мускулатуры с нарушением
двигательных функций, а также кожи в
виде эритемы и отека

36. ЮДМ

• Начало преимущественно в дошкольном
возрасте
• Чаще протекает подостро или остро
• Девочки болеют в 1,5 раза чаще, чем
мальчики
• Кальциноз тканей в 5 раз чаще, чем у
взрослых

37. Диагностические критерии ЮДМ (Tahimoto et al., 1995)

o Кожные критерии
o Критерии полимиозита
o Другие проявления

38. Кожные критерии

• Гелиотропная сыпь
(лиловая, краснофиолетовая
отечная эритема)

39.

40. Кожные критерии

• Симптом
Готтрона
(краснофиолетовая
кератическая
атрофическая
эритема)

41. Кожные критерии

• Эритема на
разгибательной
поверхности
суставов

42. Критерии полимиозита

• Поражение скелетных мышц
(симметричная слабость, боль и
уплотненный отек проксимальных групп
мышц конечностей и туловища – мышцы
плечевого и тазового поясов, сгибатели
шеи и мышцы брюшного пресса)

43. Другие проявления

• древовидное ливедо
• эрозии
• атрофия
• склероз

44. Другие проявления

• Кальциноз мягких тканей
• Поражение внутренних органов:
- кардит, коронарит
- аспирационная или интерстициальная
пневмония
- эзофагит, энтероколит, кишечное
кровотечение

45.

46.

Лабораторные исследования
у больных в активный период заболевания
выявляют повышение СОЭ, умеренную анемию,
у некоторых пациентов – умеренный лейкоцитоз,
гипергаммаглобулинемию.
в биохимических показателях к характерным
изменениям, отражающим скелетных мышц,
относят повышение поражение активности
креатинфосфокиназы , а также
лактатдегидрогеназы, аспартатаминотрансферазы,
аланинаминотрансферазы, альдолазы.

47.

Иммунологическое обследование
Положительный антинуклеарный фактор
выявляется в 50-86%. Диагностический титр
1:40 – 1:80.
У 50% в активный период повышен ig G
Положительный ревматоидный фактор
обнаруживают у 10% больных.
При выраженном васкулите определяются
антитела к кардиолипинам О.
Миозитспецифические антитела Jo-1
выявляются крайне редко.

48.

Проводят инструментальные
исследования:
ЭКГ, Эхо-КГ, УЗИ,
функция внешнего дыхания,
рентгенография, электромиография,
МРТ,
биопсия мышц.

49.

Критерии диагностики (Tanimoto etal., 1995).
Кожные критерии
- Симптом фиолетовых очков – гелиотропная сыпь - красно-фиолетовые эритематозные высыпания на веках.
- симптом Готтрона - красно-фиолетовые
шелушащиеся атрофическая эритема или
пятна на разгибательной поверх-ности
кистей над пястно-фаланговыми и
проксимальными межфаланговыми
суставами.
-эритема на разгибательной поверхности
конечностей, над локтевыми и колен-ными
суставами.

50.

Критерии полимиозита
1.Слабость мышц проксимальных отделов
конечностей и туловища.
2.Повышение активности
креатинфосфокиназы и/или альдолазы в
сыворотке крови.
3.Миалгии или болезненность мышц при
пальпации.
4.Обнаружение антител Jo-1.
5.Изменения на ЭМГ (короткие полифазные
потенциалы моторных единиц со спонтанными
потенциалами фибрилляции).

51.

6.Недеструктивный артрит или артралгии.
7.Признаки системного воспаления
(лихорадка более 37 °С, увеличение
концентрации С-реактивного белка или
увеличение СОЭ более 20 мм/ч).
8.Гистологические изменения:
воспалительные инфильтраты в скелетных
мышцах с дегенерацией или некрозом
мышечных фибрилл, активный фагоцитоз
или признаки активной регенерации

52.

При наличии кожного и любых четырёх из
последующих критериев диагноз
дерматомиозита считают достоверным.
Диагностика дерматомиозита трудна в тех
случаях, когда заболевание дебютирует
одним синдромом, особенно в том случае,
когда ведущим синдромом становится
миопатия, а кожные изменения неяркие.

53. Исходы ЮДМ

Выздоровление (около 1/3)
Выздоровление или длительная ремиссия
у 57% детей
Длительные ремиссии
Летальность – 3%

54. ССД

55.

Системная склеродермия (ССД) - это
прогрессирующее системное заболевание
соединительной ткани и мелких сосудов,
характеризующееся фиброзносклеротическими изменениями кожи, опорнодвигательного аппарата, внутренних органов
(легких, сердца, пищеварительного тракта,
почек), облитерирующим эндартериитом в
форме распространенного синдрома Рейно.
ССД - типичная коллагеновая болезнь,
связанная с избыточным
коллагенообразованием в связи с
нарушением функционирования
фибробластов

56. ССД

• Встречается чаще в дошкольном и
школьном возрасте
• Девочки болеют чаще мальчиков в 3 раза
• Кожный синдром нередко очаговый
• Суставной синдром выражен с
формированием контрактур
• Синдром Рейно не выражен
• Скудная висцеральная симптоматика

57. ССД

-
Кожа (отек, индурация, атрофия):
диффузная
акросклеротическая
проксимальная
гемисклеротическая
атипичная формы

58. Склеродермический очаг

59. Склеродермический очаг

60.

61. ССД

• ОДА:
- симметричное периартикулярное
поражение
- псевдоартрит с формированием
контрактур
- остеопороз
- остеолиз

62. ССД

• Поражение внутренних органов и НС

63.

Лабораторная диагностика ССД
Повышение СОЭ и эозинофилия.
Примерно у половины больных выявляют
гипергаммаглобулинемию с преимущественным
повышением уровня IgG.
Антитела к ДНК не характерны.

64.

положительный ревматоидный фактор (70%),
положительный антинуклеарный фактор (80%).
специфические антитела Sсl 70, антицентромерные
антитела,
антитела к РНК полимеразе 3.
В сыворотке больных с перекрестным синдромом,
сочетающим признакиССД и синдрома Шегрена,
могут присутствовать антитела к антигенам Ro/SSA и La/SS-B.

65. Системная склеродермия

Критерии диагностики ССД
Системная
склеродермия
Синдром Рейно
1. склеродермические поражения
кожи,
2. положительный синдром Рейно,
3. суставно-мышечный синдром,
4. остеолиз
5. кальциноз
6. базальный пневмофиброз
7. крупноочаговый кардиосклероз
8. склеродермическое поражение
ЖКТ

66.

9. острая нефропатия
10. наличие специфических
антинуклеарных антител
11. капилляроскопические признаки
(агрегация клеток крови, стаз, замедление
кровотока, запустевание капилляров,
наличие аваскулярных полостей).

67.

Дополнительные признаки
• Гиперпигментация кожи
• Телеангиоэктазии
• Трофические нарушения
• Полиартралгии
• Полимиалгии,
полимиозит
• Адгезивный полисерозит
• Хроническая нефропатия

68.

Диагноз ССД считается
достоверным при сочетании
любых 3 основных признаков
или 1 основного и 3
дополнительных.

69. Исходы ССД

Прогноз у детей лучше, чем у взрослых
Стабилизация процесса
Летальность меньше, чем у взрослых

70. Терапия СЗСТ

Цель:
достижение и поддержание
длительной ремиссии заболевания
для увеличения продолжительности
и улучшения качества жизни больных

71. Терапия

Терапия должна быть:
индивидуальной,
комплексной,
программной,
этапной,
длительной и
непрерывной

72. Патогенетическая терапия

Направление лечения
Подавление
иммунного
воспаления
Методы
ГКС ( преднизолон, метипред)
Цитостатики (ЦФ, МТХ, азатиоприн, Cs A и др.)
Микофенолат мофетил
АХП (плаквенил, делагил)
Д-пеницилламин
Выявление и ВВИГ
удаление Аг ПФ, синхронизированный с
ПТ ГКС и/или ЦС

73.

Коррекция
гемостаза
Симптоматическая терапия
Биологическая
терапия
Прямые (гепарин,
фраксипарин) и непрямые
(варфарин) АК
Антиагреганты (аспирин,
клопидогрел)
Посиндромная терапия
Профилактика и лечение
осложнений, в т.ч.
лекарственных
Ритуксимаб, инфликсимаб

74. Терапия

ГКС – препараты 1-го выбора (кроме
ССД)
I ст. – 0,3 – 0,5 мг/кг
II ст. – 0,7 – 1 мг/кг
III ст. – 1 – 1,5 мг/кг
Назначается на 4-6 недель
Поддерживающая терапия (не < 10-15 мг)
к 6-12 мес.
Пульс-терапия – 15-30 мг/кг/с,
продолжительность 3-5 дней

75. Терапия

ЦС (высокая акт., нефрит, резистентность и
стероидозависимость, усиление ИСТ,
частые рецидивы)
• ЦФ вн. 1-2,5 мг/кг, в/в – 0,5-1 г/м2, курс – 1
раз в месяц, затем в 2-3 мес.
• ПТ преднизолон + ЦФ в/в
Азатиоприн ( СКВ, кожный синдром)
• 1-2 мг/кг после достижения ремиссии при
отмене ЦФ и снижении дозы преднизолона

76. Терапия

МТХ
• 7,5-10 мг/м2 1 раз в нед. вн. ≥6 месяцев на
фоне ↓ ГКС
Синхронизация (ПФ+ПТ МП или МП+ЦФ):
III ст., отсутствие эффекта от
комбинированной терапии ГКС и ЦС
• ПФ № 3-5 + МП 10-20 мг/кг или + ЦФ
• Затем преднизолон и ЦФ вн.

77. Терапия

Cs А (стероидрез. нефротический
нефрит, ДМ, ССД) - 3-5 мг/кг
• сочетают с ПФ, азатиоприном или ЦФ
Микофенолат мофетил (резистентный
волчаночный нефрит) – 25-35 мг/кг/с
АХП (СКВ I ст.): 5-10 мг/кг – годы
Д-пеницилламин (ССД) – 5-8 мг/кг

78. Терапия

ВВИГ: СКВ с цитопенией, АФС, СЗСТ+
инфекция
• Курсовая доза 0,4-2 г/кг (1-5 инъекций)
Антикоагулянты (гепарин до 4 нед.,
фраксипарин, варфарин)
Антиагреганты (аспирин 1-2 мг/кг 1 раз в день)
Симптоматическая терапия (гипотензивные
средства, диуретики, АБ, профилактика и лечение
остеопороза и др. осложнений)

79.

пасибо за внимани