1952

1.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ

2.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ (ГН) ОПРЕДЕЛЕНИЕ:
иммунно-опосредованное воспалительное
заболевание почек с преимущественным исходным
поражением клубочков.
Термины «гломерулонефрит» и «гломерулопатия»
используются одинаково часто для обозначения повреждения
клубочков, но термин ГН предпочтительнее использовать там,
где выявлены признаки воспаления: инфильтрация
лейкоцитами, иммунные депозиты и активация
комплимента.
В обеих почках насчитывается около 1,6 млн. клубочков,
которые вместе производят до 180 литров ультрафильтрата
ежедневно.

3.

Строение клубочка
Проксимальный
каналец
Боуменово
пространство
Париетальный слой
боуменовой капсулы
Афферентная
артериола
Подоциты
Юкстагломерулярные клетки
Ножки
подоцитов
Эндотелий
капилляров
Эфферентная
артериола

4.

Гломерулярный фильтрационный барьер.
Фильтрация протеинов и клеточных элементов крови предупреждается физико-химическими
и электростатическими свойствами гломерулярного фильтрационного барьера.
фенестрированный
эндотелий
базальная
мембрана
ножки подоцитов
(эпителий)
щелевые
мембраны
Многочисленные этиопатогенетические механизмы повреждения клубочка приводят
к одинаковым последствиям: нарушению клубочковой фильтрации и появлению
в моче клеток крови или белка, что объясняет наличие весьма схожей клинической
картины при разнообразных заболеваниях клубочков.

5.

Этиология.
I. Первичные, когда патологический процесс ограничен почками, а
системные проявления (АГ, отеки) являются следствием поражения
почек.
1. Идиопатические (10% ОГН и 80% ХГН) часто, но не всегда
синоним первичным.
2. Вследствие известной причины:
инфекционные - стрептококк; вирусы: кори, гепатита, оспы;
спирохеты; плазмодий малярии и т.д.
неинфекционные - алкоголь, лекарства, опухоли.
II. Вторичные при системных заболеваниях: диффузных
заболеваниях соединительной ткани, инфекционном эндокардите и
системных васкулитах.
Имеется генетическая предрасположенность к возникновению заболевания и
особенностям его развития, что подтверждает более частая встречаемость у
больных с ГН антигенов HLA-B8 и HLA-AW19.
Названия некоторых ГН построены по этиологическому признаку: постстрептококковый ГН, волчаночный ГН.

6.

ПАТОГЕНЕЗ.
Подавляющее большинство ГН имеют аутоиммунный
механизм патогенеза, связанный с образованием антител
или ЦИК, т.е. нарушением гуморального иммунитета.
Клеточные иммунные механизмы имеют чаще
вспомогательное значение - регуляция продукции антител,
обусловленная антителами клеточная цитотоксичность.
Самостоятельное значение клеточные иммунные
механизмы имеют при отторжении трансплантата и
вероятно при малоиммунном ГН (АНЦА-ассоциированном).
АНЦА – анти нейтрофильные цитоплазматические антитела,
антитела к цитоплазме нейтрофилов, принимают участие в патогенезе
воспаления опосредованно, через активацию нейтрофилов

7.

Нарушение гуморального иммунитета.
Механизмы отложения антител в клубочке.
1. Анти БМК- нефропатия
Взаимодействие циркулирующих антител с аутоантигенами,
являющимися компонентами предварительно поврежденной
базальной мембраны капилляров клубочков
(при одновременном поражении лёгких из-за схожести антигенных
свойств мембран клубочков и альвеол – синдром Гудпасчера).
2. Иммунокомплексные ГН
Взаимодействие циркулирующих антител с имплантированными
чужеродными антигенами, например антигенами стрептококка
(постстрептококковый ГН);
3. Удержание в клубочках ЦИКов, образовавшихся в системном
кровотоке вне почки (люпус-нефрит).

8.

Иммунофлуоресцентная микроскопия
а
в
а. Анти БМК нефропатия – линейное,
лентообразное отложение Ig
в. Иммунокомплексный ГН –
гранулярное отложение Ig в депозитах
с. Малоиммунный ГН – отложения Ig
отсутствуют, депозиты содержат
фибрин
с

9.

Последствия отложения антител в клубочке
ЦИКи образуются при избытке антигена или реже - антител.
Антигены могут быть экзогенными (хим. в-во, лекарство,
бактерии, вирусы) или эндогенными (опухоль, нативная ДНК,
тиреоглобулин, ткань самой почки).
ЦИКи образуют депозиты в стенке капилляров.
В состав ЦИКов входят компоненты комплемента, в
частности, СЗ. Комплемент способствует миграции
лейкоцитов к депозитам.
Лейкоциты фагоцитируют ЦИКи, выделяя лизосомальные
токсины и свободные радикалы, вызывающие воспаление.
Чаще антитела относятся к классу IgG или IgM, реже - IgA, в
последнем случае это IgA-нефропатия или болезнь Берже.
Цитокины (IL1b,TNFa, интерферон) играют ключевую роль в
поддержании воспаления

10.

Электронная микроскопия клубочка.

11. Электронная микроскопия. Субэпителиальное отложение иммунных комплексов – нефротический синдром

Базальная
мембрана
Клетки эпителия
Просвет капилляра
Базальная
мембрана

12.

Электронная микроскопия. Отложение иммунных комплексов
в базальной мембране – нефротический синдром
Клетки эпителия
Базальная
мембрана
Просвет
капилляра
Базальная
мембрана

13. Электронная микроскопия. Субэндотелиальное отложение иммунных комплексов – нефритический синдром

Клетки эпителия
Просвет капилляра

14.

Нарушение микроциркуляции
Независимо от начального механизма, повреждение
капилляров клубочков ведет к нарушению
микроциркуляции. Микроциркуляция ухудшается за
счет микротромбобразования, которому
способствует активация факторов свертывания
(фактора Хагемана через комплемент и коллаген) и
агрегация тромбоцитов.

15.

Неиммунные механизмы прогрессирования ГН
Важное значение в развитии и прогрессировании ГН придают
неиммунным механизмам, которые можно разделить на 4 группы:
1. Изменения внутрипочечной гемодинамики
(внутриклубочковая гипертония и гиперфильтрация) вследствие
системной гипертонии.
2. Метаболические нарушения. Гиперлипидемия способствует
гломерулосклерозу, гиперурикемия - развитию интерстициального
нефрита.
3. Инфекция мочевых путей на фоне ХПН приводит к
возрастанию креатинина.
4. Лекарственные вещества (аминогликозиды и др.),
рентгеноконтрастные в-ва способствуют развитию
интерстициального нефрита.

16.

Основные морфологические процессы при ГН:
пролиферация, склероз и фиброз.
Пролиферация - обусловлена инфильтрацией лейкоцитами и
увеличением количества клеток клубочка под влиянием факторов
роста (эпидермальный, тромбоцит-зависимый). Пролиферация маркер воспаления и лежит в основе отличия ГН от ГП.
Склероз (гиалиноз) - увеличение количества внеклеточного
материала аналогичного по структуре мезангиальному матриксу и
БМК).
Фиброз - отложение коллагена как исход воспаления.

17.

Пролиферация

18.

Склероз

19.

Гиалиноз
Частичный
гиалиноз
клубочка

20.

Клинико-морфологические аспекты ГН.
Гломерулонефриты (ГН) и интерстициальные
нефриты.
Очаговые (меньше 50% клубочков) и диффузные
(больше 50% клубочков) ГН.
Сегментарные и глобальные (часть или весь
клубочек) ГН.

21.

Гломерулонефриты и интерстициальные нефриты
Гломерулонефрит
(поражение
клубочков)
Интерстициальный
нефрит
(поражение
канальцев)

22. Диффузный и очаговый (фокальный) ГН

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

23. Глобальный и сегментарный ГН

X
X
X
X
X
X
X
Глобальный
Сегментарный

24.

Пролиферативные ГН
I. Пролиферативные ГН клинически характеризуются наличием
нефритического синдрома.
Пролиферация может быть эндокапиллярной (эндотелиальные и
мезангиальные клетки) и экстракапиллярной (париетальные
эпителиальные клетки Боуменовой капсулы в сочетании с
инфильтрацией моноцитами).
эндокапиллярная
пролиферация
экстракапиллярная
пролиферация

25.

Эндокапиллярная пролиферация
Пролиферативные ГН - фокальный и диффузный.
Мезангиальные повреждения локализованы и малосимптоматичны мезангиопролиферативный ГН (болезнь Бурже – IgA-нефропатия).

26. Экстракапиллярная пролиферация

Экстракапиллярный пролиферативный ГН,
ГН с «полулуниями» – быстропрогрессирующий (подострый) ГН
«Полулуния»
Клетки воспаления
Эритроцитарный
слепок канальца

27.

II. Мембранозные гломерулонефриты
Мембранозные ГН - утолщение базальной мембраны клубочков
(БМК) за счет иммунных депозитов в субэпителиальном
пространстве. Мембранозные ГН клинически характеризуются
нефротическим синдромом.

28.

III. Мембранозно-пролиферативный ГН
характеризуется признаками как нефротического, так и
нефритического синдромов.

29.

КЛИНИКА.
Основные клинические синдромы при ГН.
I. Нефритический синдром (гематурия, протеинурия,
артериальная гипертензия, снижение скорости
клубочковой фильтрации)
1. Острый нефритический синдром
2. Быстропрогрессирующий нефритический синдром
3. Хронический нефритический синдром
II. Нефротический синдром (протеинурия >3,5 г/сутки,
гипоальбуминемия, гиперлипидемия и отеки)
III. Асимптоматическое течение.

30.

Нефритический синдром
Олигурия
Гематурия
Гипертензия
Азотемия
Умеренные отёки
эритроциты
Воспаление клубочков нарушает
кровоток и фильтрацию

31.

Острый диффузный пролиферативный ГН

32.

Измененные эритроциты в моче
клетки-мишени

33.

Эритроцитарные (зернистые) цилиндры

34.

Классификация БпГН
БПГН 1. АнтиБМК-нефропатия
Синдром Гудпасчера
БПГН 2. Иммуно-комплексный.
Люпус-нефрит
БПГН 3. Малоиммунный,
АНЦА-ассоциированный
Васкулит Вегенера, узелковый периартриит,
васкулит Черг-Штросса

35.

Анти-БМК нефропатия

36.

Иммунокомплексный БПГН

37.

Малоиммунный, АНЦА-ассоциированный

38.

Малоиммунный или АНЦА-ассоциированный ГН.
Иммунные депозиты присутствуют в малом количестве.
В патогенезе этого ГН возможно участие клеточного иммунитета
или АНЦА, под влиянием которых происходит активация лейкоцитов
и выделение ими свободных радикалов, повреждающих эндотелий.
Встречается как вторичная патология при васкулитах
(гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите и
васкулите Черг-Штросса) или как идиопатический АНЦАассоциированный ГН.
Клинически - симптомы основного заболевания и БпГН с развитием
ХПН (экстракапиллярные полулуния).
В крови перинуклеарные (p-ANCA) или цитоплазматические
антитела (c-ANCA).

39.

IgA-нефропатия

40.

Хронический ГН

41.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Серологический анализ
Антинейтрофильные
цитоплазматические
антитела (АНЦА)
Нет вне
почечных
проявлений
Прояв- Некро- Астма
Есть
ления
тизиру- и
внепочечные
систем- ющий
эозинопроявления
ного
грануфилия
васкулемалита
тоз
легких
АНЦАУП
Грануассоци- (микро- лемаирован
скопи- тоз
-ный
ческий ВегенеГН с
поли- ра
полуангиит
луниями
Эозинофильный
васкул
ит
ЧергШтросса
АНЦА –ассоциированные ГН
Маркеры
иммунокомплексной
болезни
Антитела к БМК
Легочное
кровотечение
отсутствует
Легочное
кровотечение
есть
Антинуклеарные
антитела
АнтиIgA
патоген
-ные
антитела
Криоглобулины
С3нефротический
фактор
АнтиСиндБМК-ГН ром
Гудпасчера
Люпуснефрит
Постинфекционный ГН
Криоглобулинемический ГН
Мембранопроли
феративный ГН
Анти-БМК-ГН
IgAнефропатия
Иммунокомплексные ГН

42.

Нефротический синдром.
Основные причины
Мембранозная ГП - СКВ
Амилоидоз
Патология подоцитов:
Диабет
Фокально- гломерулярный склероз,
болезнь минимальных изменений

43.

Патогенез нефротического синдрома
Повреждение
клубочка
Фильтрация
альбумина
в Боуменово
пространство
объёма плазмы
сердечного выброса
Стимуляция
РААС
Гиповолемия
Задержка
воды и натрия
натриевых
пространств
Отёки

44.

Нефротический синдром
Протеинурия
> 3.5 г/сутки
ОХ, ЛПВП
Выраженные
отёки
Гипоальбуминурия
Белок в
моче
Выраженная потеря белка
Фильтрационный барьер
пропускает альбумины

45.

46.

5
4
2
3
1
1- клетки эпителия канальцев: 2 – зернистые эритроцитарные цилиндры;
3 – восковидные цилиндры; 4 – гиалиновые цилиндры; 5 – овальные тельца.

47.

Овальные тельца
А – овальные тельца
Б – клетки эпителия
С – «мальтийский крест»
С

48.

Пункционная биопсия почки

49.

Нефротический синдром
синдром
этиология
гистопатология
патогенез
Болезнь с
минимальными
изменениями
ОРВИ, аллергия,
лимфогранулематоз, НПВС
Свет: норма
ИФ: норма
ЭМ: сращение ножек
подоцитов
Не известен
Фокальносегментарный
гломерулосклероз
Героин, ВИЧ, ожирение
Свет: фокально-сегментарный склероз
ИФ: IgM, C3
ЭМ: сращение ножек
подоцитов
Не известен
Мембранозная
нефропатия
Карциномы, лимфомы,
СКВ, HBV,
сифилис, соли золота, Дпеницил-ламин
Свет: утолщение БМК с
шипами
ИФ: IgG, C3
ЭМ: плотные
субэпителиальные депозиты
Формирование
иммунных
комплексов in
situ
Мембранопролиферативная
нефропатия
Тип 1, ассоциируется с
ОРВИ
Свет: пролиферация
мезангиальных клеток и
матрикса, расщепление БМК
ИФ: IgG, IgM, C3, C4
ЭМ: плотные
субэндотелиальные
депозиты
Не известен
Тип 2
Свет: то же
ИФ: С3
ЭМ: плотные депозиты в БМК
Не известен

50.

51.

Нефритический синдром
Этиология
Гистопатология
Патогенез
Острый
(постынфекционный) ГН
Стрептококковая или
другая инфекция
Свет: диффузный пролиферативный
ГН
ИФ: IgM, C3
ЭМ: субэпителиальные депозиты
Фильтрация и
образование ЦИК
in situ
IgA-нефропатия
(болезнь Берже,
пурпура ШенлейнГеноха)
ОРВИ, кишечная
инфекция
Свет: мезангиопролиферативный ГН
ИФ: IgА
ЭМ: мезангиальные депозиты
Не
известен
СКВ, инфекционный
эндокардит,
смешанная
криоглобулинемия
Свет: ГН с полулуниями
ИФ: IgG, IgA, C3
ЭМ: субэпителиальные,
субэндотелиальные или
мезангиальные депозиты
Свет: ГН с полулуниями
ИФ: IgG, C3, линейные депозиты
ЭМ: расширение БМК
Фильтрация ЦИК
Синдром
Быстропрогрессирующий ГН
Синдром Гудпасчера
или идиопатический
Гранулематоз
Вегенера,
микроскопический
ангиит,
идиопатический
Свет: ГН с полулуниями
ИФ: Ig нет
ЭМ: депозитов нет
Анти БМКантитела
Не
известен

52.

воск
Гиалин
Жировые тельца при НС
Гиалин

53.

БПГН