1774

1. ОБСТРУКТИВНАЯ ПАТОЛОГИЯ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

2.

• Мочекаменная болезнь (МКБ) — это
формирование патологического
биоминерала в почках и мочевом
пузыре, то есть в органах мочевой
системы, имеющих резервуарное
строение.

3. МКБ - одна из главных проблем современной урологии

Занимает:
• второе место в структуре
заболеваемости почек и
мочевыводящих путей
• третье — в структуре причин смерти
• четвертое — среди причин
инвалидности вследствие
урологической патологии

4. Основная опасность МКБ

обтурация
мочевыводящих путей
присоединение
инфекции
развитие
уретерогидронефроза
Немалую проблему составляет
повторное камнеобразование,
которое еще в большей степени сопровождается
осложнениями.

5. Механизмы развития МКБ

Теории образования камней:
1. Каузальная (кауза в переводе - причина)
2. Формальная:
а) теория кристаллизационная
б) теория матрицы

6. Кристаллурия - камня еще нет, но кристаллов выделяется много

Причина - плохая работа энзимов в мочевом
канальце.
Аминоацидурия - появление в моче
избыточного количества аминокислот.
Галактозурия - появление галактозы в моче.
Фруктоземия - выделение с мочой фруктозы

7. Реакция мочи (рН) - один из существенных факторов образования камней

4,5-5,8
мочекислая
(ураты)
5,8-6,8
кальций-оксалатная
(оксалаты)
7,0 и выше
фосфорнокислая
(фосфаты)

8. Экзогенные этиологические факторы

Климат, биогеохимическая структура почвы,
физико-химические свойства воды и флоры,
пищевой и питьевой режим населения
Условия труда (вредные производства, горячие цеха,
тяжелый физический труд и др.)
и особенности быта (однообразный, малоподвижный образ
жизни и отдыха)
Чрезмерное и однообразное потребление с пищей большого
количества камнеобразуюших веществ, воздействующих
на концентрацию протекторов камнеобразования, рН, диурез и т.д.
Недостаток витаминов А и группы В

9. Эндогенные этиологические факторы

Урологические факторы
• Местные врожденные и приобретенные
изменения мочевых путей (стриктуры,
добавочные сосуды, приводящие к нарушению
оттока и гидронефрозу).
• Единственная (единственно функционирующая)
почка.
• Пузырно-мочеточниковый (почечный) рефлюкс.
• Аномалии мочевых путей:
– губчатая, подковообразная почка
– уретероцеле
– отшнурованные чашечки
• Инфекция мочевых путей

10. Общие факторы

• Состояния дефицита, отсутствия или
гиперпродукции ряда ферментов - гиперпаратиреоз,
подагра.
• Длительная или полная иммобилизация (переломы
костей позвоночника, таза и др.).
• Заболевания желудочно-кишечного тракта, печени и
желчных путей.
• Резекции кишечника, тонкотолстокишечные
анастомозы.
• Болезнь Крона, Педжета, Бека.
• Повышенное назначение витаминов А, С,
сульфаниламидов.
• Саркоидоз, лейкемия и метастатические поражения
костей.

11. Химическая классификация

• органические (цистиновые, белковые, холестериновые)
• неорганические:
– мочекислые камни (ураты) - желто-коричневого цвета
плотной консистенции с гладкой или мелкозернистой
поверхностью;
– оксалатные камни - темно-бурого, почти черного цвета,
очень плотные, с шероховатой поверхностью, усеянной
«шипами»;
– фосфатные камни (инфицированные) — сероватобелого цвета, мягкие, легко крошатся, поверхность их
шероховатая;
– смешанные камни — ядро образуется из одних солей, а
оболочка — из других.

12. Симптоматика и клиническое течение

УЗИ
Рентген

13. Схема расположения камней

14. Для почечной колики наиболее характерно следующее:

• внезапное возникновение боли в
любое время суток
• возникновение болей в покое и при
движениях
• изменение положения тела не
уменьшает силу колики

15. Почечная колика сопровождается:

• тошнотой
• рвотой
• метеоризмом
• олигоурией
Расстройства со стороны желудочнокишечного тракта при почечной колике
обусловлены рефлекторным
раздражением задней париетальной
брюшины, прилежащей к передней
поверхности почки и лоханки

16. Причины возникновения почечной колики:

• нарушение оттока мочи из почки, вызванное
окклюзией камнем мочевых путей,
• резкое повышение внутрилоханочного
давления,
• раздражение рецепторов чувствительных
нервных окончаний фиброзной капсулы и
ворот почки,
• расстройство микроциркуляции почки,
обусловленное венозным застоем.

17. Диагностика мочекаменной болезни

Важная роль принадлежит сбору анамнеза:
выяснение характера и длительности болей: локализация,
интенсивность, иррадиация и т.д.);
сопровождаются ли боли тошнотой, рвотой, ознобом;
наличие в моче гематурии ее длительность, интенсивность и характер
возникновения;
установить, отходили ли раньше у больного камни;
наличие урологического анамнеза, операций на мочевых путях и по
поводу мочекаменной болезни;
имеются ли у больного заболевания желудочно-кишечного тракта,
печени и желчевыводящих путей, паращитовидных желез;
случаи заболеваний мочекаменной болезни в семье и родственников;
прием фармакологических препаратов, способствующих
камнеобразованию (сульфаниламиды, витамины и др.);
имели ли место переломы и заболевания опорно-двигательного
аппарата.

18. Физикальный осмотр

• визуальный осмотр поясницы и
наружных половых органов;
• пальпация области почек живота,
наружных половых органов;
• двуручное влагалищное исследование у
женщин;
• ректальное пальцевое исследование
простаты.

19. УЗИ

расширение ЧЛС
вследствие камня
камни в ЧЛС

20. Обзорная урография

21. Экскреторная урография

22.

Катетеризации мочеточника
Катетеризация
мочеточника
Внутренний стент

23. введение контрастного вещества

Камень правого мочеточника
введение
контрастного вещества
экскреторная
урография

24. Компьютерная томография

25. Ангиография

26. Динамическая нефросцинтиграфия

27. Лабораторные исследования

• клинический анализ крови
• уровень мочевины в крови
• уровень креатинина в крови
• клиренс эндогенного креатинина
• уровень мочевой кислоты в крови и моче
• уровень кальция в крови и моче
• уровень белка в моче
• удельный вес (относительная плотность)
мочи
• посев мочи на микрофлору

28. Дифференциальная диагностика

1. Острый аппендицит
2. Острый холецистит
3. Прободная язва желудка и 12-п-кишки
4. Острый панкреатит
5. Внематочная беременность

29. Лечение мочекаменной болезни комплексное

Сочетание методов:
• оперативного
• инструментального
• консервативного (медикаментозного)

30.

• Любое оперативное вмешательство
не является этиологическим методом
лечения мочекаменной болезни, так
как не устраняет причин
камнеобразования, а направлено
лишь на избавление пациента от
камня.

31. 1. Хирургическое лечение:

• пиелолитотомия
• пиелонефролитотомия
• нефротомия
• уретеротомия
• цистолитотомия
• уретролитотомия

32. ІІ. Неоперативное:

1. Инструментальное:
• перкутанная
нефролитоэкстракция,
• уретеролитоэкстракция,
• уретролитоэкстракция.
2. Аппаратное:
перкутанная
нефролитотрипсия,
уретеролитотрипсия,
цистолитотрипсия,
экстракорпоральная
литотрипсия.
ІІІ. Комбинированное

33. Литотриптор

Аппараты для камнедробления
Литотриптор

34.

До литотрипсии
2 сутки после
литотрипсии
5 сутки после
литотрипсии

35. Медикаментозное растворение мочевых камней (только ураты)

• аллопуринол и его аналоги
• соответствующая диета
• цитратные препараты :
– уралит-У
– блемарен
– салюран
– солимок
– магурлит и др.

36. ГИДРОНЕФРОЗ (от греч. hydor - вода и nephros - почки)

• заболевание почки, характеризующееся
стойким расширением полостной
системы, прогрессирующей атрофией
почечной паренхимы с ухудшением всех
основных почечных функций в
результате нарушения оттока мочи из
лоханки и чашечек почки.

37. Классификация

1. Первичный или врожденный
гидронефроз, развивающийся
вследствие какой-либо аномалии
верхних мочевых путей.
2. Вторичный или приобретенный,
гидронефроз, развивающийся как
осложнение какого-либо заболевания.

38. Этиология

• Гидронефроз всегда развивается в
результате препятствий к оттоку мочи,
которые локализуются в
пельвиоуретеральном сегменте на
любом участке мочевого тракта

39. Причины, вызывающие препятствие к оттоку мочи

1. Стеноз ЛМС (до 70%)
2. Высокое отхождение мочеточника (1520%)
3. Добавочные нижнеполярных сосуды
(8-12%)
4. Препятствие по ходу мочеточника, но
вне его просвета (до 4%)
5. Препятствия, вызванные отклонением
в положении и ходе мочеточника.

40. ПАТОГЕНЕЗ

I стадия - расширение только лоханки (пиелоэктазия)
с незначительным нарушением почечной функции
II стадия — расширение не только лоханки, но и
чашечек (гидрокаликоз) с уменьшением толщины
паренхимы почки и значительным нарушением ее
функции (неосложненная).
III стадия – осложненная (пиелонефрит, МКБ)
IV стадия — резкая атрофия паренхимы почки,
превращение ее в тонкостенный мешок.

41. Схемы возникновения гидронефротической трансформации

42. Симптоматика и клиническое течение

• Боли в области почки, имеющие разную
интенсивность или постоянный, ноющий
характер,
– в ранних стадиях - характер приступов почечной колики.
• Уменьшение количества мочи перед приступами и
во время них и увеличение после приступа.
• Опухолевидное образование, прощупываемое в
подреберье,
– при большом гидронефрозе — выходящее за его
пределы.
• Гематурия

43. Диагностика

• сбор жалоб и анамнеза
• анализы крови и мочи
• транслюмбальная и трансабдоминальная
ультрасонография
• экскреторная урография
• ретроградная уретеропиелография
• антеградная пиелоуретерография
• динамическая нефросцинтиграфия
• дополнительно: ангиография,
электроуретерография, спиральная компьютерная
томография и уретеропиелоскопия.

44. Гидронефроз разных стадий

45.

Ренография

46. Антеградная пиелоуретерография

47. Экскреторная урография

48. Ретроградная уретеропиелография

49. Магнитно-резонансная томография

50. Почечная ангиография

51. Дифференциальная диагностика во многом зависит от стадии гидронефроза

• нефролитиаз
• нефроптоз
• опухоль почки
• поликистоз
• солитарная киста

52. Лечение направлено на устранение причины, вызвавшей развитие патологического процесса, и сохранение органа

Консервативное лечение при гидронефрозе
играет вспомогательную роль и сводится к
терапии, направленной на купирование
воспалительного процесса, и
симптоматической терапии (облегчение
болей, коррекция артериальной гипертензии,
лечение хронической почечной
недостаточности).

53. Реконструктивные органосохраняющие операции

Цель оперативного лечения:
• восстановление нормального пассажа
мочи из почки,
• сохранение функции почки,
• профилактика прогрессирования
хронического пиелонефрита и гибели
почечной паренхимы.

54. Показания к оперативному лечению при гидронефрозе :

• нарушение оттока мочи
• частые атаки пиелонефрита;
• формирование «вторичных» камней;
• снижение функции почки;
• наличие болей, приводящих к
социальной дезадаптации больного;
• хроническая почечная недостаточность.

55. Открытые реконструктивно-пластические операции:

Открытые реконструктивнопластические операции:
• различные варианты
уретеропиелоанастомоза с резекцией
или без резекции суженного участка,
• «лоскутные» пластические операции,
• уретерокаликоанастомоз и др.;

56. Эндоурологические операции

• использование перкутанного
(чрескожного) и трансуретрального
доступов:
– бужирование,
– баллонная дилатация,
– эндоскопическое рассечение стриктуры
(эндотомия);
Лапароскопические и
ретроперитонеоскопические
пластические операции

57.

58.

59.

60.

61.

62. МЕГАУРЕТЕР

• стойкое расширение, увеличения длины
(нередко с многочисленными изгибами)
и нарушения сократительной функции
мочеточника, обусловленные
врожденным недостатком (дисплазией)
нервно-мышечных структур всей его
стенки.

63. Формирование мегауретера могут предопределять

1. стеноз пузырно-мочеточникового
соединения,
2. пузырно-мочеточниковый рефлюкс IV V степени.

64. Классификация

• I степень — расширение распространяется
лишь на мочеточник, чашечно-лоханочная
система в норме.
• II степень - умеренное расширение
распространяется и на чашечно-лоханочную
систему.
• III степень - значительное расширение
мочеточника и чашечно-лоханочной системы,
которое сопровождается атрофией
паренхимы почки.

65.

В 1977 году международный комитет
по разработкам классификаций
расширений мочеточника предложил
разделять мегауретер на 3 категории:
• рефлюксный;
• обструктивный;
• нерефлюксный и необструктивный.

66. Классификация Д.А. Сеймивского и В.Ф. Петербургского (1997), которая базируется на определении преобладающих причин нарушений

уродинамики:
• I тип - органическая обструкция
мочеточника,
• II тип - функционально-обструктивный
(мочеточниковый)
• III тип - мочепузырнозависимый.

67. При ультразвуковом обследовании мочевой системы следует определять:

• величину почки;
• наличие и степень расширения ее
собирательной системы;
• толщину слоя паренхимы (мм);
• наличие и степень расширения
мочеточников (мм);
• толщину стенки мочевого пузыря (мм).

68. Рентгенологическое исследование

• выделительная урография при наполненном и
опорожненном мочевом пузыре;
• микционная цистоуретрография
цистография
уретроцистография
экскреторная
урография

69. I вариант мегауретера

• наблюдается у больных, у которых
после проведения уродинамического
и фармакологического тестов не
только не происходило выраженной
эвакуации контрастируемой мочи, а
наблюдалось увеличение степени
уретерэктазии.
• Этот вариант нарушений
уродинамики мочеточника
объясняется органической
обструкцией, а именно
врожденным стенозом пузырномочеточникового соединения.

70. II вариант мегауретера

• тест опорожнения мочевого пузыря
не приводит к существенному
уменьшению контрастированности
мочеточника, но после внутривенной
стимуляции лазиксом на контрольных
урограммах наблюдалась полная
эвакуация контрастного вещества из
мочеточника.
• Этот вариант нарушения
уродинамики имеет
функциональный характер и
обусловлен нарушением
сократительной функции самого
мочеточника.

71. III вариант мегауретера

• наблюдается у больных, у которых после
опорожнения мочевого пузыря состоялась
полная эвакуация контрастного вещества из
мочеточника.
• Эти изменения свидетельствуют о
функциональном характере обструкции
пузырно-мочеточникового сегмента, что
обусловлено нарушениями функционального
состояния мочевого пузыря, то есть
пузырно-зависимый вариант нарушений
уродинамики верхних мочевых путей.

72. По данным уродинамических исследований, у детей с отмеченным вариантом недостатка развития мочеточника установлено два вида

нарушений уродинамики нижних
мочевых путей:
• гиперрефлексия с незаторможенными
сокращениями мочевого пузыря без
дисфункции пузырно-уретрального
сегмента
• гипорефлексия мочевого пузыря в
сочетании с гипертонусом сфинктера
уретры.

73.

74. ПМР

75.

• Анализ данных
уродинамических
исследований нижних
мочевых путей у больных с
рефлюксным мегауретером
показал, что наличие ПМР
IV - V степени достаточно
часто сочетается с
нейрогенною дисфункцией
мочевого пузыря.

76.

• Наличие нейрогенной
дисфункции мочевого
пузыря (за гипер- или
гипорефлекторным типом)
может углублять
существующие
анатомические
предпосылки развития
двустороннего пузырномочеточникового рефлюкса
или вообще обусловливать
его развитие за счет
декомпенсации пузырномочеточниковых сегментов.

77.

• Среди
патогенетических
механизмов
обструктивного и
рефлюксного
мегауретера
определенная роль
принадлежит
функциональному
состоянию
мочевого пузыря

78. Два фактора патогенетических механизмов, которые обусловливают нарушение уродинамики мочеточника:

• анатомические предпосылки в виде
нарушения моторики мочеточника, которые
являются врожденными и достоверность
влияния на них ограничена.
• функциональное состояние мочевого пузыря,
что в зависимости от наличия или отсутствия
его дисфункции, формирует определенную
гидродинамическую ситуацию в пузырномочеточниковом сегменте, результатом
которой может стать формирование
вторичного рефлюксного мегауретера.

79. Лечение

• При выборе тактики лечения нарушений
уродинамики пузырно-мочеточникового
сегмента должно учитываться
существование разных по
происхождению клинических вариантов
"обструктивного" мегауретера у детей.

80. Лечение I типа мегауретера (органической обструкции мочеточника)

• хирургическая коррекция - резекция
дистального отдела мочеточника с
антирефлюксной
уретероцистонеостомией.

81. Лечение III-го типа мегауретера (отсутствии органической обструкции)

• требует возобновления
функционального состояния мочевого
пузыря комплексом консервативных
методов лечения

82. Лечение II-го типа мегауретера

• Показанием к хирургической коррекции
является неэффективность
консервативного лечения.
• В этих случаях резекция дистального
отдела мочеточника с антирефлюксной
уретероцистонеостомией должна
дополняться длительным лечением
пооперационной функциональной
дезадаптации мочевого пузыря.