Лекция №8 леч Вторичный туберкулез 2025

1. ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России Кафедра туберкулеза с курсом ПО

ЛЕКЦИЯ №7
Патогенез вторичного туберкулеза
Клинические формы вторичного
туберкулеза
лекция для студентов 6 курса
обучающихся по специальности 31.05.02 Педиатрия и 31.05.01 Лечебное дело
к.м.н., доцент
Заслуженный врач РФ
Данил Евгеньевич Омельчук
Красноярск
2025

2. Цель:

Получение знаний по клинике и диагностике
вторичного туберкулеза
Задачи
1. Ознакомить с патогенезом вторичного
туберкулеза
2. Сформировать четкое представление о роли
экзогенной суперинфекции в развитии
вторичных форм туберкулеза
3. Ознакомить с клинико-морфологичекой
картиной вторичных форм туберкулеза

3. План лекции

1.
2.
3.
4.
Определение понятия «вторичный туберкулез»
Патогенез вторичного туберкулеза, роль эндогенной и экзогенной инфекции в его
развитии
Очаговый туберкулез как малая форма туберкулезного процесса
Инфильтративный туберкулез легких и его клинико-рентгенологические формы
5.
6.
7.
Туберкулема: классификация и особенности морфологии, клиники
Причины формирования деструктивного туберкулеза легких
Кавернозный туберкулез легких: клиника, диагностика
8.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких: причины формирования, клинические
варианты течения, диагностика
Цирротический туберкулез легких: генез, клиника, диагностика
9.

4.

ВТО Р И Ч Н Ы Е Ф О Р М Ы Т У Б Е Р К УЛ Е ЗА
Вторичным или реинфекционным туберкулезом называется туберкулез, который
развился в организме взрослого человека, перенесшего в детстве первичную
туберкулезную инфекцию, которая обеспечила ему относительный иммунитет, но не
оградила от возможного повторного заболевания
К Н И М ОТ Н О С Я ТС Я :
очаговый, инфильтративный туберкулез, казеозная пневмония, туберкулема,
кавернозный, фиброзно-кавернозный и цирротический туберкулез.

5.

П АТО Г Е Н Е З ВТО Р И Ч Н Ы Х Ф О Р М Т У Б Е Р К УЛ Е ЗА
ЭКЗОГЕННАЯ ТЕОРИЯ
ЭНДОГЕННАЯ ТЕОРИЯ
Д О К А З АТ Е Л Ь С Т В А :
Д О К А З АТ Е Л Ь С Т В А :
1. Лица, контактирующие с больными
туберкулезом, заболевают в 5-7 раз чаще.
2. Обнаружение первичной лекарственной
устойчивости МБТ у больных ранее не
леченных противотуберкулезными
препаратами.
3. Молекулярно-генетические методы
позволяют доказать принадлежность МБТ,
выявленных у разных больных к отному
генетическому штаму.
1. Лица с остаточными изменениями в легких и
лимфатических узлах после перенесенного
первичного туберкулеза заболевают вторичными
формами в 9 раз чаще.
2. Обнаружение в мокроте тетрады Эрлиха.
3. Возникновение рецидива туберкулеза обычно
происходит в зоне ранее образовавшихся очагов
и рубцов в легких.

6.

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА ЛЕГКОГО – ДОЛЬКА ,
СОСТОИТ ИЗ НЕСКОЛЬКИХ АЦИНУСОВ
Дольковый бронх делится на 3-7 концевых бронхиол
Ацинус включает одну концевую (терминальная) бронхиолу,
которая делится на дыхательные (респираторные или
альвеолярные) бронхиолы, затем альвеолярные ходы,
альвеолярные мешочки, альвеолы
Долька
Ацинусы

7.

1
2
ЭКЗОГЕННАЯ
СУПЕРИНФЕКЦИЯ
ДОЛЬКОВЫЙ БРОНХ
Место внедрения
МБТ
в слизистый слой
бронха

8.

1
ЭКЗОГЕННАЯ
СУПЕРИНФЕКЦИЯ
Специфический
эндо- перибронхит
3
2
ДОЛЬКА
ДОЛЬКОВЫЙ БРОНХ
Место внедрения
МБТ
в слизистый слой
бронха
АЦИНУСЫ

9.

1
Специфический
эндо- перибронхит
3
2
4
ДОЛЬКА
Казеозная ацинозная
или лобулярная
(дольковая)
бронхопневмония
ЭКЗОГЕННАЯ
СУПЕРИНФЕКЦИЯ
ДОЛЬКОВЫЙ
БРОНХ
Место
внедрения МБТ
в слизистый
слой бронха
АЦИНУСЫ

10.

1
Специфический
эндо- перибронхит
Прогрессирование
контактным путем
3
5
2
4
ДОЛЬКА
Казеозная ацинозная
или лобулярная
(дольковая)
бронхопневмония
ЭКЗОГЕННАЯ
СУПЕРИНФЕКЦИЯ
ДОЛЬКОВЫЙ
БРОНХ
Место
внедрения МБТ
в слизистый
слой бронха
АЦИНУСЫ

11. МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОБОСТРЕНИЯ СТАРЫХ ПОСЛЕПЕРВИЧНЫХ ОЧАГОВ

М О Р Ф ОЛ О Г И Ч Е С К А Я К А Р Т И Н А О Б О С Т Р Е Н И Я С ТА Р Ы Х
П О С Л Е П Е Р В И Ч Н Ы Х О Ч А ГО В
ПЕРВАЯ ФАЗА обострения –
выражается воспалительной инфильтрацией капсулы туберкулезного очага преимущественно
лимфоцитами и нейтрофилами, за счет чего она разрыхляется и в окружающей очаг легочной ткани
развивается неспецифическое воспаление
ВТОРАЯ ФАЗА обострения –
проникновение лейкоцитов во внутренние слои капсулы и внедрение их в массу творожистого некроза, с
его расплавлением
ТРЕТЬЯ ФАЗА обострения –
вовлечение в патологический процесс и проникновение микобактерий туберкулеза в перибронхиальные,
периваскулярные и межлобулярные лимфатические пути в окружении очага обострения
ЧЕТВЕРТАЯ ФАЗА обострения –
переход специфического воспалительния на перибронхиальную ткань с развитием туберкулезного
панбронхита и распространением инфекции на соседние легочные сегменты с формированием новых
очагов, как по контакту, так и по бронхиальному дереву

12. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ВТОРИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ВТОРИЧНОГО
Т У Б Е Р К УЛ Е З А О Р ГА Н О В Д Ы Х А Н И Я
1.
Очаговый туберкулез легких
2.
Инфильтративный туберкулез легких
3.
Казеозная пневмония
4.
Туберкулема легких
5.
Кавернозный туберкулез легких
6.
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
7.
Цирротический туберкулез легких
8.
Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)
9.
Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных
путей
10.
Туберкулез органов дыхания, комбинированный с
профессиональными
пылевыми
заболеваниями
легких (кониотуберкулез)

13. ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (определение)

О Ч А ГО В Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
( о п р едел е н и е )
Характеризуется наличием немногочисленных
очагов (размером до 10 мм ), преимущественно
продуктивного характера, локализующихся в
ограниченном участке одного или обоих легких,
занимающих 1-2 сегмента, и малосимптомным
клиническим течением

14. ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

О Ч А Г О В Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
Патогенетически очаговый туберкулез не представляет собой единого
понятия.
Он может развиваться как самостоятельная форма туберкулезного
процесса или быть результатом инволюции других, более
распространенных форм.

15. ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (пути возникновения)

О Ч А ГО В Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
(пути возникновения)
Известно несколько путей возникновения очагового туберкулеза легких:
1. В результате суперинфекции ;
2. В результате реактивации старых послепервичных остаточных изменений в
легких или лимфатических узлах средостения.
Какой путь возникновения преобладает в данной конкретной ситуации зависит
от состояния эпидемиологической ситуации по туберкулезу.
Под влиянием различных неблагоприятных факторов, ОТ может
прогрессировать и явиться исходной формой деструктивных поражений.

16.

О Ч А ГО В Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
Морфологически при очаговом туберкулезе находят
единичные или множественные казеозные очаги, чаще
расположенные группами.
Казеоз окружен неширокой зоной специфических грануляций.
Вокруг очага расположена фиброзная капсула.

17. ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (клиника)

О Ч А ГО В Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
(клиника)
ОТ легких характеризуется малосимптомным течением. Выраженность
клинических проявлений зависит от фазы развития процесса и возраста
больного.
ОТ может длительно протекать незаметно для больного, поэтому очаговые
изменения в легких зачастую выявляются только при профилактическом
флюорографическом обследовании.
Бактериовыделение и распад не характерны.

18. ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (рентгенологическая характеристика)

О Ч А ГО В Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
(рентгенологическая характеристика)
• Рентгенологически ОТЛ характеризуется наличием немногочисленных очагов,
локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и
занимающих 1-2 сегмента.
РАЗЛИЧАЮТ:
• мелкие очаги – до 3 мм,
• средние до 5 мм (др до 8 мм)
• и крупные более 5 мм до 10 мм (или 8-12 мм).

19. ОЧАГОВЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (рентгнанатомические варианты очагов)

О Ч А ГО В Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
(рентгнанатомические варианты очагов)
На основании рентгеноанатомических сопоставлений выделяют 5 групп
туберкулезных очагов:
1 экссудативные;
2 продуктивные;
3 фиброзные;
4 казеозно-некротические;
5 кальцинированные.
При активном туберкулезном процессе обнаруживаются первые 4 варианта очагов,
а при неактивном – последние 4 варианта

20. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОЧАГОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

Э К С С УД А Т И В Н Ы Е О Ч А Г И (с перифокальным фоспалением)
представляются в виде округлых или неправильной формы, сравнительно крупных теней с нерезкими
контурами, постепенно переходящими в окружающую легочную ткань

21. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОЧАГОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

ПРОДУКТИВНЫЕ ОЧАГИ
Чаще размером 3-6 мм, форма округлая, овальная или неправильная, контуры
резкие, структура не гомогенная

22. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОЧАГОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

КАЗЕОЗНО-НЕКРОТИЧЕСКИЕ
Крупные или средней величины очаговые тени, как правило округлой формы с резкими
контурами, различной структуры, с наличием деструкции в центре

23. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОЧАГОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

ФИБРОЗНЫЕ ОЧАГИ –
это продуктивные очаги, пронизанные фиброзными тяжами

24. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОЧАГОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

КАЛЬЦИНИРОВАННЫЕ
ОЧАГИ
Плотные очаговые тени,
неоднородной структуры с
включениями солей кальция

25. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ОБОСТРЕНИЯ ОЧАГОВОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

Р Е Н Т Г Е Н ОЛ О Г И Ч ЕС К И Е П Р И З Н А К И О Б О С Т Р Е Н И Я
О Ч А ГО В О ГО Т У Б Е Р К УЛ Е ЗА Л Е Г К И Х
• 1. Укрупнение отдельных очаговых образований;
• 2. Появление участка просветвления в очаге – распад;
• 3. Образование свежиж очагов и воспалительных интерстициальных изменений в
прилежащих отделах легких;
• 4. Развитие перифокальных воспалительных изменений вокруг отдельных групп очагов
или во всем участке поражения;
• 5. Появление в этих участках полостей распада и очагов диссеминации.
При потере активности процесса наблюдается положительная рентгенологическая
динамика

26. ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

И Н Ф И Л ЬТ РАТ И В Н Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
Клиническая форма легочного туберкулеза,
характеризующаяся преимущественно экссудативным
типом воспаления с наклонностью к быстрому
распаду, бронхогенному обсеменению и наличием
клинической картины, напоминающей пневмонию.
Морфологически инфильтративный туберкулез представлен пневмоническим фокусом с
центральным ядром казеоза и выраженной перифокальной зоной экссудативного воспаления

27. ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (пути возникновения)

И Н Ф И Л ЬТ РАТ И В Н Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
(пути возникновения)
• Экзогенная суперинфекция.
• Эндогенной реактивации старых туберкулезных очагов.
• Прогрессирования свежего очагового процесса.
• Лимфогенного распространения МБТ из казеозно измененных
лимфатических узлов средостения.

28. ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (клинико-рентгенологические варианты )

И Н Ф И Л ЬТ РАТ И В Н Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
(клинико-рентгенологические варианты )
О К Р У ГЛ Ы Й - ( т и п а А с т м а н а )
округлой формы слабоинтенсивная
гомогенная тень с четкими контурами.
Так же возможно образование распада
ОБЛАКОВИДНЫЙ –(описанный
Рубинштейном) характеризуется наличием
нежной слабоинтенсивной гомогенной тени с
нечеткими, размытыми конткрами. Часто
отмечается быстрое формирование распада и
свежей каверны

29. ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (клинико-рентгенологические варианты )

И Н Ф И Л ЬТ РАТ И В Н Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
(клинико-рентгенологические варианты )
ПЕРИЦИССУРИТ –
обширная инфильтративная тень с наличием с
одной стороны четкого края, с другой – размытого.
Такой характер тени определяется поражением
одного-двух сегментов, располагающихся
вдоль междолевой щели
ЛОБИТ –
обширный инфильтративный
процесс, захватывающий целую
долю легкого, тень чаще всего
негомогенного характера с
наличием одиночных или
множественных полостей распада

30. ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (клинико-рентгенологические варианты )

И Н Ф И Л ЬТ РАТ И В Н Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
(клинико-рентгенологические варианты )
Л О Б УЛ Я Р Н Ы Й –
негомогенная тень, представляющая
собой слившиеся крупные и мелкие
очаги в один или несколько
конгломератов, в центре которых часто
выявляется распад.
ЛОЖНООПУХОЛЕВАЯ ФОРМА
или туморозный инфильтрат
(описана Рабухиным А.Е.)
Фокус инфильтрации в виде гомогенной тени с
четкими контурами. Так же возможно образование
распада. По своей форме напоминает опухоль.

31. ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

И Н Ф И Л ЬТ РАТ И В Н Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
При всех клинико-рентгенологических вариантах
характерно не только наличие инфильтративной
тени, часто с распадом, но возможно и
бронхогенное обсеменение, располагающееся как
в том же легком, так и в противоположном.
Бактериовыделение наблюдается у 96% больных,
если имеется рентгенологически четко определяемая
полость распада

32. ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ клиническая картина

И Н Ф И Л ЬТ РАТ И В Н Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
клиническая картина
В 30% случаев имеет бессимптомное начало.
При распространенных формах повышение температуры тела до 38-38,5.
Симптомы интоксикации (потливость, снижение работоспособности и др.).
Кашель, не выраженный, с небольшим количеством мокроты, иногда кровохарканье.
Боли в грудной клетке.
Аускультативно, особенно при наличии распада, выслушиваются хрипы. Хрипы
выслушиваются только на протяжении нескольких дней. После начала лечения хрипы
быстро исчезают.
При четко определяемой рентгенологически полости распада у 96% больных наблюдается
бактериовыделение.
В анализе крови умеренный лейкоцитоз.
Туберкулиновые пробы, как правило, положительные, но большого диагностического
значения не имеют.

33. ИНФИЛЬТРАТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (исход )

И Н Ф И Л ЬТ РАТ И В Н Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
(исход )
• Инфильтративные изменения могут полностью рассосаться без видимых
остаточных изменений
• Однако чаще на месте инфильтрата остаются очаговые и фиброзные изменеия,
выраженные в различной степени.
• Воспалительные и казеозные изменения могут осумковываться, что приводит к
формированию туберкуломы. Так же может формироваться цирроз сегмента
или даже всей доли.
• При неблагоприятном исходе формируется фиброзно-кавернозный туберкулез.
Исход инфильтративного туберкулеза легких во многом определяется как
своевременностью выявления больных, так и эффективностью применяемой
химиотерапии.

34. КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ (определение)

К А З ЕО З Н А Я П Н Е В М О Н И Я
(определение)
КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ –
это клиническая форма туберкулеза легких,
характеризующаяся острым развитием казеознонекротических изменений легочной ткани с
обширным расплавлением творожистого некроза и
формированием множественных острых полостей
распада в легких, протекающих на фоне
выраженного иммунодефицита.

35. КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ (клинико-рентгенологические формы)

К А З ЕОЗ Н А Я П Н Е В М О Н И Я
(клинико-рентгенологические формы)
П О РАС П Р О С Т РА Н Е Н Н О С Т И
В Ы Д Е Л Я Ю Т:
Одностороннюю казеозную пневмонию.
Двустороннюю казеозную пневмонию.

36. КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ (клинико-рентгенологические формы)

К А З ЕОЗ Н А Я П Н Е В М О Н И Я
(клинико-рентгенологические формы)
КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ
ВЫДЕЛЯЮТ:
Лобарную казеозную пневмонию
Лобулярную казеозную пневмонию

37. КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ (клинико-рентгенологические формы)

К А З ЕОЗ Н А Я П Н Е В М О Н И Я
(клинико-рентгенологические формы)
Л О Б А Р Н А Я К А З ЕО З Н А Я
ПНЕВМОНИЯ
Характеризуется тотальным поражением, как
минимум, анатомической доли или всего
легкого. Рентгенологически представляет собой
интенсивное затемнение с нечеткими контурами,
которое поражает не менее одной доли с
множественными очагами распада.

38. КАЗЕОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ (клинико-рентгенологические формы)

К А З ЕОЗ Н А Я П Н Е В М О Н И Я
(клинико-рентгенологические формы)
Л О Б УЛ Я Р Н А Я К А З ЕО З Н А Я
ПНЕВМОНИЯ
Характеризуется двусторонним крупноачаговыми
лобулярными (дольковыми) поражениями легких
диссеминированного характера с тенденцией к
слиянию в более крупные участки специфического
поражения и формированием множественных
деструктивных изменений.

39.

К А З ЕО З Н А Я П Н Е В М О Н И Я
(клиническая характеристика)
Клиническая картина казеозной пневмонии проявляется внезапным
острым началом и бурным течением.
Заболевание носит остропрогрессирующий характер и сопровождается
тяжелым интоксикационным синдромом, выраженными бронхолегочными
проявлениями, осложненным течением.
Нередко заканчивающимся летальным исходом.
Характеризуется массивным бактериовыделением с высоким удельным
весом устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам.

40. ТУБЕРКУЛОМА ЛЕГКИХ – понятие, объединяющее разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1.0 см в

Т УБЕРКУЛОМ А ЛЕГКИХ –
понятие, объединяющее разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные
фокусы величиной более 1.0 см в диаметре
Почему инкапсулированные очаги различных размеров
принято относить к различным
клиническим формам туберкулеза: до 1 см в диаметре к
очаговому, а более к туберкуломам
Очаги более 1 см в диаметре, как правило, не рассасываются, редко подвергаются
сегментации, а еще реже полному замещению рубцовой тканью. Очаги менее 1 см
могут полностью фибротизироваться.

41. ТУБЕРКУЛОМА ЛЕГКИХ (классификация)

Т У Б Е Р К УЛ О М А Л Е Г К И Х
(классификация)
Туберкуломы классифицируются в зависимости от их локализации,
количества, величины, патогенеза и патоморфологических
изменений.
По локализации различают туберкуломы легких, средостения,
плевры, мозга, почек, печени, фаллопиевых труб, яичника,
стенки желудка, кишки, надпочечника и др. органов.
В легком локализацию туберкулом определяют по долям и
сегментам.

42. ТУБЕРКУЛОМА ЛЕГКИХ (классификация)

Т У Б Е Р К УЛ О М А Л Е Г К И Х
(классификация)
• Одиночные (солитарные) туберкуломы представляют собой
изолированный округлый инкапсулированный туберкулезный очаг
• Множественные туберкуломы состоят из нескольких солитарных или
конгломератных, или же представляют собой их сочетание

43. ТУБЕРКУЛОМА ЛЕГКИХ (классификация)

Т У Б Е Р К УЛ О М А Л Е Г К И Х
(классификация)
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАЗМЕРОВ ТУБЕРКУЛОМЫ ДЕЛЯТ НА:
• мелкие – до 2 см в диаметре
• средние – от 2,5 см до 4 см;
• крупные или большие – размером более 4 см.
В БОЛЬШИНСТВЕ СЛУЧАЕВ ВСТРЕЧАЮТСЯ ТУБЕРКУЛОМЫ СРЕДНИХ РАЗМЕРОВ (60
– 70%).
Клиническое значение такого деления туберкулом по размерам состоит в том, что
туберкуломы до 2 см в диаметре редко прогрессируют, а средние и большие
часто таят угрозу распада и прогрессирования процесса, поэтому таким больным
необходимо рекомендовать хирургическое лечение.

44. ТУБЕРКУЛОМА ЛЕГКИХ (морфологическая классификация)

Т У Б Е Р К УЛ О М А Л Е Г К И Х
(морфологическая классификация)
1. ТУБЕРКУЛОМА ИНФИЛЬТРАТИВНО-ПНЕВМОНИЧЕСКОГО ТИПА.
2. КАЗЕОМЫ – которые подразделяются на:
А. Солитарная гомогенная казеома.
Б. Конгломератная казеома.
а. конгломератная гомогенная;
б. Конгломератная слоистая.
В. Слоистая казеома.
3. ЗАПОЛНЕННАЯ КАВЕРНА.

45. КАЗЕОМА ЛЕГКИХ (морфологическая классификация)

К А З ЕО М А Л Е Г К И Х
(морфологическая классификация)

46. ТУБЕРКУЛОМА ТИПА СОЛИТАРНОЙ ГОМОГЕННОЙ КАЗЕОМЫ

Т У Б Е Р К УЛ О М А Т И П А С ОЛ И ТА Р Н О Й
ГО М О Г Е Н Н О Й К А З ЕО М Ы
Макроскопически имеет вид округлого или
овального фокуса казеоза, чаще
геометрически неправильной круглой
формы, обычно с очень хорошо выраженной
грубой широкой капсулой.

47. ТУБЕРКУЛОМА ТИПА КОНГЛОМЕРАТНОЙ КАЗЕОМЫ

Т У Б Е Р К УЛ О М А Т И П А КО Н ГЛ О М Е РАТ Н О Й К А З ЕО М Ы
Макроскопически представляет собой примыкающие друг к другу множественные очаги
казеоза, которые могут сливаться в один казеозный конгломерат.
Конгломератные туберкуломы в свою очередь делятся на гомогенные и слоистые.

48. ТУБЕРКУЛОМА ТИПА СОЛИТАРНОЙ СЛОИСТОЙ КАЗЕОМЫ

Т У Б Е Р К УЛ О М А Т И П А С ОЛ И ТА Р Н О Й С Л О И С ТО Й
К А З ЕО М Ы
Характеризуется тем, что казеоз в ней имеет
концентрические слои наподобие слоев,
видимых на поперечном срезе дерева.
В слоистой казеоме может быть один
центрально расположенный более старый
очаг, вокруг которого развиваются слоистые
структуры

49. ТУБЕРКУЛОМА ТИПА ЗАПОЛНЕНОЙ КАВЕРНЫ

Т У Б Е Р К УЛ О М А Т И П А ЗА П ОЛ Н Е Н О Й К А В Е Р Н Ы
Эта разновидность может быть лишь условно
отнесена к туберкуломам.
Эта форма представляет собой вариант исхода
кавернозного туберкулеза легких.
Обычная каверна вследствие блокировки
отводящего бронха начинает заполняться и
постепенно превращается в круглый гомогенный
фокус.

50. ТУБЕРКУЛОМА ЛЕГКИХ (варианты клинического течения )

Т У Б Е Р К УЛ О М А Л Е Г К И Х
(варианты клинического течения )
Выделяют три клинических варианта течения
туберкулом :
• Р Е Г Р Е С С И Р У Ю Щ Е Е - медленное уменьшение туберкулемы с последующим
образованием на ее месте очага или группы очагов, индурационного поля или
сочетания этих изменений;
• С Т А Б И Л Ь Н О Е - отсутствие рентгенологической динамики изменений в процессе
наблюдения за больным;
• П Р О Г Р Е С С И Р У Ю Щ Е Е – наличие распада туберкулемы, перифокального
воспаления и бронхогенного обсеменения окружающей легочной ткани.

51. ТУБЕРКУЛОМА ЛЕГКИХ рентгенологическая картина

Т У Б Е Р К УЛ О М А Л Е Г К И Х
рентгенологическая картина
Рентгенологически туберкулома представляет округлую тень, более 1 см в
диаметре. Тень может быть единичная или множественная. При этом для
туберкуломы характерно наличие возле нее очаговых теней и эксцентричный
характер деструкции.

52.

Д ЕС Т Р У КТ И В Н Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х

53.

Ф О Р М Ы Д Е С Т Р У К Т И В Н О ГО Т У Б Е Р К УЛ Е З А Л Е Г К И Х
КАВЕРНОЗНЫЙ
ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ

54.

Каждая полость возникает в результате размягчения казеозных
масс, которые выделяются через бронхиальное дерево.

55.

С Т Р О Е Н И Е П ОЛ О С Т И Д ЕС Т Р У К Ц И И
(морфологическая характеристика)
ПОЛОСТЬ ДЕСТРУКЦИИ – ЭТО ВСЕГДА СВЕЖЕВОЗНИКШИЙ АКТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ПРОЦЕСС.
СТЕНКА ЕЕ СОСТОИТ ИЗ ДВУХ СЛОЕВ:
В
а) ВНУТРЕННЕГО – грануляционно-некротического
состоящего из слоя казеоза за которым идут
специфические грануляции.
б) НАРУЖНОГО, образованного воспалительно
уплотненной и ателектазированной легочной тканью с
очень незначительными прослойками соединительной
ткани, которые граничат с неизмененной легочной
тканью (в).

56.

СТРОЕНИЕ КАВЕРНЫ
(морфологическая характеристика)
СТЕНКА КАВЕРНЫ СОСТОИТ ИЗ ТРЕХ СЛОЕВ:
ПЕРВЫЙ - внутренний казеозно-некротический слой обращен в
просвет полости.
ВТОРОЙ - слой специфических грануляций, содержащий
эпителиоидные, лимфоидные и гигантские клетки ПироговаЛангханса.
ТРЕТИЙ - наружный фиброзный слой граничит с окружающей
легочной тканью и состоит из волокон соединительной ткани,
инфильтрированных лимфоидными клетками и содержащих в
большем или меньшем количестве кровеносные и
лимфатические сосуды.

57. ДЕСТРУКТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (морфологическая характеристика)

Д ЕС Т Р У КТ И В Н Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
(морфологическая характеристика)
В зависимости от строения стенок, выраженности фиброзного
слоя каверны могут быть:
ЭЛАСТИЧЕСКИМИ
легко спадающимися, со слабо
развитым фиброзом
РИГИДНЫМИ
с плотными фиброзными стенками.

58. ДЕСТРУКТИВНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (морфологическая характеристика)

Д ЕС Т Р У КТ И В Н Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
(морфологическая характеристика)
По величине различают каверны
малые - диаметром до 2 см
Средние - 2-4 см
большие - 4-6 см
гигантские - больше 6 см.
Самостоятельное заживление каверны возможно если ее размеры не
превышают 3-х см.

59. КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (определение)

КАВЕРНОЗНЫЙ Т УБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
(определение)
Характеризуется наличием сформированной каверны с
отсутствием выраженных фиброзных изменений в окружающей
каверну легочной ткани и обширной бронхогенной
диссеминации.
Развивается
кавернозный
туберкулез
у
больных
инфильтративным,
диссеминированным,
очаговым
туберкулезом, при распаде туберкулем; при позднем
выявлении заболевания, когда фаза распада завершается
формированием каверн, а признаки исходной формы исчезают.
Всегда вначале возникает полость деструкции, которая при
сохранении
неблагоприятных
факторов
со временем
трансформируется в каверну.

60. КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (клиника)

КАВЕРНОЗНЫЙ Т УБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
(клиника)
При стабильном процессе, как правило
клинических проявлений заболевания мы не наблюдаем
Р Е Н Т Г Е Н К А Р Т И Н А - характеризуется наличием сформированной
каверны с отсутствием выраженных фиброзных изменений в окружающей
каверну легочной ткани и обширной бронхогенной диссеминации.

61. КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (клиника)

КАВЕРНОЗНЫЙ Т УБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
(клиника)
В фазу обострения появляются клинические проявления тубинтоксикации:
потливость по ночам, отсутствия аппетита, повышенная утомляемость, субфебрильная, а
иногда и фибрильная температура.
Кашель с отхождением, как правило умеренного количества мокроты.
В легких могут выслушиваться хрипы, особенно после покашливания и по утрам.
В анализе крови ускоренное СОЭ и возможен умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево.
Для кавернозного туберкулеза является характерным наличие бактериовыделения.

62.

К А В Е Р Н О З Н Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
(исход)
Рубец
Очаг
Туберкулома
Киста
И Л И Ф О Р М И Р У Е ТС Я Ф И Б Р О З Н О - К А В Е Р Н О З Н Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З ! ! !

63.

Ф И Б Р ОЗ Н О - К А В Е Р Н ОЗ Н Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
(морфологическая характеристика)
Общим для всех больных фиброзно-кавернозным
туберкулезом, в первую очередь является наличие
фиброзной каверны.
А так же, развитие грубых фиброзных изменений в
легочной ткани, как окружающей каверну, так в других
отделах, и наличие очагов бронхогенной
диссеминации.
Наряду с фиброзом легкого у таких больных развивается эмфизема,
бронхоэктатические изменения, изменения кровеносных сосудов, т.е. наступает такой
комплекс морфологических изменений, который можно назвать полной дезорганизацией
легочной ткани.

64. ПРИЧИНЫ ФОРМИРОВАНИЯ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

П Р И Ч И Н Ы Ф О Р М И Р О ВА Н И Я
Ф И Б Р ОЗ Н О - К А В Е Р Н ОЗ Н О ГО Т У Б Е Р К УЛ Е ЗА Л Е Г К И Х
• Позднее выявление туберкулезного процесса
• Ошибки лечения в начальном периоде
заболевания
• Недобросовестное отношение больных к лечению
• Отказ от хирургических методов лечения

65. ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (морфологическая характеристика)

ФИБРОЗНО -КАВЕРН ОЗНЫЙ Т УБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
(морфологическая характеристика)
Каверна при фиброзно-кавернозном туберкулезе — это огромный резервуар
туберкулезной инфекции. Подсчитано, что в каверне средних размеров находится, в
среднем до миллиарда микобактерий.

66. ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (клинические варианты)

ФИБРОЗНО -КАВЕРНОЗНЫЙ Т УБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ
(клинические варианты)
Различают три клинических варианта течения фиброзно-кавернозного
туберкулеза легких:
• ОГРАНИЧЕННЫЙ И ОТНОСИТЕЛЬНО СТАБИЛЬНЫЙ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ характеризуется ограниченным поражением (не более 3-х сегментов) легких и относительно
стабильным течением болезни со скудным, непостоянным бактериовыделением, а иногда с длительным
его отсутствием.
• ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ - характеризуется массивным
бактериовыделением, выраженными симптомами интоксикации, частыми обострениями, в результате
чего отмечается распространение туберкулезного процесса с развитием поликавернозного процесса.
• ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ С РАЗЛИЧНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ за счет как
прогрессирующего течения туберкулеза, так и развивающихся морфологических изменений в легких и
других органах (легочное сердце, амилоидоз, кровотечение, вторичная инфекция).

67. ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (клиника)

Ф И Б Р ОЗ Н О - К А В Е Р Н ОЗ Н Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
(клиника)
Клиническая картина при фиброзно-кавернозном туберкулезе
разнообразна и зависит от варианта течения заболевания.
При ограниченном стабильном процессе клинические проявления минимальны.
Это слабовыраженные симптомы интоксикации, кашель с отхождением, как правило
умеренного количества мокроты.
В легких могут выслушиваться хрипы, особенно после покашливания и по утрам.
Анализы крови чаще в пределах нормы.
Бактериовыделение скудное, непостоянное, а иногда длительно отсутствует.

68. ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (клиника)

Ф И Б Р ОЗ Н О - К А В Е Р Н ОЗ Н Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
(клиника)
Совсем другая клиническая картина наблюдается при
прогрессирующем течении заболевания.
Выражены симптомы интоксикации, кахексия.
Одышка, вплоть до одышки в покое. Кашель с большим
количеством мокроты, очень часто гнойного характера.
Температура постоянная, чаще фебрильная.
В анализе крови отмечается резко ускоренное
СОЭ, анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
В биохимических анализах крови диспротеинемия, за счет
снижения альбуминов, повышения гамма-глобулинов.
Массивное бактериовыделение.

69.

Ф И Б Р ОЗ Н О - К А В Е Р Н ОЗ Н Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
(рентгенологическая картина)
ДЛЯ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНОГО
ПРОЦЕССА ХАРАКТЕРНО:
Первое – наличие фиброзной каверны;
Второе – развитие легочного фиброза, как вокруг
каверны, так и в других отделах легких;
Третье диссеминации.
наличие
очагов
бронхогенной

70.

Ф И Б Р ОЗ Н О - К А В Е Р Н ОЗ Н Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
(рентгенологическая картина)

71. КЛАПАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС

КЛАПАННЫЙ
П Н Е В М О Т О РА КС
ЭМПИЕМА
Т Е Р М И Н А Л Ь Н А Я С ТА Д И Я

72. ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Ф И Б Р ОЗ Н О - К А В Е Р Н ОЗ Н Ы Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
По данным Новосибирского НИИ туберкулеза
средняя продолжительность жизни больных
фиброзно-кавернозным туберкулезом
составляет 5 лет.
в 2016 году на учете в противотуберкулезных диспансерах в
Российской Федерации состояло 14 тысяч человек с
фиброзно-кавернозным туберкулезом.
Из них умерло –10 тысяч человек.

73.

Ц И Р Р ОТ И Ч ЕС К И Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ клиническая
форма, которая характеризуется разрастанием грубой
соединительной ткани в легких и плевре с замещением
паренхимы органа, резким уменьшением объема
пораженного участка легкого.
Морфологической основой цирротического туберкулеза
является сочетание грубого деформирующего склероза,
замещающего обширные участки легочной паренхимы
(цирроз), с небольшими казеозными очагами,
замурованными в соединительную ткань.
Именно наличие казеозных очагов отличает цирротический
туберкулез от неспецифического цирроза легкого

74.

Ц И Р Р ОТ И Ч ЕС К И Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
Цирротическое легкое резко деформировано,
уменьшено в размере, плотное. Плевра, как
правило, утолщена, хрящевой консистенции,
нередко покрывает легкое в виде «панциря»,
в толще которого может быть окостенение.

75. ЦИРРОТИЧЕСКИЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ (клиника)

Ц И Р Р ОТ И Ч ЕС К И Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
(клиника)
Клинически заболевание течет волнообразно с обострениями
и интервалами ремиссии между ними.
Клиническая картина в значительной степени зависит от периодов обострения и
относительной стабилизации процесса, а так же от распространенности
процесса в легких.
В период обострения температура повышается до 38 °С и более; отмечаются слабость,
лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, увеличение СОЭ.
Как правило, выражены также «грудные» симптомы такие как кашель с
выделением мокроты, одышка.
В легких выслушивается много сухих и влажных хрипов. В этот период в
мокроте нередко выявляются МБТ.

76.

Б Р О Н ХОЭ КТА З Ы

77.

АСЦИТ

78.

Ц И Р Р ОТ И Ч ЕС К И Й Т У Б Е Р К УЛ Е З Л Е Г К И Х
Цирротический туберкулез легких —
рентгенологически, наблюдается выраженное
затенение патологического процесса с уплотнением
плевры и смещением органов средостения в сторону
цирроза.
В легочной ткани имеются изменения туберкулезного
характера в виде полиморфных очагов, рубцовых
изменений. В непораженных участках и в
контрлатеральном легком имеются признаки эмфиземы

79.

80. КОНТРОЛЬНЫЙ ВОПРОС

СКОЛЬКО СЛОЕВ ИМЕЕТ КАВЕРНА