__7____1

1.

Бюджетное учреждение высшего образования
Ханты-Мансийского автономного округа — Югры
Ханты-Мансийская государственная медицинская академия
Факультет среднего медицинского профессионального образования
Методическое объединение дисциплин лечебно-диагностического профиля
Обследование и лечение
хронического панкреатита,
холецистита, энтерита и колита

2. Хронический панкреатит

Хронический панкреатит (ХП) - длительное воспалительное заболевание ПЖ, проявляющееся
необратимыми морфологическими изменениями паренхимы и протоков органа, которые вызывают боль
и/или стойкое снижение функции.
Этиология

3. Хронический панкреатит

Патогенез

4. Хронический панкреатит

Классификация МКБ-10
K.86.0 Алкогольный хронический
панкреатит
K.86.1 Другие формы хронического
панкреатита (инфекционный,
непрерывно- рецидивирующий,
возвратный)
K.86.2 Киста поджелудочной
железы
K.86.3 Псевдокисты поджелудочной
железы
K.86.8 Другие уточненные
заболевания поджелудочной железы
(атрофия, литиаз, фиброз, цирроз,
панкреатический инфантилизм,
некроз)
K.90.1 Панкреатическая стеаторея
Классификаця
1. По этиологии:
- Билиарнозависимый
- Алкогольный
- Дисметаболический
- Инфекционный
- Лекарственный
- Аутоиммунный
- Идиопатический
2. По клиническим проявлениям:
- Болевой
- Диспептический
- Сочетанный
- Латентный

5. Хронический панкреатит

Классификация
3. По морфологическим признакам:
- Интерстиционально-отечный
- Паренхиматозный
- Фиброзно-склеротический
- Гиперпластический
- Кистозный
4. По характеру клинического течения:
- Редко-рецидивирующий
- Часто-рецидивирующий
- С постоянно присутствующей симптоматикой ХП
5. Осложнения:
- Нарушение оттока желчи и пассажа дуоденального содержимого
- Портальная гипертензия (подпеченочная)
- Псевдоаневризма
- Эндокринные нарушения:
- панкреатогенный сахарный диабет,
- гипогликемические состояния и др.
- Воспалительные изменения: абсцесс, киста, парапанкреатит, "ферментативный"
холецистит, пневмония, экссудативный плеврит, паранефрит и пр.

6. Хронический панкреатит

Клиника
Наиболее типичные клинические проявления ХП:
Боль в животе - основной симптом ХП. Обычно боль локализуется в эпигастрии с иррадиацией в спину,
усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед. Боль наблюдается у
80 - 90% пациентов, у 10 - 20% отмечается "безболевой панкреатит". Приступы боли могут
рецидивировать (тип A: непродолжительные приступы боли с длительностью до 10 дней на фоне
длительных безболевых периодов), иногда пациенты испытывают постоянную боль (тип B: более
тяжелые и длительные эпизоды с безболевыми периодами длительностью 1 - 2-х месяцев, чаще
наблюдается при алкогольном ХП).
Недостаточность внешнесекреторной функции ПЖ, проявляющаяся клинически, возникает только при
снижении функциональной активности железы более чем на 90%. Клиническими проявлениями
нарушения всасывания жиров являются стеаторея и метеоризм, потеря массы тела (у 30 - 52%
пациентов). Алкогольный панкреатит чаще, чем панкреатит другой этиологии, приводит к экзокринной
недостаточности. У пациентов с алкогольным панкреатитом признаки мальдигестии возникают в
среднем через 10 лет от появления первых клинических симптомов.
Эндокринная панкреатическая недостаточность со временем развивается у 70% пациентов с ХП в виде
нарушения толерантности к глюкозе. Сахарный диабет возникает при длительном течении ХП,
вероятность возникновения сахарного диабета постепенно возрастает спустя 10 лет от начала
манифестации ХП. Панкреатогенный СД отличается от 1 и 2 типов СД более высоким риском развития
осложнений (гипогликемия, кетоацидоз, микро- и макроангиопатии).

7. Хронический панкреатит

Осложнения
1. Приблизительно у 1/3 пациентов с ХП встречаются псевдокисты ПЖ, они могут быть
самых разных размеров, чаще бессимптомными, или провоцировать клиническую картину
компрессии соседних органов, вызывая боли в верхней половине живота.
2. Обострение ХП и повторные приступы острого панкреатита на фоне ХП могут приводить к
панкреонекрозу с развитием инфекционных осложнений (воспалительные инфильтраты, абсцессы,
гнойные холангиты, септические состояния).
3. Отек и развитие фиброза ПЖ, могут вызывать сдавление общего желчного протока с
развитием механической желтухи (у 16 - 35% пациентов). В некоторых случаях желтуха может
быть постоянной или носить рецидивирующий характер, с незначительным риском развития
вторичного билиарного цирроза печени.
4. Портальная гипертензия, обусловленная сдавлением или тромбозом воротной, верхней
брыжеечной или селезеночной вен, вследствие воспаления и фиброза перипанкреатической
клетчатки отмечается у 7 - 18% пациентов.

8. Хронический панкреатит

Осложнения
5. Кишечные кровотечения у пациентов с ХП являются патогномоничным симптомом ложной
аневризмы (ЛА) ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. При этом при
гастродуоденоскопии не обнаруживают изъязвлений в желудке и двенадцатиперстной кишке,
флебэктазий пищевода. Выделение крови из большого сосочка ДПК при дуоденоскопии
регистрируется в 14% наблюдений
6. Следствием прогрессирующего фиброза ПЖ и панкреатической мальдигестии, контролируемой
заместительной ферментной терапией, является синдром мальабсорбции с развитием дефицита
микронутриентов. Поэтому признаки дефицита незаменимых макро- и микронутриентов также относят к
осложнениям ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ. Пациенты с ХП в первую очередь
подвержены риску развития недостаточности витаминов (A, D, E и K) и витамина B12. Остеопороз
является установленным осложнением ХП.
7. При длительном течении ХП возрастает риск развития рака ПЖ. Для пациентов с пятилетним
анамнезом ХП риск развития рака возрастает в 8 раз.

9. Хронический панкреатит

Осложнения
Возможные осложнения также включают в себя: эрозивный эзофагит, синдром Маллори-Вейсса,
гастродуоденальные язвы (они обусловлены значительным снижением продукции бикарбонатов ПЖ), и
абдоминальный ишемический синдром.

10. Хронический панкреатит

Критерии установления диагноза
- анамнестических данных (характерные жалобы на приступы абдоминальной боли и/или клинические
признаки экзокринной и/или эндокринной недостаточности ПЖ, выявление
хронического панкреатита прежде)
- физикального обследования (болезненность мышц брюшной стенки при пальпации в зоне проекции
поджелудочной железы)
- лабораторного обследования (признаки экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ по данным
функциональных тестов)
- инструментального обследования (кальцификаты в паренхиме и протоках поджелудочной железы,
расширение главного панкреатического протока и его ветвей по данным КТ, МРХПГ, ЭСПБЗ эндосонография панкреатобилиарной зоны)

11. Хронический панкреатит

Диагностика
Физикальное обследование: в период обострения ХП позволяет определить болезненность в зоне
Шоффара при пальпации живота, сочетающуюся с умеренной резистентностью мышц передней
брюшной стенки; положительный симптом Мейо-Робсона - болезненность при пальпации в области
левого реберно-позвоночного угла.

12. Хронический панкреатит

Диагностика
Лабораторная:
- ОАК (при обострении ХП в общем анализе крови может определяться лейкоцитоз,
сдвиг формулы влево, нейтрофилез, синдром ускоренного),
- биохимический анализ крови ( гипопротеинемия; повышение прямого билирубина, холестерина, ЩФ
= холестаз, гипергликемия и гликозилириованный гемоглобин = панкреатогенный СД),
Альфа-амилаза (повышение при ХП можно подозревать формирование псевдокисты или
панкреатического асцита, а также при опухолях - рак пищевода, легкого, желудка, ожогах,
диабетическом кетоацидоза и тд) и липаза.
- копрограмма (характерна мазеподобная консистенция, наличие непереваренной клетчатки, капель
нейтрального жира (стеаторея), непереваренных зерен крахмала (амилорея), большого количества
непереваренных мышечных волокон, сохранивших поперечную исчерченность (креаторея)).
- определение активности панкреатической эластазы-1 в кале (0 - 100 мкг/г - тяжелая; 101 - 200 средняя или легкая), что может показанием для пожизненной, чаще всего для т.н. высокодозной
заместительной ферментной терапии.

13. Хронический панкреатит

Диагностика
Инструментальная
- Обзорная рентгенография брюшной полости
позволяет выявить только выраженную кальцификацию
в проекции ПЖ. Данный метод является устаревшим.
- УЗИ трансабдоминальное. Характерными
ультразвуковыми признаками ХП, выявляемыми в Врежиме, являются повышение эхогенности паренхимы,
неоднородность структуры за счет
множественных гиперэхогенных тяжей - участков
фиброза, наличие кальцинатов паренхимы и
конкрементов в протоках ПЖ, диаметр ПП более 2 мм,
постнекротические кисты.
- КТ ОБП с в/в контрастированием. Данными,
указывающими на ХП, являются атрофия железы,
наличие конкрементов в протоках, дилатация ГПП,
интра- или перипанкреатические кисты, утолщение
перипанкреатической фасции и тромбоз селезеночной
вены

14. Хронический панкреатит

Диагностика
Инструментальная
- Эндоскопическая ультрасонография
Критерии Rosemont включают в себя: 6 паренхиматозных признаков, отражающих состояние
паренхимы органа, которые делятся на большие (А, Б) и малые: гиперэхогенные очаги с тенью,
дольчатость по типу "пчелиных сот", дольчатость без признака "пчелиных сот", гиперэхогенные очаги
без тени, гиперэхогенные тяжи, кисты и 5 протоковых критериев, которые так же делятся на большой
А признак и малые признаки: наличие конкрементов, дилатация ГПП, расширение боковых ветвей,
неравномерность главного протока, гиперэхогенность стенок протока.

15. Хронический панкреатит

Диагностика
Инструментальная
- МРТ: данными, указывающими на ХП, являются снижение интенсивности сигнала на Т1 и Т2ВИ при
подавлении сигнала от жировой ткани и снижение контрастности.
- МРХПГ является наиболее информативной в дифференциальной диагностике причин билиарной и
панкреатической гипертензии и рекомендуется пациентам с ХП с целью уточнения изменений в
протоковой системе.

16. Хронический панкреатит

Лечение
Диетотерапия
Всем пациентам с ХП рекомендуется:
- полный отказ от употребления алкоголя с целью снижения частоты тяжелых осложнений и
смертности.
- отказ от курения с целью редукции/купирования боли и профилактики развития осложнений ХП.
- дробный прием пищи с высоким содержанием белков и углеводов с целью улучшения процессов
всасывания питательных веществ и восполнения дефицита нутриентов.
- пациентам с выраженной экзокринной недостаточностью ПЖ, у которых на фоне адекватной
заместительной терапии сохраняется тяжелая стеаторея, вызывающая сильный дискомфорт, ведущая к
социальной дезадаптации, рекомендуется диета, содержащая менее 40–60 г жира в сутки.
- пациентам с декомпенсированной внешнесекреторной недостаточностью ПЖ и/или длительным
анамнезом ХП (более 5 лет), рекомендуется скрининг на предмет выявления дефицита витаминов(A,
D, E и K), а при необходимости показано их парентеральное введение.

17. Хронический панкреатит

Лечение
Консервативное лечение
Направлено на купирование симптомов и предотвращение развитий осложнений. При этом выделяют
6 главных задач консервативной терапии ХП:
1. прекращение употребления алкоголя и отказ от курения вне зависимости от предполагаемой
этиологии заболевания, суточных доз алкоголя и количества выкуриваемых сигарет в сутки, стажа
употребления алкоголя и табакокурения;
2. определение причины боли в животе и попытка снижения ее интенсивности;
3. лечение недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ;
4. выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних стадиях до развития осложнений;
5. нутритивная поддержка;
6. скрининг аденокарциномы ПЖ, особенно при наследственном (семейном) панкреатите,
отягощенном наследственном анамнезе по раку ПЖ, длительном анамнезе доказанного ХП, возрасте
старше 60 лет.

18. Хронический панкреатит

Лечение
Консервативное лечение
Купирование боли в животе
- Пациентам с интенсивным болевым синдромом при ХП рекомендуется периодическое или курсовое
назначение анальгетиков (напр. Парацетамол 1000 мг×3р/день), или нестероидных
противовоспалительных препаратов. При неэффективности следует отдавать предпочтение трамадолу
(не более 400 мг/сут). Длительность постоянной терапии парацетамолом – не более 3-х месяцев с
контролем состояния больного, биохимических показателей крови.
- Для уменьшения проявлений сопутствующей депрессии, уменьшения выраженности болей и
потенцирования эффекта анальгетиков рекомендуется назначение антидепрессантов – неселективных
ингибиторов обратного захвата моноаминов.

19. Хронический панкреатит

Лечение
Консервативное лечение
Купирование боли в животе
- Для купирования упорной панкреатической боли пациентам с ХП рекомендуется прегабалин,
применяемый и при лечении нейропатической боли.
- Пациентам с ХП при доминирующей боли в животе, отсутствии дилатации протоков или при
минимальных изменениях в паренхиме ПЖ рекомендуется назначение пищеварительных
ферментных препаратов с целью уменьшения боли (панкреатин).
- В случае назначения пищеварительных ферментных препаратов без защитной оболочки с целью
купирования боли у пациентов с ХП рекомендуется одновременное назначение препаратов,
подавляющих кислотную продукцию (ИПН).
При неэффективности консервативной терапии боли в животе в течение 3 месяцев или
необходимости приема опиоидных анальгетиков в течение2-х недель (ввиду высокого риска
зависимости), показана консультация врача-хирурга и врача-эндоскописта для оценки
вероятности купирования боли с использованием методик эндоскопического или
хирургического лечения .

20. Хронический панкреатит

Лечение
Консервативное лечение
Лечение экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ
- Заместительная ферментная терапия (панкреатин). Целью заместительной терапии является
обеспечение возможности пациенту принимать, переваривать и усваивать нормальное количество
основных пищевых веществ и микроэлементов, а также улучшения качества жизни.
Всем пациентам с ХП и клиническими или биохимическими признаками трофологической
недостаточности, в том числе без явной стеатореи, рекомендуется назначение заместительной терапии
ферментными препаратами для нормализации нутритивного статуса (уровня витаминов (A, D, E и K),
преальбумина и ферритина), а также для предотвращения остеопороза, обусловленного
мальабсорбцией витамина D.
- При персистирующей, на фоне адекватной заместительной ферментной терапии, стеатореи у
пациентов с ХП рекомендовано исключить другие причины диареи, в частности связанные с
избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке, часто имеющим место при ХП, инвазии
простейших, целиакию.
- При лечении пациентов с СД на фоне ХП рекомендуется контролировать уровень глюкозы в крови
для предотвращения осложнений, избегая развития гипогликемии и кетоацидоза.

21. Хронический панкреатит

Лечение
Хирургическое лечение
При осложненном течении заболевания, а также в отдельных случаях с не купируемой болью в животе,
показано эндоскопическое или хирургическое лечение.
К осложнениям ХП относятся: 1) стойкий болевой синдром, не поддающийся медикаментозной
терапии; 2) протоковая гипертензия ПЖ за счет вирсунголитиаза или стриктур протока ПЖ; 3)
симптоматические постнекротические кисты ПЖ; 4) механическая желтуха, обусловленная
компрессией ТОХ; 4) портальная гипертензия за счет сдавления конфлюенса воротной вены или
тромбоза селезеночной вены; 5) стойкое нарушение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке; 6)
ложная аневризма бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.

22. Хронический энтерит

Определение
ХЭ - хроническое воспалительно – дистрофическое заболевание тонкой кишки, приводящее к
морфологическим изменениям слизистой оболочки и нарушению моторной, секреторной,
всасывательной и других функций кишечника.
Заболевание протекает с ремиссиями и обострениями, возникающими в основном после диетических
погрешностей.
Встречается у людей любого возраста, половых различий в заболеваемости не отмечено.
Причины развития: алиментарные нарушения, несоблюдение режима питания, алкоголизм, курение,
интоксикация лекарственными и химическими веществами, врожденный дефицит ряда
пищеварительных ферментов., перенесенные кишечные инфекции, аллергия к продуктам питания.
Выделяют вторичные энтероколиты, развивающиеся на фоне других заболеваний ЖКТ.

23. Хронический энтерит

Классификация
- По этиологии: инфекционные, паразитарные, токсические, медикаментозные, алиментарные,
радиационные, вторичные.
- По преимущественной локализации: хр.еюнит (верхний отдел тонкой кишки), хр.илеит (нижний отдел
тонкой кишки)
- По фазе заболевания: обострение, ремиссия.
- По течению: легкое, средней тяжести, тяжелое.
- По характеру функциональных нарушений тонкого кишечника: синдром недостаточности пищеварения,
синдром недостаточности всасывания, синдром экссудативной энтеропатии.

24. Хронический энтерит

Клиника
Основное проявление болезни – расстройство опорожнения кишечника, что проявляется
преимущественно в виде поноса (диарея) - выделение неоформленных каловых масс. Стул 2-3 раза
вдень, обильный, частые позывы (тенезмы) на стул отсутствуют, т.к. «резервуарная» функция толстой
кишки сохранена. Позывы к дефекации возникают спустя 20-30 минут после приема пищи и
сопровождаются сильным урчанием и переливанием в животе, часто непереносимость молока.
Обострение после приема острой, жирной и углеводистой пищи, переедания. Желтоватый цвет каловых
масс (отсутствие билирубина и большое количество жира).
Нарушение моторики кишки проявляется болями, локализующиеся около пупка, тупого, распирающего
характера, не иррадиируют. Часто метеоризм (повышенное газообразование). Астено-невротический
синдром, снижение массы тела, гиповитаминоз, сухость кожи, «заеды» в углах рта, иногда анемия.

25. Хронический энтерит

Клиника
- Легкое течение – преобладание «кишечных» симптомов, масса тела снижена не более, чем на 5-7 кг,
общие симптомы отсутствуют.
- Средней степени тяжести – к типичным симптомам добавляются выраженные признаки нарушения
всасывания – значительное снижение массы тела, гиповитаминоз.
- Тяжелое течение – значительно выражено нарушение пищеварение и всасывание, вес низкий,,
осложнения со стороны других органов – хронический гастрит, хронический панкреатит, хронический
гепатит.

26. Хронический энтерит

Диагностика
- Жалобы, анамнез, клинический минимум, инструментальная диагностика, лабораторная - исследование
кала: копрология, бак. Исследование кала – патогенная и нормальная флора.
- В кл.ан.кр. - анемия часто, в обострение м.б. лейкоцитоз, ускорение СОЭ
- В б/х ан.кр. – снижение белка (гипопротеинемия), глюкозы, гиперхолестеринемия.
- Ренгенологическое исследование, КТ, МРТ, УЗИ ОБП.
- При неэффективности консервативной терапии => консультация хирурга!

27. Хронический энтерит

Лечение
- Категорически запрещены – курение, прием алкоголя (пиво в т.ч.)!
- При обострении тяжелом – госпитализация. Вне обострения на дому. Основное - соблюдение
правильного режима (дробность питания запрещение переедания, голода, своевременное лечение другой
патологии ЖКТ) и соответствующей диеты - №4. Обильное питье. Очистительная клизма, тепло на
живот.
- По назначению врача – по показаниям – а/б; вяжущие, обволакивающие, ферменты, при истощении,
белковое питание, витамины, микроэлементы, физиопроцедуры, ЛФК, санаторно-курортное лечение.

28. Хронический колит

Определение
ХК - хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание толстой кишки, протекающее с
морфологическими изменениями слизистой оболочки и нарушениями моторной, всасывательной и др.
функций толстой кишки.
Причины: кишечные инфекции, включая активизацию условно-патогенной и сапрофитной флоры
(явления дисбактериоза), простейшие (лямблии, кишечная амеба, балантидии), гельминты
поддерживают уже возникший патологический процесс, другие заболевания ЖКТ, аллергические
факторы, иногда причина остается неизвестной.

29. Хронический колит

Классификация
- По этиологии: см. причины
- По преимущественной локализации: тотальный колит, сигмоидит, проктит, тифлит.
- По фазе заболевания: обострение, ремиссия.
- По течению: легкое, средней тяжести, тяжелое.

30. Хронический колит

Клиника
Основное проявление болезни – расстройство опорожнения кишечника, что проявляется в виде смены
поноса (диарея) и запоров. Стул 3-4 (в обострение до 10) раза в день. Дефекации сопутствует
схваткообразная боль внизу живота (тенезмы), после отхождения газов – боль исчезает. Боль усиливается
после приема углеводной пищи. Метеоризм. Усиленная перистальтика кишечника, вследствие этого вода
не всасывается, стул – жидкий и даже водянистый.
У других – доминирует запор (1 раз в 3 дня и реже).
Астено-невротический синдром – повышенная утомляемость, раздражительность, снижение физической
и умственной работоспособности, снижение аппетита, массы тела, отрыжка.

31. Хронический колит

Диагностика
- Жалобы, анамнез, клинический минимум, инструментальная диагностика, лабораторная - исследование
кала: копрология, бак. Исследование кала – патогенная и нормальная флора.
- Ирригоскопия (графия) с барием
- Колонскопия, ректороманоскопия, пальцевое исследование прямой кишки.
- В кл.ан.кр. - в обострение м.б. лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

32. Хронический колит

Лечение
- Диета с исключением непереносимых продуктов. При обострении – диета № 2, 4а; дробное питание.
- По показаниям а/б, спазмолитики, регуляторы моторики, слабительные, вяжущие, антациды,
антидиарейные.
- При неэффективности консервативной терапии => консультация хирурга!

33. Анатомо-физиологические особенности ЖВС

Желчевыделительная система предназначена для выведения в кишечник секрета гепатоцитов – желчи,
выполняющей ряд специальных функций: участие в переваривании и всасывании липидов в кишечнике,
перенос физиологически активных веществ в кишечник для последующего всасывания и использования
в общем обмене веществ, а также некоторых конечных продуктов метаболизма, предназначенных для
выделения во внешнюю среду.

34. Анатомо-физиологические особенности ЖВС

Желчный пузырь – часть желчевыделительной системы, небольшой полый орган, служащий для
накопления желчи в межпищеварительный период, ее концентрирования и выделения
концентрированной желчи во время приема пищи и пищеварения. Представляет собой тонкостенный
грушевидный мешок (его размеры весьма вариабельны – длина 5-14 см, наибольший диаметр 3,5-4
см), вмещающий около 30-70 мл желчи. Поскольку стенка ЖП (без выраженных склеротических
изменений вследствие хронического холецистита и спаек с окружающими органами) легко растяжима,
его вместимость у некоторых лиц может быть и значительно большей, достигая 150-200 мл и более.

35. Анатомо-физиологические особенности ЖВС

Время от начала приема пищи до сократительной реакции ЖП (латентный период) зависит от характера
пищи и составляет от 0,5-2 мин. до 8-9 мин. Поступление желчи в ДПК совпадает со временем
прохождения перистальтической волны через привратник. Время тонического сокращения ЖП зависит
от объема и качественного состава принятой пищи. При обильной еде, особенно жирной, сокращение
желчного пузыря длится до полного опорожнения желудка. При приеме небольшого количества пищи,
особенно с небольшим содержанием жиров, сокращение ЖП кратковременное. Из пищевых веществ,
принимаемых приблизительно в равноценных по калорийности весовых количествах, наиболее сильное
сокращение ЖП вызывают яичные желтки, способствуя выделению из пузыря до 80% содержащейся в
нем желчи (у здоровых лиц).
В дневные часы у человека при приемах пищи и в промежуточные интервалы наблюдается чередование
периодов опорожнения и накопления ЖП, в ночное время значительное количество желчи скапливается
и концентрируется в нем.

36. Анатомо-физиологические особенности ЖВС

Состав желчи и ее функции

37. Дискинезия желчевыводящих путей

Дискинезии (син.: дисфункции, функциональные расстройства) желчного пузыря (К82.8) и сфинктера
Одди (83.4) с современной точки зрения представляют собой заболевания функциональной природы,
развивающие вследствие нарушений моторики и висцеральной чувствительности.
Этиология и патогенез
Согласно современным представлениям, развитие дискинезий желчевыводящих путей связано с
нарушением координированной перистальтики билиарных путей на различных уровнях и появлением
преходящей функциональной обструкции (по сути — спазма), а также с повышением висцеральной
чувствительности.
Получены косвенные данные о развитии преходящей функциональной обструкции в области шейки ЖП
при его дискинезии, вследствие чего объем сокращения ЖП оказывается недостаточным, изменяется
также динамика сокращения; уже при небольшом повышении давления в шейке могут возникать
болевые ощущения.
Развитие дискинезии СО у пациентов, перенесших ХЭ, вероятно, связано с повышением объемной
нагрузки на общий желчный проток (депонирование желчи) и СО.
В роли возможного пускового фактора в развитии дискинезий предположительно могут выступать
перенесенные инфекции и гельминтозы, а также генетические и психогенные факторы (депрессии,
тревоги).

38. Дискинезия желчевыводящих путей

Эпидемиология
Дискинезии желчных путей диагностируют у 10–20% пациентов, чаще у женщин. Более высокую
заболеваемость женщин можно объяснить влиянием эстрогенов на литогенный потенциал желчи и
моторику желчных путей, а также более частой обращаемостью за медицинской помощью.
Классификация
Е1. Билиарная боль
Е1а. Функциональное расстройство желчного пузыря
Е1b. Функциональное расстройство сфинктера Одди билиарного типа
Е2. Функциональное расстройство сфинктера Одди панкреатического

39. Дискинезия желчевыводящих путей

Диагностические критерии билиарной боли (Римские IV)
Боль локализована в эпигастрии и/или правом верхнем квадранте и + все следующие критерии:
- Достигает устойчивого уровня и длится от 30 минут или дольше
- Возникает в различные промежутки времени (не каждый день)
- Достаточно выражена, чтобы прервать повседневную деятельность или привести к срочному
обращению к врачу
- Незначительно (<20%) связана с моторикой кишечника
- Незначительно (<20%) уменьшается при изменении положения тела или кислотосупрессии.
Подтверждающие критерии
- Тошнота и рвота
- Иррадиация в спину и/или правую подлопаточную область

40. Дискинезия желчевыводящих путей

Римские IV диагностические критерии функциональных билиарных расстройств

41. Дискинезия желчевыводящих путей

Клиника
При гиперкинетической форме дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди отмечаются
кратковременные, продолжительностью не менее 20 минут, схваткообразные, приступообразные,
острые боли в правом подреберье или в эпигастрии, с иррадиацией в правую лопатку, ключицу и
предплечье, спину, возникающие после приема пищи или ночью, тошнота, рвота.
Для гипотонического (гипокинетического) типа дискинезии характерны тупые, ноющие, распирающие
боли в правом подреберье, с иррадиацией в спину или правую лопатку, чувство тяжести в брюшной
полости, сопровождающееся тошнотой, рвотой, нарушением стула. Боли имеют длительный характер
(иногда несколько дней, нередко постоянные), стихают после приема пищи или желчегонных
препаратов.

42. Дискинезия желчевыводящих путей

Лечение
Целесообразно назначение диеты по Певзнеру 5 и 5а – частое дробное питание с ограничением жирных,
жареных, соленых, копченых блюд, яичных желтков, сдобного теста, блюд и напитков в холодном виде.
При гипомоторной дискенезии назначаются препараты, стимулирующие выделение желчи (холеретики) –
истинные холеретики (холензим, холагон); лекарственные препараты, содержащие кислоты (аллахол),
синтетические препараты (никодин, циквилон); препараты растительного происхождения (аир болотный,
бессмертник, кукуруза, мята перечная, одуванчик, шиповник); препараты, вызывающие повышение тонуса
желчных путей (холекинетики) – сульфат магния, сорбит, ксилит, барбарис.
При гипермоторной дискенезии: препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей
(холеспазмолитики) – группа М-холинолитиков, эуфиллин; препараты растительного происхождения (зверобой,
крапива двудомная, ромашка).
Физиотерапия (индуктотерапия, УВЧ, СВЧ, диадинамические токи). Лазерное облучение. Рефлексотерапия (аку,
электро-и лазеропунктура). Лечебная физкультура.
Минеральные воды:
1) при гиперкинетической форме – маломинерализованные воды (Славянская, Смирновская);
2) при гипокинетической форме – минеральные воды высокой и средней минерализации (Ессентуки № 17,
Арзни, Акаван).

43. Хронический холецистит

Хронический холецистит (K81.1) — воспалительное заболевание стенки желчного пузыря,
сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями желчевыводящей системы.
Заболеваемость составляет 6–7 случаев на 1000 населения. Хронический холецистит встречается во всех
возрастных группах, но преимущественно страдают лица среднего возраста (от 40 до 60 лет). Женщины
болеют в 3–4 раза чаще, чем мужчины. Заболевание чаще отмечается в экономически развитых странах.

44. Хронический холецистит

Этиология
В развитии хронического холецистита основную роль играет условно-патогенная микрофлора
(эшерихии, стрептококки, стафилококки, реже протеи, синегнойная палочка, энтерококк), иногда
патогенная микрофлора (шигеллы, сальмонеллы), вирусная и протозойная инфекция.
Проникновение микробной флоры в желчный пузырь происходит энтерогенным, гематогенным или
лимфогенным путем.
Предрасполагающими факторами возникновения холецистита являются:
- застой желчи в желчном пузыре,
- сдавления и перегибы желчевыводящих протоков, дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих
путей,
- нарушения тонуса и двигательной функции желчных путей под влиянием различных эмоциональных
стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств, патологических рефлексов измененных органов
пищеварительной системы.
Застою желчи в желчном пузыре также способствуют опущение внутренностей, беременность,
малоподвижный образ жизни, сочетающийся с нерациональным питанием (в частности,
злоупотребление жирной пищей, консервированными продуктами промышленного изготовления), редкие
приемы пищи и др. Имеет также значение заброс панкреатического сока в желчные пути при их
дискинезии с его протеолитическим действием на слизистую оболочку желчных протоков и желчного
пузыря.

45. Хронический холецистит

Патогенез
Функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата способствуют гипо- или атонии желчного
пузыря.
Внедрение микробной флоры вызывает воспаление его слизистой. При дальнейшем прогрессировании
процесса воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои стенки желчного пузыря,
образуются инфильтраты, соединительнотканные разрастания. При переходе процесса на серозную
оболочку формируются спайки с глиссоновой капсулой печени и соседними органами (желудок, 12перстная кишка, кишечник), развивается перихолецистит.
Помимо катарального, может возникнуть флегмонозный или гангренозный процесс. В тяжелых случаях
в стенке желчного пузыря появляются мелкие абсцессы, очаги некроза, изъязвления, что приводит к
перфорации или развитию эмпиемы. Гангренозная форма встречается редко при анаэробной инфекции.

46. Хронический холецистит

Классификация
1. По этиологии и патогенезу: бактериальный, вирусный, паразитарный, немикробный («асептический»),
аллергический, ферментативный.
2. По клиническим формам:
- Хронический бескаменный холецистит: А) с преобладанием воспалительного процесса
Б) с преобладанием дискинетических явлений.
- Хронический калькулезный холецистит.
3. По типу дискинезий:
- Нарушение сократительной функции ЖП: гиперкинез + гипертонус, гипокинез + нормо-/гипотонус.
- Нарушение тонуса сфинктерного аппарата ЖВП: гипертонус сфинктера Одди/пузырного желчного
протока.
4. По характеру течения: рецидивирующий, постоянный.
5. По фазам: декомпенсации, субкомпенсации, компенсации.
6. По степени тяжести: легкий, средний, тяжелый.
7. По наличию осложнений: реактивный панкреатит, реактивный гепатит, перихолецистит, хронический
дуоденит и перидуоденит, дуоденальный стаз, рефлюкс-гастрит.

47. Хронический холецистит

Клиника
Течение хронического холецистита может быть рецидивирующим, латентным или в виде приступов
печеночной колики.
При хронических заболеваниях желчевыводящих путей боль обычно локализуется в правом подреберье,
иногда в подложечной области. Реже боль первоначально появляется под правой лопаткой или в спине, за
грудиной, а в дальнейшем сосредоточивается в правом подреберье. При заболеваниях желчных путей
боль возникает спустя 1–1,5 часа после приема пищи или усиливается после приема жирных и жареных
блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок. Способствуют ее появлению
физическая нагрузка, охлаждение тела, нервно-психическое перенапряжение.
У пациентов с хроническими заболеваниями желчных путей, в том числе хроническим холециститом,
часто отмечаются диспепсические явления: горечь во рту, отрыжка горьким, непереносимость жирной
пищи, тошнота и рвота (нередко с примесью желчи), которая не приносит облегчения, снижение
аппетита. Эти симптомы связаны не только с основным заболеванием, но и с сопутствующим гастритом,
дуоденитом, перидуоденитом.
У таких пациентов может быть и кожный зуд. Его возникновение связано с нарушением
желчевыделения и задержкой желчных кислот в крови.
В период обострения холецистита наблюдаются явления вегетативной дистонии: вялость, слабость или
повышенная раздражительность, возбудимость, нарушение сна, холодный пот, сердцебиение,
головокружение, головная боль.
Из объективных клинических симптомов следует назвать повышение температуры тела, что является
признаком активного воспалительного процесса в желчевыводящих путях.

48. Хронический холецистит

Клиника
Для хронического холецистита характерны следующие пальпаторные симптомы:
− симптом Кера — возникновение или усиление боли, особенно во время вдоха, при пальпации в точке
желчного пузыря (точка Кера);
− симптом Мюсси–Георгиевского, или френикус-симптом, — болезненность при пальпации в
надключичной области справа, в точке, расположенной между ножками грудино-ключично-сосцевидной
мышцы;
− симптом Ортнера — болезненность в точке желчного пузыря при легком поколачивании ребром ладони
по правой реберной дуге;
− симптом Лепене — локальная болезненность при энергичном поколачивании согнутыми пальцами по
реберной дуге справа на высоте вдоха.

49. Хронический холецистит

Клиника
Для хронического холецистита характерны следующие пальпаторные симптомы:
− симптом Мерфи — усиление болезненности при пальпации желчного пузыря на глубоком вдохе (в
положении сидя);
− симптом Шоффара–Риве–Дежардена — болезненность в холедо-хопанкреатической точке,
расположенной на 4–6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с куполом правой подмышечной
впадины;
− симптом Харитонова — локальная болезненность справа от позвоночника на уровне остистого
отростка IV грудного позвонка;

50. Хронический холецистит

Атипичные варианты течения хронического холецистита
1. Кардиалгическая форма, проявляющаяся сердечной симптоматикой в виде длительных тупых болей в
области сердца, возникающих после обильной еды, нередко в положении лежа. Могут быть аритмии по
типу экстрасистолии.
2. Эзофагалгическая форма. Пациент жалуется на диспепсические расстройства: упорную изжогу,
сочетающуюся с тупой болью за грудиной. После обильной еды может появиться чувство кола за
грудиной.
3. Кишечная форма, характеризующаяся наличием боли неопределенной локализации по всему животу,
вздутием живота, расстройством стула в виде запоров.

51. Хронический холецистит

Диагностика
1. Общий клинический анализ крови - при обострении нейтрофильный лейкоцитоз + увеличение СОЭ.
2. Биохимический анализ крови - повышение: СРБ, a- и y-глобулинов, АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий
билирубин.
3. Дуоденальное зондирование и исследование желчи.
Выделяют три классические порции желчи: А, В и С.
А) Наличие мути с примесью хлопьев, слизи, эпителиальных клеток в первой порции (А) желчи
свидетельствует о дуодените, а появление примеси крови — о травматизации слизистой оболочки;
В) Желчь светло-желтого цвета в порции В бывает при нарушении концентрационной функции пузыря.
Чрезмерно интенсивная окраска желчи и густая ее консистенция указывают на застойный желчный
пузырь (удельный вес желчи в норме 1016–1035), а наличие мути, хлопьев, слизи — на воспалительный
процесс;
С) Слабоокрашенная желчь в порции С бывает при механических желтухах, хронических гепатитах и
циррозах печени. Наличие хлопьев и слизи свидетельствует о холангитах и холангиолитах.

52. Хронический холецистит

Диагностика
4. Рентгенологические методы:
- концентрационная (пероральная) холецистография с
контрастным веществом,
- внутривенная выделительная холангиохолецистография, или
холеграфия,
- эндоскопическая ретроградная холангиография
(рентгеноконтрастное вещество вводится через
фибродуоденоскоп непосредственно в общий желчный проток.
Кроме того, при фибродуоденоскопии представляется
возможным осмотреть зону сфинктера Одди и оценить его
состояние).
5. УЗИ гепатобилиарной зоны.
Можно обнаружить диффузное утолщение стенок желчного
пузыря более 3 мм и его деформации, уплотнение и/или
слоистость стенок, уменьшение объема полости этого органа
(сморщенный пузырь), «негомогенную» полость. При
дискинезии признаков воспаления нет, но пузырь сильно
растянут и плохо или очень быстро опорожняется.
6. Лапароскопическая холецистохолангиография (для
уточнения состояния ЖП и внутрипеченочных желчных
протоков).

53. Хронический холецистит

Осложнения

54. Хронический холецистит

Лечение
В период клинически выраженного обострения больным показана госпитализация в
гастроэнтерологическое или терапевтическое отделение. При угрозе развития деструктивного
холецистита, при сильном болевом синдроме, возникшем впервые, больных госпитализируют в
хирургическое отделение. При лёгком течении заболевания лечение проводят амбулаторно.
Диетотерапия
Диета (стол 5 и 5а) должна способствовать предупреждению застоя желчи в желчном пузыре,
уменьшению воспалительных явлений. Питание дробное (5-6 раз в день), рекомендуют нежирные сорта
мяса и рыбы, каши, пудинги, сырники, салаты. Разрешают некрепкий кофе, чай, фруктовые, овощные,
ягодные соки еле стихания обострения. Очень полезны растительные жиры (оливковое, подсолнечное
масло), содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, витамин Е. Полиненасыщенные жирные
кислоты способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе простогландинов,
разжижающих желчь, повышают сократительную способность желчного пузыря. При достачном
количестве белка и растительных жиров в диете повышается холатолестериновый индекс и, таким
образом, уменьшается литогенность желчи.

55. Хронический холецистит

Лечение
Медикаментозное лечение определяется фазой заболевания, выраженностью клинических проявлений (в
первую очередь болевого и диспепсического симптомов), характером дискинезии.
Проводится комплексная терапия антибактериальными, противовоспалительными, нормализующими
моторику желчевыводящих путей препаратами.
Антибактериальную терапию назначают в случаях, когда имеются клинические и лабораторные данные,
подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре.
Выбор препарата зависит от вида возбудителя, выявленного при посеве жёлчи, его чувствительности к
антибактериальному препарату, а также способности антибактериального препарата проникать в желчь и
накапливаться в ней. Продолжительность лечения антибиотиками 7 дней. При необходимости после 3дневного перерыва лечение можно повторить.

56. Хронический холецистит

Лечение
Медикаментозное лечение
Антибактериальные препараты желательно сочетать с желчегонными, оказывающими и
противовоспалительное действие: цикловалон (циквалон) по 1 г 3-4 раза в день перед едой, никодин по
0,5 г 3-4 раза в день перед едой. Следует помнить, что по степени проникновения в жёлчь
антибактериальные средства можно разделить на три группы.
Проникающие в желчь в очень высоких концентрациях: эритромицин (по 0,25 г 4 раза в сутки),
олеандомицин (по 0,5 г 4 раза в сутки после еды), рифампицин (по 0,15 г 3 раза в сутки), ампициллин (по
0,5 г 4- 6 раз в сутки внутрь или внутримышечно), оксациллин (по 0,25-0,5 г 4-6 раз в сутки внутрь или
внутримышечно).
Проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях: бензилпенициллин (внутримышечно по
500000 ЕД 6 раз в сутки), феноксиметилпенициллин (по 0,25 г 6 раз в сутки до еды), тетрациклины (по
0,25 г 4 раза в сутки), метациклин (по 0,3 г 2 раза в сутки).
Слабо проникающие в желчь: стрептомицин, ристомицин, левомицетин.

57. Хронический холецистит

Лечение
Медикаментозное лечение
В случае обнаружения паразитарной инвазии проводят соответствующую терапию.
При лямблиозе: метронидазол по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 7 дней, или тинидазол по 2 г
однократно, или аминохинол по 0,1 г 3 раза в день в течение 5 дней (повторный курс через 10
дней), или фуразолидон по 0,15 г 3-4 раза в день.
При описторхозе, фасциолёзе, клонорхозе: эритромицин или фуразолидон сочетают с хлоксилом (по 2 г
3-5 раз в течение 2 дней; проводят 2 курса с интервалом 4- 6 мес); плазиквантел (режим дозирования
устанавливают индивидуально, с учётом вида возбудителя).
При стронгилоидозе, трихоцефалёзе, анкилостомидозе: мебендазол (вермокс) по 1 таблетке 2-3 раза в
день в течение 3 дней, повторный курс через 2-4 нед, пирантел по 0,25 г 1 раз в день в течение 3 дней.

58. Хронический холецистит

Лечение
Медикаментозное лечение
Желчегонные препараты, физиотерапевтическое лечение и минеральные воды назначают в зависимости
от вида сопутствующей дискинезии (такое же лечение, как и при гипо- и гиперкинетической
дискинезии).

59. Хронический холецистит

Лечение
Хирургическое лечение
Показано при часто рецидивирующем течении с развитием спаечного процесса и исходом в сморщенный
желчный пузырь (что приводит к выраженному нарушению его сократительной функции),
"отключенном« жёлчном пузыре, развитии осложнений (водянка, эмпиема).
Гнойно-деструктивные изменения желчного пузыря (эмпиема, перфорация) приводят к развитию
перитонита и формированию желчных свищей.
Перихолецистит вызывает развитие спаек, деформации жёлчного пузыря и вследствие этого нарушение
его функций. Возможно вовлечение в воспалительный процесс соседних органов (холангит, гепатит,
панкреатит, папиллит), развитие механической желтухи, формирование водянки желчного пузыря.

60. Желчекаменная болезнь

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)(K80) – многофакторное и многостадийное заболевание
гепатобилиарной системы, характеризующееся определенной клинической картиной, нарушением
обмена холестерина и/или билирубина с образованием желчных камней в пузыре и/или желчных
протоках.
Этиология
1. Диетические: пища с избытком углеводов и животных жиров, бедная растительными волокнами и
белками; низкокалорийные диеты с быстрой редукцией массы тела; нарушение режима питания (прием
пищи на ночь).
2. Конституциональные: наследственность, гиперстенический тип конституции.
3. Медицинские: сахарный диабет, дислипопротеинемия, заболевания печени, кишечника,
поджелудочной железы, интестинальная дисмоторика, инфекции билиарного тракта, гемолитическая
анемия, длительное парентеральное питание, спинномозговая травма.
4. Фармакологические: контрацептивные препараты, фибраты, диуретики, октреотид, цефтриаксон.
5. Социально-гигиенические: злоупотребление алкоголем, курение, гиподинамия.
6. Психологические: частые стрессовые ситуации, конфликты в семье и/или на работе.
7. Беременность, женский пол, избыточная масса тела.

61. Желчекаменная болезнь

Патогенез
Одномоментное наличие 3-х основных патологических процессов – перенасыщение желчи ХС,
нарушение динамического равновесия между антинуклеирующими и пронуклеирующими факторами
и снижение сократительной функции ЖП (СФЖП).
Важным звеном формирования холелитиаза является хроническая билиарная недостаточность,
обусловленная дефицитом желчных кислот. Усугубляющими факторами являются: нарушение
энтерогепатической циркуляции желчных кислот, психовегетативная дисфункция и
нейрогуморальная дизрегуляция и инфекция.

62. Желчекаменная болезнь

Классификация МКБ-10
Желчнокаменная болезнь [холелитиаз] (K80):
К80.0 — Камни желчного пузыря с острым
холециститом
К80.1 — Камни желчного пузыря с другим
холециститом
К80.2 — Камни желчного пузыря без
холецистита
К80.3 — Камни желчного протока с
холангитом
К80.4 — Камни желчного протока с
холециститом
К80.5 — Камни желчного протока без
холангита или холецистита
К80.8 — Другие формы холелитиаза
Классификация по стадиям
I стадия – начальная, или предкаменная:
o густая неоднородная желчь;
o формирование билиарного сладжа (БС) с
наличием микролитов;
o формирование билиарного сладжа с
наличием замазкообразной желчи (ЗЖ);
o формирование билиарного сладжа с
наличием микролитов и замазкообразной
желчи.
II стадия – формирование желчных камней:
o по локализации;
o по количеству конкрементов;
o по составу;
o по клиническому течению.
III стадия – стадия хронического
рецидивирующего калькулезного холецистита.
IV стадия – стадия осложнений.

63. Желчекаменная болезнь

Классификация
1. По клиническому течению:
- Бессимптомные конкременты желчного пузыря
- Симптоматическое неосложненное
- Симптоматическое осложненное
2. По химическому составу камней:
- Холестериновые (чистые и смешанные)
- Билирубиновые (коричневые и черные)
- Смешанные
3. По локализации камней:
- в желчном пузыре;
- в общем желчном протоке;
- в печеночных протоках.
4. По количеству камней:
- Единичные (1-2)
- Множественные (более 3)
5. По размерам камней:
- Мелкие (менее 3 см)
- Крупные (более 3 см в диаметре)

64. Желчекаменная болезнь

Механизмы возникновения желчных камней
Выделяют 2 основных механизма развития процесса образования камней в желчном пузыре: пузырновоспалительный и печеночно-обменный.
Первый вариант развивается на фоне воспалительного процесса, приводящего к нарушению кислотнощелочного баланса желчи и снижению защиты белковых фракций, что вызывает кристаллизацию
билирубина. Далее к нему присоединяются эпителий и слизь, что и вызывает образование конкремента.
Во втором случае заболевание развивается на фоне нарушения обменных процессов печени, что
зачастую является следствием уже имеющихся заболеваний печени, несбалансированного питания,
эндокринных нарушений, гипофункции щитовидной железы

65. Желчекаменная болезнь

Виды желчных камней
1) Холестериновые. Содержание холестерина (ХС) в них >50% (и даже >90% в так называемых «чисто
холестериновых камнях»). Также в их состав входят желчные пигменты, соли кальция, матрикс состоит
из гликопротеинов слизи. Для чисто холестериновых камни обычно имеют более крупный размер,
единичные, желтовато-белые. На поверхности холестериновых камней может образоваться кальциевая
раковина. Возникают в результате избыточного
2) Пигментные. Содержание холестерина в них <20%, они состояь преимущественно из кальция
билирубината и полимероподобных комплексов кальция и гликопротеинов слизи. Пигментные камни, в
свою очередь, разделяют на 2 подтипа:
a. Черные (состоящие преимущественно из кальция билирубината, обычно множественные, легко
крошащиеся, размером <5 мм, рентгенопозитивные в 50-75% случаев). Образование черных камней
наиболее характерно для гемолиза и цирроза печени.
b. Коричневые (состоящие из кальциевых солей неконъюгированного билирубина, муциновых
гликопротеинов, холестерина, пальмитата и стеарата кальция; мягкие, слоистые, рентгенонегативные).
Образование коричневых камней свойственно хроническому воспалительному процессу во внутри- и
внепеченочных желчных путях. В ядре камня могут обнаруживаться включения бактериальных
компонентов, что подтверждает возможную связь с инфекцией.
3) Смешанные.

66. Желчекаменная болезнь

67. Желчекаменная болезнь

Клининеские формы желчекаменной болезни
- латентная (камненосительство),
- диспептическая (больные периодически постоянно, чаще после еды отмечают чувство тяжести в
эпигастральной области, метеоризм, неустойчивый стул, изжогу, горечь во рту.),
- болевая приступообразная (желчная колика - наиболее частая форма - 75%, проявляется внезапными
периодически повторяющимися болевыми приступами болей в правом подреберье. Чаще приступ
возникает после погрешности в диете. Боли носят острый характер, возможно, иррадиацией в спину или
правую лопатку, сопровождаются рефлекторной рвотой, не приносящей облегчения. Приступ болей,
продолжающийся более свидетельствует о развитии острого холецистита. Между приступами колики
больной чувствует себя удовлетворительно),
- болевая торпидная (приступов острого холецистита нет, у больного нормальная температура тела,
нормальный лейкоцитоз, но сохраняется постоянный болевой синдром и пальпаторная болезненность в
области проекции желчного пузыря. Периодов полного благополучия пациенты с болевой торпидной
формы ЖКБ не отмечают.),
- рак желчного пузыря (изменение химического состава желчи, длительное механическое раздражение →
развитие мета- и диспластических изменений).

68. Желчекаменная болезнь

Осложнения
- Острый и хронический калькулезный холецистит
- Холедохолитиаз
- Острый, подострый и хронический холангит
- Водянка ЖП
- Отключенный ЖП (непроходимость пузырного протока)
- Внутренняя желчная фистула
- Острый панкреатит
- «Фарфоровый» ЖП – кальцификация стенки пузыря
- Хронический гепатит, цирроз печени
- ЗНО

69. Желчекаменная болезнь

Диагностика
1. Симптомы острого холецистита (рассматривались раннее).
2. Лабораторные. При отсутствии осложнений ЖКБ значительных отклонений от нормы при
лабораторных исследованиях не наблюдается. Изменения могут быть обусловлены наличием
заболеваний, часто сопутствующих ЖКБ.
3. Инструментальные:
- При УЗИ определяют размеры желчного пузыря, степень утолщения его стенки, выявляют
перегибы, перетяжки, внутриполостные структуры (камни, полипы, билиарный песок), расширение
внутри- и внепеченочных протоков, наличия в них камней, локализацию последних и др.
- Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет обнаруживать желчные камни при достаточном
содержании в них кальция (этим методом выявляются 10-15% холестериновых и около 50% пигментных
камней).
- Магнитнорезонасная холангиопанкреатография (МР-ХПГ) обладает высокой диагностической
ценностью в распознавании холедохолитиаза (порядка 90- 95%), однако камни размером <3 мм могут не
обнаруживаться.
- Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ) панкреато-билиарной зоны обладает даже
несколько более высокой диагностической ценностью в распознавании холедохолитиаза (порядка 98%),
чем МР-ХПГ, так как позволяет выявлять очень мелкие камни, сладж, стриктуры терминальной части
холедоха. Ограничения применения этого метода – его инвазивность и возможность оценивать
протоковую систему только в области впадения в 12-п.кишку.

70. Желчекаменная болезнь

Диагностика
Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ) – инвазивный метод, в процессе которого
проводится канюлирование большого сосочка с контрастированием холедоха. При выявлении
конкремента/ов в холедохе возможно одновременное проведение эндоскопической
папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией.

71. Желчекаменная болезнь

Диагностика (УЗИ)

72. Желчекаменная болезнь

Диагностика (Обзорная рентенография ОБП)

73. Желчекаменная болезнь

Диагностика (МРХПГ, камни в общем желчном протоке)

74. Желчекаменная болезнь

Критерии направления на срочную госпитализацию:
!Выраженный болевой синдром (желчная колика)
!Повышение температуры до фебрильных цифр
!Желтушность кожных покровов
!Изменения в лабораторно-инструментальных исследованиях (повышение лейкоцитов,
СОЭ, СРБ, признаки холестаза, цитолиза – в биохимическом анализе крови, при УЗИ –
утолщение стенки желчного пузыря более 4 мм, наличие конкрементов, дилятация общего
желчного протока и наличие в нем конкрементов)
!Неэффективность амбулаторного лечения

75. Желчекаменная болезнь

Лечение
Режим назначается в зависимости от тяжести заболевания. Постельный режим назначается только во
время приступа заболевания, желтухе и симптомах выраженного воспаления. Питание проводится
согласно щадящей диете (5, 5а).
Принципы лечения желчнокаменной болезни включают:
1) устранение нарушенной моторной функции желчевыводящих путей;
2) улучшение оттока желчи;
3) уменьшение воспалительного процесса в желчевыводящей системе.
С этой целью проводятся тепловые процедуры на область печени — грелки, сухое, тепло, озокерит,
парафин, припарки. При явлениях воспаления (лихорадка, слабость, в крови лейкоцитоз, ускорение
СОЭ) по назначению врача проводится лечение, направленное на подавление инфекции (антибиотики,
реже сульфаниламиды, нитрофурановые препараты, бисептол, эубиотики; антибиотик выбора –
цефуроксин). Также назначаются желчегонные средства (холеретики и холекинетики), спазмолитики.

76. Желчекаменная болезнь

Лечение
Медикаментозное лечение
Для непрямого растворения желчных камней и удаления холестерина, входящего в их состав,
используют препараты урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот (хенофальк, хеносан,
хенолол, урсофальк, урсосан, урсодиол и др.), чаще - в режиме монотерапии. Предпочтение отдают
урсодезоксихолевой кислоте (выше эффективность, меньше побочных эффектов).
Показания и условия для проведения литолитической терапии:
- неосложненное течение заболевания;
- контрастируемый желчный пузырь при пероральной холецистографии;
- рентгенопрозрачные холестериновые камни при нормальной сократительной активности желчного пузыря;
- одиночные холестериновые камни не более 10 мм в диаметре;
- множественные мелкие холестериновые камни, оптимально 5 мм и менее;
- профилактика камнеобразования при высокой литогенности желчи (группа повышенного риска);
- резидуальный холелитиаз у больных с высоким операционным риском;
- категорический отказ пациента от операции.
Противопоказания к проведению литолитической терапии:
- рентгеноконтрастные и пигментные камни;
- диаметр камней более 1 см;
- острый холецистит, холангит, механическая желтуха;
- язвенные поражения ЖКТ;
- заболевания печени и/или печени с нарушением ее функции;
- внутрипеченочный холестаз;
- “отключенный” ЖП;
- беременность.

77. Желчекаменная болезнь

Лечение
При неэффективности консервативной терапии проводится хирургическое лечение —
эндоскопическая (лапороскопическая) или открытая (лапоротомическая) холецистэктомия. При
отказе от операции или противопоказаний к ней проводится:
• экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия множественных больших камней;
• ретроградная перфузия желчного пузыря эфиром метилтербуталина с целью растворения
холестериновых камней.
Разрез
Лапароскоп
Лапороскопичееская холецистэктомия
Открытая холецистэктомия

78.

Бюджетное учреждение высшего образования
Ханты-Мансийского автономного округа — Югры
Ханты-Мансийская государственная медицинская академия
Факультет среднего медицинского профессионального образования
Методическое объединение дисциплин лечебно-диагностического профиля
Обследование и лечение
хронического панкреатита,
холецистита, энтерита и колита