Алуа 704 группа (1)

1.

Хронический тонзиллит, клиника,
диагностика лечения. Показание к
оперативному лечению.

2.

• Хронический тонзиллит – это длительное
инфекционно-аллергическое воспаление нёбных
миндалин, характеризующееся их структурными
изменениями и частыми обострениями (ангинами).

3. Что такое миндалины?

● Минда́лины — скопления
лимфоидной ткани, расположенные
в области носоглотки и ротовой
полости. Миндалины выполняют
защитную функцию и участвуют в
формировании иммунитета —
являются защитным механизмом
первой линии на пути вдыхаемых
чужеродных патогенов. Полная
иммунологическая роль миндалин
всё ещё остаётся неясной.

4. Виды миндалин

1. Парные миндалины:
● нёбные — в углублении между мягким
нёбом и языком (первая и вторая
миндалины);
● трубные — в области глоточного
отверстия слуховой трубы (пятая и шестая
миндалины).
1. Непарные миндалины:
● глоточная (носоглоточная) — в области
свода и задней части стенки глотки (третья
миндалина, миндалина Лушки).
● язычная — под поверхностью задней
части языка (четвёртая миндалина).

5. Глоточное лимфоидное кольцо Пирогова–Вальдейера :

Глоточное лимфоидное кольцо Пирогова–
Вальдейера :
Небные миндалины входят в защитное лимфоидное
кольцо, которое состоит из:
Небные миндалины (2)
Глоточная миндалина (аденоиды)
Язычная миндалина
Трубные миндалины
Лимфоидные гранулы задней стенки глотки
Функция кольца — первичный иммунный барьер
дыхательных и пищеварительных путей

6. Поверхности

Медиальная поверхность — обращена в
полость ротоглотки, неровная
Латеральная поверхность — прилежит к
капсуле и мышцам глотки
Капсула
Представлена плотной соединительной
тканью
Отделяет миндалину от окружающих
тканей
При
тонзиллэктомии
служит
анатомическим ориентиром
Паренхима
Состоит из:
Лимфоидных фолликулов
Ретикулярной ткани
Плазматических клеток
Лимфоцитов

7. Строение небных мендалин :

- капсула
- строма
- паренхима
- лакуны
- эпителиальный
покров
• Щелевидный просвет лакун выполнен клеточным
детритом из слущеных клеток плоского эпителия,
погибших лейкоцитов и микроорганизмов
• (казеозные массы).
Действует механизм постоянного
«физиологического» самоочищения

8. Крипты и лакуны

Ключевой момент для хронического тонзиллита.
В миндалине 10–20 крипт
Глубокие, извилистые каналы
Выстланы эпителием
Именно здесь скапливаются:
бактерии
детрит
эпителиальные клетки
гнойные пробки

9. Кровоснабжение

Очень богатое — важно при
операции.
Основные артерии:
Ветви лицевой артерии
Нисходящая
небная
артерия
Язычная артерия
Восходящая глоточная
артерия
Венозный отток
Через паратонилярное венозное
сплетение
→
внутренняя
яремная вена. Из-за этого
возможны кровотечения при
удалении миндалин.

10.

Лимфоотток
В
подчелюстные
и
глубокие
шейные
лимфоузлы.
Поэтому
при тонзиллите часто
увеличены
подчелюстные
лимфоузлы.
Иннервация
Языкоглоточный
нерв (IX пара ЧМН)
Частично
блуждающий
нерв.
Поэтому боль может
иррадиировать в ухо

11. Этиология

1. Инфекционные агенты (основная причина)
Бактерии:
β-гемолитический стрептококк группы А — самая частая причина
Staphylococcus aureus
Пневмококк
Гемофильная палочка
Анаэробная флора (бактероиды, фузобактерии)
Вирусы:
Аденовирус
Вирус Эпштейна–Барр
Герпесвирусы
Риновирусы
Грибы (реже):
Candida albicans — чаще при снижении иммунитета или после
антибиотиков.

12. Этиология

• 2. Предрасполагающие факторы (условия для
хронизации)
• Местные факторы:
• Частые ангины (≥3–4 раз в год)
• Нарушение носового дыхания:
– искривление перегородки носа
– аденоиды
– хронический ринит / синусит
• Кариес, гингивит, стоматит
• Глубокие лакуны миндалин и их плохое
самоочищение
• Травмы слизистой

13. Этиология

• Общие факторы:
• Снижение иммунитета
• Переохлаждение
• Хронический стресс, недосып
• Гиповитаминоз (особенно витамин C и группы
B)
• Эндокринные нарушения (сахарный диабет,
гипотиреоз)
• Курение, загрязнённый воздух
• Длительный приём антибиотиков или
гормонов

14. Этиология

• 3. Патогенетическая особенность
• При хроническом тонзиллите формируется
очаг хронической инфекции в лакунах
миндалин:
• образуются казеозные пробки
• формируются биоплёнки бактерий
• нарушается дренаж лакун
• миндалина теряет барьерную функцию и
сама становится источником инфекции.

15. Распространенность

Возраст
2-3 года
%
1-2%
3-7 лет
5%
7-14 лет
15-29
30-49
Старше 50 лет
8-15%
10%
4-5%
0,5-0,8%

16.

Группа риска

17. Классификация

Компенсированный
Неспецифический
Хронический
тонзиллит
Декомпенсированный
Специфический

18.

2.По клинической форме (Преображенский–Пальчун)
Простая форма
Токсико-аллергическая форма I степени
Токсико-аллергическая форма II степени
3. По морфологическим изменениям
Лакунарная
Паренхиматозная
Лакунарно-паренхиматозная
Склеротическая
По течению
Рецидивирующий
Затяжной
Непрерывный

19.

Оценить состояние компенсации или декомпенсации
хронического тонзиллита – значит определить
функциональный статус миндалин: т.е. состояние ее
барьерной функции:
• Компенсированный – барьерная функция состоятельна –
отсутствуют метатонзиллярные осложнения
(перитонзиллярные абсцессы, эндокардит, полиартрит,
гломерулонефрит)
• Декомпенсированный – барьер не состоятелен –
развиваются паратонзиллярные осложнения и
ревматоидные болезни

20.

• Компенсированный
имеет местные проявления:
изменения дужек, гиперемия, спайки
нёбных дужек с миндалинами,
неравномерная окраска миндалин,
выраженный лакунарный рисунок,
болезненность региональных
лимфатических узлов, неравномерная
окраска миндалин.
Так же боли в горле по утрам, сухость,
покалывание, ощущение инородного тела
во рту при глотании, неприятный запах изо
рта

21. Dекомпенсированный

Жидкий гной или казеозно-гнойные пробки в лакунах; гнойные
фолликулы, разрыхленная поверхность миндалин
• 2) Признак Гизе — стойкая гиперемия краев передних дужек
• 3) Признак Зака — отечность краев верхних отделов небных
дужек
• 4) Признак Преображенского—инфильтрация и гиперплазия
краев передних дужек
• 5) Сращение и спайки миндалин с дужками
• 6) Увеличение отдельных регионарных лимфатических узлов
• 7) Болезненность при пальпации регионарных лимфатических
узлов

22.

23. Морфологический

Лакунарная
Пробки
Расширенные лакуны
Гной
Паренхиматозная
Увеличенные миндалины
Плотная ткань
Частые ангины
Лакунарно-паренхиматозная
И пробки, и гипертрофия
Склеротическая
Рубцы
Миндалина маленькая, плотная
Потеря функции

24. Специфический хронический тонзиллит

Вторичное заболевание характеризующееся местным
проявлением хронического воспаления при таких
специфических заболеваниях как: туберкулез,
сифилис, склерома, системная красная волчанка, рак.

25. Хронический тонзиллит при туберкулёзе миндалин

• Клиника
Длительная боль в горле, боль при глотании, иногда односторонняя, снижение
веса, ночная потливость, субфебрильная температура, слабость, кашель, признаки
лёгочного ТБ
• Осмотр ротоглотки
• Одностороннее поражение чаще
• Язвы с неровными краями
• Бледно-розовые или сероватые грануляции
• Кровоточивость при касании
• Миндалина не увеличена сильно, а «разъедена»
• Нет типичных казеозных пробок
• Как отличить
• Есть общие симптомы ТБ
• Язвы, а не пробки
• Положительный Диаскин/Манту
• Микобактерии в мазке/ПЦР
• Часто поражение лёгких

26. Сифилитическое поражение миндалин

Сифилитическое поражение
миндалин
Клиника
Зависит от стадии сифилиса. Первичный сифилис
Безболезненная язва (твёрдый шанкр)
Увеличение лимфоузлов. Нет температуры. Вторичный сифилис
сыпь на коже. Бляшки во рту. Слабость
• Осмотр
• Плотный инфильтрат
• Ровные края язвы
• Сероватый налёт
• Миндалина плотная как «хрящ»
• Чаще односторонне
• Отличие
• Безболезненность язвы
• Плотность ткани
• Положительные RW, RPR, TPHA
• Кожные проявления

27. Склерома (риносклерома с переходом на глотку)

Склерома (риносклерома с
переходом на глотку)
Редкое заболевание (Klebsiella rhinoscleromatis).
Клиника
Заложенность носа
Осиплость голоса
Затруднение дыхания
Медленное течение
Осмотр
Плотные инфильтраты
Желтоватые бляшки
Рубцевание
Миндалина деформирована
Нет гноя и пробок
Отличие
Очень плотная ткань
Рубцы
Долгое медленное течение
Подтверждение биопсией

28. Красная волчанка

Клиника
Слабость
Суставные боли
Высыпания на лице («бабочка»)
Фоточувствительность
Осмотр
Красные эрозии
Белесоватые участки по краям
Атрофия слизистой
Жжение, а не гной
Отличие
Нет пробок
Системные аутоиммунные признаки
ANA, anti-dsDNA положительные

29. Хронический тонзиллит при туберкулёзе миндалин

• Клиника
Длительная боль в горле, боль при глотании, иногда односторонняя, снижение
веса, ночная потливость, субфебрильная температура, слабость, кашель, признаки
лёгочного ТБ
• Осмотр ротоглотки
• Одностороннее поражение чаще
• Язвы с неровными краями
• Бледно-розовые или сероватые грануляции
• Кровоточивость при касании
• Миндалина не увеличена сильно, а «разъедена»
• Нет типичных казеозных пробок
• Как отличить
• Есть общие симптомы ТБ
• Язвы, а не пробки
• Положительный Диаскин/Манту
• Микобактерии в мазке/ПЦР
• Часто поражение лёгких

30. Клинки

Повторяющиеся ангины
Боли в области подчелюстных лимфатических узлов
Постоянные или периодические боли при глотании
Першение в горле
Ощущение "полноты" в одной из миндалин
Неприятный запах изо рта, откашливание гнойных пробок
Нередко больные предъявляют жалобы на слабость, утомляемость, повышенную
температуру

31.

Диагностика
Жалобы
Признак
Компенсированный
Декомпенсированный
Першение в горле
Лёгкое, периодическое
Постоянное, выраженное
Боль при глотании
Слабая или отсутствует
Сильная, иногда иррадиирует в ухо
Неприятный запах изо рта
Иногда
Ярко выражен
Общая слабость
Нет
Есть, выраженная
Частота ангин
Редко
Часто (≥3–4 раз в год)
Температура
Обычно нормальная
Субфебрильная (37–37,5°C)
Симптомы осложнений
Нет
Боли в сердце, суставах, признаки
гломерулонефрита

32.

Диагностика
Фарингоскопия и осмотр ротоглотки
Признак
Компенсированный
Декомпенсированный
Размер миндалин
Умеренно увеличены
Значительно увеличены или
рубцово изменены
Цвет слизистой
Слегка гиперемированная
Ярко гиперемированная
Казеозные пробки
Есть, небольшие
Есть, часто гнойные и плотные
Лакуны
Расширенные, чисто визуально
заметны
Расширенные с гнойным
содержимым
Сращения с дужками
Иногда
Часто
Лимфоузлы
Незначительно увеличены
Увеличены, болезненные
Асимметрия миндалин
Обычно нет
Может быть при осложнениях или
одностороннем процессе

33.

Диагностика

34.

Диагностика
Лабораторные изменения
Анализ
Компенсированный
Декомпенсированный
ОАК
Могут быть незначительные
изменения
Лейкоцитоз, ↑ СОЭ
СРБ
Обычно в норме
Повышена
АСЛ-О
Может быть нормальная или
слегка повышена
Часто повышена (стрептококковая
активность)
Иммунограммы
Обычно нормальные
Возможны нарушения IgA, IgG, IgM

35.

Диагностика
Инструментальные признаки осложнений
Исследование
Компенсированный
Декомпенсированный
ЭКГ
Обычно нормальная
Возможны изменения при
миокардите
УЗИ почек
Нет изменений
Могут быть признаки
гломерулонефрита
ЭхоКГ
Нет
Изменения при ревматизме

36. Осложнение

Дисфункция
гипофиза и коры
надпочечников
Ряд заболеваний
кожи (псориаз,
экзема,
полиморфная
экссудативная
эритема),
Коллагеновые
болезни
острый и
хронический
нефрит
Острые и
хронические
заболевания
бронхолегочного
аппарата
Ревматизм
Неврологические
заболевания

37.

Методы лечения
I. Хирургические
II. Консервативные

38.

Антибактериальная терапия
•Показания: активная инфекция, декомпенсированная форма, гнойные
пробки, частые ангины
•Препараты:
• Пенициллины: амоксициллин, феноксиметилпенициллин
• Макролиды: азитромицин, кларитромицин (при аллергии на
пенициллин)
• Цефалоспорины: цефиксим, цефуроксим
•Длительность: 7–10 дней (при хронической форме иногда короткие курсы
для снятия обострения)
•Особенности: обязательно под контролем культуры/антибиотикограммы
при частых обострениях

39.

Б. Местная терапия
1.Полоскания:
1. Фурациллин 1:5000
2. Хлоргексидин 0,05%
3. Солевой раствор (0,9–1%)
4. Слабый раствор марганцовки (редко)
2.Ингаляции и аэрозоли:
1. Лекарственные аэрозоли с антисептиком (мирамистин,
хлоргексидин)
2. Паровые ингаляции с травами (ромашка, шалфей)
3.Местные препараты:
1. Гели и спреи с антисептиком (гексорал, лизобакт)
2. Применяются при обострении или казеозных пробках

40. Промывание лакун небных миндалин

В. Удаление пробок и санация лакун
•Механическое удаление с помощью ложки Фолькмана или
специальных промываний
•Промывания антисептиками или физиологическим раствором
•Профилактически – 1 раз в 1–2 недели при склонности к
образованию пробок

41.

Г. Иммуномодуляторы и витаминотерапия
•Повышение местного и системного
Д. Физиотерапия
иммунитета
•Лазеротерапия
•Препараты:
•УФ-облучение миндалин
• Интерфероны (профилактика
•Электрофорез с антисептиками
рецидивов)
•Магнитотерапия
• Полиоксидоний, тималин
•Используется для уменьшения воспаления
• Витамины C, группы B
и улучшения микроциркуляции
•Особенно актуально при
декомпенсированной форме
Е. Общие рекомендации
•Избегать переохлаждения
•Полноценное питание и режим
•Отказ от курения, алкоголя
•Лечение сопутствующих заболеваний
(ринит, кариес, аденоиды)

42. К хирургическим методам относится двусторонняя тонзилэктомия – полное удаление небных миндалин вместе с капсулой.

43.

Показания:
1.
хронический декомпенсированный тонзиллит с
частыми ангинами при неэффективности консервативного
профилактического лечения;
2.
хронический декомпенсированный тонзиллит,
осложненный паратонзиллитом, заболеваниями внутренних
органов (сердце, суставы, почки);
3.
тонзиллогенный сепсис.

44. Этапы тонзиллэктомии

45. Противопоказания к оперативному вмешательству

Абсолютные
Относительные
• Тяжёлые заболевания ССС с
недостаточностью кровообращения II-III
степеней
• Уремическая стадия ХПН
• Тяжёлое течение сахарного диабета с
опасностью развития комы
• Высокая степень артериальной гипертензии
с возможным развитием сосудистых кризов
• Гемофилия (геморрагические диатезы) и
другие заболевания крови и сосудистой
системы (болезнь Верльгофа, болезнь
Ослера и др.),сопровождающиеся
кровотечениями и неподдающиеся лечению
• Острые заболевания и обострение
хронических заболеваний
• Наличие кариозных зубов
• Период менструации
• Последние недели беременности
• Резко выраженные атрофические процессы
слизистой оболочки верхних дыхательных
путей

46.

Для проведения рационального лечения необходима
диспансеризация – система профилактических
мероприятий, направленных на предупреждение
обострений заболевания, сохранение здоровья и
трудоспособности диспансеризуемых лиц; которая
включает в себя:
2.
1.
Выявление
больных,
требующих
диспансерного
наблюдения.
Лекарствен
ная и
хирургическая
санация всех
очагов инфекции у
больных.
3.
Проведени
е комплексного
лечения.

47. Сроки диспансеризации

• Пациентам с ХНТ необходим осмотр
оториноларинголога 1 раз в 3 месяца, а затем,
при отсутствии обострений заболевания в
течение 1 года, - 2 раза в год При отсутствии
обострений в течение 3 лет после 4-5 курсов
консервативного лечения, нормализации
объективных данных и исчезновении местных
признаков ХНТ пациента снимают с
диспансерного учёта.Пациентов, перенёсших
тонзиллэктомию, снимают с диспансерного
учёта через 6 мес.