Патогенетически обоснованные принципы терапии при лечении беременных с анемией

1.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МИНЗДРАВА РОССИИ
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННЫЕ ПРИНЦИПЫ
ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННЫХ С АНЕМИЕЙ
Выполнила: студентка Л-403-В группы
лечебного факультета
Корешкова Ксения Михайловна.
Преподаватель: ассистент кафедры неврологии
с курсом нейрохирургии и медицинской генетики
Качемаева Ольга Валерьевна
Уфа, 2015 г.

2.

Цель исследования: определить патогенетически
обоснованные принципы терапии при лечении
беременных с анемией.
Задачи исследования:
1) Провести дифференциальную диагностику между
истинной железодефицитной анемией и анемией
алиментарного генеза;
2) Выявить преобладающий вид анемии во время
беременности;
3) Провести анализ лечения беременных с анемией,
разбор эффективности лекарственных препаратов и
диеты при железодефицитной анемии.

3.

Объекты исследования: 30 рожениц родильного
отделения, 30 беременных женской консультации.
Материалы исследования: истории родов, обменные
карты беременных.
Методы исследования: сбор анамнеза, изучение общего
и биохимического анализов крови беременных с 1 по 3
триместры беременности.
Сроки исследования: 01.06.15 г.- 12.06.15 г.

4.

Что такое железодефицитная анемия?
Железодефицитная анемия - гипохромная
микроцитарная анемия, развивающаяся вследствие
снижения количества железа в организме. Дефицит
железа приводит к нарушению синтеза гемоглобина и
уменьшению его содержания в эритроцитах.
Нормальные показатели обмена железа и эритроцитов в организме:
Эр — 3,5 — 5,5*10*12/л,
Нв — 1 триместр — 112-160 г/л, 2 триместр — 108-144 г/л , 3 триместр — 100-140 г/л,
ЦП — 0,9-1,0,
Железо сыворотки - 12,5—30,4 мкмоль/л,
Железосвязывающая способность сыворотки — ОЖСС - 250-400 мкг/дл,
Трансферрин - 0,0030—0,0040 г/л,
Ферритин - 13 – 150 мкг/л.

5.

Какие бывают виды железодефицитной анемии при
беременности?
1. ЖДА беременных алиментарного генеза (при
сниженном поступлении железа в организм с пищей на
фоне высокой потребности в нем).
2. Истинная ЖДА (причины: вегетарианство, сниженное
всасывание железа в желудочно-кишечном тракте,
большие потери железа при кровотечениях из ЖКТ,
глистной инвазии, болезни крови).

6.

Почему важно различать эти два вида анемии?
Истинная ЖДА и ЖДА алиментарного генеза имеют
разный патогенез и, следовательно, требуют разных
принципов лечения.
Истинная ЖДА не является анемией беременных — это
анемия у беременных, т. е. анемия, протекающая вместе
с беременностью. Возможна диагностика данной анемии
и до беременности.
ЖДА алиментарного генеза (ЖДА беременных) —
анемия, развившаяся при сниженном потреблении
железа на фоне его высокой потребности, связанной
именно с беременностью. Диагностируется только
время беременности.

7.

Как проявляются эти два вида анемии при
беременности?
ЖДА у беременных характеризуется анемическим
синдромом уже в 1-2 триместрах беременности.
В первые месяцы беременности потребление железа
еще не повышено, а менструации уже прекратились,
поэтому в крови накапливается сывороточное железо.
Организм создает депо железа для интенсивного роста
плода в 3 триместре, а не расходует его. Поэтому
анемия, диагностированная у беременной в первые 2
триместра беременности, является анемией у
беременных.
В ОАК: снижены показатели не только уровня
гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя, но и
сывороточного железа, ферритина и трансферрина.
Железосвязывающая способность сыворотки
повышается.

8.

Как проявляются эти два вида анемии при
беременности?
ЖДА беременных клинически проявляется с 3 триместра
беременности, когда потребность в железе резко
возрастает, что связано с увеличением ОЦК и
интенсивным ростом плода и системы мать-плацентаплод. Клинически нарушение диеты при беременности
проявляется снижением уровня гемоглобина,
эритроцитов и редко — цветного показателя. Биохимия
крови долгое время остается без изменений, т. к.
расходуется депо железа. Когда запасы железа
кончаются, снижаются и показатели биохимии крови (к
концу беременности).

9.

Клиника в родильном отделении.
Из 30 рожениц (3 триместр) у 24 была диагностирована
ЖДА. Из них, у 3 была железодефицитная анемия и до
беременности.

10.

Сравнение полученных данных:
25
20
15
Впервые выявленная ЖДА
ЖДА до беременности
10
5
0
Женская консультация
Родильное отделение

11.

Данные общего и биохимического анализов крови:
1) У всех обследованных женщин, имеющих ЖДА до
беременности (9 беременных), в анализах крови
изменения касались как уровней Нв, так и гематокрита,
эритроцитов, ЦП и биохимических изменений.
Эр — менее 3,5*10*12/л,
Нв — 1 триместр — менее 112 г/л, 2 триместр — менее 108 г/л , 3 триместр — менее
100 г/л,
ЦП — менее 0,9,
Железо сыворотки — менее 12,5 мкмоль/л,
Железосвязывающая способность сыворотки — ОЖСС — более 400 мкг/дл,
Трансферрин — менее 0,0030 г/л,
Ферритин — менее 13 мкг/л.
2) у женщин с ЖДА с 3 триместра ( 33 беременных)
изменения касались преимущественно уровня
гемоглобина и эритроцитов.

12.

Данные общего и биохимического анализов крови:
Изменения крови, связанные с анемией в
различные триместры беременности, доказывают
зависимость их от вида железодефицитной анемии.

13.

Какие особенности лечения беременных с анемией
выявляются в зависимости от патогенеза анемии?
Анемия, имеющаяся до беременности, требует не
только заместительной терапии в виде препаратов
железа, но и:
1) лечения основного заболевания, приведшего к
нарушению обмена железа;
2) получения веществ, усиливающих всасывание
железа.

14.

Какие особенности лечения беременных с анемией
выявляются в зависимости от патогенеза анемии?
На первом месте в лечении анемии беременных стоит
соблюдение диеты, и только потом — прием
железосодержащих препаратов.
Физиологическая потребность беременной в железе в 3
триместре возрастает в 3-4 раза (800 мг, из которых 300
мг — плоду). В 1 триместре она снижена за счет
накопления железа в депо. Таким образом, анемия
беременных является железодефицитным состоянием, а
не истинной ЖДА.
*Суточная потребность в железе у взрослых — 180-200 мг/сут с учетом того,
что всасывается в кишечнике лишь 1/10 часть железа.

15.

Какие особенности лечения беременных с анемией
выявляются в зависимости от патогенеза анемии?
На первом месте в лечении анемии беременных стоит
соблюдение диеты, и только потом — прием
железосодержащих препаратов.
Физиологическая потребность беременной в железе в 3
триместре возрастает в 3-4 раза (800 мг, из которых 300
мг — плоду). В 1 триместре она снижена за счет
накопления железа в депо. Таким образом, анемия
беременных является железодефицитным состоянием, а
не истинной ЖДА.
*Суточная потребность в железе у взрослых — 180-200 мг/сут с учетом того,
что всасывается в кишечнике лишь 1/10 часть железа.

16.

Кроме того, прием препаратов железа для приема
внутрь сопровождается множеством побочных
эффектов, осложняющих течение беременности.
При дозе 180—200 мг примерно у 10% больных
возникают побочные эффекты: тошнота, снижение
аппетита вплоть до анорексии, запор (связывание Fe2+
с сероводородом — физиологическим стимулятором
моторики кишечника), диарея, боли в эпигастрии,
кишечные колики. При увеличении дозы до 300 мг эти
эффекты появляются у 25% пациентов, дозу в 400 мг
хорошо переносят лишь отдельные пациентки.

17.

Что такое гиперплазмия беременных?
Если в 3 триместре в анализах крови беременной
наблюдается изменение только числа эритроцитов и
гемоглобина, а уровень гематокрита становится ниже
33%, (при этом цветной показатель равен 0,9), то,
возможно, у пациентки наблюдается гиперплазмия
беременных. Данное состояние является
физиологичным и подтверждается тем, что не у всех
пациенток с анемией терапия препаратами железа и
диетой проходит с положительной динамикой.

18.

Гиперплазмия беременных.
Гиперплазмия беременных вызвана резким увеличением
ОЦК в 3 триместре (количество Эр не может
увеличиться так же быстро), что и вызывает данное
состояние. Морфология эритроцитов не изменяется
(псевдоанемия). Состояние не требует лечения.

19.

Какие принципы терапии беременных с анемией
являются патогенетически обоснованными?
Анемия беременных:
Диета: наибольшее количество железа (на 100 г) содержится в свиной
печени (19,0 мг), какао (12,5 мг), яичном желтке (7,2 мг), сердце (6,2 мг),
телячьей печени (5,4 мг), черством хлебе (4,7 мг), абрикосах (4,9 мг),
миндале (4,4 мг), индюшином мясе (3,8 мг) и телятине (2,9 мг).
Применение сочетания препаратов железа и кортикостероидов (10—20 мг
преднизолона с 30—50 мг железа). Необходимость иммуносупрессивной
терапии на 3 триместре обоснована усиленной антигенной стимуляцией от
плода, подавляющей не только Т-лимфоцитарный, но и эритроидный
ростки крови.
Предпочтительны препараты двухвалентного железа.
Комбинации железа с аскорбиновой кислотой: ферроплекс (10 мг
элементарного железа и 30 мг аск. кислоты) и ферроградумент (105 и 500
мг соответственно).
Сорбифер дурулес (железа сульфат 320 мг, кислота аскорбиновая 60 мг).
Тардиферон, Ферроплект, Феррофол и т. д.

20.

Какие принципы терапии беременных с анемией
являются патогенетически обоснованными?
Анемия у беременных:
1) Лечение основного заболевания. При упущении этого
этапа терапии все остальные будут безрезультативными;
2) Препараты железа (те же) в комбинации с
витаминами группы В (В9, В12), вит. Е;
3) Профилактика фетоплацентарной недостаточности
(риск ее развития выше, чем при анемии беременных,
из-за наличия предрасполагающего фактора риска) —
актовегин, пирацетам, платифиллин, аскор. кислота);
4) Из-за большой опасности развития шоковых
состояний у больных со 2-3 степенью ЖДА (с низким
уровнем Нв) — роды через естественные родовые пути
с обязательной трансфузионной терапией.

21.

Выводы:
1. У беременных с анемией в структуре преобладает
анемия 3 триместра беременности (железодефицитное
состояние), нежели истинная ЖДА.
В женской консультации — анемия беременных — 66%,
истинная ЖДА — 33 %.
В родильном отделении — анемия беременных —
87,5%, истинная ЖДА — 12,5%.

22.

Выводы:
При железодефицитном состоянии на первом месте в
терапии состоит восполнение железа в организме (диета
и препараты железа), критерием эффективности чего
является ретикулоцитарный криз на 3-5 сутки лечения.
При истинной ЖДА первостепенное значение имеет
терапия основного заболевания, дополняющаяся не
только препаратами железа, но и препаратами,
способствующими наибольшему его поступлению.
Необходимо помнить о гиперплазмии беременных, не
вызывающей осложнений беременности, не требующей
лечения и не поддающейся терапии препаратами
железа.

23.

Выводы:
Терапию истинной ЖДА необходимо начать не в 3
триместре, когда возрастает потребность беременной в
железе, а в 1 - для профилактики фетоплацентарной
недостаточности и гипоксии плода, критического
снижения уровня гемоглобина и шоковых состояний в
родах.

24.

Спасибо за внимание.

25.

Использованные литература и сайты.
1. Лекции по акушерству, БГМУ, 2015 г.;
2. В.Е. Радзинский, «Руководство к практическим
занятиям по акушерству», 2007 г.;
3. Диета при анемии беременных,
http://www.7ya.ru/article/anemiya-i-beremennost/;
4. Препараты двухвалентного железа,
http://medportal.info/presscentr/publikacii/gematologija/racio
nalnaja-terapija-zhelezodeficitnyh-anemii-u-deteipreparatami-zheleza-dlja-primenenija-vnutr.html;
5. Нормы обмена железа в биохимическом анализе,
http://krasgmu.net/…/norma_biokhimicheskogo_anal…/361-0-859;
6. Акушерство, Г. М. Савельева, 2010 г.