Кровотечения

1. Кровотечение лекции для студентов 2-3 курса

Доцент Бечвая Леон Джиноевич
Кафедра общей хирургии с курсом
эндоскопии
СПбГПМУ,2022 г.
Заведующий кафедрой: д.м.н. Аванесян Р. Г

2.

Кровотечение – это истечение крови из
кровеносного русла в ткани и полости организма ИЛИ
во внешнюю среду

3.

I. Анатомическая (по типу повреждённого сосуда)
+ Паренхиматозное

4. II. В зависимости от причин возникновения

1. Нарушение целостности стенки сосуда
a)
b)
c)
d)
Механическая травма
Разрыв аневризмы аорты или др.артерий
Разрыв сосудов при ↑АД (инсульт, носовое кровотечение)
Аррозивное (разъедание стенки сосуда)
Гнойное расплавление
Злокачественное заболевание
Желудочным соком (сосуд стенки желудка)
2. Диапедезное – при просачивании в результате нарушения проницаемости
сосудистой стенки
• Цинга, геморрагический васкулит, сепсис, скарлатина, малярия

5. III. Патология свёртывающей системы крови

Причины:
1. Врождённые
1. Гемофилия
2. болезнь Верльгофа - тромбоцитопеническая пурпура
2. Приобретённые
1. Болезни печени, особенно с желтухой
2. Лекарства (гепарин и его аналоги, варфарин и др.)
3. ДВС-синдром

6. IV. По отношению к внешней среде

- Наружное
- Внутренное
Наружное – кровь из раны вытекает во внешнюю среду
Внутреннее – различаают явные и скрытые внутренние кровотечения.
Явными называют те кровотечения при которых кровь даже в измененном
виде, через какой-то промежуток времени появляется снаружи.
При скрытых внутренних кровотечениях кровь поступает в различные полости,
ткани и поэтому не видна (не выделяется наружу).
Скрытое кровотечение
К скрытым относятся кровотечения без клинических признаков (когда
кровопотеря незначительная). Такие кровотечения можно выявить лишь
лабораторными методами исследования. Например, кал на скрытую
кровь, микрогематурия и т.д.

7. V. По времени возникновения

- Первичное. Возникает тотчас после повреждения или в
ближайшие часы после него.
- Ранние вторичные кровотечения. Возникают от нескольких часов
до 4-5 суток после повреждения.
- Поздние вторичные кровотечения. Возникают после 5 суток.
Основной причиной их являются, как правило, нагноения раны и
лизис тромба.

8. VI. По течению

-Острые
-Хронические
VII. По степени тяжести кровопотери.
-легкая степень – потеря до 10% ОЦК (до 500мл)
-средняя степень- потеря от 10-20% ОЦК (500-1000мл)
-тяжелая степень – потеря 21-30% ОЦК (1000-1500мл)
-массивная кровопотеря – 31-40% ОЦК (Более 1500мл)

9. Опасности и исходы кровотечения

Смертельный исход. Смерть при кровотечении наступает
вследствие растройства кровообращения (острая сердечнососудистая недостаточность, геморрагический шок), а также в
связи с потерей функциональных свойств крови (перенос
кислорода, углекислого газа). Важным моментом является также
обескровливание и гипоксия головного мозга. Решающее
значение в развитии исхода кровотечения имеют два фактораобъем и скорость кровопотери. Одномометная потеря около 40%
объема циркулирующей крови считается несовместимой с
жизнью. В тоже время при хроническом кровотечении (например
геморрой), когда больные теряют значительный объем крови
пациент может ходить и даже работает.

10.

При кровотечении в замкнутую полость (плевральную полость,
перикард) возможно сдавление сердца, легких. При скоплении
крови в плевральной полости, брюшной полости, полости сустава
возможно нагноение и развитие плеврита, перитонита, артрита.
Если кровь скапливается в мягких тканях также возможно
нагноение и развитие флегмоны.
При ранении крупных артерий, вокруг артерии образуется
пульсирующуя гематома, а затем ложная аневризма. Если ранена
рядом проходящая артерия и вена, может образоваться артериовенозный свищ.При ранении крупных вен на шее – развивается
воздушная эмболия.

11. Компенсаторно-приспособительные механизмы при кровопотери

К этим механизмам относятся
-веноспазм
-приток тканевой жидкости
-тахикардия
-олигурия
-гипервентиляция
-периферический артериоспазм

12. Клиника. Обще симптомы кровотечения

Жалобы больного - слабость, головокружения, «темно в глазах,
мушки перед глазами», чувство нехватки воздуха,
беспокойство,тошнота.
Данные объективного исследования:
- Бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз,
гиподинамия, заторможенность, тахкардия, нитевидный пульс,
снижение АД, одышка, снижение диуреза.

13. Оценка степени (объема) кровопотери

1. Внешние признаки кровотечения (например, насколько
промокла кровью одежда)
2. Источник кровотечения: вид и калибр поврежденного
кровеносного сосуда. Имеет значение вид ранения –
рубленные ирезанные раны кровоточат сильнее ушибленных.
Имеет значение так же ширина и глубина ран, их направление и
локализация.

14.

3. Оценка по клинической картине
-кровопотеря легкой степени (до 10% ОЦК -0,5л)клинические
признаки отсутствуют.
-средней степени 10-20% ОЦК -1л . Кожные покровы бледные,
тахикардия до 100уд в мин, АД пониженно до 100мм рт.ст.
-тяжелой степени (21-30% ОЦК – 1,5л)
Бледность кожных покровов , холодный пот, одышка,тахикардия
до 120 уд в мин, АД 80-90мм рт.ст.
-массивная кровопотеря. Кожные покровы бледные, тахикардия до
140уд в мин. АД 60мм рт.ст. Анурия.

15.

4. Оценка шокового индекса Альговера.
Это отношения частоты пульса к величине систолического АД
(норма 0.5).
Шоковой индекс – 1 (потеря 1л крови или 20% ОЦК)
Шоковый индекс – 1,5 (потеря 1,5л крови или 30% ОЦК)
Шоковый индекс – 2 (потеря 2л крови или 40% ОЦК).

16. 5. Клинический анализ крови (по содержанию гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, поудельному весу крови).

Степени
кровопоте
ри
Гемоглобин
Легкая
гематокрит
(%)
ОЦК
(%)
>100
Эритроциты
(г/л)
>3,5
>40
<15
Средняя
90-100
2,5-3,5
30-40
15-30
Тяжелая
90-60
2,5-2
30-25
30-40
<2
<25
<40
Массивная <60

17.

6. Путем измерения центрального венозного давления (ЦВД). В
норме оно составляет 5-15 см.вод.ст. Его снижение характерно
для кровопотери более 15-20% ОЦК. Для определения объема
кровопотери может быть использован так называемый
поликлюкиновый тест : внутривенно струйно вводят 200мл
декстрана и измеряют ЦВД. Если низкое ЦВД на этом фоне
повышается кровопотеря умеренная, если повышение не
происходит – массивная.
При потери 30-35% ОЦК ЦВД близко к нулю.

18.

7. Наиболее информативным методом определения величины
кровопотери является определение дефицита ОЦК и его
компонентов: объема циркулирующей плазмы, объема
форменных элементов: глобулярного объема.
8. Оценка почасового диуреза
-при потере 30-35% ОЦК – выражена олигурия
-при потере 35-40% ОЦК - анурия.

19. Внутренние кровотечения

• Кровотечение в полость черепа
• Кровотечение в плевральную полость
• Кровотечение в брюшную полость
• Кровотечение в забрюшинное пространство
• Кровотечение в полость сустава
• Кровотечение в полость перикарда
• Кровотечение в мягкие ткани
Кровотечение из трахеобронхиального дерева
Кровотечение из почки и мочевых путей
Желудочно-кишечное кровотечение
Маточные кровотечения

20. Внутренние кровотечения Клиническая картина внутренней кровотечения обусловлено из общих симптомов,обусловленных кровопотерий и

местных признаков,зависящих от
локализаций источника кровотечений.
Кровотечение плевральной полости.
Скопление крови плевральной полости(гематоракс) бывает в результате
закрытой и открытой трамвы груди,в т.ч.при повреждений межреберных и
внутренней грудной артерии,осложнений ряда заболеваний легких и
плевры(туберкулёз,опухоль).Различает малый,средный,тотальный гематоракс.
Малый гематоракс—кровь заполняет синусы плевральной полости
Средний гематоракс—кровь достигает до угла лопатки.
Тотальный гематоракс—занимает всю плевральную полость.
Клиника—зависит от степени сдавлений смешение легких и
средостение.Имеется общие признаки кровопотери,выражена
одышка,имеется бледности цианоз кожных покров.При перкусси грудной
клетки определяется тупой звук,при аускультации дыхание ослаблено.
Диагностика:клиническая,лабораторная(анализ крови),УЗИ,Rg ,КТ и
плевральная пункция.

21. Рентгенограмма

Лечение:при малом и среднем гематораксе
осуществляется пункция плевральной полости и
дальнейшее динамическая наблюдение,при тотальном
гематораксе показано экстренная операция
Рентгенограмма

22. Кровотечение в брюшную полость

Скопление крови в брюшной полости(гениперитониом),может быть
обусловлено,ранением и закрытой трамвой живота,повреждением
паренхематозных органов,сосудов брижейки,нарушением
внематочной беременности после операционным осложнений и
др.
Клиника:имеется общее признаки кровопотери
Местно:живот мягкий болезненний,иногда определяется легкая
мышечная защита.Симптомы раздражение брюшины выражено
слабо.При скопление большого количество крови при перкусси в
отлогих местах живота выявляется притупление перкуторного
звука.
Диагностика:клиническая,лабораторная(анализ
крови),УЗИ,лапароцентез с применением”шаряшего кататера”
Лапароскопия,КТ

23.

Кровотечение в брюшную полость
Ультразвуковое исследование
Лапороскопия
(УЗИ)брюшной полости

24.

25.

26. Кровотечение в перикард (гемоперикард) наиболее частой причиной скопление крови перикарда является кровотечение при ранений

сердца и перикарда.Тяжесть состояния больного зависит от
обьема скапившихся крови.Наличие перикарде до 200мл крови проявляется
неопасные для жизни больного симптомами.Скопление 400-500 мл крови
угрожает жизни больного.
Клиника:боль в области сердца,испуганное выражении
лица,одышка,тахикардия,частый слабый пульс,АД понижено,перкуторно
отмечается расширение границ сердечной тупости,смещение сердечного
толчка,при аускультаций глухость тонов в сердце.
При нарастании количество крови наступает опасное осложнение—
тампонада сердца.
Диагностика:клиническая,лабораторная(анализ крови),УЗИ и Рентгенограмма.
Лечение:пункция перикарда. В тяжелых случаях осуществляется экстренная
операция и устранение причины кровотечение.

27.

28. Желудочно-кишечное кровотечение (из верхнего отдела ЖКТ) Наиболее частые причины: язва желудка, двенадцатиперстной кишки,

варикозное расширение вен пищевода, опухоли желудка,
синдром Мелори-Вейса.
Клиника:
1.Общие симптомы кровопотери
2.Рвота<<кофейней гущи>>
3.Черный дегтеобразный стул.
Диагностика:клиническая,лабораторная,эндоскопическое
исследование.
Лечение:В настоящее время кровотечение из верхнего отдела ЖКТ в
большинстве случаев останавливают эндоскопическими методами
(Клипированием,аргонно-плазменная коагуляция,обкаливание
раствором адреналина.)

29.

30.

31.

32.

Способы временной остановки
кровотечения.
1. Возвышенное положение конечности
2. Максимальное сгибание конечности
3. Давящая повязка
4. Пальцевое прижатие сосуда на протяжении и в ране
5. Тампонада раны

33.

6. Наложение зажима на кровоточащий сосуд

34.

7.Наложение жгута
8. Временное шунтирование сосуда.

35. Способы окончательной остановки кровотечения

В зависимости от природы применяемых методов они бывают:
механические, физические, химические и биологические.
Механические методы
– перевязка сосуда в ране и на протяжении
-закручивание, раздавливание сосудов
-сосудистый шов и реконструкция сосудов
-эмболизация сосудов
- Клипирование сосудов

36.

Физические методы:
Воздействие низкой температуры
-местная гипотермия
-криохирургия
Воздействие высокой температуры
-использование горячих растворов
-диатермокоагуляция
-лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель.

37. Химические методы

Местные гемостатические средства
1. Перекись водорода – при кровотечении из раны
2. Сосудосуживающие средства (эпинефрин) (при удалении зуба).
3. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота)
4. Воск (при кровотечении из костей черепа)
5. Карбазохром - применяютпри капиллярных и
паренхиматозных кровотечениях. Смоченные раствором
салфетки прикладывают к раневой поверхности.
6. Капрофер – для орошения слизистой оболочки желудка при
кровотечении из эрозии и острых язв.

38. Гемостатические вещества резорбтивного действия.

При введении в организм вызывают усокрение процесса тромбирования
поврежденных сосудов.
-Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота) вводят в желудок при
ЖКК.
-Кальция хлорид является одним из факторов свертывающей системы крови
-этамзилат натрия – ускоряет образование тромбопластина
-окситоцин – при маточных кровотечениях. Вызывает сокращение
мускулатуры матки.
-синтетические аналоги витамина К (менадиона натрия бисульфат)
способствует синтезу протромбина. Показано при нарушении функции
печени
- Аскорбиновая кислота. Нормализует проницаемость сосудистой стенки.

39. Биологические методы

1. Методы местного действия
А) использование собственных тканей организма. Наиболее часто
используют часть сальника и мышечную ткань.
Б) использование средств биологического происхождения
-тромбин – порошкообразной формы или в растворе. Входит в
состав других гемостатических средств.
- Фибриноген. В чистом виде местно не применяют. Входит в
состав местных гемостатических средств, фибриновых клеев.
(тиссель, тиссукол, фибринклебер).
- Гемотатическая губка
- Тахакомб

40. Тахакомб

41. Методы общего применения

-фибриноген
-переливание не большой дозы крови (250мл)
-переливание плазмы крови
-переливание тромбоцитарной массы
-антигемофильная плазма

42. Лечение кровопотери

1. Замещение (восполнение ОЦК и массы эритроцитов). При этом
надо учитывать объем кровопотери.

43.

2. Собственно гемостатическая терапия
(химическая,биологическая, методы общего действия).
3. Борьба с ацидозом (4% р-ра гидрокарбоната натрия
300мл).
4. Симптоматическая терапия направленная на
поддержание функции ССС, легких, почек.