Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости

1.

Федеральное государственное бюджетное учреждение
Российский научно-исследовательский
институт травматологии и ортопедии
им. Р.Р. Вредена
Министерства здравоохранения РФ
Особенности эндопротезирования
тазобедренного сустава у пациентов
с переломами проксимального отдела
бедренной кости
к.м.н. Стафеев Д.В.
Санкт-Петербург, 2025 г.

2.

Обсуждаемые вопросы:
1. Распространенность переломов и их медикосоциальные последствия
2. Показания к эндопротезированию при
медиальных переломах, разбор алгоритма
3. Выбор типа эндопротеза и особенности
операции при переломах шейки бедра
4. Эндопротезирование при латеральных
переломах
5. Особенности периоперационного ведение
пациентов

3.

3250
Актуальность
600
400
629
1950 2050
1950 2050
100
1950 = 1.66 млн.
2050 = 6.26 млн.
378
Общее количество
переломов:
742
742
668
Прогнозируемое ежегодное количество
переломов проксимального отдела бедра
к 2050 году
1950 2050
1950 2050
Количество переломов х1000
Adapted from Cooper C. et al, Osteoporosis Int, 1992;2:285-289
3.250 000 000
в Азии к
2050 г.

4. В России:

В 2010 году число переломов
составило 112 тыс.
К 2035 году ожидается – 159 тыс.
Риск возникновения перелома:
в 50 лет – 1,8%
в 60 лет – 4%
в 70 лет – 18%
в 90 лет – 24%
У мужчин – 6%, у женщин – 18%
на одного человека

5.

Социальное значение
Смертность:
В 1-й год жизни – 20-25% (в России – 35%)
Через 3 года – 47%
В 1-й год жизни у мужчин – 32.5%
в возрастной группе до 75 лет – 7%
в возрастной группе от 75 до 84 лет – 21%
в возрастной группе от 84 лет – 33%
Консервативное лечение – более 65%
Смертность у COVID+ 32.6% (OR 5.66)
Консервативное лечение + COVID+: стационар – 28,6%
30 дней – 63,6%
1-й год – 84,4%

6.

Социальное значение
Уход после перелома:
78% пациентов через год и
65,5% через 2 года
после травмы нуждаются
в постоянном уходе
Повседневная активность Activities of daily living (ADLs)
Простая basic ADLs (BADLs): прием пищи, умывание, одевание и т.д.
Сложная instrumental ADLs (IADLs): поход в магазин, приготовление пищи,
использование транспорта и др.
После перелома – потеря функциональной независимости:
IADLs с 33% до 73% пациентов
BADLs с 21% до 48% пациентов

7.

Концепция лечения больных
с переломами проксимального отдела
бедренной кости
Противопоказания к оперативному лечению:
• Соматическая патология в стадии декомпенсации
• Выраженные расстройства психики
• Постельный режим до получения травмы
Во всех остальных случаях
больной должны быть
прооперирован для активизации
и обеспечения ранней нагрузки
на повреждённую конечность

8.

Хирургическое лечение
переломов шейки бедренной кости

9.

Показания к эндопротезированию
при переломах шейки бедра
Факторы влияющие на выбор
хирургической тактики:
Стабильность перелома
Возраст или функциональный статус пациента
Вторичный остеопороз у молодых пациентов

10.

Показания к эндопротезированию
Pauwels
Остеосинтез
Эндопротезирование

11.

Стабильные переломы
Остеосинтез стабильные переломы
vs HA нестабильные переломы
Смертность:
2008
Больше в группе HA,
но только в первые 3 месяца
Осложнения:
2016
Для синтеза:
несращение, асептический некроз
Для HA:
вывихи, инфекция
Осложнений больше после HA
Повторные операции:
2024
Больше при HA
Стабильные переломы – всегда остеосинтез,
вне зависимости ни от каких факторов

12.

Показания к эндопротезированию
Возраст:
до 40 лет
40-60 лет
60-70 лет
Риск повторных операций меньше HA
40% versus 11%; risk ratio 3.22
Лучшее функциональные результаты HA
70-90 лет
90 лет и более
60-65 лет и старшее
Эндопротезирование
тазобедренного сустава

13.

Факторы влияющие на осложнения
после остеосинтеза
2011
Пациенты возрастной группы 40-60 лет
• Алкоголизм
• Почечная недостаточность
ОСТЕОПОРОЗ
• Хр. Респираторные заболевания
• Период времени от травмы до операции

14. Влияние остеопороза на результаты лечения

Плиев Д.Г.
Прогнозирование результатов
остеосинтеза при переломах
шейки бедренной кости
ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена»
Санкт-Петербург, 2009

15. Влияние остеопороза на результаты лечения

Кортико-морфологический
индекс
корреляция
PRS = 0,6 (средняя)
PRS = 0,77 (сильная)
Денситометрия
Гистоморфометрия
Методика определения
кортико-морфологического
индекса
X
Y
X=Y
(B – A)/B

16.

Результаты лечения 145 больных в
зависимости от значений
кортико-морфологического индекса
При значении индекса <0,45 вероятность сращения – 1,9%
При значении индекса >0,55 вероятность сращения – 93,2%

17.

Период времени от травмы до операции
Catto M. A histological study of avascular necrosis of the femoral head after
transcervical fracture. J Bone Joint Surg. 1965A;47B:749–776
Catto M. The histological appearances of late segmental collapse of the femoral head
after transcervical fracture. J Bone Joint Surg. 1965B;47B:777–791
•Клеточные изменения в головке начинаются через 6 часов после перелома
•Но, гибель остеоцитов происходит через 2-3 недели
Влияет на осложнения
Не влияет на осложнения
Влияние фактора положительное,
но не определяющее тактику лечения

18. Хирургическая тактика при переломах ШБК

Rockwood and Green's fractures in adults / C.M. Court-Brown, J.D. Heckman et al. //

19.

Что изменилось за 10 лет?
Переломы без смещения
Тренд – эндопротезирование, особенно пожилым пациентам
Переломы со смещением
3 группы пациентов:
1.
2.
3.
Молодые пациенты без выраженной сопутствующей патологии и без
вторичного остеопороза. Возраст до 40 лет
Активные пациенты старше 40 лет
Пожилые пациенты с ограниченными функциональными
возможностями
Тренд – эндопротезирование все более молодым пациентам

20.

Результаты остеосинтеза
796 пациентов, от 18 до 50 лет
Средний возраст – 43 год
Средний FU – 8 лет
2019
Повторная операция у каждого 3 пациента
111 из 796 HA (14%)
2025
112 пациентов, моложе 60 лет
Средний возраст – 48 лет
Осложнения остеосинтеза – 23%
HA – 19%

21.

Результаты ЭП после неудачного остеосинтеза
2025
Выше риск инфекции (OR=4)
Выше риск перипротезных переломов (OR=3)
Выше риск вывихов (OR=5)
Выше риск повторных операций (OR=7)

22. Хирургическая тактика при переломах ШБК

Rockwood and Green's fractures in adults / Paul Tornetta III, William M. Ricci, et al. //

23.

BHA vs THA (качество жизни и функция)
• HHS, OHS достоверно выше в после THA
• Болевой синдром достоверно ниже после THA

24.

Какой протез выбрать?
• Анализ 21 системного обзора
• 34,398 пациентов
• Сравнение THA vs HA
2025
THA – лучшая опция для функционально неограниченных (независимых)
пациентов с переломами шейки бедра в возрасте старше 50 лет
THA показывает более низкий уровень реопераций
После THA лучшее качество жизни
THA – лучшие функциональные результаты
Нет разницы в смертности, вывихах, инфекции, перипротезных переломах и
повседневной активности

25.

Есть ли место гемиартропластики в
современном эндопротезировании
тазобедренного сустава?

26.

Пациент с переломом шейки бедра
Средний возраст 75-84 года
Выраженная соматическая
патология (ASA 3-5)
Энцефалопатия
Не редко делирий
Саркопения
Высокий риск падений
Не соблюдает
ортопедический режим
Высокий риск вывиха ЭП

27.

Elective vs Hip Fracture THA
Анализ 83,319 первичных THAs,
выполненных 2007 по 2017 г.г.
6399 (7.9%) по поводу ПШБ
75,063 (92.1%) по стандартным
показаниям
2020

28.

Вывихи после THA у больных с переломами ШБК
Dislocation of Total Hip Arthroplasty of Femoral Neck Fracture in the
Elderly: A Narrative Review / Skotidis E, Bekas K et al. // Cureus. 2023
Oct 1;15(10):e46307. doi: 10.7759/cureus.46307., PMID: 37916228
2023
Вывих – специфическое осложнение ЭП при переломах шейки бедра

29.

Биомеханика вывиха ЭП
Импинджмент (т.е. соударение, конфликт) – формирование рычага первого рода –
механизм развития подавляющего большинства вывихов

30.

Биомеханика гемипротеза
• Чем больше D головки, тем больше
амплитуда движений до импиджмента
• Гемипротез – протез с самой большой
амплитудой движений, самым низким
риском вывиха
Биполярный ЭП – это разновидность гемипротеза
•В малой паре момент трения меньше, движение начинается в ней
•при импинджменте шейка-вкладыш движение продолжается в большой паре

31.

HA vs THA (Dislocation)
2015
• OR в первый год = 0,88
• Риск вывиха увеличивается во
времени
• Через 4 года и больше риск
вывиха в 4 раза выше после THA

32.

HA vs THA (Dislocation)
Риск вывиха эндопротеза в 6 раза
выше после THA (OR = 6,04)
2020

33.

HA vs THA (Surgery outcomes)
The comparison between total hip arthroplasty and hemiarthroplasty in patients with femoral neck fractures: a systematic
review and meta-analysis based on 25 randomized controlled trials. / Tang X, Wang D, et al // J Orthop Surg Res. 2020 Dec
10;15(1):596. doi: 10.1186/s13018-020-02122-6. PMID: 33302984
2020

34.

HA (Acetabular erosion/pain)
2015
376 пациентов
20 дожили до 20 лет наблюдения
7 из 20 ЭП интактный
суммарный риск любой ревизии через
20 лет = 3,5%
• суммарный риск ревизии по поводу
эрозии через 20 лет = 1,4%

35.

HA (Acetabular erosion/pain)
2023

36.

Выживаемость HA
Анализ по методу Kaplan-Meier
•Смертность пациентов после ЭП
по поводу перелома ШБК 26%,
68% и 91% через 1 год, 5 и 10 лет
• 5-летняя выживаемость HA 95%
• 13-летняя – 92%

37.

Выживаемость BHA
Australian orthopaedic association (2024)
Australian orthopaedic association national
joint replacement registry (AOANJRR)
• 32 тыс. 184 наблюдений
• 10-летняя выживаемость BHA 94,8%
• Ревизии через 10 лет – 5,2%
• Ревизии через 20 лет – чуть более 8%

38.

Выживаемость BHA
Australian orthopaedic association (2024)
Australian orthopaedic association national
joint replacement registry (AOANJRR)
Риск выполнения ревизии по поводу ацетабулярной эрозии крайне низкий

39.

Выживаемость BHA
Выживаемость BHA выше у пациентов более пожилого возраста

40. Заключение

Современная тенденция – ЭП более молодым пациентам
THA показывает лучшие результаты у независимых пациентов
Вывих является специфическим осложнением эндопротезирования по
поводу перелома ШБК
Гемипротезирование позволяет значительно снизить риск вывиха ввиду
биомеханических особенностей ЭП
Ацетабулярная эрозия после гемипротезирования нечастая причина
ревизий
Выживаемость гемипротезов высокая в течение 5, 10 лет и более,
особенно у пациентов старше 75 лет
Тотальная артропластика подходит для молодых и здоровых
пациентов с переломами шейки бедра
Гемипротезирование – метод выбора при переломах шейки
бедра, но у пациентов старших возрастных групп

41.

Двойная мобильность
От 0% до 1% вывихов при первичном
эндопротезировании
1,5 % вывихов после ревизионных
вмешательств по поводу
рецидивирующих вывихов
Dual mobility cups in total hip arthroplasty / De Martino I. // World J. Orthop. - 2014. - Vol. 5, N 3. - P.180-187.

42.

BHA vs DM

43.

Переломы вертельной зоны
интрамедуллярный остеосинтез –
золотой стандарт

44. Сut-out (1,6 – 4,3%)

«Cut-out» возникает у
больных старшей
возрастной группы
«Cut-out» возникает у
больных с нестабильными
переломами
Critical factors in cut-out complication after gamma nail treatment of proximal femoral fractures / Alicja J. Bojan,
Claudia Beimel // BMC Musculoskeletal Disorders, 2013

45.

Первичное эндопротезирование
тазобедренного суставе при
нестабильных переломах 31А
Proximal femoral fractures: Principles of management and review of literature / R. Mittal // J Clin Orthop Trauma.
2012 Jun; 3(1): 15–23

46.

Проблемы эндопротезирования при
нестабильных переломах 31А
Перелом большого вертела,
повреждение места
прикрепления средней
ягодичной мышцы
Вывихи головки
эндопротеза

47.

Проблемы эндопротезирования
при нестабильных переломах 31А
Перелом малого вертела,
отсутствие медиальной
опоры
Нестабильность
бедренного
компонента

48.

Перелом 31А2 = тип 2,3 Mallory

49.

Профилактика вывихов эндопротеза:
BHA или DM
45% осложнений после тотального против
3% после биполярного эндопротезирования
Primary bipolar arthroplasty or total hip replacement for the treatment of unstable intertrochanteric and
subtrochanteric fractures in elderly patients
P. Haentjens, P. Casteleyn, P. Opdecam // Acta. Orthop. Belg. – 1994. – Suppl. 60. – P. 124-128

50.

Биполярное эндопротезирование:
значимый риск ацетабуллярной эрозии
Относительный риск (RR) 15.11
Comparison of bipolar hemiarthroplasty and total hip arthroplasty for displaced
femoral neck fractures in the healthy elderly: a meta-analysis

51.

Профилактика нестабильности
бедренного компонента

52.

Бедренный компонент
бесцементная фиксация
- 123 пациента, период наблюдения 64 месяца
- Не выявлено нестабильности бедренных компонентов
- Более 50% пациентов восстановили свою повседневную активность
- Расчетная суммарная выживаемость эндопротеза в течение 83 месяцев
составила 97%

53.

Сравнение результатов
остеосинтеза и эндопротезирования
при нестабильных переломах 31А
1. Интраоперационные параметры
2. Летальные исходы и смертность
3. Результаты операции и количество
осложнений
4. Реабилитация и функция

54.

Интраоперационные параметры
Время операции:
Интраоперационная кровопотеря:
Время операции, кровопотеря и потребность в гемотрансфузии
статистически значимо выше в группе эндопротезирования (p<0,001)

55.

Летальные исходы и смертность
Смертность в первый год жизни больше в группе эндопротезирования
Статистически значимых различий в смертности в первый год нет

56.

Результаты операции и количество осложнений
Nailing (n=113)
vs
HA (n=134)
DM (107) + BHA (27)
FU = 6 months
Результаты:
- смертность в группах одинаковая (21,2% vs 21%)
- общие осложнения 21,5% vs 14,5%
- осложнения, связанные с имплантом 12,5% vs 2,8%

57.

Результаты операции и количество осложнений
Наиболее частые осложнения
для остеосинтеза:
- cut-out
- второй (переимплантный) перелом
Наиболее частое осложнение
для эндопротезирования:
- вывих эндопротеза
Отношение шансов развития осложнений 2,05 в пользу эндопротезирования
(OR: 2.05, 95% CI: 1.11–3.82, P=.02)
Отношение шансов повторной операции 7.06 в пользу эндопротезирования
(OR: 7.06, 95% CI: 3.24–15.36, P<.001)

58.

Реабилитация и функция
Лучшие результаты по Harris Hip Score, Merle d’Aubigne and Postel
(по всем 3-м шкалам) в группе эндопротезирования
Ходьба при помощи ходунков через 4 дня после операции в группе
эндопротезирования и через 10 дней в группе остеосинтеза
Количество восстановивших повседневную активность до уровня,
предшествующего травме, больше в группе эндопротезирования

59.

Первичное эндопротезирование
тазобедренного суставе при
нестабильных переломах 31А
За
Против
-Отсутствие имплантсвязанных осложнений
-Более травматичная
операция
-Низкий риск повторных
операций
-Необходим достаточный
опыт у хирурга
-Лучший функциональный
результат
-Требует хорошего
оснащения стационара
(в сравнение с остеосинтезом)

60.

Периоперационный период

61.

Федеральные клинические рекомендации
https://www.ator.su/recommendations
Оперативное лечение должно быть выполнено в первые 48 часов после травмы
Уровень убедительности рекомендации 1 (уровень доказательности – А)
Особенности обследования:
Показания к ЭхоКГ (рутинно не назначать):
Острая СН
ТЭЛА
Уровень убедительности рекомендации 1 (уровень доказательности – А)
УЗДГ выполняется при поступлении (до 48 часов)
КТ ТБС при отсутствии рентген-признаков перелома
Перевод в отделение или в интенсивную терапию не более, чем через 2 часа после
поступления

62.

Федеральные клинические рекомендации
Обезболивание
Боль – ведущая роль в патогенезе делириозного синдрома
Неотложная и полноценная анальгезия должна быть одним из приоритетов в
лечении пациентов с ППОБК
Уровень убедительности рекомендации 1 (уровень доказательности – А)
Парентеральные НПВС – наиболее эффективный и распространенный метод
анальгезии
Схема аналгезии:
• 1- 3 балла по шкале ВАШ - анальгезия не требуется
• 4 - балла по шкале ВАШ - парацетамол по 1 г внутривенно инфузионно в течение 15
мин 2–3 раза в сутки и НПВС (кеторолак по 30 мг внутримышечно 2 раза в сутки)
• 5 - 6 баллов по шкале ВАШ - НПВС (кеторолак по 30 мг внутримышечно 2–3 раза в
сутки) + парацетамол по 1 г внутривенно инфузионно в течение 15 мин 3–4 раза в сутки
и/или опиоидный анальгетик (трамадол по 100 мг внутримышечно или внутривенно 2–3
раза в сутки; промедол по 20 мг 2 раза в сутки внутримышечно)

63.

Периоперационный период
Профилактика инфекции:
• Старт не ранее 1 часа до разреза (30-40 мин)
• При массивной кровопотере или длительных операциях
интраоперационно выполняют повторное введение разовой дозы
антибиотика в зависимости от используемого препарата
• Продолжительность – 1-2 суток в стандартных случаях
• Препараты выбора - АБ широкого спектра действия (Цефазолин)
Тромбопрофилактика:
• Медикаментозная тромбопрофилактика по схеме высокого риска
развития ВТЭО
• Статическая эластическая и/или перемежающаяся последовательная
пневматическая компрессия нижних конечностей
• Ранняя мобилизация и активизация больного
• Лечебная физкультура
• Восстановление ОЦК, нормализация гемодинамики

64.

Анемия
ВОЗ определяет анемию как концентрацию Hb:
менее 130 г/л у мужчин
менее 120 г/л у небеременных женщин
менее 110 г/л у беременных женщин
Причины анемии у пациентов с переломами шейки бедра:
1. Возраст:
Мужчины: 65–74 лет – 7,4%; ≥85 лет – 39,5%
Женщины: 65–74 лет – 7,6%; ≥85 лет – 21,9%
Anemia Prevalence and Trends in Adults Aged 65 and Older: U.S. National Health and Nutrition Examination Survey
Amy E. Seitz MPH, PhDMark S. Eberhardt PhD Susan L. Lukacs DO, MSPH First published: 24 September 2018
https://doi.org/10.1111/jgs.15530
2. Перелом (продолжающееся кровотечение)
3. Операция – остеосинтез / эндопротезирование
тазобедренного сустава
(разница до и после операции – 20-40 г/л)

65.

Анемия
Более 80% пациентов с переломами шейки бедренной кости имеют
концентрацию Hb менее 110 г/л (хроническая анемия + травма)
Carson JL., Terrin ML., Noveck H. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery.
N Engl J Med 2011;365(26):2453-2462. PM:22168590

66.

Последствия анемии
Снижение повседневная активность (ADL - Activities of daily living)
Снижение мышечной силы
Повышенный риск падений:
вывихи эндопротеза
перипротезные переломы
вторые переломы бедра
Делирий
Мочеполовая инфекция и пневмония
Инфаркт миокарда
Риск послеоперационных осложнений
Перипротезная инфекция
Смертность

67.

Коррекция анемии
Гемотрансфузия
• Острый гемолиз
• Анафилактический шок
• Бактериальный шок
• Некардиогенный отек легких
• Острая сердечно-сосудистая недостаточность
• Повышение риска пневмонии
• Повышение риска инфекции мочеполовой
системы
• Повышение риска хирургической инфекции

68.

Гемотрансфузия Показания
2016 пациентов: Анемия <100 г/л; ASA 3-4
1 группа
Гемотрансфузия
2 группа
Гемотрансфузия
80 г/л
100 г/л
Нет значимых различий в:
• смертности через 30 дней
• возможности ходить без посторонней помощи через 60 дней

69.

Гемотрансфузия. Показания
Опубликовано в 2019

70.

Коррекция анемии
Транексамовая кислота
(ингибитор плазмогена и плазмина)
В 2 раза чаще гемотрансфузии

71.

Коррекция анемии
Препараты железа
В/в железо рекомендовано в случаях, когда:
• Пероральное железо неэффективно или не может быть использовано
• Требуется умеренное или большое кол-во железа
• Необходимо быстрое восполнение депо
Преимущества в/в железа перед пероральными препаратами
⃰
• Быстрое восполнение запасов железа даже при тяжелом ЖД
приводящее к быстрому гематологическому ответу
• Эффективно у пациентов с воспалительными заболеваниями
• Меньше НЯ со стороны ЖКТ в сравнении с п/о препаратами
• Хороший комплаенс

72.

Препараты железа
Рекомендации:
1. Hb ≥ 120 г/л при поступлении, повторить
анализ крови непосредственно перед
операцией
2. Hb <120 г/л при поступлении, повторите
анализ крови через 24 часа и непосредственно
перед операцией
3. Hb < 100 г/дл, если нет противопоказаний:
парентеральное железо 20 мг/кг внутривенно,
до 1000 мг, если это препарат
Ассоциация анестезиологов-реаниматологов карбоксимальтозы или изомальтозы железа,
Испании
(высокие дозы) – Феринжект
Распространенные ошибки лечения анемии в клинической практике:
• Недооценка дегидратации и кровотечения в предоперационном периоде
• Невыполнение анализа крови перед операцией, чтобы оценить уровень гемоглобина
• Не своевременно начатое (или его отсутствие) лечение
• Лечение пероральными препаратами железа после операции, когда есть доказательства его
неэффективности
• Введение железа внутривенно без учета связывающей способности эритроцитов (примерно
200 мг на единицу) – использование низких доз