Аппендицит: клиническая картина, осложнения и лечение (лапароскопическая и открытая аппендэктомия)

1.

Аппендицит.Лечение.Осложнение
подготовили: МС-306
Тания Мирра,Шупиков Илья,Федорова Алена

2.

Клиническая картина и диагностика
1. Основной симптом — Боль
Динамика: Начинается в эпигастрии или околопупочной области (висцеральная
боль), а через несколько часов смещается в правую подвздошную область. Это
классика — симптом Кохера-Волковича.
Характер: Постоянная, средней интенсивности. Усиливается при движении, кашле,
смене позы.
Важное исключение: Внезапное стихание боли — плохой признак (может указывать
на гангрену и гибель нервных окончаний).
Нюансы анамнеза: Больной может спать, но просыпаться при повороте на левый
бок (симптом Бартомье-Михельсона).
2. Сопутствующие симптомы
Тошнота/Рвота: Важно! Если рвота возникла до появления болей — это НЕ
характерно для аппендицита. Обычно рвота рефлекторная и однократная.
Температура: Субфебрилитет (37–37,5 °C). Высокая температура не типична для
неосложненной формы.
Другие проявления: Возможны тахикардия, небольшое повышение давления,
иногда дизурия (если отросток рядом с мочевым пузырем) или жидкий стул.

3.

3. Клиническое обследование
Пальпация:Должна быть поверхностной и деликатной («порхающая»), чтобы
выявить локальное мышечное напряжение в правой подвздошной области.
Ключевой момент: Появление выпота в брюшной полости (при переходе
воспаления на брюшину) делает симптом напряжения решающим для
диагностики.
Провокация: Усиление боли в правом боку при глубоком вдохе или кашле
подтверждает вовлечение брюшины.
4. Факторы, влияющие на картину (Атипичное течение)
Диагноз усложняется, если учитывать:
Возраст: У пожилых симптомы стерты (боль может быть слабой), у детей —
бурное течение.
Анатомия: Расположение отростка (ретроцекальное, тазовое и др.) меняет
локализацию боли.
Физиология: Беременность смещает органы, меняя клинику.
Сопутствующие болезни.

4.

Определяется напряжение мышц и болезненность в правой
подвздошной области
при глубокой пальпации, что проявляется следующими характерными
симптомами:
симптом Аарона (Aaron) – боль или чувство распирания в эпигастрии при надавливании в правой
подвздошной области;
симптом Бартомье-Михельсона (Bartomier) – болезненность при пальпации слепой
кишки усиливается в положении больного на левом боку;
симптом Брендо (Brindeau) – болезненность справа при надавливании на левое
ребро беременной матки;
симптом Воскресенского – врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край (для
равномерного скольжения), затем, во время вдоха больного, кончиками пальцев с умеренным
давлением на живот осуществляют быстрое скользящее движение сверху
вниз по направлению к правой подвздошной области. В момент окончания движения больной
отмечает резкое усиление болезненности;
симптом Долинова – усиление болей в правой подвздошной области при втягивании живота;
симптом Донелли (Donnelli) – появление болезненности при пальпации над и под
точкой Мак-Бурнея при одновременном разгибании больным правой ноги - признак острого
аппендицита при ретроцекальной локализации отростка;

5.

симптом Затлера (Sattler) – боль в правой подвздошной области при поднятии
сидящим больным выпрямленной правой ноги;
симптом Икрамова – усиление болей в правой подвздошной области при
прижатии правой бедренной артерии;
симптом Клемма (Klemm) – скопление газа в илеоцекальном отделе кишечника,
определяемое при рентгенологическом исследовании;
симптом Щёткина-Блюмберга – обратная чувствительность, усиление боли при
резком отнятии руки, по сравнению с пальпацией.

6. Осложнения острого аппендицита

Причина: позднее обращение или ошибки диагностики.
Аппендикулярный инфильтрат
- Срок: 3-5 сутки болезни (3-5% больных).
- Симптомы: боль стихает (становится тупой), температура снижается.
- Пальпация: в правой подвздошной области определяется плотное, малоподвижное, умеренно болезненное
образование. Живот вне зоны инфильтрата мягкий, симптомов раздражения брюшины нет.
- Исход: либо рассасывание (1,5-2,5 нед), либо абсцедирование.
Аппендикулярный абсцесс (нагноение инфильтрата)
- Симптомы: боль возобновляется/усиливается, температура >38°С (гектическая), озноб, тахикардия,
интоксикация.
- Пальпация: резкая болезненность, инфильтрат увеличивается, края нечеткие, возможна флюктуация.
Появляются симптомы раздражения брюшины.
Другие абсцессы (тазовые, межкишечные, поддиафрагмальные)
- Диагностика: УЗИ, КТ. Тазовый — ректальное/вагинальное исследование.
Редкие осложнения:
- Перитонит: у 1% больных (при перфорации — 8-10%), основная причина летальности.
- Пилефлебит (тромбофлебит воротной вены): крайне тяжелое состояние. Признаки: гектическая лихорадка,
вздутие живота, затем желтуха, гепатомегалия, печеночно-почечная недостаточность — летальность
высокая.

7.

Острые заболевания, требующие срочной операции.
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Острая кишечная непроходимость
Для нарушенной трубной беременности
При перекрутах и разрывах больших кист яичников
Острые заболевания, не требующие, как правило, экстренной операции.
Острый холецистит
У больных острым аднекситом
Острый мезентериальный лимфаденит

8.

Лечение
**Основной принцип:** максимально ранняя аппендэктомия.
Чем меньше времени прошло от начала заболевания, тем
ниже риск осложнений и летальности. Операция
обязательна при подтвержденном диагнозе.
На догоспитальном этапе ЗАПРЕЩЕНО:
- Грелки на живот
- Наркотики и обезболивающие (смазывают картину)
- Слабительное и клизмы
В целях профилактики гнойно-септических осложнений всем
больным до и после операции вводят антибиотики широкого
спектра действия, воздействующие как на аэробную, так и на
анаэробную флору.
При неосложненном аппендиците наиболее эффективными
препаратами считают цефалоспорины 4-го поколения («Зинацеф»,
«Цефуроксим») в сочетании с линкозамидами («Далацин»,
«Клиндамицин») или метронидазолом («Метрогил», «Трихопол»).
При осложненном остром аппендиците целесообразно назначать
карбопенемы («Тиенам», «Имипенем», «Меронем») или
уреидопеницилин.
- ВИЧ-инфекция (СД4<500):+ иммуноглобулины, G-CSF

9. Лапароскопическая аппендектомия. Техника выполнения

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АППЕНДЕКТОМИЯ. ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ: ШАГ 1.
ДОСТУП ПО ХАССЕНУ / ИГЛОЙ ВЕРЕША
Выполните вход в брюшную полость с
помощью доступа по Хассену или иглы
Вереша. Врач делает небольшой разрез
(мини-лапаротомию) длиной 1,5–2 см в
области пупка, рассекает ткани
послойно до брюшины и вводит троакар
под прямым визуальным контролем
После установки 10 мм троакара в
околопупочной области подключите к
нему трубку инсуффлятора и начните
подачу воздуха. Оптимальное давление в
брюшной полости 8-10 мм.рт.ст.

10.

ШАГ 2.
УСТАНОВКА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ
ПОРТОВ
Через 10 миллиметровый троакар введите
лапароскоп в брюшную полость, с
его помощью установите
дополнительный 5 миллиметровый троакар в левую
подвздошную область и 10 миллиметровый троакар в правую
подвздошную область. Их
положение может изменяться в
зависимости от расположения
отростка.

11.

ШАГ 3.
ОСМОТР БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ПОИСК
ОТРОСТКА, ЕГО ОЦЕНКА, ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ДАЛЬНЕЙШЕЙ ТАКТИКИ
Переведите пациента в
положение Тренделенбурга(медицинск
ая укладка, при которой пациент лежит
на спине на функциональной кровати
или столе, наклоненном так, что таз
находится на 15–45° выше уровня
головы), затем наклоните стол в левую
сторону на 20 градусов. При помощи
инструментов осмотрите по порядку
все отделы брюшной полости и малый
таз. Осмотр производится по часовой
стрелке. Найдите купол слепой кишки с
аппендиксом, оцените его состояние.

12.

ШАГ 4.
ЗАХВАТ ОТРОСТКА, КОАГУЛЯЦИЯ И
ПЕРЕСЕЧЕНИЕ ЕГО БРЫЖЕЙКИ
Хирургическим зажимом, введенным
через 10 - миллиметровый порт в правой
подвздошной области, постарайтесь
захватить верхушку отростка, если это
возможно. При помощи щипцов для
биполярной коагуляции или крючка
порционно коагулируйте и пересекайте
брыжейку отростка до тех пор, пока не
доберётесь до его основания.

13.

ШАГ 5.
НАЛОЖЕНИЕ ПЕТЕЛЬ/КЛИПС НА
ОСНОВАНИЕ ОТРОСТКА
Используя петлю Рёдера, наложите две
лигатуры на основание аппендикса
ближе к куполу слепой кишки и одну
петлю на несколько миллиметров
дистальнее. Вместо лигатур можно
использовать клипсы.

14.

ШАГ 6.
ОТСЕЧЕНИЕ И ОБРАБОТКА КУЛЬТИ
При помощи ножниц пересеките
отросток между дистальной и
проксимальными лигатурами,
удерживайте отделившейся аппендикс
зажимом. При помощи биполярных
щипцов обработайте культю отростка.

15.

ШАГ 7.
ЭВАКУАЦИЯ ОТРОСТКА
Через 10 - миллиметровый порт с
помощью зажима введите в полость
контейнер для эвакуации отростка,
поместите в него аппендикс, помогая себе
инструментом. Надежно захватите
контейнер зажимом и эвакуируйте его
через троакар, открыв при этом клапан.
Отправьте отросток на гистологическое
исследование.

16.

ШАГ 8.
КОНТРОЛЬНЫЙ ОСМОТР И ТУАЛЕТ БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ, ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ
ДРЕНИРОВАНИЕ
Внимательно осмотрите купол слепой кишки,
культю аппендикса, все находящиеся рядом
анатомические структуры. Выполните
дополнительный гемостаз или промойте
брюшную полость, если это требуется,
осушите с помощью аспиратора или
тампона. Выполните контрольный осмотр всех
отделов брюшной полости. При
необходимости установите дренаж в правую
подвздошную область.

17.

ШАГ 9.
ДЕСУФФЛЯЦИЯ
Переведите больного в горизонтальное
положение, удалите лапароскоп из
брюшной полости, откройте клапан у 10 миллиметровый порта и максимально
выпустите газ. Удалите троакары.

18.

ШАГ 10.
ПОСЛОЙНОЕ УШИВАНИЕ ОПЕРАЦИОННЫХ
РАН, ОБРАБОТКА, НАЛОЖЕНИЕ ПОВЯЗОК
Обработайте область ран салфеткой с
антисептиком, послойно ушейте раны,
уделяя особое внимание швам на
апоневроз в области 10 - миллиметровых
портов. Повторно обработайте кожу в
области швов и наложите асептические
повязки.

19.

Типичная открытая аппендэктомия
1. Мобилизация и удаление отростка
•Брыжейку перевязывают с прошиванием (из-за
a.appendicularis) нерассасывающейся нитью.
•Основание отростка перевязывают рассасывающейся
нитью, отросток отсекают.
•Культю погружают в слепую кишку кисетным + Z-образным
швами.
•Нюанс: лигатура рассасывается, культя открывается в
просвет кишки (профилактика культита).
2. Особенности у детей (<10 лет)
•Культю перевязывают нерассасывающейся нитью, слизистую
прижигают (коагулятор/йод).
•При лапароскопии: клипса на основание (без погружения).
3. Ретроградная аппендэктомия выполняется при
возникновении трудностей в выведении червеобразного
отростка в рану, например, при спаечном процессе в
брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном
расположении отростка. В этом случае сначала
накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка
через отверстие в брыжеечке. Отросток отсекают под
зажимом, его культя погружается в слепую кишку и
накладываются кисетный и Z-образные швы, как это было
описано выше. И только после этого приступают к
постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка

20.

При остром простом аппендиците рана послойно
зашивается.
При деструктивном флегмонозном аппендиците после
аппендэктомии из раны и подвздошной области
удаляется экссудат, рана промывается раствором
антисептика, осушивается и зашивается наглухо.
Если рану и подвздошную область осушить полностью
не удалось, рана и подвздошная область дренируются
силиконовой трубкой. Рана зашивается до дренажа.
Последний
удаляется через 2-3 сут если по дренажу отделяемого
нет и клинически нет признаков воспаления.
При гангренозном аппендиците, после всех
манипуляций, описанных выше, рана зашивается
редкими швами до кожи. На кожу накладываются
провизорные швы на 4-5 сут с
целью профилактики анаэробной инфекции. Из раны
обязательно берется посев для идентификации флоры и
ее чувствительности к антибиотикам.
При обнаружении скопления экссудата в брюшной
полости (перитоните) рану промывают
антисептическим раствором, в брюшную полость
вводят дренажную трубку через отдаленный разрез
брюшной стенки.

21.

Существует мнение, согласно которому не следует тампонировать
брюшную полость.
В то же время некоторые хирурги вместо одного или нескольких
двухпросветных дренажей
устанавливают тампон при:
• невозможности удалить отросток или его часть из инфильтрата;
• вскрытии периаппендикулярного абсцесса;
• забрюшинной флегмоне;
• неуверенности в состоятельности швов, погружающих культю
отростка