Синдром боли: классификация, оценка и подходы к лечению (НПВП, в т.ч. Налгезин®)

1.

ПАЦИЕНТ С БОЛЕВЫМ
СИНДРОМОМ
Степанов Игорь Олегович - Врач невролог, клинический фармаколог,к.м.н. Доцент
кафедры нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией

2.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛИ
• Международная ассоциация по изучению боли (IASP) дала следующее
определение:
• Боль — «неприятное сенсорное и эмоциональное переживание,
связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или
описываемое в терминах такого повреждения».

3.

ТИПЫ БОЛИ
1 ) Ноцицептивная
2) Невропатическая
3) Психогенная
4) Фантомная

4.

ЧТО НЕОБХОДИМО УЗНАТЬ (И ЗАПИСАТЬ)
• Где болит? (Локализация боли)
• Как болит? (Характер боли, провоцирующие факторы)
• Есть ли сопутствующие симптомы?
• Периодичность боли? (Периодическая, постоянная? Привязанность к
определенному времени суток, физиологическому состоянию?)
• Длительность боли (Когда впервые возникла?)
• Интенсивность боли? (Оценка по шкале ВАШ)

5.

ИНТЕНСИВНОСТЬ БОЛИ

6.

ПО ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ
• Острая боль - до 3 месяцев
• Хроническая боль - более 3 месяцев

7.

ТЕРМИНОЛОГИЯ
• Боль в нижней части спины (БНЧС, синонимы: боль внизу спины,
поясничная боль, люмбалгия, вертеброгенная боль внизу спины) – боль,
которая локализуется между двенадцатой парой ребер и ягодичными
складками.
• Острая БНЧС – боль в нижней части спины продолжительностью не
более 4 недель.
• Подострая БНЧС – боль в нижней части спины продолжительностью от
5 до 12 недель.
• Хроническая БНЧС – боль в нижней части спины продолжительностью
от 12 недель и более.

8.

ИСТОЧНИКИ СКЕЛЕТНО-МЫШЕЧНОЙ БОЛИ
• Наиболее частые анатомические источники скелетно-мышечной БНЧС:
• мышцы спины, их сухожилия и связки, фасеточные суставы (ФС),
крестцово-подвздошные суставы (КПС), межпозвонковый диск. Во
многих случаях БНЧС не удается точно установить источник боли. Кроме
того, не доказано, что точное его определение улучшит лечение и исход
заболевания.
• Остеохондроз представляет собой естественный процесс дегенерации
(старения) структур позвоночника, наблюдается в разной степени у всех
людей, существенно нарастает с возрастом и не расценивается как
причина скелетно-мышечной БНЧС.

9.

"КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ"
Возраст
Анамнез
Характер и локализация
боли
Моложе 18 лет и старше 50 лет
Недавняя травма спины;
Злокачественное новообразование (даже в случае радикального удаления
опухоли);
Текущее инфекционное или системное воспалительное заболевание;
Длительное использование ГК;
Наркомания, ВИЧ-инфекция, иммунодепрессивное состояние;
Необъяснимая потеря массы тела, лихорадка.
Прогрессирующая с течением времени боль, которая не проходит в покое
("немеханическая" боль)
Распространение боли в грудную клетку, прямую кишку, промежность, живот или
влагалище
Связь боли с мочеиспусканием или дефекацией

10.

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛИ В СПИНЕ
Боли неспецифические, если нет специфической причины (опухоль, инфекционное поражение, остеопороз,
анкилозирующий спондилоартрит, перелом, компрессия спинномозгового корешка или корешков конского хвоста или
другие состояния либо заболевания)
В МКБ-10 неспецифические боли в спине соответствуют рубрике:
М54 - Дорсалгия
М.54.5 – Люмбалгия - боли в нижней части спины
М54.2 – Цервикалгия - боли в шейной области
По длительности боли выделяют:
• острые – до 4 недель
• подострые - 4-12 недель
• хронические – более 12 недель

11.

ОСТЕОХОНДРОЗ ПО МКБ 10
ОСТЕОХОНДРОЗ НЕ ВЫДЕЛЕН В МКБ 11
M42 Остеохондроз позвоночника
M42.0 Юношеский остеохондроз позвоночника
M42.1 Остеохондроз позвоночника у взрослых
M42.9 Остеохондроз позвоночника неуточненный
M50 Поражения межпозвоночных дисков шейного отдела
M50.0 Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией
M50.1 Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с радикулопатией
M50.2 Смещение межпозвоночного диска шейного отдела другого типа
M51 Поражения межпозвоночных дисков других отделов
M51.0 Поражение межпозвоночного диска поясничного и других отделов с миелопатией
M51.1 Поражение межпозвоночного диска поясничного и других отделов с радикулопатией
M51.2 Другое уточненное смещение межпозвоночного диска

12.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ В СПИНЕ
• НПВС не более 10-14 дней (Не рекомендуется Парацетамол,
Глюкокортикоиды (НЯ), Опиаты (за исключением непереносимой
высокоинтенсивной боли)
• Миорелаксанты (В сочетании с НПВС)
• Витамины группы В (B1,B6,B12 в комбинации с НПВС)
• Антидепрессанты (Хроническая боль и тревожно-депрессивные
состояния)
• ЛФК и КПТ

13.

ДИЛЛЕММА: КАКОЙ ПРЕПАРАТ ВЫБРАТЬ?
• Эффективный
• Безопасный (в том числе с учетом коморбидности)

14.

ФОРТЕ
НАБЛЮДАТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ДОКАЗАННАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ТЕРАПИИ
ОСТРОЙ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛИ В СПИНЕ У РОССИЙСКИХ ПАЦИЕНТОВ
12 434 ПАЦИЕНТА
Парфенов ВА. Терапевтические исходы у пациентов с острой неспецифической (скелетно-мышечной) болью, по данным наблюдательного исследования ФОРТЕ. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2024;16(3):88–95. DOI: 10.14412/2074-2711-2024-3-88-95

15.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
НАЛГЕЗИН® ФОРТЕ (НАПРОКСЕН 550 МГ)*
• ЗАБОЛЕВАНИЯ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА:
ревматоидный артрит, псориатический, ювенильный хронический артрит, анкилозирующий спондилоартрит
(болезнь Бехтерева), подагрический артрит, ревматическое поражение мягких тканей, остеоартроз
периферических суставов и позвоночника, в том числе с радикулярным синдромом, тендовагинит, бурсит
• БОЛЕВОЙ СИНДРОМ слабой или умеренной степени выраженности:
невралгия, оссалгия, миалгия, люмбоишиалгия, посттравматический болевой синдром (растяжения и ушибы),
сопровождающийся воспалением, боль в послеоперационном периоде (в травматологии, ортопедии, гинекологии,
челюстно-лицевой хирургии), головная боль, мигрень, альгодисменорея, аднексит, зубная боль
• В СОСТАВЕ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
уха, горла, носа с выраженным болевым синдромом (фарингит, тонзиллит, отит)
• ЛИХОРАДОЧНЫЙ СИНДРОМ при «простудных» и инфекционных заболеваниях
• Препарат Налгезин® форте применяется для симптоматической терапии (для уменьшения боли, воспаления и
снижения повышенной температуры тела) и на прогрессирование основного заболевания не влияет
ОХЛП Налгезин® Форте

16.

НАЛГЕЗИН® ФОРТЕ БЫСТРО ПРОНИКАЕТ
В ОЧАГ ВОСПАЛЕНИЯ И СИНОВИАЛЬНУЮ ЖИДКОСТЬ
Концентрация напроксена в синовиальной
жидкости стабильна
на протяжении min 27 часов
Т
½
В экспериментальных работах продемонстрировано, что
Т½ напроксена из синовиальной жидкости 47 часов
Davies NM et al. Clinical Pharmacokinetics of Naproxen. Clinical Pharmacokinetics, 1997. 32(4)
ОСТАЕТСЯ В ВОСПАЛЕННЫХ ТКАНЯХ И
СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ
ДЛИТЕЛЬНОЕ ВРЕМЯ:
Т ½ ИЗ СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ - 47 ЧАСОВ
Демонстрирует наиболее высокую концентрацию
в синовиальной жидкости:
• Напроксен 74%
• Ацеклофенак 60%
• Мелоксикам 40-50%
• Нимесулид 43%
• Декскетопрофен 50%
ОКАЗЫВАЕТ ДЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ
1.Van Hecken A, Schwartz JI, Depré M, et al. Comparative inhibitory activity of rofecoxib, meloxicam, diclofenac, ibuprofen, and naproxen on COX-2 versus COX-1 in healthy volunteers. J Clin Pharmacol. 2000;40(10):1109-20. 2. Armstrong PW. Balancing the cyclooxygenase portfolio. CMAJ. 2006;174(11):1581-2. 3. Davies NM et al. Clinical Pharmacokinetics of Naproxen. Clinical Pharmacokinetics,
1997. 32(4) 3. По данным https://lk.regmed.ru/Register/EAEU_SmPC

17.

НАЛГЕЗИН® ФОРТЕ – МОЩНЫЙ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ,
СРАВНИМЫЙ С ТЕРАПИЕЙ ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ
СУММАРНОЕ СНИЖЕНИЕ ВОСПАЛЕНИЯ И БОЛИ ЧЕРЕЗ 90 ЧАСОВ У 120 ПАЦИЕНТОВ
С ПОДАГРИЧЕСКИМ АРТРИТОМ1
%
50,0
40,0
30,0
20,0
46,0
44,7
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ
ЭФФЕКТ ВСЕГО ЗА
2 таб/день*2
10,0
0,0
Напроксен 550 мг х 2 раза
Преднизолон 35 мг
* напроксен натрия 1100 мг эквивалентен напроксену 1000 мг
Напроксен - единственный НПВП, доказавший
эквивалентный преднизолону 35 мг противовоспалительный эффект
1.Janssens HJ, Janssens M, van de Lisdonk EH, Et al. Use of oral prednisolone or naproxen for treatment of gout arthritis: a double-blind, randomised equivalence trial. Lancet. 2008 May 2. Cohen S, Mikuls TR. UpToDate, Topic 7491 Version 20.0, 2018. 3. Baerwald C, Verdecchia P, Duquesroix B et al. Arthritis Rheum. 2010;62(12):3635-44

18.

НАЛГЕЗИН ФОРТЕ® ДЕЙСТВУЕТ БЫСТРО ОБЛЕГЧЕНИЕ БОЛИ УЖЕ ЧЕРЕЗ 15 МИНУТ
МОЛЕКУЛА*
Время
наступления
обезболивающего
эффекта
НАПРОКСЕН НАТРИЯ
(НАЛГЕЗИН ФОРТЕ)
15 мин
НИМЕСУЛИД
20 мин
20 мин
25 мин
30 мин
40 мин
60 мин
ИБУПРОФЕН
БЫСТРЫЙ ЭФФЕКТ
ЧЕРЕЗ 15 МИН
за счет натриевой соли
КЕТОПРОФЕН
ЛОРНОКСИКАМ
МЕЛОКСИКАМ
ДИКЛОФЕНАК
1. Sevelius H et al. Bioavailability of Naproxen Sodium and Its Relationship to Clinical Analgesic Effects. Br J Clin Pharmac 1980. 2. Mehlisch DR, Sykes J. Ibuprofen blood plasma levels and onset of analgesia. Int J Clin Pract Suppl. 2013; (178): 3-8. 3. 3. Olson NZ, Otero AM, Marrero I, Tirado S, Cooper S, Doyle G, Jayawardena S, Sunshine A. Onset of analgesia for liquigel ibuprofen 400 mg, ketoprofen 25 mg, and
placebo in the treatment of postoperative dental pain. J Clin Pharmacol. 2001 Nov;41(11):1238-47. 4. Diener HC, Montagna P, Gács G et al. Efficacy and tolerability of diclofenac potassium sachets in migraine: a randomized, double-blind, cross-over study in comparison with diclofenac potassium tablets and placebo. Cephalalgia. 2006; 26(5): 537-47. 5. Meloxicam, Lornoxicam and Nimeculide SmPC

19.

НАЛГЕЗИН ФОРТЕ® БОРЕТСЯ С БОЛЬЮ 12 ЧАСОВ ПОДРЯД
2ч
12ч
5ч
диклофенак*
парацетамол
кетопрофен
ибупрофен
нимесулид
лорноксикам
напроксен
Период полувыведения(ч)
ДЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ
0
2
4
6
8
1. Product SmPCs. 2. NON-STEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS (NSAIDs): Making safer treatment choices. In: Best Practice Journal, New Zealand, 2013; 55: 8:18. Available from: https://bpac.org.nz/bpj/2013/october/docs/BPJ55.pdf
10
12

20. ДОКАЗАННЫЕ БЕЗОПАСНОСТЬ И ОТЛИЧНАЯ ПЕРЕНОСИМОСТЬ

02 ФУНКЦИОНАЛЬНОСТЬ —
ДОКАЗАННОЕ
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ
УЛУЧШЕНИЕ
ПОКАЗАТЕЛЬ, ВЫХОДЯЩИЙ ЗА ПРЕДЕЛЫ
ОБЛЕГЧЕНИЯ БОЛИ
Боль нарушает способность человека двигаться, работать, общаться и чувствовать. Изменение функциональной
активности отражает реальное влияние боли в спине и остеоартрита на способность выполнять повседневные
действия.
Более 87% пациентов сообщили об улучшении
способности выполнять общие ежедневные
действия уже через 2 недели, и более
90%
*
после
4х-недельного
лечения.
CLINICALLY
PROVEN
Data on file. Final statistical report. Impact of naproxen sodium (Nalgesin® forte) treatment on the performance of daily activities in patients with low back pain or osteoarthritis in regular
clinical practice. 2025

21. Когда пациенты чувствуют разницу, врачи тоже ее видят

02
ДОКАЗАННОЕ
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ
УЛУЧШЕНИЕ
ОБЛЕГЧЕНИЯ БОЛИ НЕДОСТАТОЧНО.
ПАЦИЕНТЫ ХОТЯТ ВЕРНУТЬ УДОВОЛЬСТВИЕ ОТ ЖИЗНИ.
% пациентов, сообщивших об улучшении функциональности:
Налгезин форте 550 мг
значительно снизил влияние
БНЧС и OA на способность
выполнять повседневные
действия.
CLINICALLY
PROVEN
89.8%
МОБИЛЬНОСТЬ
87.9%
ЕЖЕДНЕВНАЯ АКТИВНОСТЬ
85.7%
НАСТРОЕНИЕ/
САМОЧУВСТВИЕ
78.0%
СОЦИАЛИЗАЦИЯ
ФУНКЦИОНАЛЬНОСТЬ — НОВЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ УСПЕХА
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ УЛУЧШЕНИЕ БЫЛО ОДИНАКОВЫМ У МУЖЧИН И ЖЕНЩИН
Data on file. Final statistical report. Impact of naproxen sodium (Nalgesin® forte) treatment on the performance of daily activities in patients with low back pain or osteoarthritis in regular
clinical practice. 2025

22. ОТ ДАННЫХ К РЕШЕНИЯМ – КЛЮЧЕВЫЕ ВЫВОДЫ

03
ДОКАЗАННАЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
ДОКАЗАННЫЕ БЕЗОПАСНОСТЬ И ОТЛИЧНАЯ
ПЕРЕНОСИМОСТЬ
НАЛГЕЗИН ФОРТЕ
ПРОДЕМОНСТРИРОВАЛ
ВЫСОКУЮ
БЕЗОПАСНОСТЬ И
ОТЛИЧНУЮ
ПЕРЕНОСИМОСТЬ.
CLINICALLY
PROVEN
<1%
1.1%
побочных реакций
пациентов без
гастропротекции
отметили побочные
эффекты со стороны
желудочно-кишечного
тракта.
В анализ безопасности были включены 3410 пациентов.
К побочным эффектам со стороны желудочно-кишечного тракта относились диспепсия, дискомфорт в эпигастрии, диарея, боли в животе, вздутие живота, метеоризм и тошнота.
Data on file. Final statistical report. Impact of naproxen sodium (Nalgesin® forte) treatment on the performance of daily activities in patients with low back pain or osteoarthritis in
regular clinical practice. 2025

23.

ФОРТЕ 2.0
МНОГОЦЕНТРОВОЕ НАБЛЮДАТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
ДОКАЗАННАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ТЕРАПИИ
ОСТЕОАРТРИТОВ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ У РОССИЙСКИХ ПАЦИЕНТОВ
12 228 ПАЦИЕНТОВ
На основании финального отчета многоцентрового наблюдательного исследования клинических исходов и переносимости терапии препаратом Налгезин® форте у пациентов с первичным остеоартрозом/остеоартритом коленных или тазобедренных суставов в реальной клинической практике «ФОРТЕ 2.0» KNIS07/2023-FORTE2.0/RU (неопубликованные
данные, 10.02.2025)

24.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ НПВП В ЦЕЛОМ ЗАВИСИТ ОТ ДОЗЫ:
ПРИМЕНЕНИЕ БОЛЕЕ ВЫСОКИХ ДОЗ АССОЦИИРУЕТСЯ С БОЛЕЕ ВЫСОКИМ УРОВНЕМ
ОБЕЗБОЛИВАНИЯ1
Зависимость между дозой напроксена и величиной эффекта при
остеоартрите (мета-анализ 76 РКИ; n = 58 451)1
0,5
В 8 РАЗ
ЭФФЕКТИВНЕЕ!
величина эффекта
0,4
0,4
НАПРОКСЕН 550 МГ Х 2 = 1100 МГ
0,3
0,2
0,1
0,05
0
200
400
600
НАПРОКСЕН 275 МГ Х 3 = 825 МГ
800
1000
1200
1400
1600
-0,1
доза, мг
1. Клинические рекомендации «Рациональное использование НПВП». Ассоциация ревматологов России, Российское общество по изучению боли, Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Российское научное медицинское общество
терапевтов, Ассоциация травматологов-ортопедов России, Российская ассоциация паллиативной медицины. Научно-практическая ревматология. 2018;56 (прил.1):1–29 2. На примере торговой марки КРКА

25.

НАЛГЕЗИН® ФОРТЕ – ОДИН ИЗ САМЫХ ЭФФЕКТИВНЫХ НПВП
Сравнение эффективности различных НПВП
при остеоартрите (n=19 045)
Сетевой мета-анализ 44 КИ
• НАПРОКСЕН НАЛГЕЗИН® ФОРТЕ ДЕМОНСТРИРУЕТ
ВЫСОКИЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ПОТЕНЦИАЛ,
ПРАКТИЧЕСКИ В 2 РАЗА ПРЕВЫШАЮЩИЙ
МЕЛОКСИКАМ, АЦЕКЛОФЕНАК
Сравниваемые дозировки: Напроксен 1000 мг, Целекоксиб 400 мг,
Диклофенак 150 мг, Ацеклофенак 200 мг, Мелоксикам 15 мг
Jung SY, Jang EJ, Nam SW, et al. Comparative effectiveness of oral pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: A network meta-analysis. Mod Rheumatol. 2018 Nov;28(6):1021-1028. doi:
10.1080/14397595.2018.1439694. Epub 2018 Mar 1.

26.

НАПРОКСЕН НЕ ИЗМЕНЯЕТ СОСТАВ СУСТАВНОГО ХРЯЩА И
СНИЖАЕТ АКТИВНОСТЬ КАТАЛИТИЧЕСКИХ ФЕРМЕНТОВ
400
373 354
350
11.03.2026
11.03.2026
300
250
-80%
КОЛЛАГЕНАЗА
-40%
МЕТАЛЛОПРОТЕИНАЗА
200
150
100
АКТИВНОСТЬ ФЕРМЕНТОВ
СУСТАВНОГО МАТРИКСА В
ГРУППЕ НАПРОКСЕНА:
69
71
93
92
50
0
11.03.2026
Гидроксипролин (мкг/мл)
Гликозаминогликаны (мкг/мл)
Состав хряща после 4 недель лечения напроксеном
ЖЕЛАТИНАЗА
-87%
Напроксен не изменял уровень гидроксипролина и гликозаминогликанов суставного хряща и
значительно снижал концентрацию ферментов, разрушающих хрящ
Ratcliffe A, Azzo W, Saed-Nejad F, Lane N, Rosenwasser MP, Mow VC. In vivo effects of naproxen on composition, proteoglycan metabolism, and matrix metalloproteinase activities in canine articular cartilage. J Orthop Res. 1993 Mar;11(2):163-71.

27.

НАЛГЕЗИН® ФОРТЕ – ШИРОКИЙ СПЕКТ ПОКАЗАНИЙ
Согласно ИМП препаратов Налгезин Форте, Нимесил, Мелоксикам

28.

НАЛГЕЗИН® ФОРТЕ (НАПРОКСЕН 550 МГ)*
ВХОДИТ В АКТУАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ МИНЗДРАВА
Скелетно-мышечные (неспецифические) боли в нижней части спины
Дегенеративные заболевания позвоночника
Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия (ДПКР)
ХБС у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи
Хроническая боль у пациентов пожилого и старческого возраста
Ревматоидный артрит
Коксартроз
Гонартроз
Головная боль напряжения
Мигрень
Дисменорея
Предменструальный синдром
Острые и хронические тиреоидиты

29.

эффект
* Log [IC80 ratio (WHMA COX-2/COX-1)]
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ
эффект
АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЙ
НАПРОКСЕН ОБЛАДАЕТ СБАЛАНСИРОВАННЫМ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ,
АНАЛЬГЕТИЧЕСКИМ ДЕЙСТВИЕМ И ПРОФИЛЕМ БЕЗОПАСНОСТИ
Stoev SN, Gueоrguiev SR, Madzharov VG et al. Naproxen in Pain and Inflammation – A Review. International Journal of Pharmaceutical And Phytopharmacological Research. 2021; 11(1): 142-148;:

30.

КАРДИО БЕЗОПАСНОСТЬ:
НАПРОКСЕН – ПРЕПАРАТ ВЫБОРА
НАПРОКСЕН НЕ ВЛИЯЕТ НА АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И НЕ ПОВЫШАЕТ РИСК ТРОМБОЗОВ
НАЛГЕЗИН® ФОРТЕ МОЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ В ЛЮБОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ, ГДЕ ТРЕБУЕТСЯ НПВП
1. Каратеев АЕ, Лила АМ, Мазуров ВИ, Насонов ЕЛ, Драпкина ОМ, Алексеева ЛИ, Парфенов ВА, Загородний НВ, Кукушкин МЛ, Давыдов ОС, Чурюканов МВ. Консенсус экспертов 2024: рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Современная ревматология.
2025;19(Прил. 1):1–40. DOI: 10.14412/1996-7012-2025-1S-1-40

31.

НАЛГЕЗИН® ФОРТЕ ИМЕЕТ УНИВЕРСАЛЬНУЮ БЕЗОПАСНОСТЬ:
КАРДИО –
БЕЗОПАСНОСТЬ
НАИМЕНЬШИЙ РИСК
СРЕДИ ВСЕХ НПВП
ПЕЧЕНОЧНАЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
ЖКТ –
БЕЗОПАСНОСТЬ
МИНИМАЛЬНОЕ
ВЛИЯНИЕ НА ПЕЧЕНЬ
СРАВНИМА С ДРУГИМИ
Н-НПВП
ВОЗМОЖНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ У РАЗНЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ

32.

НАПРОКСЕН ДЕМОНСТРИРУЕТ СОПОСТАВИМУЮ ЭФФЕКТИВНОСТЬ С
ЭТОРИКОКСИБОМ НА ПРОТЯЖЕНИИ 2.5 ЛЕТ НЕПРЕРЫВНОГО ПРИМЕНЕНИЯ
В исследовании Reginster (Реджинстер)
997 пациентов с остеоартритом в течение 2,5 лет непрерывно принимали эторикоксиб 60 мг или напроксен 1000 мг
80
мм
60
Результаты:
Динамика боли по ВАШ
67
Высокая эффективность обоих
препаратов при остеоартрите
67
40
20
28
29
34
33
0
Исходно
Через 1 год
Напроксен 1000 мг/сут
Через 2,5 года
Эторикоксиб 60 мг/сут
Опыт длительного непрерывного
применения обоих препаратов
НАПРОКСЕН ДЕМОНСТРИРУЕТ ЗНАЧИМО БОЛЕЕ ВЫСОКУЮ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТУЮ БЕЗОПАСНОСТЬ НА ПРОТЯЖЕНИИ ВСЕГО НАБЛЮДЕНИЯ
*ВАШ – визуальная аналоговая шкала
1. Напроксен: универсальный анальгетик с минимальным риском кардиоваскулярных осложнений. Каратеев А.Е. Современная ревматология; 2016, том 10, №2

33.

НАЛГЕЗИН® ФОРТЕ ИМЕЕТ МИНИМАЛЬНЫЙ РИСК РАЗВИТИЯ
ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПО СРАВНЕНИЮ С ДРУГИМИ НПВП
По данным многочисленных клинических и эпидемиологических исследований, наименьший риск нежелательных явлений со стороны ССС
был определен для напроксена. Это подтверждает, в частности, метаанализ 31 РКИ (суммарно 116 429 чел), в которых изучали
кардиоваскулярную безопасность н-НПВП (напроксена, диклофенака, ибупрофена) и с-НПВП (целекоксиба, эторикоксиба, рофекоксиба) в
сравнении с плацебо. Критерием оценки являлась частота эпизодов ИМ, ИИ и смерти из-за кардиоваскулярных причин.
Суммарный риск этих осложнений был наиболее низким для напроксена.
Trelle S, Reichenbach S, Wandel S, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal antiinflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ. 2011 Jan 11;342:c7086.doi:10.1136/bmj.c7086.

34.

НАЛГЕЗИН® ФОРТЕ ОКАЗЫВАЕТ МИНИМАЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ
НА ПЕЧЕНЬ СРЕДИ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ НПВП
СОГЛАСНО КРУПНЕЙШЕМУ АНАЛИЗУ ПО ДАННЫМ FDA ПО ДОЛЕ СООБЩЕНИЙ О ПЕЧЕНОЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ С-НПВП И Н-НПВП:1
ПРОАНАЛИЗИРОВАНО 343 792 СЛУЧАЯ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
1. Sanchez-Matienzo D et al. Hepatic Disorders in Patients Treated with COX-2 Selective Inhibitors or Nonselective NSAIDs: A Case/Noncase Analysis of Spontaneous Reports. Clinical Therapeutics/Volume 28, Number 8, 2006. O’Connor N et al. Hepatocellular damage from non-steroidal anti-inflammatory drugs. Q J Med 2003; 96:787–791

35.

ВЛИЯНИЕ НА ЖКТ-БЕЗОПАСНОСТЬ
ТРАДИЦИОННЫЕ НПВП (НАПРИМЕР, НАПРОКСЕН, ИБУПРОФЕН, ДИКЛОФЕНАК, КЕТОПРОФЕН)
ИМЕЮТ АНАЛОГИЧНЫЙ РИСК ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Относительный риск кровотечения и перфорации ЖКТ
(по сравнению с отсутствием использования НПВП)
6
5,4
5
3,9
4
3
2,9
3,1
Ибупрофен
Напроксен
2
1
0
Диклофенак
1. García Rodríguez LA, Jick H. Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs. Lancet. 1994 Mar 26; 343(8900): 769-72.
Кетопрофен
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

36.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ НПВП
ВЕРХНИЕ ОТДЕЛЫ ЖКТ
ТОНКАЯ КИШКА
Эзофагит
Петехиальные подслизистые
кровоизлияния
Эрозии
Язвы: желудка / ДПК
Кровотечение: острое повреждение СО или
язва
Перфорация
Обструкция
Повышенная проницаемость
Воспаление
Анемия
Язва
Стриктуры
Кровотечение
Перфорация
Протеин - теряющая
энтеропатия
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
ТОЛСТАЯ КИШКА
Колит
Язвы
Стриктуры
Дивертикулы
Кровотечение
Перфорация
Коллагенозный колит
Рецидивирование ВЗК
ЧАСТОТА, %
Диспепсия: тошнота, рвота, чувство тяжести, боли в эпигастральной области
10-30
Бессимптомные язвы и эрозии слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ.
10-50
Тяжелые осложнения (кровотечение, перфорация, пенетрация,
симптоматические язвы)
0,5-4 больных за 1 год
Поражения кишечника
1-5
Поражение пищевода (эрозивный эзофагит, кровотечение, стриктура)
<1
A Lanas and A Ferrandez. NSAID-induced gastrointestinal damage: Current clinical management and recommendations for prevention. Chinese Journal of Digestive Diseases 2006; 7; 127–133

37.

ФАКТОРЫ, ПОВЫШАЮЩИЕ РИСК РАЗВИТИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ
язвенная болезнь и кровотечения в анамнезе х 13,3
инфекция H. Pylori
отягощенный сосудистый анамнез
одновременный прием аспирина, ГКС, антикоагулянтов х 9,0
возраст старше 65 лет х 5,6
сахарный диабет
хроническая сердечная недостаточность
анемия с низким гематокритом
почечная недостаточность
тахикардия, гипертензия
женский пол
курение
применение СИОЗС

38.

39.

1.
2.
Каратеев АЕ, Лила АМ, Мазуров ВИ, Насонов ЕЛ, Драпкина ОМ, Алексеева ЛИ, Парфенов ВА, Загородний НВ, Кукушкин МЛ, Давыдов ОС, Чурюканов МВ. Консенсус экспертов 2024: рациональное использование нестероидных противовоспалительных
препаратов. Современная ревматология. 2025;19(Прил. 1):1–40. DOI: 10.14412/1996-7012-2025-1S-1-40
Blume H, Donath F, Warnke A, et al. Pharmacokinetic drug interaction profi les of proton pump inhibitors. Drug Saf 2006;29(9):769–784. 2. Wedemeyer RS, Blume Н. Pharmacokinetic Drug Interaction Profi les of Proton Pump Inhibitors. Drug Saf 2014 37 (4):201–211

40.

ОСОБЕННОСТИ ПАНТОПРАЗОЛА
НОЛЬПАЗА® - УМНЫЙ ИПП С МИНИМАЛЬНЫМ РИСКОМ ВЗАИМОДЕЙСТВИЙ
0 нет взаимодействия
Х установлено взаимодействие
– взаимодействие неизвестно
.Адаптировано из: Wedemeyer RS, Blume H. Drug Saf. 2014; 37 (4): 201–11.

41.

НОЛЬПАЗА® - ЕДИНСТВЕННЫЙ ПАНТОПРАЗОЛ НА РЫНКЕ РФ*, КОТОРЫЙ ИМЕЕТ ОФИЦИАЛЬНО
ЗАРЕГИСТРИРОВАННОЕ ПОКАЗАНИЕ – ПРОФИЛАКТИКА НПВП-ГАСТРОПАТИИ СОГЛАСНО ИНСТРУКЦИИ
*Согласно данным ГРЛС на 05.09.2025
ОХЛП препарата Нольпаза® от 27.05.2025

42.

УНИКАЛЬНАЯ КОМБИНАЦИЯ В РФ

43.

Боль может коснуться каждого
8 из 10 больных говорят о том, что боль снижает их качество жизни.1
Если лечение неэффективно, то боль может стать
хронической.3
Мультимодальная терапия может обеспечить
улучшенный баланс эффективности/переносимости
по сравнению с монотерапией.3
1. GSK Consumer Healthcare Global Pain Index Report 4th edition – 2020.
2. Omoigui S. The biochemical origin of pain: the origin of all pain is inflammation and the inflammatory response. Part 2 of 3 - inflammatory profile of pain syndromes. Med Hypotheses. 2007;69(6):1169-78
3. Sinatra R. Causes and consequences of inadequate management of acute pain. Pain Med. 2010;11(12):1859-1871.
4. High-impact chronic pain. International Association for the Study of Pain (IASP). (2023, July 17). Available at: https://www.iasp-pain.org/resources/fact-sheets/high-impact-chronic-pain/
Распространенность
хронической боли4
20 %

44.

РАЗНЫЕ ВИДЫ
ГОЛОВНОЙ БОЛИ
• Перепробована вся аптечная полка
• Частый приём НПВП или слабых комбинаций
• «Всё перепробовали»
• «Всё равно болит»
• «Пью разные, меняю, каждый раз ищу что-то новое»

45. НАПРОКСЕН И ПАРАЦЕТАМОЛ ВХОДЯТ В КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ МЗ РФ ПО ГБН И МИГРЕНИ

НАПРОКСЕН И ПАРАЦЕТАМОЛ ОБЛАДАЮТ ВЫРАЖЕННОЙ
ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ В ЛЕЧЕНИИ ГОЛОВНОЙ БОЛИ И МИГРЕНИ
Парацетамол эффективно снимает боль, функциональную неполноценность и другие
сопутствующие симптомы мигрени
Уменьшение интенсивности боли
Уменьшение функциональной неполноценности
Lipton_RB, Baggish_JS, Stewart_WF, Codispoti_JR, Fu_M. Efficacy and safety of acetaminophenin the treatment of migraine. Results of a randomized, double-blind, placebo controlled, population-based st

46.

НАПРОКСЕН И ПАРАЦЕТАМОЛ ВХОДЯТ
В КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ МЗ РФ ПО ГБН И МИГРЕНИ
1.
2.
Клинические рекомендации МЗ РФ. G44.2 Головная боль напряжения. 2024 https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/162_2
Клинические рекомендации МЗ РФ. G43 Мигрень. 2024 https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/295_2

47.

РАЗНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ – В ДОПОЛНЕНИЕ К ОБЕЗБОЛИВАЮЩЕМУ И
ЖАРОПОНИЖАЮЩЕМУ ЭФФЕКТАМ ОБЕИХ МОЛЕКУЛ:
Напроксен натрия 275 мг
снижает воспаление
Парацетамол 500 мг
оказывает центральное
анальгетическое действие
- обеспечивает лучшее
обезболивание в сравнении с
монотерапией НПВП или
парацетамолом
Graham GG, Scott KF. Mechanism of action of paracetamol. Am J Ther. 2005 Jan-Feb;12(1):46-55; Nalgesin DUO SmPC; Daleron SmPC; Nalgesin Forte SmPC.

48.

НАЛГЕЗИН® ДУО СОЧЕТАЕТ НЕСКОЛЬКО МЕХАНИЗМОВ ДЕЙСТВИЯ
Снижение биосинтеза
простагландина путем
ингибирования ферментов
COX-1 и СОХ-2.
Центральный
анальгетический эффект,
но точный механизм действия
остается неизвестным.
Напроксен
Парацетамол
Обезболивающее
действие
Жаропонижающее
действие
Противовоспалительное
действие
Центральное действие
1.
Pain Management Medications StatPearls [Internet]. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560692/
2.
Stoev SN, Gueоrguiev SR, Madzharov VG et al. Naproxen in Pain and Inflammation – A Review. International Journal of Pharmaceutical And Phytopharmacological Research.
2021; 11(1): 142-148;
3.
Altman RD. A rationale for combining acetaminophen and NSAIDs for mild-to-moderate pain. Clin Exp Rheumatol. 2004; 22(1):110-7.
4.
SmPCs for naproxen sodium and paracetamol

49. БОЛЬ ЕСТЬ, А ВОСПАЛЕНИЯ НЕТ?

УЛУЧШЕННЫЙ
ОБЕЗБОЛИВАЮЩИЙ ЭФФЕКТ*
БЫСТРОЕ
НАСТУПЛЕНИЕ ЭФФЕКТА
Налгезин® Дуо демонстрирует
улучшенный обезболивающий эффект в
сравнении с индивидуальными дозами
напроксена 275 мг и парацетамола 500 мг.
ВЫСОКАЯ
БЕЗОПАСНОСТЬ
Обезболивающий эффект может
наступить уже через 20 минут после
приема двух таблеток Налгезин® ДУО
(550 мг напроксена/1000 мг парацетамола).
Доказанные
преимущества
Анализ безопасности не показал статистически
значимых различий в побочных эффектах между
тремя группами пациентов: Налгезин® ДУО,
напроксен 275 мг и парацетамол 500 мг.
**в сравнении с дозами напроксена натрия 275 мг или парацетамола 500 мг.
ВЫСОКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ ТЕРАПИЕЙ
После приема 1 дозы Налгезин® ДУО 72,7% пациентов оценили
препарат как «очень хороший» или «отличный».
При повторных дозах в течение 1-3 дней эта оценка увеличилась
до 81,0-90,3%.
Дозировка двух таблеток Налгезин® ДУО (550 мг напроксена/1000
мг парацетамола) оказалась значительно лучше, чем 1000 мг
парацетамола или 550 мг напроксена по отдельности.
Data on file. Clinical trial report. Protocol KKL422021.

50. НЕВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ БОЛЬ

БОЛЬ ЕСТЬ, А ВОСПАЛЕНИЯ НЕТ?
К «невоспалительной боли» относят несколько групп диагнозов,
где доминирует механический, дегенеративный, нейропатический
или ноципластический (централизованный) механизм боли, без
ведущей роли активного синовита или системного воспаления.
В современных обзорах невоспалительная боль описывается как
боль, «не связанная с объективными признаками воспаления»
(отсутствие синовита по УЗИ/МРТ, нормальные или минимально
повышенные СОЭ/СРБ).
В рамках ревматоидного артрита выделяют отдельный фенотип
«non-inflammatory pain», когда боль и индекс активности высокие,
но объективного воспаления нет (механизмы центральной
сенситизации, сопутствующая фибромиалгия и др.).
1. https://www.medcentral.com/rheumatology/inflammatory-or-non-inflammatory-arthritis-how-to-make-a-differential 2. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11527911/ 3.
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10321089/ 4. https://academic.oup.com/rheumatology/article/62/7/2360/6881088 5. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12612726/

51.

НЕВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ БОЛЬ
1. Дегенеративные и механические заболевания (non-inflammatory arthritis):
- Остеоартрит (ОА) периферических суставов
- Дегенеративные заболевания позвоночника: спондилоартроз, фасеточный синдром,
дегенеративная болезнь межпозвонковых дисков
- Перегрузочные/механические синдромы мягких тканей (тендинопатии, энтезопатии без
системного воспаления, синдром «overuse»)
2. Ноципластическая боль:
- Фибромиалгия (первичная и вторичная при РА, СКВ и др.)
- Хроническая генерализованная ноципластическая боль, соответствующая критериям chronic
primary pain/NICE, без объективного воспалительного субстрата
3. Невропатическая боль в зоне ответственности ревматолога:
- Полинейропатии (в т. ч. при системных заболеваниях, но без текущего активного васкулита)
- Мононевропатии, туннельные синдромы
- Радикулопатии при дегенеративной патологии позвоночника.
1. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32935330/ 2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36478185/ 3. https://www.lumovhealth.com/blog-posts/inflammatory-vs-mechanical-joint-pain 4. https://doi.org/10.1001%2Fjama.2014.3266 5. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12048062/ 6. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32935330/
7. https://www.medcentral.com/rheumatology/inflammatory-or-non-inflammatory-arthritis-how-to-make-a-differential 8. https://academic.oup.com/rheumatology/article/62/7/2360/6881088 9. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10321089/ 10. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11527911/

52. КОМБИНАЦИЯ ПАРАЦЕТАМОЛА С НПВП ДАЁТ ЗНАЧИМО БОЛЬШУЮ ЭФФЕКТИВНОСТЬ В СНИЖЕНИИ БОЛИ БЕЗ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ РИСКОВ ПО БЕЗОПАСНОСТИ

НАЛГЕЗИН® ДУО ОКАЗЫВАЕТ ПОТЕНЦИРОВАННЫЙ (УСИЛЕННЫЙ)
АНАЛЬГЕТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ В СРАВНЕНИИ С МОНОФОРМАМИ
ЗА СЧЕТ СОЧЕТАНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕХАНИЗМОВ ДЕЙСТВИЯ
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОБЕСПЕЧИВАЛА
ЛУЧШЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПО СРАВНЕНИЮ С
МОНОТЕРАПИЕЙ
В обзор 2025 года были включены 25 исследований, в которых сравнивали
пероральный парацетамол в сочетании с безрецептурными НПВП.
В обзоре оценивалась эффективность и безопасность безрецептурных анальгетиков, включая
парацетамол (ацетаминофен), метамизол и НПВП, используемых в комбинации по сравнению
с монотерапией при состояниях острой боли.
- ВМЕСТЕ ПРОТИВ БОЛИ!
https://bpspubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/bcp.70180

53.

Снижение доз НПВП может уменьшить риск
серьезных нежелательных явлений
Напроксен натрия 275 мг
Уменьшение дозировки НПВП снижает риск побочных эффектов,
а добавление парацетамола повышает эффективность,
сохраняя достаточный уровень анальгезии.
Снижение доз НПВП может снизить риск развития
серьезных сердечно-сосудистых заболеваний, ЖКТосложнений и почечных осложнений.
Парацетамол 500 мг
Стратегия снижения дозы НПВП и
мультимодальный подход к лечению боли
– в одной таблетке!
Matthews ML: The role of dose reduction with NSAID use. Am J Manag Care. 2013; 19:s273-7; Oliva F, Quaranta M, Cipollaro L et al. Low-Dose NSAIDs Efficacy in Orthopedic Applications. Sports Med Arthrosc Rev. 2022;30(3):147-161; SmPC Nalgesin DUO.

54. НАЛГЕЗИН ДУО БЕЗОПАСЕН ДЛЯ ПЕЧЕНИ И ОБЕСПЕЧИВАЕТ ВОЗМОЖНОСТЬ ОДНОВРЕМЕННОГО ПРИМЕНЕНИЯ НАПРОКСЕНА И ПАРАЦЕТАМОЛА

? Гепатотоксичность парацетамола:
Для взрослых острая гепатотоксичная доза – от 7.5-10 г, принятых в течение 24 часов
На печени, приёма некоторых ЛП – порог может сместиться к 4-6 г
Хронический риск гепатотоксичности – может возникать при систематическом
превышении 3-4 г/сутки
Налгезин Дуо даже при длительном приёме максимальной
суточной дозы не приближается к «дозе риска»
(макс. сут. доза - 1100 мг напроксена + 2000 мг парацетамола)
Совместное применение напроксена и парацетамола не
увеличивает риск гепатотоксичности
1. Передозировка парацетамола - Симптомы, диагностика и лечение | BMJ Best Practice 2. База знаний | Отравление парацетамолом 3. Нарзикулов Р.А. и соавт. «Острое отравление парацетамолом». Журнал скорой медицинской помощи,
2021. 4. Симонова А.Ю. и соавт. «Лечение острых отравлений парацетамолом». Журнал неотложной медицины/клинической токсикологии, 2022. 5. Инструкция по медицинскому применению парацетамола (официальные РУ): раздел
«Передозировка» (описание доз, симптоматики и подходов к лечению). 6. ОХЛП Налгезин® ДУО

55.

Напроксен натрия 275 мг + парацетамол 500 мг
Широкий спектр показаний
Действует в среднем через 20 минут
Оказывает обезболивающее
действие до 12 часов
Максимальная суточная доза –
4 таблетки (1100 мг напроксена +
2000 мг парацетамола)
Не содержит лактозу и глютен
ОХЛП Налгезин® дуо
ЕДИНСТВЕННЫЙ НАПРОКСЕН
В МИНИМАЛЬНОЙ ДОЗИРОВКЕ И
ЕДИНСТВЕННЫЙ ПАРАЦЕТАМОЛ В РФ
БЕЗ ОГРАНИЧЕНИЯ
ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПРИЕМА
Моноформы напроксена 250/275 мг и парацетамола 500 мг
имеют ограничение по длительности использования в 3-5 дней
согласно ИМП из-за безрецептурного статуса отпуска.

56.

СХЕМА ДОЗИРОВАНИЯ
8ч
8ч
Начальная доза: 1-2 таблетки, затем - 1 таблетка каждые 8 часов.
Максимальная суточная доза: 4 таблетки.
Особые группы пациентов:
Пожилые пациенты (старше 65): по мере необходимости каждые 12 часов.
*Показан для лиц, старше 15 лет.
ОХЛП Налгезин ДУО

57.

Рекомендации Американской коллегии врачей American College of Physicians (ACP) 2017 г для
неинвазивной терапии острой, подострой и хронической боли в нижней части спины.
Для пациентов с хронической болью в
нижней части спины в случае
отсутствия адекватного ответа на
нефармакологическую терапию,
следует рассматривать
фармакологическое лечение НПВП как
терапию 1 линии, или дулоксетином и
трамадолом – как терапию 2-й линии.
Amir Qaseem et al, Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of
Physicians, Annals.org , 14 February 2017 (Ann Intern Med. doi:10.7326/M16-2367)