ГРУДЬ ЛЕЧФАК 2020

1.

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко
Кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией
Топографическая анатомия груди.
Принципы хирургического лечения маститов,
рака молочной железы, эмпиемы плевры.
Проникающие ранения груди.
Топографическая анатомия сердца. Принципы
хирургического лечения врожденных и
приобретенных пороков сердца.

2.

3. Верхняя граница груди проводится от яремной вырезки грудины по ключицам и акромиально-ключичному сочленению к остистому

Верхняя граница груди проводится от яремной
вырезки грудины по ключицам и акромиальноключичному сочленению к остистому отростку
VII шейного позвонка.
Нижняя граница проводится от мечевидного
отростка по краю реберной дуги к остистому
отростку XII грудного позвонка.
Пространство, ограниченное грудиной,
ребрами и грудными позвонками называется
грудной полостью, имеющее верхнее
отверстие (apertura thoracis superior) и нижнее
отверстие (apertura thoracis inferior).

4.

5.

6. Послойное строение Кожа на передней и боковой поверхности груди тонкая, на задней толще, обладает подвижностью и собирается в

складку
за исключением области грудины, где она сращена с
надкостницей.
Подкожная клетчатка. В ней залегают поверхностные
(подкожные) вены, образующие сеть, аностомозирующую с
другими областями.
Кожные нервы вверху являются продолжением надключичных
нервов (nn. supraclaviculares), а на остальном протяжении
кожу снабжают кожные ветви межреберных нервов.
Поверхностная фасция груди формирует капсулу молочной
железы.
Собственная фасция представлена в виде пластинки,
имеющей плотный характер только в области грудины, где
она сращена с надкостницей грудины. Фасция образует
футляры для мышц.

7.

8. Поверхностные мышцы (вид спереди)

9. Собственные мышцы груди

10. Топография межреберного промежутка. Наружные межреберные мышцы, mm. intercostales externi, начинаются от нижних краев ребер,

кнаружи от борозды ребра, направляются косо вниз и
кпереди и прикрепляются на верхних краях нижележащих ребер. Они
отсутствуют в области хрящей ребер, здесь их место занимает наружная
межреберная перепонка, membrana intercostalis externa. В задних отделах
грудной стенки наружные межреберные мышцы прилегают к mm. levatores
costarum.
Внутренние межрёберные мышцы начинаются от верхних краёв рёбер,
направляются затем вверх и вперёд. Прикрепляются на нижних краях
вышележащих рёбер, кнутри от борозды ребра. Внутренние межрёберные
мышцы расположены в передних отделах межрёберных промежутков, в
задних их замещают внутренние межрёберные перепонки (лат. membranae
intercostales internae). Глубже m. intercostalis externa между ней и m.
intercostalis interna находится слой клетчатки, в которой проходят
сосудисто-нервные пучки межреберья, представленные артерией, веной и
нервом. Последовательность их расположения сверху вниз – вена, артерия,
нерв.

11.

12. Межреберные артерии за исключением первых двух берут начало от аорты. Первые две артерии отходят от подключичной артерии через

truncus costocervicalis. Спереди к межреберным артериям, аностомозируя
с ними, подходят ветви a. thoracica interna. В результате этого в каждом
(межреберье) образуется артериальное кольцо.
Межреберные артерии сопровождают одноименные вены, располагаясь
выше артерии. Спереди, аналогично артериям, вены связаны
аностомозом с v. thoracica interna, а также непарной и полунепарной
венами.
Межреберные нервы в составе межреберного сосудисто-нервного пучка
занимают самое нижнее положение, поэтому чаще травмируются при
пункции межреберья. По выходе из межпозвоночных отверстий
межреберные нервы связываются посредством rami communicantes с
грудным отделом симпатического ствола и направляются кнаружи,
прилегая на небольшом протяжении непосредственно к внутригрудной
фасции (fascia endothoracica) и плевре.
Глубже сосудов и нервов расположены mm. intercostalis interna. Они тоже
занимают не всю длину межреберья. Они доходят спереди до грудины, а
сзади оканчиваются у реберных углов.
Со стороны грудной полости к m. intercostalis interna прилежит fascia
endothoracica. За ней глубже располагается слой параплевральной
клетчатки, отделяющей ее от плевры.

13.

14. Топографическая анатомия молочной железы

15. Молочная железа у женщин расположена от III до VII ребра и кнутри достигает стернальной линии, кнаружи – передней подмышечной

линии.
Железа лежит на большой грудной мышце, частично – на передней
зубчатой и отделена от них собственной фасцией груди. Железа легко
смещается, т.к. связана с подлежащими тканями рыхлой клетчаткой.
Молочная железа окружена капсулой, образованной поверхностной
фасцией, которая, разделяясь на два листка, охватывает железу спереди и
сзади, прикрепляется к ключице, образует поддерживающую связку
железы. Молочная железа связана с глубокими слоями кожи прочными
соединительнотканными перемычками.
От капсулы вглубь железы отходят перегородки, разделяющие ее на 15-20
радиарно расположенных долек, имеющих каждая свой выводной проток.
Выводные протоки также идут радиарно к соску, открываясь на его
верхушке и перед этим образуют расширения (sinus lactiferi).
Кровоснабжение молочной железы осуществляется в основном двумя
артериями: внутренней грудной (a. thoracica superior) и боковой грудной
артерией (a. thoracalis lateralis).
Иннервация осуществляется ветвями межреберных нервов, частично –
надключичными.

16.

17. Лимфатические сосуды железы образуют 2 сети – поверхностную и глубокую. Различают следующие пути оттока лимфы от молочной

железы:
1. Подмышечный путь. В норме по этому пути оттекает около 97% лимфы. Обычно он представлен 1
- 2 сосудами, впадающими в аксиллярные лимфоузлы. Число этих узлов может быть от 8 до 75 (в
среднем 18 - 30).
2. Подключичный путь. По нему лимфа отводится от лимфатических сплетений верхних и задних
отделов железы
3. Парастернальный путь. Лимфоотток происходит преимущественно из медиальной части железы
(чаще глубоких отделов) через грудную стенку в парастернальные лимфоузлы I - V межреберья.
При опухолевой блокаде парастернальных лимфоузлов раковые клетки с ретроградным током
лимфы могут попадать в органы грудной (легкие, лимфоузлы средостения) и брюшной (брюшина,
печень, яичники, забрюшинные лимфоузлы) полостей.
4. Межреберный путь. Лимфоотток осуществляется от задних и наружных отделов молочной железы
через сосуды, которые прободают мышцы II - IV межреберий и далее анастомозируют с
парастернальным коллектором спереди или с лимфатическими сосудами тел позвонков сзади.
5. Позадигрудинный путь. Отток лимфы происходит по сосудам, берущим начало из центрального и
медиального отделов железы и прободающим грудную стенку у грудины.
6. Перекрестный путь. Движение лимфы происходит по кожным и подкожным лимфатическим
сосудам грудной стенки к противоположным подмышечным узлам.
7. Путь Героты. При блокаде основного подмышечного коллектора отток лимфы происходит через
сосуды области эпигастрия, которые проходят через прямую мышцу живота в предбрюшинную
клетчатку.
Таким образом, молочная железа имеет множество путей лимфооттока, главный из которых
подмышечный. Обилие лимфатических сосудов и разнообразие путей возможного оттока лимфы –
факторы, способствующие весьма частому и довольно раннему метастатическому распространению
рака молочной железы.

18.

19. Пути оттока лимфы от молочной железы

20. Маммография при заболеваниях молочной железы

21. Мастит – гнойное воспаление тканей молочной железы. Выделяют две стадии воспаления молочной железы: серозную и собственно

гнойную.
Мастит может быть лактационным и нелактационным.
Классификация по локализации: подкожный
(премаммарный), субареолярный, паренхиматозный,
интерстициальный, ретромаммарный, панмастит.
В зависимости от глубины залегания гнойника, локализации
его и распространения процесса проводится хирургическое
вмешательство. Но при этом, обязательно учитывается
радиарное расположение долек железы, ее протоков и
разрезы, также проводятся радиарно, по направлению от
пигметированного околососкового кружка (areola) к
периферии.

22.

23. Линии кожных разрезов, проточно-аспирационное дренирование

Линии кожных разрезов, проточноаспирационное дренирование

24. Рак молочной железы Объем хирургических вмешательств, применяемых при раке молочной железы, различен. В зависимости от объема

удаляемых тканей различают следующие варианты операций:
1. радикальная мастэктомия /Halsted W., 1889; Meyer W.,
1894/ заключается в одноблочном удалении молочной железы
вместе с большой и малой грудной мышцами и их фасциями,
подключичной подмышечной и подлопаточной клетчаткой с
лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров.
2. Модифицированная радикальная мастэктомия отличается
от мастэктомии Холстеда сохранением большой грудной
мышцы или обеих грудных мышц.
3. Радикальная секторальная резекция молочной железы
является органосохраняющей операцией и предусматривает
удаление сектора молочной железы вместе с опухолью, части
подлежащей фасции большой грудной мышцы, иссечение
малой грудной мышцы и лимфатические узлы.

25. Показания к радикальной мастэктомии

26. Положение больной при вмешательствах на молочной железе

27. Этапы РМЭ по Холстеду

28. Продольное рассечение большой грудной мышцы

29. Пересечение грудинной части большой грудной мышцы

30. Пересечение ключичной части

31. Рассечение собственной фасции груди

32. Пересечение малой грудной мышцы

33. Перевязка артерий

34. Вскрытие влагалища подключичной вены

35. Удаление подключично-подмышечной клетчатки

36. Пересечение N.intercostobrachialis

37. Отсечение большой грудной мышцы от грудной стенки

38. Лимфодиссекция в подлопаточной области

39. Вид операционного поля после удаления препарата

40. Ушивание раны, наложение дренажа

41. Линия кожного разреза

Секторальная резекция молочной железы
Линия кожного разреза

42. Рассечение кожи и поверхностной фасции

Секторальная резекция молочной железы
Рассечение кожи и
поверхностной фасции

43. Удалённый сектор молочной железы

Секторальная резекция молочной железы
Удалённый сектор молочной
железы

44. Контроль гемостаза

Секторальная резекция молочной железы
Контроль гемостаза

45. Послойное ушивание тканей молочной железы

Секторальная резекция молочной железы
Послойное ушивание тканей
молочной железы

46. Кожные швы

Секторальная резекция молочной железы
Кожные швы

47. Топография плевры

48. Полость плевры, в виде щелевидного пространства образована серозной оболочкой — плеврой, состоящей из висцеральной плевры,

pleura
visceralis,
и
париетальной
плевры,
pleura
parietalis.
В свою очередь в париетальном листке выделяют: реберную,
диафрагмальную и средостенную части, переходящие друг в друга.
Висцеральная плевра плотно сращена с тканью легкого и не может быть
снята без нарушения целости легкого. Она заходит в борозды легкого и
таким
образом
отделяет
доли
легкого
друг
от
друга.
Охватывая легкое со всех сторон, висцеральная плевра по корню легкого
непосредственно продолжается в париетальную плевру. По нижнему краю
корня легкого серозные листки передней и задней поверхностей корня
соединяются в одну складку, lig. pulmonale, которая опускается
вертикально вниз по внутренней поверхности легкого и прикрепляется к
диафрагме. Париетальная плевра своей наружной поверхностью
срастается со стенками грудной полости, а внутренней обращена к
висцеральной плевре. Между париетальной плеврой и внутренней
поверхностью грудной стенки, представленной внутригрудной фасцией,
fascia endothoracica, располагается небольшое количество клетчатки,
называемой
подплевральной.

49. Плевральные синусы составляют часть плевральной полости и образуются в местах перехода одного отдела париетальной плевры в

другой. Стенки синусов, выстланные листками париетальной
плевры, близко соприкасаются и отходят друг от друга во время
вдоха, когда синусы частично или полностью заполняются легкими.
Они расходятся также при заполнении синусов жидкостью (кровь,
экссудат и др.). Различают три плевральных синуса. Самый
большой из них - реберно-диафрагмальный. Он образуется между
реберной и диафрагмальной плеврой и расположен от хряща VI
ребра до позвоночника. Глубина его неодинакова на всем
протяжении. На уровне хряща VI ребра она равна 2 см, а на уровне
VII—X ребра по средней подмышечной линии при максимальном
выдохе — 8 см. Сзади синус доходит справа до непарной вены,
слева — до аорты. Легкие не заполняют этот синус даже при
максимальном вдохе. Другие плевральные синусы — средостеннодиафрагмальный , передний и задний реберно-средостенные —
значительно меньшей величины и обычно целиком заполняются
легкими при вдохе.

50.

51. Плевральная пункция подразумевает собой прокол иглой грудной клетки с диагностической и (или) лечебной целью. Показания:

гидроторакс, туберкулез, плеврит, эмпиема плевры, пневмоторакс,
гемоторакс.
Для пункции больного помещают в удобное положение, обычно сидя с наклоном
вперед и опорой на стол или спинку стула, у детей чаще лежа.
Место для пункции определяется по совокупности перкуторных данных,
результатов рентгенограммы легких в двух проекциях и ультразвукового
исследования плевральной полости. Обычно в 7-8-м межреберье от лопаточной до
задней подмышечной линии.
Место пункции обрабатывается антисептиками. Анестезия проводится 0,5%
раствором новокаина. После анестезии игла меняется на пункционную и
производится вкол, ориентируясь на верхний край ребра, чтобы не повредить
расположенные у его нижнего края сосуды и нервы. Перед введением иглы кожу
фиксируют к верхнему краю ребра указательным пальцем левой руки.
Перпендикулярно к коже иглу проводят вглубь до появления чувства провала,
которое свидетельствуют о прокалывании париетальной плевры, движение поршня
становится свободным. При потягивании поршня на себя – получаем жидкость.
Производим замену шприца на одноразовую систему для плевральной пункции и
начинаем эвакуацию жидкости. Не рекомендуется однократное удаление более
1000 мл жидкости.

52.

53. По окончании пункции игла извлекается. Место пункции обрабатывают антисептиком и заклеивают стерильной салфеткой с помощью

лейкопластыря. После завершения
пункции
обязательно
выполняют
рентгенологическое
исследование.
При пневмотораксе пункция производится во 2-ом
межреберье по средне-ключичной линии без анестезии.
Обработка
кожи
как
при
плевральной
пункции.
Дренирование плевральной полости (торакоцентез) – это
процесс введения специальной дренажной трубки через
небольшой хирургический разрез. Назначается для удаления
излишков жидкости и воздуха из плевральной полости.

54. Возможные ошибки при выполнении плевральной пункции

55. Дренирование плевральной полости

56. Пневмоторакс — скопление воздуха или газов в плевральной полости. По связи с окружающей средой различают: Закрытый

пневмоторакс. При этом виде в плевральную полость попадает
небольшое количество газа, которое не нарастает. Сообщение с внешней
средой отсутствует.
Открытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе плевральная
полость сообщается с внешней средой, поэтому в ней создаётся
давление, равное атмосферному.
Клапанный пневмоторакс. Возникает в случае образования клапанной
структуры, пропускающей воздух в одностороннем направлении, из
лёгкого или из окружающей среды в плевральную полость, и
препятствующее его выходу обратно. При этом с каждым дыхательным
движением давление в плевральной полости нарастает. Это самый
опасный вид пневмоторакса, поскольку к выключению лёгкого из
дыхания присоединяется раздражение нервных окончаний плевры,
приводящее к плевропульмональному шоку, а также смещение органов
средостения, что нарушает их функцию, прежде всего сдавливая
крупные сосуды.

57. Выделяют следующие этапы ведения пациентов с пневмотораксом: наблюдение и кислородотерапия, простая аспирация, установка

дренажной
трубки,
химический
плевродез,
хирургическое
лечение
Все хирургические вмешательства условно можно разделить
на два вида: видеоассоциированная торакоскопия (ВАТ) и
открытая торакотомия.

58. Средостение (mediastinum) — комплекс органов, расположенных между правой и левой плевральными полостями. Средостение ограничено

грудиной (спереди) и
позвоночником (сзади). Органы средостения окружены
жировой
клетчаткой.
По
бокам
от
средостения
расположены плевральные полости.

59. Средостение условно разделяют (по плоскости, проходящей через трахею и главные бронхи) на переднее и заднее. В переднем

находятся вилочковая железа, правая
и левая плечеголовные и верхняя полая вены,
восходящая часть и дуга аорты, ее ветви, сердце и
перикард, в заднем — грудная часть аорты,
пищевод, блуждающие нервы и симпатические
стволы, их ветви, непарная и полунепарная вены,
грудной проток.
В переднем средостении различают верхний и
нижний отделы (в нижнем находится сердце).

60. Переднее средостение

61. Заднее средостение

62. Перикард окружает сердце, аорту, легочный ствол, устья полых и легочных вен. Различают фиброзный перикард, охватывающий сердце

и перечисленные
сосуды, и серозный перикард, который своей
париетальной пластинкой
выстилает изнутри
фиброзный перикард, а висцеральной, т. e.
эпикардом, — наружную поверхность сердца.
Между париетальной и висцеральной пластинками
имеется
щелевидное
пространство
—
перикардиальная полость (cavitas pericardialis).

63.

64. В перикарде имеется ряд изолированных полостей, называемых пазухами (синусами). Передненижняя пазуха находится между

грудинореберной и
нижней (диафрагмальной) частью перикарда. Глубина ее
может достигать нескольких сантиметров. В этой пазухе при
перикардитах, гемо- и гидроперикардите скапливается
жидкость.
Поперечная пазуха лежит вверху задней части перикарда и
спереди ограничена серозным перикардом, окружающим
восходящую аорту и легочный ствол, сзади — правым и
левым предсердиями, сердечными ушками и верхней полой
веной, сверху — правой легочной артерией, снизу — левым
желудочком и предсердиями.
Косая пазуха расположена внизу задней части перкарда,
между нижней полой и легочными венами. Спереди она
ограничена задней поверхностью левого предсердия, сзади —
задней стенкой перикарда.

65. Синусы перикарда

66. Пункция перикарда

А - точка введения иглы; Б - положение иглы

67. Сердце вместе с перикардом расположено на сухожильном центре диафрагмы в переднем средостении. Форма его зависит от возраста и

телосложения
человека.
У детей до 3 месяцев оно почти шаровидное, что обусловлено
относительно большими размерами предсердий и правого желудочка. К
шестимесячному возрасту сердце приобретает форму взрослого человека.
У людей с короткой и широкой грудной клеткой сердце находится в
поперечном положении, форма его бывает округлой или треугольноугловой. Если грудная клетка длинная и узкая, то сердце занимает
вертикальное положение, а форма его приближается к конусообразной.
По отношению к срединной сагиттальной плоскости грудной клетки сердце
располагается симметрично: одна треть справа, а 2/3 слева. Продольная
ось сердца идет в косом направлении: основание направлено в правую
сторону, кверху и кзади, а верхушка – влево, книзу и кпереди.
Различают 3 поверхности сердца: 1) передняя (грудинно-реберная),
2)нижняя
(диафрагмальная),
3)
задняя
(позвоночная).

68.

Вид сердца спереди: 1 —
правый желудочек; 2 —
правое ушко; 3 —
восходящая часть аорты;
4 — верхняя полая вена;
5 — легочный ствол; 6 —
левое ушко; 7 — большая
вена сердца; 8 — передняя
межжелудочковая ветвь
левой венечной артерии;
9 — передняя
межжелудочковая борозда;
10 — левый желудочек;
11 — верхушка сердца.

69. В сердце различают широкую часть - основание, суженную часть – верхушку, переднюю (грудино-реберную), боковую (легочную) и

В сердце различают широкую часть - основание,
суженную часть – верхушку, переднюю (грудинореберную),
боковую
(легочную)
и
нижнюю
(диафрагмальную) поверхности. Основание сердца
направлено кверху и кзади, верхушка - книзу и
кпереди. Сплошной перегородкой сердце делится на
две несообщающиеся половины - правую и левую.
Каждая половина сердца состоит из предсердия и
желудочка. Каждое предсердие сообщается с
желудочком
посредством
предсердножелудочкового
отверстия.
Передневерхняя выступающая часть каждого
предсердия называется ушком предсердия. На
поверхности
сердца
проходят
борозды,
соответствующие
границам
его
внутренних
полостей.

70. Предсердия и желудочки сердца

71. В правом предсердии различают 3 стенки: латеральную, медиальную и диафрагмальную. В него впадают на задней поверхности верхняя

и
нижняя полые вены. Устье верхней полой вены расположено на границе
между латеральной и медиальной стенками, устье нижней полой вены –
между латеральной и нижней, диафрагмальной. Венечный синус
расположен на границе межпредсердной перегородки и нижней стенкой
предсердия. Полость предсердия сообщается с полостью правого ушка,
внутренняя поверхность которого неровная за счет наличия мышечных
трабекул.

72. Правый желудочек по форме напоминает неправильную трехгранную пирамиду, основание которой направлено в сторону предсердия, а

вершина вниз. Имеется также 3 стенки:
передняя, внутренняя (перегородочная) и задняя
(диафрагмальная). Различают 2 отдела правого желудочка:
передний и задний. Передний соответствует артериальному
конусу – месту формирования легочного артериального
ствола. Это зона оттока правого желудочка.
Второй (задний) отдел желудочка является зоной притока
крови, через правое венозное отверстие она сообщается с
полостью предсердия. Обратному току крови препятствует
трехстворчатый клапан, свободные края створок которого
обращены в сторону желудочка. К створкам идут хорды от 3-4
сосочковых мышц. Каждая сосочковая мышца связана
хордами с двумя соседними створками.

73. Левое предсердие лежит кзади от легочного ствола и аорты. Оно состоит из левого ушка, собственно предсердия и синуса легочных

вен. Левое
ушко по размерам несколько меньше правого, сеть мышечных перекладин
в нем выражена меньше. На дорсальной стенке левого предсердия
открываются
устья
4
легочных
вен.
В левом желудочке различают 3 стенки: переднюю, заднюю и медиальноперегородочную. Он имеет форму конуса. Верхушка сердца соответствует
передне-нижнему отделу, где полость расширяется и принимает овальную
форму. Миокард левого желудочка хорошо развит и расположен как бы в
3 слоя: наружный, средний и внутренний. Волокна наружного и глубокого
слоев в обоих желудочках являются общими. Средний слой окружает
каждый желудочек в отдельности. Направленность волокон наружного и
глубокого слоев косая. Волокна среднего слоя миокарда идут циркулярно.
Межжелудочковая перегородка представляет собой хорошо выраженный
мышечный пласт, разделяющий полости желудочков. В образовании ее
принимают участие мышечные слои обоих желудочков, но со стороны
левого желудочка это участие более выражено. В верхней части
межжелудочковой
перегородки
различают
более
истонченный
мембранозный
отдел.

74. Левое предсердие и левый желудочек

75. Левый желудочек

76.

77.

78. АРТЕРИИ СЕРДЦА Главным источником кровоснабжения сердца являются венечные артерии. Дополнительным источником могут быть ветви

грудной аорты и
внутренних грудных артерий. Начало левой и правой венечных артерий
сердца находится в левом и правом синусах аорты. Расположение устья
каждой венечной артерии индивидуально варьирует как по высоте, так и
по окружности аорты. Изменение расположения устьев венечных артерий
по высоте и окружности аорты не влияет на кровоснабжение миокарда.
Левая венечная артерия
Располагается в глубине между легочным стволом и левым ушком и
разделяется на две конечные ветви: огибающую и переднюю
межжелудочковую.
Правая венечная артерия, располагаясь в венечной борозде, огибает
правый край сердца и переходит на его диафрагмальную поверхность.
Здесь она также находится в венечной борозде вплоть до начала задней
межжелудочковой борозды, где разделяется на конечные ветви: более
крупную—заднюю межжелудочковую и непостоянную более тонкую —
правую огибающую.
В многочисленных исследованиях отмечается широкий диапазон
вариантной анатомии венечных артерий.

79.

80.

Сердце с правовенечным типом
кровоснабжения: правая венечная
артерия (1) и ее ветви более
развиты, чем левая венечная артерия
(2).
Сердце с левовенечным типом
кровоснабжения: левая венечная
артерия (2) и ее ветви более
развиты, чем правая венечная
артерия (1).

81.

Вены сердца не соответствуют ходу артерий.
Отток крови происходит в основном в венечный синус (sinus coronarius),
впадающий непосредственно в правое предсердие.

82.

Иннервация(вегетативная)сердца осуществляется сердечным сплетением, в
котором условно выделяют поверхностное и глубокое сплетения. Первое из этих
сплетений располагается впереди аорты и ее крупных ветвей, второе (глубокое) –
на передней поверхности нижней трети трахеи. Эти сплетения формируются за
счет верхнего, среднего и нижнего шейных сердечных нервов, происходящих из
симпатического ствола.
Центром парасимпатической иннервации сердца является nucl. dorsalis n. vagi, от
которого преганглионарные волокна достигают сердечных сплетений за счет
верхних и нижних шейных сердечных ветвей блуждающего нерва и возвратного
гортанного нерва (n. laryngeus recurrens), отходящих в области шеи и переднего
средостения. Самая верхняя из ветвей называется еще депрессорным нервом
сердца (n. depressor cordis).

83. В настоящее время отмечается интен­сивное развитие хирургии сердца и маги­стральных сосудов. Основными мето­дами исследования

В настоящее время отмечается интенсивное развитие хирургии сердца и магистральных
сосудов. Основными методами исследования больного (кроме общепринятых) являются
специальные методы, которые позволяют судить о гемодинамике в полостях сердца, функциональных показателях его, патологическом сбросе крови, ее химическом составе и т. д. К
их числу относятся катетеризация сердца, ангио-, эхо-кардиография. Операции по
устранению сложных врожденных пороков сердца производят на открытом сухом сердце с
помощью аппаратов искусственного кровообращения (АИК), который разработан
С.С. Брюхоненко и С.И. Чечюлиным в 1926 году.
С помощью современного АИК можно осуществить:
Обход левого сердца, когда аппарат подсоединяется к левому предсердию и
бедренной артерии.
Обход правого сердца, когда аппарат подсоединяется в правому предсердию и
легочной артерии.
Обход всего сердца, когда кровь забирается из полых вен, а нагнетается
аппаратом в бедренную артерию.
При последнем способе АИК позволяет полностью шунтировать все сердце и работать, как
принято говорить, на «сухом» сердце, что обеспечивает условия
вскрытия любой из сердечных полостей.

84. Пороки сердца делятся на врожденные и приобретенные. Врожденные пороки сердца являются следствием отклонений от нормального

эмбриогенеза и могут быть условно разделы
на 3 группы:
1.
Пороки, обусловливающие затруднения кровотоку
(стенозы аорты легочной артерии, коарктация аорты и т.п.)
2.
Пороки, обуславливающие смешение потоков
артериальной и венозной крови через патологические
соустья и дефекты (открытый артериальный проток, дефекты
межпредсердных или межжелудочковых перегородок).
3.
Пороки, обусловленные сочетанием затруднений
кровотоку с патологическими соустьями (тетрада Фалло).

85. Открытый артериальный (боталлов) проток - соустье между аортой и легочным стволом, которое существует во время внутриутробного

периода развития плода. Вскоре после
рождения проток облитерируется, превращаясь в
артериальную связку. Функционирование артериального
протока в течение первого года жизни считается врожденным
пороком. Эта аномалия развития встречается наиболее часто
и составляет до 25% от их общего числа.
Гемодинамическая сущность порока состоит в постоянном
сбросе артериальной крови в малый круг кровообращения,
вследствие чего происходит перемешивание артериальной и
венозной крови в легких и развивается гиперволемия малого
круга, которая сопровождается необратимыми
морфологическими изменениями в сосудах легких и
последующим развитием легочной гипертензии.

86. Операция закрытия артериального протока

А - рассечение плевры над
аортой
Б - выделяется аортальный
проток
В - перекрытие протока
зажимами и рассечение
между ними
Г - ушивание культи
протока

87. Коарктация аорты - врожденное сужение или полное закрытие ее просвета на ограниченном участке. Чаще всего (95 %) это сужение

располагается в области перешейка аорты, под которым понимается
отрезок от левой подключичной артерии до первой пары межреберных
артерий. Возможны и другие локализации сужений - в восходящей,
нисходящей грудной или брюшной аорте. Коарктация аорты составляет до
30 % всех врожденных пороков сердца.
Гемодинамическая сущность порока заключается в затруднении тока
крови через суженный участок, в результате чего значительно возрастает
артериальное давление в аорте и ее ветвях выше места сужения (до 200
мм рт. ст. и более) и понижается ниже него, т. е. развивается синдром
артериальной гипертензии в сосудах головного мозга и верхней половины
тела, что влечет за собой систолическую перегрузку левого желудочка,
гипертрофию миокарда с последующей его дистрофией. Последняя
усугубляется и присоединением со временем коронарной недостаточности.
В итоге развивается тяжелая декомпенсация левого желудочка.
Гипертензия в системе сосудов мозга приводит к появлению ряда
церебральных симптомов. В артериальной системе ниже места сужения
артериальное давление значительно снижено, и кровоснабжение нижней
части тела осуществляется преимущественно за счет коллатерального
кровообращения, которое не всегда бывает достаточным.

88. Операция при коарктации грудной аорты

1 - формирование анастомоза
конец в конец.
2 - протезирование синтетическим
трансплантантом.

89.

Этапы пластики коарктации аорты ромбовидной
заплатой из синтетического материала

90.

Этапы пластики коарктации аорты левой подключичной
артерией (операция Вальдхаузена).

91. Дефект межпредсердной перегородки представляет собой патологическое соустье между правым и левым предсердием. Он составляет

около 20 % от всех врожденных пороков сердца. Дефект
может располагаться в различных отделах перегородки, иметь различную
форму и размеры. Гемодинамическая сущность порока заключается в
сбросе артериальной крови из левого предсердия в правое и
перемешивании с венозной, что вызывает гиперволемию малого круга
кровообращения, а в дальнейшем – развитие легочной гипертензии.
Дефекты межжелудочковой перегородки могут располагаться в ее
мембранозной или мышечной части, а в ряде случаев имеется полное
отсутствие перегородки между желудочками.
Гемодинамическая сущность этого порока заключается в сбросе в фазу
систолы артериальной крови из левого желудочка в правый, вследствие
чего в систему малого круга попадает избыточный объем крови, что
приводит к развитию гиперволемии сосудов легких с возникновением в
последующем склеротической гипертензии.
Лечение этих пороков только оперативное. Производится закрытие
дефектов с помощью собственных тканей, пластических материалов.

92. Также применяется методика транскатетерного закрытия дефектов перегородок при помощи «пуговичных устройств». Суть метода

заключается в доставке и установке в область дефекта под
рентгеновским контролем специальными инструментами-зондами двух
конструкций-дисков, напоминающих пуговицы. Причем, одна из
конструкций (так называемый контр-окклюдер) устанавливается со
стороны правого, а другая (окклюдер) – из левого предсердия или
желудочка. Конструкции соединяются между собой в области дефекта
при помощи специальной нейлоновой петли и перекрывают сообщение
между предсердиями или желудочками.

93. Тетрада Фалло - наиболее часто встречающийся порок синего типа. Его анатомическая сущность заключается в сочетании сужения

выходного отдела правого желудочка, высокого
дефекта межжелудочковой перегородки, смещения устья
аорты вправо (декстрапозиция) и гипертрофии миокарда
правого желудочка.
Основные нарушения гемодинамики при тетраде Фалло
обусловлены тем, что венозная кровь из правого желудочка
по время его систолы с трудом и в недостаточном количестве
попадает в легочный ствол, вследствие чего возникает
гиповолемия малого круга кровообращения. Большая же
часть венозной крови из правого желудочка через дефект
межжелудочковой перегородки попадает в левый желудочек
и аорту, смешиваясь с артериальной, что обусловливает
цианоз кожных покровов.

94. Лечение только оперативное. Необходимо закрыть дефект межжелудочковой перегородки и устранить препятствие кровотоку в правом

желудочке и легочной
артерии.

95. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), по определению комиссии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), представляет собой

острую или хроническую дисфункцию,
возникающую в результате абсолютного или
относительного уменьшения снабжения миокарда
артериальной кровью.
Хирургический метод получил повсеместное
распространение и прочно вошел в арсенал средств в
комплексном лечении больных ИБС.

96. Виды операций при ИБС A. Непрямые методы реваскуляризации симпатэктомия кардиопексии оментокардиопексия пневмокардиопексия

перикардиопексия
операция Фиески
операция Вайнберга
B.
Прямые методы реваскуляризации
аортокоронарное шунтирование
маммарно-коронарное шунтирование
анастомоз с желудочно-сальниковой артерией
аутопластика коронарных артерий
стентирование коронарных артерий
баллонная дилатация венечных артерий
эндартерэктомия

97. Аорто-коронарное шунтирование

98.

Маммарно-коронарное шунтирование

99. Баллонная дилатация венечных артерий

100. Стентирование коронарных артерий