Топографическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки и органов грудной полости
Границы грудной стенки
Линии грудной стенки
Формы груди
Форма грудной клетки у детей
Возрастные особенности грудной клетки
Воронкообразная деформация грудной клетки
Индекс Гижицкой для определения степени деформации грудной клетки
Способы оперативного лечения ВДГК
Операции без фиксаторов грудино-реберного комплекса (Торакопластика по Ravitch M.)
Операции без фиксаторов грудино-реберного комплекса (Торакопластика по Н.И. Кондрашину)
Операции с применением наружных фиксаторов
Операции переворота грудины на 180 градусов
Операции с применением внутренних фиксаторов
Наиболее оптимальными методиками являются операции с использованием внутренних фиксирующих устройств:
Результаты лечения воронкообразной деформации III степени
Килевидная деформация грудной клетки
Рёберно-мышечный дефект (синдром Поланда)
Рёберно-мышечный дефект (синдром Поланда)
Диафрагма со стороны грудной полости
Диафрагма со стороны брюшной полости
Развитие диафрагмы
Диафрагмальные грыжи
Классификация диафрагмальных грыж
Диафрагмальные грыжи
Способы хирургического лечения диафрагмальных грыж
Фундопликация по Ниссену
Топографическая анатомия плевры
Проекция границ легких, их долей и париетальной плевры на грудную клетку (вид спереди)
Купол плевры
Виды пневмоторакса
Открытый пневмоторакс
Неотложная помощь при открытом пневмотораксе
Обработка раны при открытом пневмотораксе
Клапанный пневмоторакс
Пункция плевральной полости при пневмотораксе
Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости)
Пункция плевральной полости при гидротораксе
Пункция плевральной полости при гидротораксе
Осложнения при плевральной пункции
Резекция ребра
Дренирование плевральной полости
Переднебоковая торакотомия
Боковая торакотомия
Заднебоковая торакотомия
Продольная срединная стернотомия
Продольно-поперечная стернотомия
Поперечный комбинированный чресдвуплевральный доступ
Тораколапаротомия
Топография пищевода
Сужения пищевода
Грудная часть пищевода
Пороки развития пищевода
Кардиостеноз, ахалазия кардии
Лечение кардиостеноза
Хирургическое лечение кардиостеноза
Дивертикулы пищевода
Операции на пищеводе
Схема субтотальной резекции пищевода в зависимости от локализации опухоли
Резекция пищевода
Резекция пищевода
Резекция пищевода
Резекция пищевода
Резекция пищевода
Пластика пищевода
Заднее средостение
Заднее средостение
Среднее средостение
Среднее средостение
Лимфатические сосуды и узлы средостения
Дренирование средостения
Дренирование средостения по В.И. Разумовскому
Доступы при передних медиастинитах
Дренирование заднего средостения по И.И.Насилову
Чрездиафрагмальное дренирование средостения
Топография сердца
Топография сердца
Проекция отверстий сердца на переднюю стенку грудной клетки
Проекция отверстий сердца на переднюю стенку грудной клетки
Хирургическая анатомия коронарных артерий (по А.А. Шалимову)
Артерии и вены сердца
Типы кровоснабжения сердца
Артерии сердца
Варианты венечных артерий
Иннервация сердца
Клапанный аппарат сердца
Врожденные пороки сердца
Открытый артериальный проток
Коарктация аорты
Аортограмма больного с коарктацией аорты
Протезирование при коарктации аорты
Пластика при коарктации аорты
Легочный клапан
Аортальный клапан
Непрямая реваскуляризация сердца
Прямая реваскуляризация сердца
Аорто-коронарное шунтирование
Эндоваскулярные вмешательства
Стентирование коронарных артерий
Митральный стеноз (сужение левого предсердно-желудочкового отверстия)
Шариковые механические искусственные клапаны сердца (МИКС)
Дисковые механические искусственные клапаны сердца
Дисковые механические искусственные клапаны сердца
Биологические искусственные клапаны сердца (БИКС)
Ушивание раны сердца
Ушивание раны сердца в зоне коронарной артерии
Границы легких и плевры
Сегментарное строение легких
Сегментарное строение правого легкого (медиастинальная поверхность)
Сегментарное строение левого легкого (медиастинальная поверхность)
Межплевральные поля
Топография корня легкого
Топография корня легкого
Корни легкого в горизонтальной плоскости
Пульмонэктомия
Пульмонэктомия
Ошибки и опасности операций на легких
Клиновидная резекция легкого
Слои грудной стенки
Слои грудной стенки
Поверхностный слой грудной стенки
Слои грудной стенки
Средний слой грудной стенки
Слои грудной стенки
Глубокий слой грудной стенки
Квадранты молочной железы
Классификация маститов
Классификация маститов в зависимости от локализации
Классификация маститов в зависимости от стадии воспалительного процесса
Вид молочной железы при абсцедирующем мастите
Разрезы при маститах
Вскрытие ретромаммарного абсцесса
Пункция перикарда
Рак молочной железы (лимфогенное метастазирование)
Простая мастэктомия (операция Мадена)
Радикальная мастэктомия (операция Холстеда)
15.95M
Категории: МедицинаМедицина БиологияБиология

Топографическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки и органов грудной полости. Лекция 1

1. Топографическая анатомия и оперативная хирургия грудной стенки и органов грудной полости

Лектор - ст.преподаватель С.И. Веретенников

2. Границы грудной стенки

• Вверху – яремная вырезка
грудины, ключица и линия от
ее акромиального конца до
остистого отростка VII
шейного позвонка;
• Внизу – линия от мечевидного
отростка по краю реберной
дуги и по XII ребру к XII
грудному позвонку;
• По бокам: спереди по линии
sulcus deltoideopectoralis, сзади
– по медиальному краю
m.deltoideus.

3. Линии грудной стенки

1 - linea axillaris posterior; 2 - linea axillaris media; 3 - linea axillaris anterior;
4 - linea medioclavicularis; 5 - linea parasternalis; 6 - linea sternalis;
7 - linea mediana anterior; 8 - linea mediana posterior; 9 - linea vertebralis;
10 - linea paravertebralis; 11 - linea scapularis.

4. Формы груди

Широкая и короткая грудь -
Узкая и длинная грудь -
эпигастральный угол более 100
градусов широкие межреберные
промежутки и грудина
эпигастральный угол менее 100
градусов, узкие межреберные
промежутки и грудина

5. Форма грудной клетки у детей


до 3-х лет – конус основанием книзу
к 5-ти годам – цилиндрическая
к 7 годам – конус основанием кверху
к 12-13 годам – формирование грудной
клетки заканчивается

6. Возрастные особенности грудной клетки

• ребра располагаются горизонтально
• до 3-х лет 3 свободных ребра
• к 5-6 годам начинает формироваться борозда
ребра
• к 12 годам межреберный сосудисто-нервный
пучок скрывается в борозде
• яремная вырезка грудины проецируется на
уровне верхнего края Th I, к 7 годам – Th II

7. Воронкообразная деформация грудной клетки

Грудь сапожника (pectus
excavatum - искривление
грудины и передних отделов
ребер, приводящее к
уменьшению грудинопозвоночного расстояния,
объема грудной клетки,
сдавлению и смещению
органов средостения,
вызывающее функциональные
нарушения со стороны
сердечно-сосудистой и
дыхательной систем.

8. Индекс Гижицкой для определения степени деформации грудной клетки

I степень - более 0,7
II степень - от 0,7 до 0,5
III степень - менее 0,5

9. Способы оперативного лечения ВДГК

• Без фиксаторов грудино-реберного
комплекса
• С применением наружных фиксаторов
• С применением внутренних фиксаторов
• Операции переворота грудины на 180°

10. Операции без фиксаторов грудино-реберного комплекса (Торакопластика по Ravitch M.)

а) удаление реберных хрящей, отсечение
мечевидного отростка; фиксация II
реберных хрящей в виде “черепицы”
б) стернотомии и установка хрящевой
распорки в область стернотомии.

11. Операции без фиксаторов грудино-реберного комплекса (Торакопластика по Н.И. Кондрашину)

а) линия разреза кожи; б) иссечение хрящей и клиновидная
хондротомия; клиновидная и поперечная стернотомия

12. Операции с применением наружных фиксаторов

Торакопластика по Gross
Операция по Плаксейчук Ю.А.

13. Операции переворота грудины на 180 градусов

Операция по Wada (свободный переворот грудины)
Операция по Jung A (переворот грудины на мышечной ножке)
Операция по Taguchi К. (переворот грудины с сохранением
сосудистого пучка)

14. Операции с применением внутренних фиксаторов

Торакопластика по Rehbein F.
Торакопластика по Paltia V. и
Sulamaa M.

15. Наиболее оптимальными методиками являются операции с использованием внутренних фиксирующих устройств:


менее травматичны
легче переносятся больными
не мешает вести активный образ жизни
период реабилитации короче

16. Результаты лечения воронкообразной деформации III степени

а) до операции
б) через 6 месяцев после операции

17. Килевидная деформация грудной клетки

18. Рёберно-мышечный дефект (синдром Поланда)

19. Рёберно-мышечный дефект (синдром Поланда)

в 80% справа
отсутствие большой и/или малой грудной мышц,
деформация либо отсутствие нескольких рёбер,
уменьшение толщины подкожной жировой клетчатки
отсутствие волос в подмышечной впадине
отсутствие соска (ателия) и/или самой молочной
железы (амастия),
- частичное или полное сращение пальцев (синдактилия)
и их укорочение (брахидактилия)
-

20. Диафрагма со стороны грудной полости

21. Диафрагма со стороны брюшной полости

22. Развитие диафрагмы

• Первичная диафрагма – формируется на 4-6
недели в виде соединительно-тканной
перегородки из мезодермы
• Вторичная диафрагма – формируется к 3
месяцу за счет врастания в соединительнотканную пластинку миомеров (мышечной
ткани)

23. Диафрагмальные грыжи

• При нарушении развития на стадии
первичной диафрагмы – остается
дефект в диафрагме и формируется
ложная диафрагмальная грыжа
(чаще в реберно-позвоночном
отделе - грыжа Богдалека)
• При нарушении развития на стадии
вторичной диафрагмы – не
прорастают миомеры, сохраняются
соединительно-тканные слабые
места и формируется истинная
диафрагмальная грыжа

24. Классификация диафрагмальных грыж

1. Врожденные диафрагмальные грыжи:
• диафрагмально-плевральные
• грыжи пищеводного отверстия
• парастернальные
• френоперикардиальные
2. Приобретенные диафрагмальные грыжи:
• травматические

25. Диафрагмальные грыжи

Диафрагмальная грыжа
Параэзофагеальная грыжа

26. Способы хирургического лечения диафрагмальных грыж

1. Хиатопластика – ушивание грыжевых ворот П-образными швами слева и
справа от пищевода
2. Диафрагмокрурорафия – сшивание ножек диафрагмы сзади от пищевода
3. Гастропексия – после перемещения желудка в брюшную полость его
фиксация к передней брюшной стенке в сочетании с сужением пищеводного
отверстия
При радикальном способе осуществляется:
- низведение и фиксация желудка в брюшной полости
- создание острого угла Гиса
- сужение расширенного пищеводного отверстия диафрагмы.
К таким способам относятся:
1. Эзофагофундопексия – дно желудка подшивают к стенке пищевода. Второй
ряд к передней поверхности пищевода, в результате чего дно желудка на 2\3
охватывает абдоминальный отдел пищевода, образуя между ними острый угол.
Затем дно желудка подшивают к нижней поверхности диафрагмы.
2. Фундопликация по Ниссену –вокруг пищевода образуют муфту дном желудка .

27. Фундопликация по Ниссену

а) создание искусственного
связочного аппарата с
формированием острого угла Гиса
б) окончательный вид
сформированной манжетки
вокруг пищевода

28. Топографическая анатомия плевры

Листки плевры:
- париетальный листок
- висцеральный листок
Отделы плевры:
- реберная плевра
- диафрагмальная плевра
- медиастинальная плевра
Синусы плевры:
- реберно-диафрагмальный (нижний отдел плевральной полости –
место скопления жидкости);
- реберно-медиастинальный: передний левый обычно
проецируется вблизи левого края грудины; передний правый
располагается вблизи средней линии слева;
- диафрагмально-медиастинальный – целиком выполняется легким
при вдохе

29. Проекция границ легких, их долей и париетальной плевры на грудную клетку (вид спереди)

1 - нижние доли правого и левого легкого; 2 - средняя доля
правого легкого; 3 - верхние доли правого и левого легкого

30. Купол плевры

Купол плевры - участок
париетальной плевры,
выступающий над верхней
апертурой грудной клетки и
фиксированный реберноплевральной и позвоночноплевральной связками.
Латерально и сверху – прилежит
к лестничным мышцам
Медиально и сзади – к трахее и
пищеводу
Спереди - к подключичным
артерии и вене
Сверху – к плечевому сплетению

31. Виды пневмоторакса

По происхождению:
- травматический
- спонтанный
- искусственный
По объему воздуха:
- ограниченный
- полный
По сообщению с внешней средой
- открытый
- закрытый
- клапанный

32. Открытый пневмоторакс

33. Неотложная помощь при открытом пневмотораксе

Первая помощь – наложение на рану
асептической окклюзионной
повязки, вагосимпатическая
блокада.
Оперативное лечение: - первичная
хирургическая обработка раны и
герметизация плевральной
полости:
- способом ушивания раны:
наложение плевромышечных швов,
наложение интеркостальных швов
(полиспасный шов),
поднадкостничная резекция ребра.
- применение пластических способов:
пластика мышечным лоскутом на
ножке, диафрагмой, краем легкого,
заплатой из синтетического
материала.

34. Обработка раны при открытом пневмотораксе

Резекция концов рёбер
Закрытие раневого дефекта грудной
стенки с использованием мышечного
лоскута на ножке

35. Клапанный пневмоторакс

36. Пункция плевральной полости при пневмотораксе

Пункция во 2-3 межреберье
по среднеключичной
линии

37. Гемоторакс (скопление крови в плевральной полости)

Классификация по П.А.Куприянову:
Малый гемоторакс – в пределах ребернодиафрагмального синуса
Средний гемоторакс– до уровня угла лопатки
Большой гемоторакс – выше угла лопатки

38. Пункция плевральной полости при гидротораксе

А) положение больного при
пункции
Б) прокол по верхнему краю
нижележащего ребра, чтобы не
повредить межреберный
сосудисто-нервный пучок

39. Пункция плевральной полости при гидротораксе

Пункция иглой Дюфо в 7-8
межреберье между лопаточной и
задней подмышечной линиями с
резиновым клапаном (дренаж по
Н.Н.Петрову), в последующем с
активной аспирацией.

40. Осложнения при плевральной пункции

1 - игла введена в ткань
легкого;
2 - игла введена в
плевральную полость над
уровнем жидкости;
3 - игла введена в сращения
между листками плевры
реберно-диафрагмального
синуса;
4 - игла введена сквозь
реберно-диафрагмальный
синус и диафрагму в
брюшную полость.

41. Резекция ребра

Отделение надкостницы от
верхнего и нижнего краев ребра
Отделение надкостницы от
внутренней поверхности ребра и
пересечение ребра

42. Дренирование плевральной полости

Показания: гемоторакс,
пиоторакс, хилоторакс.
Оперативный прием:
- разрез кожи (1 см) в 7-м
межреберье по задней
подмышечной линии,
- вводят троакара,
- удаляют стилет,
- проводят дренаж (трубку из
латекса или силикона) и
подсоединяют систему для
активной аспирации.

43. Переднебоковая торакотомия

• доступ через 4 (5–6)
межреберье,
• разрез по верхнему краю
нижележащего ребра,
• до грудины не доходят 2 см

44. Боковая торакотомия

Разрез через 5-6 межреберья от околопозвоночной до
среднеключичной линии

45. Заднебоковая торакотомия

Положение: на животе или полубоковое.
Разрез: на уровне 3-4 грудных позвонков по паравертебральной
линии до угла лопатки, затем огибая лопатку до передней
подмышечной линии

46. Продольная срединная стернотомия

Разрез по срединной линии начинают на 2 см выше рукоятки
грудины и продолжают на 3 см ниже мечевидного отростка

47. Продольно-поперечная стернотомия

48. Поперечный комбинированный чресдвуплевральный доступ

Двусторонняя торакотомия по 6 межреберью справа, с поперечным
пересечением грудины на уровне межреберья и продолжение
торакотомии по 6 межреберью слева

49. Тораколапаротомия

50. Топография пищевода

Шейная честь, pars cervicalis, располагается от
уровня VI шейного позвонка до I-II грудного.
Длина ее колеблется от 5 до 8 см.
Грудная часть, pars thoracica, имеет наибольшую
длину – 15-18 см и заканчивается на уровне
IX-X грудных позвонков у места вхождения
пищевода в пищеводное отверстие
диафрагмы.
Брюшная часть, pars abdominalis – от
пищеводного отверстия диафрагмы до
кардиального отверстия желудка, наиболее
короткая (1-3 см).
4 изгиба: два – в сагиттальной плоскости и два –
во фронтальной плоскости.

51. Сужения пищевода

3 сужения:
а – на месте перехода глотки в
пищевод, (15 см от края зубов)
б – в месте где пищевод прилежит
к дуге аорты, (25 см от края
зубов)
в – в месте прохождения через
пищеводное отверстие
диафрагмы – физиологический
кардиальный сфинктер (38 см
от края зубов)

52. Грудная часть пищевода

Синтопия:
- верхняя треть (уровень TII-TIII) спереди закрыта
трахеей, соединяясь с ней соединительнотканными
перемычками
- средняя треть (TIV-VI) спереди дуга аорты, бифуркация
трахеи и левый гл.бронх
- нижняя треть (TVII-TX) паралельно аорте, у диафрагмы
пищевод изгибается влево

53.

Иннервация: plexus esophageus (n. vagus и truncus sympathicus)
Кровоснабжение:
- шейная часть – rr. esophageales от a. thyreoidea inferior;
- грудная часть – rr. esophageales or aorta thoracica,
- брюшная часть – rr. esophageales от a. gastrica sinistra и a. phrenica
inferior sinistra.
Венозный отток:
- от шейной части в v. thyreoidea inferior, а затем в v. brachiocephalica;
- от грудной части – в v. azygos и v. hemiazygos;
- от брюшной части – в v. gastrica sinistra, а затем в v. portae.
Лимфатический отток:
- от шейной части в nodi lymphatici tracheobronchiales superiores et
inferiores, paratracheales и paraverlebrales;
- от грудной части – в nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores и
mediastinals posteriores:
- от брюшной части – в anulus lymphatici cardii.

54. Пороки развития пищевода

• атрезия пищевода
(способ лечения зависит от расстояния
между слепыми концами пищевода)
• пищеводно-трахеальные свищи
(чаще в средней или нижней трети,
способ лечения зависит от диаметра свища)
• кардиостеноз
• дивертикулы

55. Кардиостеноз, ахалазия кардии

По Б.В.Петровскому ( 1957 ) различает четыре стадии
заболевания:
I - функциональный спазм без расширения пищевода;
II - стойкий спазм с умеренным расширением пищевода;
III - рубцовые изменения мышечных слоев с
выраженным расширением пищевода;
IV - кардиостеноз с большим расширением пищевода
и S - образным искривлением его.

56. Лечение кардиостеноза

• Консервативное
• Инструментальное (кардиодилятация) - вызывает
растяжение и частичное повреждение
циркулярных мышц и мионевральных
соединений.
- гидравлические кардиодилятаторы
- пневматические кардиодилятаторы
- механические кардиодилятаторы (Штарка)
• Хирургическое

57. Хирургическое лечение кардиостеноза

• внеслизистой эзофагокардиомиотомии, заключающиеся в рассечении только
мышечного слоя пищевода до слизистой оболочки ( Gottstein 1901, Heller
1913).
• миотомии по Геллеру,
• миотомия с пластикой сформированного дефекта лоскутом диафрагмы
( Б.В.Петровский 1949 ), сальником ( И.М.Чуйков 1932 ), желудком
( Т.А.Суворова 1960, А.А.Шалимов 1976 ).
• внеслизистая эзофагокардиомиотомия с пластикой пищевода передней
стенкой желудка ( операция Готтштейна-Геллера-Суворовой) из
торакотомного доступа.
• резекция грудного отдела пищевода и кардиального отдела желудка с
одномоментной пластикой желудком при ахалазии кардии III и IV стадии
( Б.И.Мирошников и соавт.,2001 год ).
Удовлетворительные результаты хирургического лечения кардиостеноза
получены у 80-87% больных. Летальность составляет около 1%.

58. Дивертикулы пищевода

1. Глоточно-пищеводные дивертикулы (63%)
- одномоментная дивертикулэктомии из разреза по
внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы
слева.)
2. Эпифренальные (20%)
- дивертикулэктомия чаще из правостороннего
торакотомического доступа.
3. Бифуркационные (17%)
- одномоментная дивертикулэктомия или инвагинация
дивертикула из правостороннего трансплеврального
доступа

59. Операции на пищеводе

• Эзофаготомия – рассечение пищевода. Для извлечения
инородных тел и устранения врожденных стриктур.
• Операция Добромыслова-Торека. При расположении опухоли
в средней трети.
Доступ – правосторонний, трансплевральный.
Резекция пищевода, погружение нижней культи в желудок, а
проксимальной культи на шею. Создание желудочной стомы.
• Резекция нижней трети пищевода с наложением анастомоза
или замещением его желудочной стенкой по большой
кривизне (операция Гаврилова).
• Анастомоз с тонкой кишкой.
• Эзофагопластика – замещение пищевода тонкой или толстой
кишкой (антеторакальная пластика по Ру-Герцену-Юдину).

60. Схема субтотальной резекции пищевода в зависимости от локализации опухоли

61. Резекция пищевода

Выделение пищевода с окружающей
клетчаткой и лимфатическими узлами
из заднего средостения
Отделение передней стенки пищевода
от перикарда.

62. Резекция пищевода

Отделение задней стенки пищевода
от аорты
Пересечение и перевязка
пищеводных ветвей грудной аорты.

63. Резекция пищевода

Мобилизация нижних трахеобронхиальныых (бифуркационных)
лимфатических узлов
Пересечение и перевязка непарной
вены.

64. Резекция пищевода

Пересечение дистального конца
грудного отдела пищевода
Серозно-мышечные узловые швы
над линией механического шва в
области кардии

65. Резекция пищевода

Проксимальная граница
резекции пищевода.
Формирование эзофагостомы

66. Пластика пищевода

Формирование искусственного
пищевода антиперистальтическим
стеблем из большой кривизны желудка

67. Заднее средостение

1 – a. carotis communis;
2 – пищевод;
3 – n. recurrens;
4 – n. vagus;
5 – a. subclavia;
6 – дуга аорты;
7 – левый главный бронх;
8 – грудная аорта;
9 – брюшной отдел пищевода;
10 – a. coeliaca;
11 – диафрагма;
12 – лимфатические узлы;
13 – I ребро;
14 – трахея;
15 – гортань;
16 – v. azygos;
17 – грудной лимфатический проток

68. Заднее средостение

Вид спереди
Вид сзади

69. Среднее средостение

А) передняя стенка околосердечной
сумки
Б) задняя стенка околосердечной
сумки

70. Среднее средостение

71. Лимфатические сосуды и узлы средостения

72. Дренирование средостения

- Чресшейная медиастинотомия по В. И. Разумовскому (при
повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищевода)
- Чрездиафрагмальная медиастинотомия по Розанову-Савиных (при
повреждениях нижнегрудного и абдоминального
отделов пищевода)
- Трансстернальное дренирование
- Внеплевральное парастернальное дренирование с резекцией 2-3
реберных хрящей по Маделунгу.
- Чрезпищеводное дренирование (при сохранении медиастинальной
плевры)
- Чресплевральная медиастинотомия по В.Д.Добромыслову (при ранениях
грудного отдела пищевода с повреждением
медиастинальной плевры)
- Задняя внеплевральная медиастинотомия по И.И Насилову с резекцией
нескольких ребер

73. Дренирование средостения по В.И. Разумовскому

74. Доступы при передних медиастинитах

1 – шейная
медиастинотомия,
2 – надгрудинный разрез по
Разумовскому,
3 – разрез по Маделунгу,
4 – чрездиафрагмальная
медиастинотомия

75. Дренирование заднего средостения по И.И.Насилову

76. Чрездиафрагмальное дренирование средостения

77. Топография сердца

Грудинореберная поверхность
обращена к грудине, реберным
хрящам, частично к медиостинальной плевре.
Диафрагмальная поверхность
в верхних отделах обращена к
пищеводу и грудной аорте,
нижними отделами прилегает к
диафрагме.

78. Топография сердца

Грудинореберную поверхность
составляют передние поверхности
правого предсердия, правого ушка,
верхней полой вены, легочного
ствола, правого и левого
желудочков, а также верхушка
сердца и верхушка левого ушка.
Диафрагмальную поверхность в
верхних отделах составляют задние
поверхности преимущественно
левого и отчасти правого
предсердий, в нижних отделах –
нижние поверхности правого и
левого желудочков и отчасти
предсердий.

79.

80. Проекция отверстий сердца на переднюю стенку грудной клетки

Левое предсердно-желудочковое
отверстие
- слева от грудины в третьем
межреберье;
- тоны митрального (2-х створчатого
клапана выслушиваются на
верхушке сердца.
Правое предсердно-желудочковое
отверстие
- позади правой половины грудины, на
линии, проведенной от точки
соединения с грудиной хряща левого
III ребра до точки соединения с
грудиной хряща правого VI ребра;
- тоны 3-х створчатого клапана
выслушиваются справа на уровне
хрящей V–VI ребер и прилегающего
участка грудины.

81. Проекция отверстий сердца на переднюю стенку грудной клетки

Отверстие аорты
- располагается позади грудины,
ближе к ее левому краю, на уровне
третьего межреберья;
- тоны клапана аорты выслушиваются
справа у края грудины во втором
межреберье.
Отверстие легочного ствола
- располагается на уровне
прикрепления хряща левого III ребра
к грудине;
- топы клапана легочного ствола
выслушиваются слева у края
грудины во втором межреберье.

82. Хирургическая анатомия коронарных артерий (по А.А. Шалимову)

Правая коронарная артерия:
I сегмент - от устья до отхождения артерии острого края
сердца (длина от 2 до 3,5 см);
II сегмент - от ветви острого края сердца до отхождения
задней межжелудочковой ветви правой коронарной
артерии (2,2-3,8 см);
III сегмент - задняя межжелудочковая ветвь правой
коронарной артерии.
Левая коронарная артерия:
I сегмент – от устья до места деления на главные ветви
II сегмент – первые 2 см передней межжелудочковой
ветви левой коронарной артерии
III сегмент – следующие 2 см передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии
IV сегмент – дистальный участок передней межжелудочковой ветви
V сегмент - огибающая ветвь левой коронарной
артерии до места отхождения ветви тупого края
сердца
VI сегмент – дистальный участок огибающей ветви
левой коронарной артерии (артерия тупого края
сердца)
VII сегмент – диагональная ветвь левой коронарной
артерии

83. Артерии и вены сердца

а) вид спереди
б) вид сзади

84. Типы кровоснабжения сердца

- правовенечный тип - большинство отделов сердца
кровоснабжается ветвями правой венечной артерии;
- левовенечный тип - большая часть сердца получает
кровь из ветвей левой венечной артерии;
- средний (равномерный) тип - обе венечные
артерии равномерно распределяются в стенках сердца.
Переходные типы кровоснабжения сердца:
- среднеправый
- среднелевый

85. Артерии сердца

Внеорганные:
- правая венечная артерия (две ветви: правая краевая и
задняя межжелудочковая) – отходит от правого синуса
луковицы аорты, кровоснабжает правое предсердие,
часть передней и всю заднюю стенки правого
желудочка, МПП и часть МЖП;
- левая венечная артерия - от левого синуса луковицы
аорты (две ветви: передняя межжелудочковая и
огибающая – кровоснабжают левое предсердие, часть,
большую часть задней стенки ЛЖ, часть передней
стенки ПЖ, часть МЖП.
Внутриорганные: артерии предсердия, сердечных ушек,
перегородок, желудочков и сосочковых мышц.

86. Варианты венечных артерий

87. Иннервация сердца

88.

Иннервация сердца
Нервы: ветви блуждающих,
симпатические стволы,
диафрагмальный и
подъязычный нервы.
Проводящая система:
Синусный узел (лежит в
стенке правого предсердия).
При нарушении его
целостностивозникают
наджелудочковые аритмии
различных типов;
Атриовентрикулярный узел
(Ашофа-Товара) - в стенке
ПП и через МЖП к ПЖ и ЛЖ.

89. Клапанный аппарат сердца

90. Врожденные пороки сердца

1. Пороки сердца с нормальным кровотоком через легкие
- коарктация аорты по взрослому типу
2. Пороки сердца с повышенным кровотоком через легкие
- открытый артериальный проток
- дефект межпредсердной перегородки
- дефект межжелудочковой перегородки
- коарктация аорты по детскому типу (сочетается с
незаращением артериального протока – предуктальная
и постдуктальная коарктация)
3. Пороки сердца с пониженным кровотоком через легкие
- триада, тетрада, пентада Фалло

91. Открытый артериальный проток

92. Коарктация аорты

93. Аортограмма больного с коарктацией аорты

• По статистике Abbott,
коарктация аорты
составляет 14,2% всех
врожденных пороков
сердца, другие авторы
приводят цифру 6 - 7%.
Врожденное сужение
аорты располагается в
месте перехода дуги
аорты в нисходящую
аорту дистальнее левой
подключичной артерии.

94. Протезирование при коарктации аорты

95. Пластика при коарктации аорты

96. Легочный клапан

• Расположен в фиброзном кольце впереди от артериального клапана
• Имеет 3 синуса легочного ствола и 3 полулунные заслонки
• Диаметр легочного ствола 2,5 – 3 см

97. Аортальный клапан

• Расположен в фиброзном кольце, соединенном с перепончатой частью
МЖП.
• Имеет 3 полулунные заслонки, прикрепляющиеся к нижним краям 3
синусов аорты;
• Из правого синуса начинается правая венечная артерия, из левого
синуса – левая;
• Безвенечный синус расположен экстракардиально, контактируя с
полостью поперечного синуса перикарда

98. Непрямая реваскуляризация сердца

1. Метод органопексии - к сердцу подшивали сосуды рядом
расположенных органов (легкое, диафрагма, сальник).
2. В перикардиальную полость насыпали тальк - развивался
перикардит с образованием спаек, в спайках - сосуды подходят
к стенкам сердца.
3. 1939 г. - Фиески - 2-х сторонняя перевязка и перерезка a.
thoracica interna. Это приводит к увеличению кровотока в a.
pericarodiaca phrenica (на 20 %). Тоже малоэффективный метод.
4. 1945 г. - Вайнберг - прямая имплантация a. Thoracica interna
в толщу миокарда: через тоннель - кровь проходит между
мышечными волокнами и в последующем развиваются
коллатерли. Используется при диффузном поражении
венечных артерий.

99. Прямая реваскуляризация сердца

1. 1960 г. - маммарно-коронарный анастомоз –
выделяется a. thoracica interna и вшивается в венечную
артерию дистальнее места поражения.
Демихов В. П. - эксперимент.
1967 г. - эта же операция выполнена на человеке
Колесовым.
2. 1967 г. – Фавалоро - аорто-коронарное шунтирование.

100. Аорто-коронарное шунтирование

101.

102. Эндоваскулярные вмешательства

1978 г. - Грюнтциг.
1. Баллонная дилатация устья венечной артерии - под
местной анестезией, используя катетер наконечником при
коронарографии. В течение 3-х лет- эффект сохраняется.
2. Чазов - вводит тромболитики через катетер.
3. Лазерная фотокоагуляция - лазерный световод, на конце
- наконечник из сапфира (разогрев до 400( С), им
прикасаются к бляшке.

103. Стентирование коронарных артерий

104. Митральный стеноз (сужение левого предсердно-желудочкового отверстия)

- стеноз в виде «пиджачной петли» –
утолщение и невыраженное сращение
створок (возможна комиссуротомия)
- стеноз в виде «рыбьего рта» –
выраженное сращение с изменением
подклапанного аппарата (необходимо
протезирование клапана)

105. Шариковые механические искусственные клапаны сердца (МИКС)

• клапан Starr-Edwards –
первый МИКС
• мешает кровотоку
Клапан Старра-Эдвардса

106. Дисковые механические искусственные клапаны сердца

Однодисковый клапан
Медтроник-Холл
Однодисковый клапан
Бьёрк-Шили

107. Дисковые механические искусственные клапаны сердца

Двустворчатый клапан
Сант Джуд Медикал - Регент
Клапан МедИнж

108. Биологические искусственные клапаны сердца (БИКС)

Опоросодержащий клапан:
- свиной клапан Карпентье-Эдвардса
- перикардиальный клапан КарпентьеЭдвардса
Безопорный клапан:
- клапан Торонто
- свиной клапан Фристайл

109. Ушивание раны сердца

110. Ушивание раны сердца в зоне коронарной артерии

• П-образный шов во
избежание
перевязки венечных
артерий

111. Границы легких и плевры

112. Сегментарное строение легких

А) вид спереди
Б) вид сзади

113. Сегментарное строение правого легкого (медиастинальная поверхность)

Верхняя доля
SI - segmentum apicale;
SII - segmentum posterius;
SIII - segmentum anterius.
Средняя доля
SIV - segmentum laterale;
SV - segmentum mediale.
Нижняя доля
SVI - segmentum apicale;
SVII - segmentum basale mediale (cardiacum)
SVIII - segmentum basale anterius;
SIX - segmentum basale laterale;
SX - segmentum basale posterius.

114. Сегментарное строение левого легкого (медиастинальная поверхность)

Верхняя доля
SI+II - segmentum apicoposterius;
SIII - segmentum anterius;
SIV - segmentum lingulare superius;
SV - segmentum lingulare inferius.
Нижняя доля
SVI - segmentum apicale;
SVII - segmentum basale mediale (cardiacum)
SVIII - segmentum basale anterius;
SIX - segmentum basale laterale;
SX - segmentum basale posterius.

115. Межплевральные поля

Верхнее межплевральное
поле –
Нижнее межплевральное
поле –

116. Топография корня легкого

Правое легкое
Левое легкое

117. Топография корня легкого

Вид на левое легкое
Вид на правое легкое

118. Корни легкого в горизонтальной плоскости

Кпереди – легочные вены
Позади них – ветви легочной артерии
Наиболее кзади – главный бронх (окружены
ветвями блуждающего нерва и
симпатического ствола)

119.

Резекционные
вмешательства на
легких
• Клиновидная резекция
легкого (с наложением
обвивного непрерывного шва);
• Удаление сегмента легкого
(сегментэктомия
• Удаление доли легкого
(лобэктомия);
• Удаление легкого
(пневмонэктомия);
• Ушивание раны главных
бронхов (клиновидное
иссечение, анастомоз конец в
конец).

120. Пульмонэктомия

Смещение клетчатки и лимфузлов,
пересечение перикардиальноартериальной связки
Обработка основных сосудов
корня правого легкого

121. Пульмонэктомия

Пересечение главного бронха с
оставлением одного хрящевого
полукольца
Ушивание культи главного бронха
узловыми швами на атравматичных
иглах

122. Ошибки и опасности операций на легких

• В 34% случаев артерии 4 и 5 сегментов отходят ОТДЕЛЬНО от
междолевой артерии. При удалении средней доли сначала
пересекается среднедолевой бронх, а затем артерия;
• При атипичном оттоке вен 3 и 4 сегментов могут возникнуть
осложнения при выделении верхней и нижней легочных вен в
ходе резекции средней и верхней долей правого легкого;
• При атипичном отхождении артерий 3 сегмента от верхнего
ствола резекция язычковых сегментов опасна;
• При смешанном типе венозного оттока ( вена первого сегмента
впадает в вену третьего) опасно повреждение вен 3 сегмента.
• Впадение вен язычковых сегментов в нижнюю легочную вену
может привести к ошибочной перевязке вен 3 сегмента вместо
вен 4 и 5 сегментов

123.

Ушивание ран легкого
Доступ: переднебоковая или боковая торакотомия по IV-V
межреберьям.
Операции: при колото-резаных ранениях – узловые швы.
При линейных ранениях более 1 см – шов Тигеля.
Раны бронхов – сшивают атравматическими иглами
При огнестрельной ране применяют сегмент-, лоб-,
пневмонэктомию.

124. Клиновидная резекция легкого

125. Слои грудной стенки

• поверхностный слой - кожа, подкожная
клетчатка и молочная железа
• мышечно-фасциальный слой - спереди –
большая и малая грудные мышцы, сбоку –
передние зубчатые мышцы, сзади –
широчайшая мышца спины
• глубокий слой - межреберные мышцы и
костно-хрящевая основа

126. Слои грудной стенки

127. Поверхностный слой грудной стенки

- Кожа тонкая, содержит волосяные фолликулы,
потовые и сальные железы (при закупорке
выводных протоков развиваются атеромы);
- Подкожно-жировая клетчатка содержит поверхностные сосуды: ветви задних межреберных артерий (от
аорты), передних межреберных артерий (от
внутренней грудной) и латеральных грудных (от
подмышечной артерии);
- Поверхностная фасция идет от ключицы и образует
капсулу для
молочной железы (связка,
поддерживающая молочную железу)

128. Слои грудной стенки

129. Средний слой грудной стенки

Поверхностный листок собственной фасции
образует влагалище для большой грудной и
передней зубчатой мышц
Глубокий листок (ключично-грудной)
собственной фасции образует влагалище для
малой грудной и подключичной мышц

130. Слои грудной стенки

а) вид снаружи
б) вид изнутри

131. Глубокий слой грудной стенки

Костно-хрящевая основа: грудина (рукоятка, тело и
мечевидный отросток), позвоночник (I – XII грудные
позвонки), ребра.
Межреберные промежутки:
- наружные межреберные мышцы (не доходят до
грудины)
- внутренние межреберные мышцы (идут от грудины до
реберных углов сзади)
- между мышцами – межреберные сосуды, нерв (в
борозде ребра идут до средней подмышечной линии) и
лимфатические сосуды.
Пункция грудины:
- по средней линии на уровне первых ребер

132. Квадранты молочной железы


верхненаружный
нижненаружный
верхневнутренний
нижневнутренний

133. Классификация маститов

Острый
-
-
галактофорит (воспаление молочных протоков)
ареолит (воспаление желез околососкового кружка)
диффузный
Хронический
гнойный:
характеризуется
образованием мелких абсцессов и
выраженной
индурацией
окружающей их ткани;
- плазмоклеточный (негнойный):
обязательно
выполнение
маммографии,
цитологического
исследования
пунктата,
гистологического
исследования
удаленных
тканей.
При
неэффективности в течении 2
недель консервативного лечения –
секторальная резекция.
-

134. Классификация маститов в зависимости от локализации

1 - субареолярный
2 - интрамаммарный
3 – премаммарный
(подкожный)
4 - ретромаммарный

135. Классификация маститов в зависимости от стадии воспалительного процесса

• серозный (начальный)
• инфильтративный
• инфильтративно-гнойный (апостематозный
- по типу «пчелиных сот»)
• абсцедирующий
• флегмонозный
• гангренозный

136. Вид молочной железы при абсцедирующем мастите

137. Разрезы при маститах

1, 2 – радиарный разрез при интрамаммарном мастите;
3 – дугообразный разрез по переходной складке при ретромаммарном мастите
(разрез Банденгейера)

138. Вскрытие ретромаммарного абсцесса

• дугообразный разрез по
переходной складке
(разрез Банденгейера)

139. Пункция перикарда

- точка Ларрея - между
мечевидным отростком и левой
реберной дугой (хрящевая
поверхность VII ребра)
- точка Марфана - под вершиной
мечевидного отростка
- точка Пирогова-Караваева - в
четвертом межреберье слева на
2 см кнаружи от грудины.
- точка Делорма-Миньона - в
шестом межреберье слева у
грудины

140. Рак молочной железы (лимфогенное метастазирование)

• подмышечно-лопаточно-подключичные л/у;
• парастернальные, надключичные,шейные и л/у
средостения (центральный рак);
• перекрестное метастазирование (подмышечные
узлы противоположной стороны);
• отдаленное метастазирование: тела позвонков,
тазовые кости, легкое, печень, головной мозг и др.

141. Простая мастэктомия (операция Мадена)

- удаляется вся молочная железа
- регионарные подмышечные лимфоузлы не удаляют
- большую и малую грудные мышцы не удаляют.

142. Радикальная мастэктомия (операция Холстеда)

- удаляется вся молочная железа
- удаляют регионарные подмышечные лимфоузлы
- удаляют большую и малую грудные мышцы
- оставляют длинный грудной нерв
• Операция приводит к выраженной деформации
грудной клетки
English     Русский Правила