лекция 2 хирург инф

1.

Загальні проблеми при догляді за
хворими з хірургічною
інфекцією
КЗ “ДБФМК”
ЦК хірургічних дисциплін
Медсестринство в хірургії
Викладач Петров В.В.

2.

План лекції
Поняття про хірургічну інфекцію.
Сприяючі фактори.
Класифікація хірургічної інфекції.
Етіологія та патогенез гнійної інфекції.
Загальні клінічні ознаки гострої гнійної інфекції. Стадії
перебігу запального процесу.
Основні принципи лікування гострої гнійної інфекції.
Окремі види гнійних захворювань: збудники, клініка,
діагностика, принципи лікування.
Профілактика внутрішньолікарняної хірургічної інфекції

3.

АКТУАЛЬНІСТЬ ПРОБЛЕМИ
На сьогоднішній день:
• 35-40% хворих хірургічних стаціонарів складають пацієнти з
гнійно-запальними захворюваннями
• У 30% хворих – розвиваються післяопераційні інфекційні
ускладнення
• 42-60% - смертність від інфекційних хірургічних ускладнень
Ці вражаючі цифри переконливо свідчать про актуальність і невирішеність проблеми гнійної інфекції в
хірургії, яка має ще й велике соціальне значення.

4.

Термін „інфекція”
(від infectio –зараження)
був
запропонований
відомим
німецьким лікарем-терапевтом
Гуфеландом
Христов Вільгельм Гуфеланд
(Christoph-Wilhelm Hufeland)
1762 – 1836 рр

5.

«Нариси гнійної хірургії»
- головна праця Валентина Феліксовича
Войно-Ясенецького (архієпископа
Луки)
Видатний релігійний діяч,
хірург, вчений і
письменник, автор праць з
анестезіології та гнійної
хірургії, доктор медичних
наук, доктор богослов'я,
професор.
1877 – 1961 рр.

6.

Інфекція –
Сукупність біологічних процесів, які відбуваються в
макроорганізмі під час вторгнення в нього мікроорганізмів.
Хірургічна інфекція – характеризується утворенням
вогнищ запалення, специфічними реакціями організму і на
певному етапі розвитку потребує хірургічного лікування.
Внутрішньолікарняна інфекція (нозокоміальна) –
це гнійно-запальні захворювання, які виникають у
пацієнтів під час їхнього перебування в медичних
установах внаслідок наявності в лікарнях мікроорганізмів.

7.

Іншими словами терміном
“хірургічна інфекція”
позначають два види процесів:
- інфекційний процес, при лікуванні якого
хірургічне втручання має вирішальне значення;
- інфекційні ускладнення, що розвинулися в
післяопераційному періоді.

8.

КЛАСИФІКАЦІЯ
ХІРУРГІЧНОЇ ІНФЕКЦІЇ
ЗА
ПОХОДЖЕННЯМ
ЗА ДЖЕРЕЛОМ
ІНФІКУВАННЯ
ПОЗАЛІКАРНЯНА
ЕНДОГЕННА
ВНУТРІШНЬОЛІКАРНЯНА
ЕКЗОГЕННА

9.

ЗА МІКРОБНОЮ ЕТІОЛОГІЄЮ
НЕСПЕЦИФІЧНА
Аеробна
• стафілококова,
• стрептококова,
• колібацилярна та ін.
Анаеробна
• клостридіальна,
• неклостридіальна
Грибкова
Змішана
СПЕЦИФІЧНА
туберкульоз
сифіліс,
актиномікоз,
правець,
сибірка та ін.

10.

ЗА КЛІНІЧНИМ ПЕРЕБІГОМ:
ГОСТРА
Гостра гнійна інфекція
Гостра гнильна інфекція
Гостра анаеробна інфекція
Гостра специфічна інфекція
(правець,сибірка)
ХРОНІЧНА
Хронічна неспецифічна
інфекція
Хронічна специфічна
інфекція
(туберкульоз, сифіліс,
актиномікоз)

11.

ЗА ЛОКАЛІЗАЦІЄЮ:
Ураження шкіри та підшкірної клітковини.
Ураженя кісток та суглобів.
Ураження лімфатичних судин та вузлів.
Ураження кровоносних судин.
Ураження серозних порожнин та внутрішніх
органів, що в них розташовані.

12.

Гостра гнійна інфекція
– запальні процеси різноманітного характеру та локалізації,
що характеризуються ексудацією, деструкцією та
розплавленням тканини за активної участі мікроорганізмів,
у результаті яких утворюється гній.
Гній (pus)
– ексудат, що вміщує білок, ферменти, продукти
деструкції тканини, живі і мертві мікроби, живі і мертві
лейкоцити (фагоцитуючі тільця)

13.

14.

Умови розвитку хірургічної інфекції
1. Збудник інфекції
(інвазивність, токсичність, вірулентність)
2. Вхідні ворота інфекції
3. Концентрація збудника> 1·105 мікробних тіл
4. Макроорганізм з його реактивністю (зниження
резистентності: імунодефіцит, ЦД, онкологічні
хвороби, хіміотерапія, променева терапія, анемія
та інші)

15.

>Клінічний випадок
>
Жінка,
67 років, виявила на лівій молочній залозі гнійне утворення
(фурункул) розміром з пшеничне зерно з незначною гіперемією
навкруги. Самостійно (нігтем) видалила. Через три дні
госпіталізована в інфекційну лікарну з ознаками менінгіту.
Антибіотикотерапія.
В анамнезі: півроку назад прооперована з приводу злоякісного
новоутворення, курс хіміотерапії.
На 7 добу в тяжкому стані переведена в гнійно-септичну реанімацію
з діагнозом: флегмона лівої половини тулуба, ССЗВ.
Консервативна терапія: Антибіотики: Ванкоміцин + метронідазол –
10 діб, меронем. Інфузійна детоксикаційна терапія.
На 14 добу переведена у гнійну хірургію з послідуючою випискою
на амбулаторне лікування.

16.

Стадії гнійного запалення
. Стадія інфільтрації: загальний стан не порушений,
біль помірний, температура субфебрильна, при пальпації
однорідний інфільтрат
2. Стадія абсцедування: сильний розпираючий та
смикаючий біль, температура висока, гектична
лихоманка, явища інтоксикації, в центрі інфільтрату
розм'якшення - симптом флуктуації
3. Стадія секвестрації: розкриття з загоєнням або з
розвитком ускладнень (лімфангіт, аррозія судин і
кровотеча, перфорація органів, перитоніт, некроз шкіри і
інших тканин.

17.

МІСЦЕВІ ОЗНАКИ ЗАПАЛЕННЯ

18.

Патогенез запалення
Вхідні ворота
Випотівання рідкої
частини крові
(набряк)
Лейкоцитарний вал
Укорінення
патогенів
Випотівання
лейкоцитів
екзотоксини,
ендотоксини,
ліпополісахаридний
комплекс
Фагоцитоз
розсасування
Грануляції,
рубцювання
Розширення капілярів,
Уповільнення кровообігу
(гіперемія, гіпертермія)
абсцес
Септикотоксемія,
системна запальна
відповідь, СПОН

19.

ЗАГАЛЬНА РЕАКЦІЯ ОРГАНІЗМУ:
1.СЗВ (системна запальна відповідь).
Загальна слабкість, головний біль, тахікардія, озноб. Гектична
температура (зміна за добу 1,5-20С)
2. ССЗВ. Клініка синдрому системної запальної відповіді (SIRS):
- температура тіла > 38 або < 360С,
- ЧСС > 90 /хв.
- ЧД > 20 /хв.
-заг.ан.крові – нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом формули вліво,
прискорення ШОЕ;
- б/х крові: диспротеінемія, гіпергамаглобулінемія) та ін.
3. Сепсис.

20.

Діагностика гнійної хірургічної інфекції
1. Клінічні дані
Скарги
Історія захворювання
Об’єктивні місцеві та загальні прояви захворювання
2. Лабораторні дані
Клінічний аналіз крові (лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної
формули вліво)
Клінічний аналіз сечи
Бактеріологічне дослідження ексудату, пунктату, крові
Дослідження резистентності організму та стану імунитету

21.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ
ГОСТРОЇ ГНІЙНОЇ ІНФЕКЦІЇ
Лікувальна програма повинна
враховувати три основні принципи:
лікування у відповідності до фази запалення;
приоритетним є хірургічне втручання;
лікування повинне бути комплексним.

22.

КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ
ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ
Застосовується лише на початковій стадії
(фаза запального інфільтрату, серозного запалення)
Його метою є – зворотній розвиток запального
процесу, запобігання подальшої деструкції
тканин.

23.

КОНСЕРВАТИВНІ ЗАХОДИ ВКЛЮЧАЮТЬ:
створення функціонального спокою ураженого органу
(іммобілізація, зменшення навантаження);
призначення ненаркотичних знеболюючих засобів;
новокаїнові блокади з антибіотиками;
компреси (етанол, розчин димексиду з протизапальними,
антибактеріальними і знеболюючими засобами);
фізіотерапевтичні процедури (УФО ділянки запалення,
лазерне опромінення, мікрохвильова і УЗ терапія,
електрофорез антибіотиків);
антибіотикотерапія (за показами).

24.

ХІРУРГІЧНИЙ ЕТАП ЛІКУВАННЯ
Стадія абсцедування:
операція розкриття гнояка та всіх кишень і запливів,
адекватне раціональне дренування,
антибіотики,
місцевий антисептичний вплив на збудників;
Стадія секвестрації:
лікування гнійної рани відповідно фазі процесу.
Хірургічне втручання є провідним
у місцевому лікуванні хірургічної інфекції !

25.

ПРОФІЛАКТИКА ГОСТРОЇ ГНІЙНОЇ ІНФЕКЦІЇ
А) Виконується за принципом протиепідемічних заходів:
вплив на джерело інфекції
вплив на шляхи передачи інфекції
вплив на сприйнятливість макроорганізму до інфекції
Б) Джерелом гострої хірургічної інфекції можуть бути:
хворі на гнійно-запальні захворювання
бактеріоносії серед медичного персоналу
В) Важливе місце належить суворому дотриманню режиму роботи
хірургічних відділень, перев’язувальних, операційних
Г) Підвищення специфічної та неспецифічної реактивості макроорганізму

26.

Гнійні захворювання шкіри та
підшкірної клітковини.
ФУРУНКУЛ- гостре гнійно-некротичне запалення
волосяного фолікула, прилеглої сальної залози і навколишніх
тканин.
В стадії абсцедування
В стадії секвестрації

27.

Об’єктивні прояви:
Спостерігається конусоподібна
припухлість темно-червоного
кольору, на верхівці якої епідерміс
відшарований і під ним локалізується ділянка гнійного некрозу
Навколо вогнища –інфільтрат,
гіперемія
При пальпації – посилення болю

28.

Фурункульоз

29.

КАРБУНКУЛ
– гостре гнійно-некротичне запалення кількох волосяних
цибулин і сальних залоз із утворенням єдиного інфільтрату і
переходом запального процесу на підшкірну клітковину.

30.

Об’єктивні прояви:
Є кілька отворів з незначним гнійним
вмістом, між отворами – ділянки некрозу
шкіри.
Наявність інфільтрату значних розмірів
Шкіра над інфільтратом багряно-синього
кольору, напружена
Висока температура, озноб, прискорений
пульс, головний біль, можливе блювання.
а

31.

ЛІКУВАННЯ
На стадії інфільтрації –
консервативне лікування, аналогічне лікуванню
фурункула,
+ обов’язкове призначення антибактеріальної і
дезінтоксикаційної терапії.

32.

При прогресуванні припухлості, наростаючій інтоксикації, розширенні зони некрозу
показана операція (проводиться під
наркозом і полягає у розсіченні і висіченні
карбункула).
Рановий дефект, що утворився, лікують за
принципом лікування гнійної рани.
Після операції продовжують
антибактеріальну і дезінтоксикаційну терапію.

33.

АБСЦЕС
– це обмежене скупчення гною у тканинах і органах.

34.

Скарги:
на постійний локалізований біль;
Нездужання
загальну слабкість
підвищення температури тіла.
В анамнезі є дані на наявність
причини (травма, ін’єкція і т.п.)

35.

Об’єктивні прояви:
Характерним є локальний характер місцевих
проявів
Спостерігається припухлість у зоні ураження
гіперемія шкіри
наявність інфільтрату з чіткими межами
(але при глибокому розташуванні абсцесу ці ознаки
можуть бути відсутні)
локальна болючість у зоні інфільтрату
місцеве підвищення температури
при поверхневому розташуванні виявляється
симптом флюктуації.

36.

Лікування абсцесу
Загальні заходи
антибактеріальна терапія
дезінтоксикаційна терапія,
інфузійно-трансфузійна терапія
імунокорекція (за показаннями)
Оперативне лікування складається з
розкриття абсцесу (по можливості, біля
нижнього полюсу гнійника)
санації порожнини гнійника
адекватного дренування

37.

Дренований
післяін’єкційний абсцес

38.

Гідраденіт
- це запалення апокринних потових залоз, переважно в
пахвових ямках (подеколи також в області статевих органів,
заднього проходу тощо), яке спричинюється золотистим
стафілококом

39.

Скарги:
на біль у пахвовій ямці
обмеження рухів руки
підвищення температури тіла до субфебрильних цифр
В анамнезі вказівки на наявність травми шкірних покривів або
мацерації шкіри
Об’єктивні прояви:
має місце інфільтрат у пахвовій ямці з однієї чи обох сторін
шкірні покриви над інфільтратом гіперемовані, в міру прогресування
процесу набувають багряно-синього відтінку
під час пальпації спостерігається різке посилення болю
інфільтрат щільний, з чіткими межами
при абсцедуванні з’являється флуктуація

40.

Лікування гідраденіту
Обробка шкіри антисептиками у ділянці інфільтрату
іммобілізація кінцівки на обдукційній шині
антибіотикотерапія
при абсцедуванні – розкриття абсцесу
для запобігання інфікування прилеглих до гнійника потових
залоз – ретельна обробка шкіри антисептиками (етиловим
спиртом і т.п.)

41.

Лімфаденіт
- запалення лімфатичних вузлів, яке викликається
стафілококами, стрептококами, що розповсюджуються
лімфатичними шляхами з розташованих поблизу вогнищ
запалення

42.

Скарги:
на біль та наявність припухлості у ділянці проекції лімфатичного
вузла
Обєктивні прояви:
Біль в ділянці ураженого лімфатичного вузла, припухлість,
почервоніння шкіри.
При пальпації визначаються збільшені, овальні, болючі вузли,
поодинокі або цілі групи.
У важчих випадках з'являються симптоми загальної інтоксикації:
підвищення температури, лихоманка, загальна слабкість

43.

Лікування:
пригнічення мікрофлори в первинному вогнищі та
лімфатичних вузлах - застосування антибіотиків, повязки з
антисептиками (димексид, йодоцерин інші);
хірургічне - розтин і дренування первинного гнійного
вогнища та гнійного лімфаденіту;
дезінтоксикаційна терапія;
імунотерапія

44.

Лімфангоїт
– це гостре гнійне запалення лімфатичних судин

45.

Скарги:
на виникнення болючих тяжів та почервоніння шкіри над ними
підвищення температури тіла до 38- 390 С
загальну слабість, озноб.
В анамнезі є гнійні захворювання шкіри або підшкірної клітковини
Об’єктивні прояви:
при огляді спостерігаються яскраво-червоні смуги, які направляються
від первинного вогнища (фурункул, карбункул, панарицій, інфіковані
садна та ін. ) до найближчого лімфатичного вузла
як правило, пальпуються збільшені лімфатичні вузли (лімфаденіт)

46.

Лікувальна тактика
полягає в:
ліквідації первинного вогнища інфекції
призначення антибактеріальної терапії
імобілізації ураженої ділянки тіла
фізіотерапевтичні процедури
напівспиртові компреси

47.

ФЛЕГМОНА
– гостре розлите гнійне запалення клітковини або клітковинних просторів (підшкірного, міжм’язового, позаочеревинного
та ін.)

48.

Скарги:
на постійний сильний біль у зоні ураження;
наявність припухлості, яка швидко поширюється (при
поверхневих флегмонах);
лихоманка, висока температура;
різка загальна слабкість.
В анамнезі захворювання є вказівки на наявність
причини захворювання (поранення, ін’єкції, гострі гнійні
процеси), швидке прогресування процесу, швидке
погіршення загального стану хворого.

49.

Об’єктивні прояви:
розповсюджена припухлість у зоні ураження
гіперемія шкіри у зоні ураження без чітких меж
порушення функції ураженої частини тіла.
При пальпації:
наявність розповсюдженого інфільтрату без
чітких контурів
виражена болючість у зоні інфільтрату
значне підвищення місцевої температури
відсутність симптому флюктуації у перші дні
Висока температура тіла (38-39˚С і вища),
озноб;
тахікардія,тахіпное;
симптоми тяжкої ендогенної інтоксикації

50.

Лікування флегмони
Загальні заходи
антибактеріальна терапія,
дезінтоксикаційна терапія,
екстракорпоральна детоксикація (за показаннями)
інфузійна терапія
імунокорекція
Місцева терапія
У початковій стадії (серозна, інфільтративна) – лікування консервативне:
іммобілізація,
сухе тепло,
УФ-опромінення,
УВЧ-терапія)

51.

При прогресуванні процесу – оперативне лікування
Знеболення загальне
Розкриття флегмони на всю довжину
запального інфільтрату
Висічення некротично змінених тканин
При необхідності – додаткові розтини та
контрапертури
Обробка рани розчинами антисептиків
Адекватне дренування

52.

Клінічний випадок>
Жінка ,56 років, страждає на ЦД протягом багатьох років, інсулінозалежна.
>
Один місяць назад звернулася до хірурга поліклініки зі скаргами на помірний біль в
нижній третині лівої гомілки, набряк та почервоніння у вигляді двох гіперемійованих
ділянок у н/3 та тилу стопи без чітких меж. Механічних ушкоджень не відмічається.
Діагноз: бешиха. Антибіотикотерапія – біцилін-5. Без позитивного результату.
Наростання набряку та гіперемії, абсцес фаланг та передплюсни між першим і другим
пальцями.
З діагнозом флегмона госпіталізована у ввідділення гнійної хірургії де проведено
оперативне втручання- вскриття міжфалангових гнійних зотьоків, дренування ран. В
подальшому – екзартикуляція 2 і 3 пальців лівої стопи.
Резюме: Помилковий діагноз (бешиха) призвів до відстрокування ефективної
антибіотикотерапії та поглибленню процесу, що призвело до радикалізації лікування.

53.

БЕШИХА
– інфекційне захворювання, що характеризується гострим
запаленням шкіри або слизових оболонок, пропасницею та
інтоксикацією

54.

Етіологія
Викликається бета-гемолітичним стрептококом групи А
при проникненні в організм через пошкоджені зовнішні покриви.
Епідеміологія
Хворі малоконтагіозні
Джерело інфекції - хворий будь-якої стрептококової інфекції
Основний механізм передачі інфекції - контактний
Патогенез:
Стрептокок проникає до лімфатичних судин та капіляри шкіри,
Виникає серозне або серозно-геморагічне запалення усіх шарів шкіри,
токсемія, розвивається виражена алергія до стрептокока
Перенесене захворювання не сприяє виробленню імунітету
З'являється схильність до повторних захворювань бешихою

55.

Інкубаційний період 2 -7 діб
Початок – гострий
Починається з загальних ознак, місцеві прояви – на 2 -3 добу
Скарги
на пекучий біль і відчуття жару в місці ураження
сильний головний біль
підвищення температури тіла до 38-39˚ С, озноб
можливі нудота, блювання
захворювання починається раптово
іноді спостерігається продромальний період (нездужання,
загальна слабкість, головний біль)

56.

Об’єктивні прояви.
Місцеві прояви залежать від форми захворювання:
Еритематозна форма
поява яскравої гіперемії з чіткими
зазубреними межами („язики полум’я”,
„географічна карта”);
набряк та інфільтрація шкіри;
місцеве підвищення температури;
процес швидко поширюється

57.

Бульозна форма:
на тлі гіперемійованої шкіри
з’являються епідермальні пухирі
різних розмірів, заповнені серозним
або геморагічним ексудатом
Флегмонозна форма:
гіперемія з синюшним відтінком
пастозність тканин у зоні ураження
поширення процесу на підшкірну
клітковину

58.

Некротична форма:
шкіра стає синюшночорного кольору
спостерігаються великі
вогнища некрозу шкіри і
підшкірної клітковини
можливе приєднання
вторинної інфекції

59.

Лікування бешихи
Госпітализація
Режим - ліжковий
Підвищене положення ураженої частини
тіла
Загальне лікування
антибактеріальна терапія (використовують напівсинтетичні пеніциліни
(біцилін-5)
при тяжких формах і рецидивах захворювання застосовують
цефалоспорини другого-третього покоління
дезінтоксикаційна терапія
десенсибілізуюча терапія (антигістамінні препарати, при тяжких
формах – кортикостероїди)

60.

Місцеве лікування
УФ-опромінення вогнища ураження у суберитемних дозах
Пов’язки з йодопіроном (бетадин, йодоцирин)
При бульозній формі – великі пухирі підсікають,
накладають мазеві пов’язки на водорозчинній основі з
антибіотиками
При флегмонозній формі – розкриття та дренування
флегмон
При некротичній формі – некректомії, некректомії з
наступним (при повному стиханні процесу) пластичним
закриттям дефекту (при необхідності)

61.

Анаеробна
клостридіальна і неклостридіальна
інфекція

62.

Актуальність
Сьогодні проблема анаеробної
інфекції як і раніше займає особливе
місце в гнійної хірургії, що пов'язано
з винятковою тяжкістю перебігу
хвороби, високою швидкістю
прогресування гнійно- некротичного
процесу, що поширюється на великі
площі м'яких тканин

63.

Анаеробна неклостридіальна
(гнильна) інфекція.
Викликається неспоротворними анаеробними бактеріями:
кишковою паличкою, протеєм, фузобактеріями.
Має ендогенне походження.
Виникає при зниженні опірності організму.
Умови, що необхідні для розвитку гнильної інфекції – сильне
забруднення рани, обширні некрози (рани з великим масивом розтрощених
тканин), анаеробні умови в глибоких кишенях рани, зниження реактивності
організму. Такі умови виникають при діабетичній гангрені, сечовій
флегмоні при переломі кісток тазу, пупковій і каловій флегмоні, (флегмона
передньої черевної стінки після пошкодження товстої кишки), гнильному
перитоніті, укушеній і вогнепальній рані.

64.

Класифікація.
За локалізацією –
м'які тканини (інфекція ран, мастит, парапроктит, сечова і пупкова
флегмона, діабетична гангрена, калова флегмона передньої черевної
стінки),
внутрішні органи (некротична пневмонія і абсцеси легень, абсцес
мозку, ендокардит),
серозні порожнини (перитоніт, емпієма плеври).
За розповсюдженістю – місцева (обмежена), необмежена, системна
(генералізована).
За походженням – внутрішньолікарняна, позалікарняна.
За причинами виникнення – травматична, ятрогенна, спонтанна.

65.

Патогенез. Внаслідок травми, операції, розпаду пухлини може
відбутися проникнення (транслокація флори з ШКТ) гнильної флори в
кровотік і тканини. Анаероби у невластивому їм середовищі, стають
збудниками. Головна умова для життя гнильної флори – безкиснева
атмосфера.
Клініка.
1. смердючий запах виділень із рани.
2. темний (бурий чи навіть чорний) серозний (нерідко з
краплинами жиру) чи гнійно-гнильний ексудат.
3. некротичні (гангренозні) морфологічні зміни в тканинах.
4. септичний шок із жовтяницею.
5. септичний тромбофлебіт.
6. різко виражена загальна інтоксикація організму.

66.

Приклади клінічних форм
гнилісна інфекція ран (анаеробний целюліт, анаеробний міозит
(міонекроз), анаеробний фасциіт),
діабетична флегмона стопи,
гнилісний парапроктит,
одонтогенна флегмона,
апендикулярний абсцес,
синдром Фурньє (ідіопатична гангрена калитки) .
За клінічними проявами гнильна інфекція нерідко нагадує газову
гангрену, однак відрізняється від останньої по ряду ознак. (слайд 67).

67.

Відмінності гнильної флегмони і клостридіальної
Гнильна флегмона
Газова клостридіальна
анаеробна інфекція
Патоморфологія
Гнильне розплавлення тканин лише в Прогресуючий розпад м'язів без запальної
ділянці рани
реакції або нагноєння
Газ
Обмежене скупчення газу в
клітковині. Рентгенологічно – значне
скупчення газу.
.
Ексудат
Гнійно-геморагічний,сморідний, сіро- Серозно-кров'янистий ексудат без
зелений або брудно- коричневий
клітинних елементів.
ексудат з пухирцями газу і краплями
жиру, багатий клітинами
Локальні прояви
Запальні зміни, некроз країв рани,
болючість в ділянці рани.
Газ в м'язах, що далеко розповсюджується
Рентгенологічно – покресленість, по ходу
м'язів
Відсутність ознак запалення. Шкіра бліда,
пізніше багряна і здута. Швидко наростає
набряк.

68.

Ускладнення – арозивні кровотечі (при близькому розташуванні
магістральних судин).
Діагностика – оцінка клінічних проявів, обставин виникнення,
перебіг бактеріоскопія (мазок за Грамом), газова хроматографія (нелеткі
жирні кислоти), виділення збудників (анаеробів) в лабораторії.
Лікування потрібно починати негайно і проводити комплексно, як при
сепсисі. Радикальна хірургічна обробка вогнища включає висічення
нежиттєздатних тканин, усунення кишень, запливів , адекватне
дренування.
Місцеве лікування у післяопераційному періоді: дренування,
постійне зрошування та тривале промивання антисептиками (особливо
окислювачами), застосування сорбентів і осмотично-активних речовин.

69.

Анаеробна клостридіальна інфекція
( газова гангрена)
Синоніми :
Анаеробна гангрена. Госпітальна гангрена. Газова флегмона. Злоякісний
набряк. Блискавична гангрена. Газовий целюліт.
важка ранева інфекція, що викликається патогенними
анаеробами, з швидко наступаючим і прогресуючим некрозом
тканин, їх розплавленням, зазвичай з газоутворенням, важкої
загальною інтоксикацією і відсутністю виражених запальних
явищ. збудниками є анаеробні споротвірні мікроорганізми роду
Clostridium. Уражаються переважно м'язи і сполучна тканина.

70.

Етіологія:
1. паличка газової гангрени Clostridium perfringens (40-50%)
Умови розвитку
інфекції:
1. відсутній доступ повітря;
2. паличка злоякісного
набряку - Clostridium oedematiens 2. некротизація тканин;
(15-50%)
3. ішемія тканин унаслідок
3. паличка, яка розчиняє
ушкодження магістральних
тканини - Clostridium histolyticum судин чи накладання джгута
(2-6%)
4. паличка септичного
набряку Clostridium septicum
(10-30%)
на тривалий час;
4. глибокий рановий канал.

71.

Патогенез:
Проникаючи в тканини, клостридії уражають основним
чином м’язи, судини, некротизують їх, і викликають
розвиток гангрени.
Форми анаеробної
ранової інфекції
1. Емфізематозна
(класична).
2. Набрякова.
3. Флегмонозна.
4. Змішана (набряковоемфізематозна).
За клінічним перебігом:
· Блискавична форма.
· Гостра форма.
· Підгостра форма.
Інкубаційний період.
Від кількох годин до кількох діб (3-4).
При короткому інкубаційному періоді
газова гангрена протікає тяжче.

72.

Клінічні прояви
Скарги. Розпираючий біль в ділянці рани, швидке наростання набряку; відчуття
тісноти в пов’язці.
Місцеві симптоми
Різкий набряк тканин (симптом лігатури – Мельникова);
Шкіра холодна на дотик, бліда, помітні синьо-багряні плями і смуги;
Набряк поступово поширюється у висхідному напрямку („Антонів вогонь”);
Рана висихає і з неї виділяються пухирці газу з невеликою кількістю сукровичної рідини з
неприємним гнильним запахом перекислої капусти або несвіжого сиру;
М’язи набрякають, нагадуючи на розрізі варене м’ясо;
Дно рани з брудно-сірим нальотом;
Навкруг рани – пухирі, наповнені геморагічною рідиною з газом;
Тимпаніт, крепітація в тканинах, симптом корка шампанського, симптом Краузе
(рентгенологічно) – внаслідок наявності газу.

73.

Анаеробна клостридіальна інфекція
( газова гангрена)

74.

75.

Анаеробна клостридіальна інфекція
( газова гангрена)

76.

Загальні прояви·
На ранніх стадіях у хворих спостерігаються: слабість, стурбованість,
збудження, підвищення температури тіла, тахікардія.
Подалі загальний стан швидко погіршується, збудження змінюється на
емоційне пригнічення та депресію, зникає апетит, слизові оболонки та
язик стають сухими, вкриваються брудним нальотом, температура
підвищується до 39-40°С, збільшується тахікардія, знижується
артеріальний тиск.
В аналізах крові визначається підвищення кількості лейкоцитів,
значний зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ,
прогресування анемії.
З розвитком сепсису симптоми загальної інтоксикації посилюються,
з'являються ознаки поліорганної недостатності і зниження діурезу,
жовтяниця з відповідним підвищенням рівня азотемії, білірубинемією.

77.

Загальні прояви
Токсичний шок - супроводжується стрімким падінням гемодинаміки та
інших життєво важливих функцій і може швидко призвести до загибелі
хворого.
В період тяжкого ендотоксикоза і септичного шоку часто
спостерігаються "токсичні ножиці" – невідповідність тахікардії (до 140–
150) і тахіпное (до 30–40) субфебрильній температурі.
Перебіг швидкий, прогресуючий. Зменшення кількості ексудату,
сухість тканин – поганий прогностичний симптом.
Збільшення ексудату, його серозний характер – ознака зворотного
розвитку анаеробної інфекції.
Перехід серозного ексудату у гнійний – ознака розвитку вторинної
гнійної інфекції.

78.

Наказ МОЗ України від 27.07.2016 №777
Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної
(спеціалізованної), третинної (високоспеціалізованної)
медичної допомоги та медичної реабілітації.
“Анаеробна клостридіальна інфекція (газова гангрена)”
Термінова госпіталізація в високоспеціалізоване
хірургічне та відділення реанімації в умовах окремої
ізольованої палати

79.

Лікування
· Виконують глибокі „ лампасні” розрізи, видаляють некротичні
тканини (особливо м’язи), гематоми, розкривають порожнини
· Накладені на рану шви знімають, рану широко розкривають..
· При гангрені кінцівки – ампутація без накладення швів і джгута.
· Рану постійно зрошують р-нами антибіотиків та антисептиків.
· Пов’язки на рану з 3% розчином перекису водню, бетадину.
· Підвищення імунологічних сил організму і дезінтоксикації
· Застосовують гіпербаричну оксигенацію (лікування в барокамері).
· Детоксикаційна терапія: -керована гемоділюція, плазмоферез,
гемофільтрація, квантове опромінення крові, УФО крові
· Антибактеріальна терапія: довенно 2 антибіотики (метранідазол ,
цефалоспорини, макроліди) за антибіотикограмою.

80.

Широкі лампасні
розтини
Лампасний розтин
поздовжньо через всю
уражену ділянку
кінцівки

81.

Специфічна анаеробна інфекція
Правець
Відомий дуже давно. Найбільш часто зустрічається під час
військових дій.
Гіппократ, син якого помер від правця, описав клініку цієї хвороби,
підкресливши її зв’язок із пораненням, ще 2 500 років тому.
М. І. Пирогов передбачав заразне походження правця.
В 1889 р. Н. Д. Монастирський виявив збудник у мазках з рани, а в
1884 р. Ніколайєр – у ґрунті.
В 1883 р. С. Кітазато одержав чисту культуру мікроба.

82.

Етіологія, епідеміологія
• Паличка правця – анаероб, утворює спори, стійкі до факторів
навколишнього середовища. Сапрофіт, у звичайних умовах живе в
кишечнику тварин і людини. Зустрічаеться всюди, де мешкає людина: в
ґрунті, вуличній пилюці, на забрудненій шкірі, одязі, білизні, волоссі.
• Вхідними воротами для правцевої палички можуть бути випадкові
рани, у тому числі і невеликі, поверхневі у вигляді подряпин, садна,
поверхні термічних ушкоджень. Можливе проникнення збудника під час
операцій, пологах, через пуповину у новонароджених.

83.

Класифікація правця
За ознакою вхідних воріт:
Травматичний: рановий; операційний; ін’єкційний; пологовий; після термічних
уражень; правець новонароджених
На основі запальних і деструктивних процесів:
– виразки
–пролежні
–пухлини, що розпадаються
–захворювання, що супроводжуються деструкцією товстої кишки
Криптогенний – із нез’ясованими вхідними воротами
За поширенням:
Загальний (розповсюджений):
– низхідний;
– висхідний
– змішаний;

84.

Місцевий (обмежений)
правець з локалізацією в ділянках поранення: кінцівок; голови;
тулуба; декількох локалізацій; "лицевий" правець Розе; церебральний
або "бульбарний"- правець Бруннера.
За клінічним перебігом:
– блискавичний;
– гострий;
– підгострий;
– хронічний.
•Також виділяють:
– гострий з бурхливим перебігом та хронічний;
– явно виразний та стертий з нехарактерним перебігом;
– пізній та рецидивуючий правець.

85.

Правцева паличка виділяє екзотоксин, який
складається із:
- тетаноспазміну (викликає тонічні та клонічні судоми поперечносмугастих мязів) та тетаногемолізину (руйнує еритроцити)
Клініка правця
- Інкубаційний період – найчастіше 5–15днів, однак можливий
розвиток захворювання через 30 днів після поранення і навіть пізніше.
Чим коротший інкубаційний період, тим тяжче перебігає правець.
- Симптоми можуть з’явитися з 3 по 21 день після зараження.
- Клініка правця у нещеплених дуже характерна.
- Вплив токсинів на організм визначає прояви хвороби.

86.

Ранні симптоми правця:
- порушення ковтання (дісфагія) та біль у горлі; головний біль, блідість,
нежить, підвищена збудливість, неспокій, відчуття страху, слабкість,
надзвичайно різка пітливість;
- біль у ділянці рани, сіпання м′язів у ділянці поранення;
- біль по ходу нервових стовбурів при надавлюванні, зубний біль, тризм
жувальних м’язів, біль в м′язах;
- підвищення сухожилкових рефлексів, поява патологічних рефлексів;
- затримка випорожнення;

87.

Наочні ознаки правця:
- “сардонічна” посмішка; ригідність м'язів потилиці,
закидання голови назад;
- симптом Лорін–Епштейна (судомні скорочення жувальних
м'язів при постукуванні шпателем об нижні зуби);
- спазм м'язів обличчя після постукування кінцями пальців
привушної ділянки; підвищення тонусу м′язів;
- локальні клонічні і тонічні судоми;
- згодом генералізовані судоми;
- опістотонус;
- асфіксія.

88.

89.

Діагностика
•Діагноз правця є виключно клініко-епідеміологічним.
•Діагностика правця здійснюється за результатами дослідження клінічної
картини і стану рани. Для цього береться бактеріологічний посів
біоматеріалу.
Рання етіотропна терапія:
людський правцевий анатоксин (Human Tetanus Immune Globulin —
HTIG) — 3000–6000 МО в/м одноразово (без шкірної алергічної проби,
дозування відповідно до рекомендацій виробника); якщо HTIG
недоступний, використовують протиправцевий людський
імуноглобулін ( одноразово в/м 900 МО), що скорочує тривалість
хвороби та полегшує її перебіг.

90.

ПРАВЕЦЬ
важка інфекційна хвороба з високою і досі летальністю
(60-80 %).
Правець простіше попередити, ніж лікувати, оскільки
лікування правця навіть при використанні найсучасніших
методів є надзвичайно важкою проблемою, при цьому
більшість реконвалесцентів залишаються інвалідізованими.
Згідно з визначенням ВООЗ, правець відноситься до
«керованих інфекцій», яким можна запобігти за допомогою
вакцинації.

91.

ІНСТРУКЦІЯ З ЕКСТРЕНОЇ ПРОФІЛАКТИКИ ПРАВЦЯ
Доповнення від 28.02.2022р. лист МОЗ України до наказу від 05.08.99 р. №198)
У період воєнного стану надзвичайно актуальними є питання збереження
здоров’я військовослужбовців і профілактики серед них інфекційних хвороб,
зокрема правця. Водночас є великий ризик захворювання на правець і серед
цивільного населення.
Екстрена профілактика правця показана у разі:
травм із порушенням цілісності шкірних покривів і слизових оболонок;
відморожень й опіків (термічних, хімічних, радіаційних) другого,
третього та четвертого ступенів;
проникних пошкодженнях шлунково-кишкового тракту;
гангрени або некрозу тканин будь-якого етапу, абсцесах;
укусів тваринами;
пологів поза медичними закладами;
позагоспітальних абортів.

92.

Важливо своєчасно провести екстрену профілактику правця, яка
передбачає:
· первинну хірургічну обробку рани;
· створення імунологічного захисту.
Для екстреної імунопрофілактики правця рекомендується використовувати:
АДП-М – адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин зі зменшеним
вмістом антигенів.
ППЛІ – протиправцевий людський імуноглобулін, який виготовляють з
крові людей, які мають повний курс щеплень від правця і здійснюють
ревакцинацію кожні 10 років. Одна профілактична доза ППЛІ вміщує 250
міжнародних одиниць (МО).

93.

Терміни введення:
АДП-М – не раніше третього та не пізніше дванадцятого дня після травми до 20 днів із моменту
отримання травми.
ППЛІ – імуноглобулін застосовують негайно для профілактики правця у дітей та дорослих
замість конячої протиправцевої сироватки.
Спосіб застосування та дози:
АДП-М – вводити глибоко внутрішньом’язово в ділянку дельтоподібного м’яза в кількості 0,5
мл (разова доза). Перед введенням ампулу ретельно струсити до одержання гомогенної суспензії.
ППЛІ – вводять у дозі 250 МО внутрішньом’язово у верхній зовнішній квадрант сідниці.
Призначення засобів для екстреної імунопрофілактики правця здійснюється диференційовано
залежно від наявності документального підтвердження про щеплення, або даних імунологічного
контролю напруженості протиправцевого імунітету, а також враховуючи характер травми.
- Доцільно профілактичне застосування антибіотиків: пеніциліну G, метронідазолу.
У разі наявності ран, що піддаються зараженню (“інфікована рана”),
вводять протиправцевий людський імуноглобулін .

94.

Загальна генералізована
гнійна інфекція
(сепсис).
Загальне інфекційне захворювання,
викликане поступленням в кров
патогенних мікробів та їх токсинів із
вогнища інфекції

95.

Класифікація сепсису.
По збуднику
· Стафілококовий
· Стрептококовий
· Пневмококовий
· Гонококовий
· Колібацилярний
· Змішаний та інш.
По витоку
· Рановий
· Післяопераційний
· При захворюваннях
внутрішніх органів
(ангіна, перитоніт,
пневмонія, опіки та ін.)
· Криптогенний (виток не
вдається встановити).

96.

Класифікація сепсису.
По клінікоанатомічних проявах.
По клінічному перебігу.
1.Блискавичний (бурний, вся
1. Септицемія – сепсис без клініка розвивається за
декілька годин).
метастазів (яскрава
2.Гострий (повна клініка
симптоматика, важкий
розвивається протягом
перебіг, без ремісій).
2. Септикопіємія – сепсис декількох днів).
3.Підгострий ( розвивається
з гнійними метастазами (в
протягом декількох тижнів).
різних тканинах і органах
4.Хронічний (перебігає
виникають множинні
роками з періодичними
гнійники, що загострує
загостреннями і ремісіями)
симптоматику).

97.

Класифікація сепсису
Три фактори
патогенезу сепсису:
Вірулентність, вид,
кількість і тривалість дії
бактерій, які попали в
організм.
Вогнище інфекції
(локалізація, стан
кровообігу та ін.).
Імунологічна
реактивність організму.
Характеристика
септичної рани:
В’ялість грануляцій.
Незначні гнильні
виділення брудно-сірого
кольору.
Відмічаються тромбози
судин, лімфаденіти,
лімфангіїти

98.

Клінічна картина сепсису
Порушення з боку ЦНС:
· Головний біль. Дратівливість. Безсоння. Пригнічений стан.
Порушення з боку ССС:
· Частий слабкий пульс. Зниження АТ.
В результаті порушення судинної проникливості:
підшкірні крововиливи. Міокардит, ендокардит.
Порушення з боку ШКТ:
· Нудота, блювання. Ентероколіт, токсичний гепатит. Збільшення селезінки.
Порушення з боку системи дихання:
· Неглибоке, прискорене. Розвивається пневмонія.

99.

Лабораторні методи обстеження.
· В крові: лейкоцитоз, зрушення формули вліво,
еозино- і лімфоцитопенія, анемія.
· В сечі: білок, лейкоцити, циліндри. Зниження діурезу.
Загальна реакція організму
· Підвищення Т0 тіла до 400С, Т0 септичного характеру.
· Різка слабість.
· Потрясні озноби при гнійних метастазах.
· Схуднення.
· Явища інтоксикації наростають

100.

Найтяжчим і специфічним ускладненням сепсису є шок,
який може виникнути при будь-якому його виді і в будь-який період
перебігу.
Причина і механізм розвитку септичного шоку ще недостатньо з’ясовані,
але визнаними вважаються наступні:
масивне надходження у судинне русло мікроорганізмів з осередку
інфекції або інших джерел;
виникнення під дією токсинів генералізованого внутрішньосудинного
згортання крові.
Основними ознаками септичного шоку є: зниження артеріального тиску,
тахікардія, що нерідко супроводжується лихоманкою і набуває, як
правило, прогресуючого перебігу. У хворих швидко виникає
симптомокомплекс поліорганної недостатності.

101.

Лікування сепсису комплексне.
спрямоване, в першу чергу, на видалення гнійного джерела, боротьбу зі
збудником, зменшення інтоксикації, підвищення захисних сил та
покращення обмінних процесів в організмі.
Хворим призначають антибіотики в дозах перевищуючих звичайні
Антимікробне лікування: початкове (емпіричне) якнайшвидше,
тобто протягом 1 год (кожна наступна година запізнення
збільшує смертність), але перед цим (якщо це не відтермінує
лікування >45 хв) здійснюється забір відповідних матеріалів для
мікробіологічних досліджень.
При тяжкому сепсисі ≥1 антибіотик широкого спектру в/в

102.

При виявленні конкретного збудника інфекції, так як тільки це
допоможе грамотно вибрати ефективний протимікробний
лікарський препарат, проводиться цільова антибіотикотерапія.
Наприклад, якщо спровокована патологія викликана грампозитивними
штамами бактерій (стафілококи, пневмококи, стрептококи та інші), то
доречно буде в лікуванні використовувати Ванкомицин.
А вразі виявлення грамнегативної флори (ешерихії, песвдомонади і
інші), то в призначеннях лікарів будуть переважати цефалоспорини,
карбапенеми і аміноглікозиди.

103.

Внутрішньолікарняна інфекція
Критерії
що визначають наявність внутрішньолікарняної інфекції:
1. Клінічна картина захворювання у хворого виникла не раніше, ніж через
48 годин після надходження в лікувальний заклад стаціонарного типу.
2. Простежується чіткий зв'язок між симптомами інфекції та проведенням
втручання інвазивного типу.
3. Чітко встановлюється джерело інфекції і фактор її поширення.
Обов'язково, для точної діагностики і виявлення конкретного штаму
мікроорганізму-збудника інфекції, проводяться лабораторні /
бактеріологічні дослідження біоматеріалів (виділення з ран, кров,
сеча, мокрота і так далі).

104.

Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій
Розглянуті патології неможливо спрогнозувати, як і поширення
внутрішньолікарняних інфекцій по стаціонару.
Тому, медичний персонал повинен:
1) Чітко дотримуватися протиепідемічних і санітарно-гігієнічних вимог:
регулярність проведення дезінфекційних заходів в приміщенні;
застосування якісних і ефективних антисептиків;
забезпечення високої якості передстерилізаційної обробки та стерилізації
всього інструментарію;
чітке дотримання правил антисептики і асептики на всіх етапах
лікувального процесу.

105.

2) Медичний персонал зобов'язаний дотримуватися правил проведення
будь-яких інвазивних процедур / маніпуляцій:
(тільки в гумових рукавичках, захисних окулярах і масці та з обережним
поводженням з медичними інструментами).
3) Всі працівники лікувального закладу повинні регулярно проходити
диспансеризацію, що дозволить своєчасно діагностувати інфекцію і
запобіжить її поширення по стаціонару..
4) Всі діагностичні або інвазивні процедури повинні проводитися
обґрунтовано, в точній відповідності з призначеннями лікаря з
урахуванням ятрогенних факторів ризику: судинні канюлі і катетери,
катетер в сечовому міхурі, дренажі, імплантовані протези і пристрої,
механічна вентиляція легенів, парентеральне харчування, переливання
зараженої рідини і препаратів крові, рани і пролежні, порушення
імунітету в результаті променевої терапії та інших захворювань.

106.

Висновок
Внутрішньолікарняні інфекції - проблема і для лікувального
закладу, і для пацієнтів.
Профілактичні заходи, якщо вони чітко дотримуються, в
більшості випадків допомагають запобігти їх виникненню та
поширенню.
Але, незважаючи на застосування сучасних, високоякісних і
ефективних дезінфікуючих засобів, антисептиків і асептики,
проблема інфекцій даної категорії залишається актуальною,
враховуючи роль «людського фактору»

107.

На даний час з питань профілактики внутрішньолікарняної
інфекції діють наступні нормативні документи:
Наказ від 03.08.2020 р .№1777
«Про затвердження Заходів та Засобів щодо попередження інфікування при
проведенні догляду за пацієнтами» {Із змінами, внесеними згідно з Наказом
Міністерства охорони здоров'я № 1614 від 03.08.2021}
Наказ від 03.08.2021 р. №1614
«Про організацію профілактики інфекцій та інфекційного контролю в
закладах охорони здоров’я та установах/ закладах надання соціальних
послуг/ соціального захисту населення»
Наказ від 06.09.2022 р. № 1602
«Про затвердження Змін до Державних санітарно-протиепідемічних правил і
норм щодо поводження з медичними відходами»

108.

Наказ від 03.08.2021 р. №1614 має чимало новацій
Одна з них полягає в тому, що за епідеміологічний нагляд у закладах охорони здоров’я
тепер має відповідати окремий структурний підрозділ — відділ з інфекційного
контролю (ВІК). Тому в чинних документах з інфекційного контролю вже немає
поняття «комісія з інфекційного контролю (КІК)» — є лише ВІК.
Визнано такими, що втратили чинність:
1) наказ Міністерства охорони здоров’я України від 10 травня 2007 року № 234 «Про
організацію профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в акушерських стаціонарах»,
2) наказ Міністерства охорони здоров’я України від 04 квітня 2012 року № 236 «Про
організацію контролю та профілактики післяопераційних гнійно-запальних інфекцій,
спричинених мікроорганізмами, резистентними до дії антимікробних препаратів»,
Внесені зміни в наказ Міністерства охорони здоров’я України 05 листопада 2013
року № 955

109.

Затверджено додатки:
1) Порядок здійснення епідеміологічного нагляду та ведення обліку інфекційних
хвороб, пов’язаних з наданням медичної допомоги;
2) Порядок профілактики інфекційних хвороб, пов’язаних з наданням медичної
допомоги в закладах охорони здоров’я
3) Порядок впровадження профілактики інфекцій та інфекційного контролю в
закладах охорони здоров’я
4) Інструкцію з впровадження покращення гігієни рук в закладах охорони здоров’я та
установах/ закладах надання соціальних послуг / соціального захисту населення;
5) Інструкцію з впровадження адміністрування антимікробних препаратів в закладах
охорони здоров’я
6) Положення про відділ з інфекційного контролю закладу охорони здоров’я

110.

Наказом Міністерства охорони здоров’я України
від 06.09.2022 р. № 1602
«Про затвердження Змін до Державних санітарнопротиепідемічних правил і норм щодо поводження з медичними
відходами»
внесені зміни до наказів Міністерства охорони здоров’я України:
№ 325 від 08 червня 2015 року,
№ 120 від 25 травня 2000 року.

111.

Завдання для самопідготовки:
1. Специфічна хірургічна інфекція:
Хірургічний туберкульоз. Актиномікоз лімфатичних
вузлів. Сибірка. Паразитарні хірургічні
захворювання.
2. Дренування ран і порожнин тіла.

112.

Література:
Основна:
1. О. М. Кіт, О. Л. Ковальчук, Г. Т. Пустовойт.
«Медсестринство в хірургії»., Тернопіль, 2004.
2. О.Ю. Усенко, Г.В. Білоус, Г.Й. Путинцева «Хірургія».,
Київ, «Медицина» 2015
3. В.С. Тарасюк, А.О. Новицький, Л.А. Новицька «Клінічне
медсестринство в хірургії», Київ «Медицина», 2006
допоміжна:
1. М.Б. Шегедин, С.Ф. Шустакевич, В.С. Журомський
«Медсестринство в хірургії» Київ «Медицина» 2008р.
2. Б.П. Лисенко, В.Д. Шейк, С.Д. Хіміч «Хірургія», Київ, 2010,