Лекция № 8. Травма грудной клетки

1.

Кафедра общей хирургии им. проф. М. И. Гульмана
Тема:
Травма органов грудной клетки.
Классификация. Понятия гемо-, пневмоторакса,
гемоперикарда. Клиническая картина, диагностика,
принципы лечения. Инородные тела трахеи и бронхов:
клиническая картина, диагностика, лечение
Лекция № 8 для студентов 3 курса,
обучающихся по специальности 31.05.03 Стоматология
к. м. н., доц. Серова Екатерина Валерьевна
Красноярск – 2018

2.

ПЛАН ЛЕКЦИИ
1. Актуальность темы.
2. Краткие сведения об анатомо-функциональных
особенностях органов грудной клетки.
3. Травма органов грудной клетки. Классификация.
4. Понятия гемо, пневмоторакса, гемоперикарда.
Клиническая картина, диагностика, принципы
лечения.
5. Инородные тела трахеи и бронхов: клиническая
картина, диагностика, лечение.
6. Заключение.

3. Анатомия

Грудная клетка –
эластичное костнохрящевое
образование,
состоящее из
двенадцати грудных
позвонков,
двенадцати пар
ребер и грудины.
Сверху грудная
клетка защищена
лопатками и
ключицами

4.

5. Анатомия

6. Анатомия

I-VII ребра - истинные
VIII-X - ложные
XI-XII- колеблющиеся

7. Диафрагма – мышечно-сухожильное образование, отделяющее грудную полость от брюшной, активно участвующее в акте дыхания

8. Границы грудной полости не совпадают с границами грудной клетки

9. Внутри грудной клетки находится грудная полость с тремя обособленными серозными мешками

10.

Серозная оболочка
легкого называется
плеврой, pleura.
Она состоит из двух
листков: плевры
висцеральной,
pleura visceralis,
и плевры
париетальной,
пристеночной,
pleura parietalis.

11.

12.

Пристеночная плевра - наружный листок
серозного мешка легких, имеет отделы:
pleura costalis, diaphragmatica и
mediastinalis.
Пространство между прилегающими
друг к другу париетальным и
висцеральным листками - плевральная
полость. В норме она содержит 1-2 мл
жидкости, которая капиллярным слоем
разделяет соприкасающиеся
поверхности плевральных листков.
Благодаря этому происходит сцепление
двух поверхностей, находящихся под
действием противоположных сил:
инспираторного растяжения грудной
клетки и эластической тяги легочной
ткани, что создает отрицательное
давление в полости плевры.

13. Плевральные полости и средостенье

14.

Стенки сердца:
эндокард,
миокард, эпикард
(висцеральный
листок перикарда,
pericardium).
Полость
перикарда
содержит до 25 мл
жидкости, которая
уменьшает трение
и обеспечивает
нормальную
работу сердца.

15. Травма грудной клетки: классификация

1. открытые
(с наличием
раны,
причиненной
колоторезаным,
колотым или
огнестрельным
снарядом)
2. закрытые

16. Открытые повреждения

1. Проникающие
(повреждение
париетального
листка плевры)
2. Непроникающие;
1. Слепые (когда раневой канал заканчивается слепо),
2. Касательные
3. Сквозные.
Ранения, проникающие в плевральную полость
или полость перикарда:
1. сопровождаются
2. не сопровождаются повреждением органов.
Проникающие ранения грудной клетки с повреждением
диафрагмы – торакоабдоминальные, могут являться
причиной повреждения не только органов грудной
клетки, но и брюшной полости.

17. Закрытые повреждения грудной клетки

по механизму возникновения делятся
на ушибы, сдавления и сотрясения.
Все они могут быть с повреждением
ребер и без них.
Переломы ребер подразделяют на
единичные, множественные и
флотирующие (створчатые);
односторонние и двусторонние.

18. Множественные переломы (III, IV, V ребер слева)

19. Непосредственную угрозу жизни представляют створчатые переломы ребер в результате развития парадоксального дыхания:

При каждом вдохе и выдохе часть воздуха, насыщенного углекислым
газом, как бы перекачивается из сжимаемого легкого в здоровое и обратно.
Количество перекачивающего газа при каждом вдохе может достигать
150-200 мл.

20. Пневмоторакс

- скопление
воздуха в
плевральной
полости.
Различают
закрытый,
открытый и
клапанный
пневмоторакс.
В зависимости от объема скопившегося в плевральной полости воздуха
пневмоторакс может быть малым (легкое спадается на 1/3), средним
(спадение на 1/2) и большим (полное спадение легкого).

21. Пневмоторакс

Закрытый пневмоторакс возникает в
условиях анатомической целостности
грудной клетки (нередко и без травмы –
спонтанный пневмоторакс) или при
небольших проникающих ранениях
грудной стенки.
При этом рана грудной клетки не зияет,
а быстро склеивается, в результате
Открытый пневмоторакс:
чего во время дыхательных движений
атмосферный воздух поступает в
новые порции воздуха в
плевральную полость, пока давление в
плевральную полость не поступают:
ней не станет положительным.
количество воздуха, одномоментно
Средостение смещается в сторону
проникшего в плевру, остается
неповрежденного легкого. Воздух через
стабильным.
раневое отверстие при вдохе входит в
Закрытый пневмоторакс может
плевральную полость, а при выдохе
возникнуть также при небольшом
выходит. Средостение постоянно
повреждении легкого, например
баллотирует («флоттирует»: «синдром
отломком ребра.
кардиопульмональных нарушений»).

22. Клапанный пневмоторакс

Наружный клапанный пневмоторакс - возникает, когда мягкие
ткани (мышцы, клетчатка), через которые проходит раневой канал,
действуют как клапан: при вдохе они размыкаются, и воздух свободно
поступает в плевральную полость; при выдохе - смыкаются и
препятствуют его выходу.
Внутренний клапанный пневмоторакс обычно развивается при
лоскутной ране легкого с одновременным повреждением достаточно
крупного бронха. При вдохе воздух проникает в плевральную полость,
а на выдохе лоскут перекрывает дефект в легочной ткани и
препятствует выходу воздуха из плевральной полости наружу.
При клапанном пневмотораксе (как наружном, так и внутреннем)
с каждым последующим вдохом объем воздуха в плевральной
полости с пораженной стороны нарастает, что ведет к
повышению внутригрудного давления, к сдавлению не только
поврежденного легкого, но и здорового, к смещению средостения
в противоположную (здоровую) сторону и нарушению
центральной гемодинамики вследствие сдавления легких,
перегиба и сужения крупных сосудов средостения.

23. Подкожная эмфизема

при травме грудной клетки возникает при
наличии двух отверстий:
в легком
в париетальной плевре (может наблюдаться
как при ранении грудной клетки, так и при
закрытой травме с переломами ребер).
воздух из плевральной полости проникает в
подкожную клетчатку и при пальпации
грудной клетки под пальцами ощущается
характерный хруст («хруст снега»), который
обозначается как симптом крепитации.

24. Медиастинальная эмфизема

При повреждении легкого с разрывом
медиастинальной плевры, а также при
повреждении трахеи и главных бронхов
воздух проникает в средостение, вызывая
сдавление органов.
По клетчатке средостения воздух поднимается
вверх и над яремной вырезкой пропитывает
клетчаточное пространство шеи, сдавливая
трахею и сосудистые пучки. Все это ведет к
выраженному нарастающему удушью.

25. Подкожная эмфизема

26. Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости Возможные источники: повреждение сосудов легкого, межреберных сосудов или

Гемоторакс скопление крови
в плевральной
полости
Возможные
источники:
повреждение
сосудов легкого,
межреберных
сосудов или
внутренней
грудной артерии

27. Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости

В зависимости от объема излившейся крови в
плевральную полость различают: малый, средний и
большой гемоторакс. При малом гемотораксе объем
излившейся крови не превышает 500 мл и скопившаяся
жидкость занимает реберно-диафрагмальный синус. Если
уровень жидкости достигает нижнего угла лопатки (объем
излившейся крови до 1 л), говорят о среднем
гемотораксе. Кровоизлияние объемом более 1 л, когда
излившаяся жидкость занимает всю или почти всю
плевральную полость, свидетельствует о большом
гемотораксе.
Средний и большой гемоторакс представляет собой угрозу
для жизни прежде всего в результате кровопотери, которая
усугубляется гипоксией в результате коллабирования
легкого, и смещением средостенья. Опасность малого
гемоторакса заключается в возможности развития
инфекции с образованием гнойного плеврита (эмпиемы
плевры).

28. Гемопневмоторакс

Одновременное наличие в плевральной
полости и воздуха, и крови
Угроза для жизни пациента как за счет
кровопотери, так и за счет коллапса
легкого.

29. Гемоперикард

В результате проникающего ранения грудной
клетки с повреждением сердца, а также
(значительно реже) в результате закрытой
травмы (разрыва) возможно развитие
гемоперикарда - скопления в полости
перикарда крови, изливающейся из раны
(разрыва) сердца.
Гемоперикард опасен развитием
тампонады сердца – сдавления миокарда
излившейся кровью с невозможностью
сердечных сокращений вплоть
до остановки сердца.

30. Клиническая картина травмы грудной клетки

Обследование пострадавшего с травмой груди
начинают с оценки его общего состояния, при
выраженном снижении артериального давления,
нарушении сознания, при наличии острой
дыхательной недостаточности: обследование
проводят с одновременной противошоковой
терапией в условиях отделения реанимации.
При сохраненном сознании пострадавшего
обследование начинают со сбора жалоб и анамнеза
с выяснением обстоятельств и механизма травмы,
характера ранящего предмета.
Среди характерных жалоб пострадавшего
необходимо обратить внимание на боли в грудной
клетке, одышку, общие проявления кровопотери –
слабость, головокружение.

31. Общий осмотр:

бледность или цианоз кожных покровов,
(явления острой кровопотери или
дыхательной недостаточности).
Обязательным в алгоритме обследования
является измерение частоты и свойств
(наполнения) пульса на периферических и
центральных артериях, величины
артериального давления, которые могут
существенно снижаться в результате острой
кровопотери, дыхательной и сердечной
недостаточности.

32. Осмотр грудной клетки:

размеры раны, состояние ее краев (которое
указывает на характер: колотая, колото-резаная,
огнестрельная), наличие наружного кровотечения,
локализация.
Анатомическая область (зона Грекова), опасная
для повреждения сердца ограничена слева сверху II ребро, снизу - левое подреберье и подложечная
область, справа - парастернальная линия, слева средняя подмышечная линия.
Зона, опасная по повреждению диафрагмы
(торакоабдоминальному ранению), ограничена
линиями, проходящими сверху на уровне сосков,
снизу — XI ребрами.

33. Осмотр грудной клетки:

При осмотре грудной клетки особое
внимание обращают на характер дыхания,
его частоту, глубину, ритм;
симметричность участия правой и левой
половин грудной клетки в акте дыхания
(отставание),
наличие нарастающей подкожной
эмфиземы с распространением воздуха на
шею и лицо (медиастинальная эмфизема),
выбухание межреберных промежутков
(пневмо- или гемоторакс),
флотирование сегмента грудной стенки и
парадоксальное дыхания.

34. Пальпация грудной стенки

Определение места перелома ребер
(выраженная локальная болезненность,
иногда – крепитация костных отломков, их
патологической подвижностью).
Подкожная эмфизема, которая является
важным симптомом проникающего характера
раны.
Симметричность проведения голосового
дрожания нарушается при скоплении
патологического содержимого в плевральной
полости (воздуха или крови) вплоть до
полного отсутствия при тотальном
гемотораксе.

35. Перкуссия грудной клетки

определение наличия жидкости в
плевральной полости по укорочению
(притуплению) перкуторного звука или
воздуха – по обнаружению тимпанита.
Определение границ сердца, легких,
смещения органов средостения.
При гемотораксе во время перкуссии можно
выявить симптом Бирмера – изменение
перкуторного звука после изменения
положения пострадавшего за счет свободного
перемещения излившейся в плевральную
полость крови.

36. Аускультация

отсутствие или ослабление дыхательных
шумов, что является свидетельством
коллабирования легкого в результате пневмоили гемоторакса,
глухость сердечных тонов в результате
гемоперикарда и тампонады сердца.
Всем пострадавшим с травмой грудной
клетки выполняют лабораторные
исследования (развернутый анализ крови,
определение группы крови и резус-фактора,
коагулограммы).

37. Первая помощь при открытой травме (ранениях)

наложение асептической и
окклюзионной повязок,
введение обезболивающих препаратов,
при наличии гипотонии –
кровезаменителей гемодинамического
действия, противошоковых препаратов.

38. Первая помощь при закрытой травме, множественных переломах ребер:

фиксация смещающегося участка с
помощью полосок лейкопластыря.
При развитии выраженной дыхательной
недостаточности – интубации трахеи и
ИВЛ на этапе транспортировки в
хирургический стационар,
введение обезболивающих,
противошоковых препаратов,
кровезаменителей.

39. Первая помощь при закрытой травме, множественных переломах ребер:

40. Инструментальная диагностика

рентгенография грудной клетки - производят всем
пострадавшим с травмой груди за исключением
агонального состояния пострадавшего.
Рентгенограммы выполняют в прямой и боковой
проекциях, желательно в вертикальном положении
пострадавшего (стоя или сидя).
Гемоторакс на рентгенограмме проявляется
наличием затемнения в плевральной полости с косой
или горизонтальной верхней границей.
При пневмотораксе выявляется свободный газ в
плевральной полости, поджатие ткани легкого к его
корню.
Рентгенографически определяются переломы
ребер, а также признаки подкожной и
медиастинальной эмфиземы
(пневмомедиастинум), гемоперикарда (расширение
границ средостенья, сглаженность сердечных дуг).

41. Пневмоторакс

42. Гемопневмоторакс

43. ЭКГ

На этапах транспортировки пострадавшего, а
также в стационаре при стабильном его
состоянии (отсутствии падения АД и признаков
выраженной дыхательной недостаточности),
всем пострадавшим делают ЭКГ, которая
выявляет не только признаки ранения и
тампонады сердца (признаки повреждения
миокарда, перикарда: снижение интервала
QRST, ST, отрицательный зубец Т), но и его
ушиба.

44. Первичная хирургическая обработка раны (ПХО)

Рана проникает в
плевральную
полость или
нет ????

45. Первичная хирургическая обработка раны (ПХО)

46. Плевральная пункция

Лечебнодиагностический
характер
Особенности
выбора точки
пункции
при гемо- (VII-VIII
м.р.)
и при
пневмотораксе (II
м.р.)

47. Проба Ревиллуа – Грегуара

Полученную при пункции кровь
помещают в сухую пробирку и следят за
процессом ее свертывания.
При продолжающемся кровотечении
кровь свертывается в течение 10 минут.
Если кровь не свертывается, это
свидетельствует о прекращении
кровотечения.

48. Эндоскопическое исследование

В последние годы в диагностике
повреждений органов грудной клетки
широко применяются методы гибкой
эндоскопии (трахеобронхоскопия)
и жесткой эндоскопии (торакоскопия).

49. Эндоскопическое исследование

50. Лечение открытых проникающих повреждений (ранений)

Абсолютными показаниями к экстренной
операции являются:
проникающие ранения в анатомических
зонах, опасных по ранению сердца или
торакоабдоминальному ранению,
проникающие ранения других анатомических
областей, сочетающиеся с клинической
картиной гемо- или пневмоторакса,
медиастинальной эмфиземы.

51. Объем операции

Доступ: торакотомия в пятом межреберье с
ревизией органов плевральной полости, перикарда,
медиастинальной плевры.
Ранения легкого чаще всего ушивают, добиваясь
стойкого гемо- и аэростаза, иногда, при обширных
ранениях, пересечении долевых бронхов
выполняют резекцию доли или сегмента легкого.
При обнаружении раны перикарда, его рассекают
для ревизии миокарда. Рану миокарда ушивают Побразыми швами, в завершении накладывают
редкие швы на перикард.
При наличии раны диафрагмы диагностируют
торакоабдоминальное ранение и приступают к
лапаротомии для выявления повреждений органов
брюшной полости.

52.

Торакотомия

53. Ушивание раны сердца

Гемоперикард,
тампонада сердца

54. Дренирование плевральной полости по Бюлау

Клапан (палец от
перчатки со
смыкающимся
отверстием в
дистальном отделе)

55. Закрытые повреждения грудной клетки

в основном, лечат консервативно.
При переломе ребер, когда имеется
выраженный болевой симптом, показано
выполнение межреберной новокаиновой
блокады (в зону перелома вводят 40-50 мл
0,5% раствора новокаина) или спиртновокаиновой блокады (в зону перелома
вводят 5-10 мл 1% раствора новокаина и 1
мл спирта).

56. Схема выполнения межреберной новокаиновой блокады

57.

В случаях множественных переломов ребер
по двум линиям и более с наличием
флотирующих сегментов, а также при
множественных переломах ребер с большим
смещением отломков выполняют операцию
остеосинтеза ребер.

58. При развитии большого гемо- или пневмоторакса, необходимо использовать плевральные пункции для удаления из плевральной полости

крови и воздуха.
Пункцию плевральной полости производят под местным
обезболиванием. Прокол грудной стенки при гемотораксе
делают в VII межреберье по среднеподмышечной
линии, а при пневмотораксе – во II межреберье по
среднеключичной линии соответствующей стороны.
Через 2-3 часа выполняют контрольное
рентгенологическое исследование.
При повторном накоплении воздуха или крови в
плевральной полости – плевральную полость дренируют
соответственно во 2 по среднеключичной или в 7
межреберье по среднеключичной линии с помощью
пассивной системы дренирования по Бюлау или
активных систем.

59. Показания к оперативному лечению при закрытой травме грудной клетки:

клиника тампонады сердца,
разрыва диафрагмы,
продолжающегося кровотечения в плевральную
полость (положительная проба Рувиллуа – Грегуара
или выделение крови через дренаж в объеме более
500-600 мл за 2-3 часа),
отсутствие эффекта от дренирования плевральной
полости (воздух продолжает накапливаться в
плевральной полости, несмотря на наличие в ней
дренажной трубки).
Во время операции (торакотомии) необходимо
остановить кровотечение, тщательно ревизовать ткань
легкого и при необходимости ушить раневые отверстия
в ней. Торакотомия, как правило, оканчивается
дренированием плевральной полости по Бюлау.

60. Анатомия гортани и трахеи

Голосовая
щель
Инородные тела дыхательных путей наблюдаются
преимущественно в детском возрасте и представляют собой
серьезную опасность ввиду возможности развития асфиксии и
гибели пациента.

61. Причины и механизм попадания инородных тел в трахею

В подавляющем большинстве случаев имеет место
аспирационный механизм проникновения инородных тел из
ротовой полости в трахею.
Условиями, повышающими риск аспирации инородных тел
в трахею, служат дефекты зубных рядов, использование
плохо фиксированных зубных протезов, заболевания,
протекающие с приступами внезапного кашля (бронхит,
коклюш и др.).
Возможно попадание инородных тел в трахею при
проведении стоматологических манипуляций, особенно,
если при этом используется местная проводниковая
анестезия.
К потенциально опасным манипуляциям относятся снятие
коронок, удаление зубов, снятие слепков для
протезирования и т. д. Известны случаи попадания в
трахею стоматологических инструментов: экстракторов,
фрез, отломков крючков.

62. Клиническая картина инородных тел

Сразу после аспирации – удушье, надсадный
приступообразный кашель. Приступы кашля
сопровождаются слезотечением, отделением слюны
и носовой слизи, рвотой, цианозом лица. При
смещении инородного тела в гортань и его
ущемлении в области голосовых складок может
развиться асфиксия.
Вслед за острой фазой - улучшение состояния.
Кашель беспокоит периодически, усиливаясь при
изменении положения тела, физическом усилии.
Отмечается затруднение дыхания, боль за грудиной,
отделение слизистой мокроты иногда со следами
крови или фрагментами инородного тела.

63. Клиническая картина инородных тел

Выслушивается хлопающий звук, при пальпации
передней поверхности шеи - толчкообразные
движения. Также дистанционно можно услышать
различные звуковые феномены (свист, жужжание,
сипение), которые возникают при прохождении воздушной
струи между стенками трахеи и инородным телом.
Попеременное перекрытие нефиксированным инородным
телом то правого, то левого главного бронха приводит к
значительным респираторным расстройствам и развитию
двусторонней пневмонии.
При фиксированных инородных телах трахеи
состояние пациентов может быть крайне тяжелым.
Отмечается тахипноэ, инспираторная или
экспираторная одышка, нехватка воздуха, выраженный
акроцианоз, втяжение уступчивых участков грудной
клетки. Больной беспокоен, стремится занять
положение, облегчающее дыхание.

64. Инородные тела трахеи и бронхов: инструментальная диагностика

65.

Первая помощь при
инородных телах
трахеи и бронхов:
а,б – пациент в
сознании, в,г – без
сознания

66. Инородные тела трахеи и бронхов: лечение

Трахеобронхоскопия

67. Инородные тела трахеи и бронхов: лечение

Трахеотомия и
нижняя
трахеобронхоскопия

68. Заключение

Прогноз при травме органов грудной
клетки, наличии инородных тел
трахеи всецело определяется
своевременностью и адекватностью
мероприятий первой помощи и
лечения.
Усвоение основ диагностики и
принципов лечения травмы грудной
клетки имеет важное значение в
подготовке квалифицированного
врача.

69. Литература по теме лекции:

Основная:
Хирургические болезни : учебник в 2 томах / Н.В. Мерзликин,
Н.А. Бражникова, Б.И. Альперович [и др.].- Том 2.- М.: ГЭОТАРМедиа, 2012.-600 с.
Дополнительная:
Клиническая хирургия : национальное руководство в 3 томах /
под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко.- Том 2.- М.: ГЭОТАРМедиа, 2009.-346 с.
Неотложная хирургия : рук-во для хирургов общей практики /
В. Х. Грасиас, П. М. Рейли, М. Г. Маккенни [и др.] ; пер. с англ. А.
А. Митрохин ; ред. А. С. Ермолов.-М. : Изд-во Панфилова,
2010.-861 с.
Хирургические болезни : учеб.-метод. пособие / авт. кол. А. И.
Кириенко [и др.] .-М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.-192 с.
Хирургические болезни: рук. к практ. занятиям : учеб. пособие /
ред. А. Ф. Черноусов.-М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012.-490 с.
Электронные ресурсы:
ИБС КрасГМУ, БД МедАрт, БД Медицина, БД Ebsco

70.

Благодарю за внимание!
E-mail: sur-com@yandex.ru