3.Легкие-new (2)

1.

ФГБОУ Дагестанский Государственный Медицинский
Университет
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ
ДЫХАНИЯ
Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии.
Заведующий кафедрой – доцент к.м.н. Абдулкадыров Саид
Пашаевич

2.

Со времени внедрения рентген-их лучей в медицину органы
дыхания являются объектом самого массового исследования.
Лучевое исследование легких выполняют при разных
клинических синдромах, в первую очередь тех, при которых
обосновано предположение о возможном поражении органов
дыхания. Во многих случаях исследование легких можно отнести
к скринингу. В нашей стране примером такого скрининга
является массовое исследование легких для выявления
туберкулёза и рака легких; эти исследования проводят на
эндемичных территориях и в группах риска.
Рентген-ое исслед-ие больших контингентов населения с
помощью флюорографии сыграло большую роль в ранней
диагностике заболеваний органов дыхания и своевременного
лечения.

3.

Рентгенологическое исследование больших
контингентов населения методом крупнокадровой
флюорографии сыграло большую роль в ранней
диагностике заболеваний органов дыхания и
своевременного лечения.

4.

Лучевая анатомия органов грудной клетки.
Рентгенологическая картина нормальной грудной клетки представляет собой
плоскостное изображение грудной клетки, сердца и крупных сосудов. Легочная
ткань, заполненная воздухом создает светлый фон, на котором легко
определяются тени плотных образований. Легкие расположены с двух сторон в
грудной полости в плевральных мешках. Рентгенологическое исследование
начинают с прямого и бокового снимков легких. Снаружи (по внутренней
поверхности грудной стенки и диафрагмы) легкое выстилает листок плеврального
мешка – париетальная плевра. Внутренний листок окутывающий легкое и
проникающий в междолевые щели – висцеральная плевра. Эти важные для
диагснотики анатомические образования в норме на рентгенограммах не видны.
Не видна также плевра и в междолевых щелях. Междолевые щели делят правое
легкое на три доли, левое на две. Главная, или косая междолевая щель в обоих
легких берет начало от уровня Т3-Т4 и направляется кпереди до уровня
четвертого ребра. В правом легком 10 сегментов, в левом 9 (за счет наличия
сердечной выемки). Проекции долей и сегментов легких на рентгенограммах
может быть четко идентифицирована.

5.

На обзорной фронтальной рентгенограмме органов грудной полости в первую
очередь изучают 2 легочных поля, разделенных интенсивной срединной тенью,
представляющей суммарное изображение сердца, сосудистого пучка, грудины и
позвоночника. На фоне легочных полей видны пересекающиеся тени ребер, а в
верхней части легочных полей почти горизонтально расположенные тени
ключиц, условно ограничивающие область верхушек. При правильном
положении обследуемого во время рентгеновского снимка (плечи выведены
вперед) тени лопаток не проецируются на легочные поля, а рсполагаются
области мягких тканей плечевого пояса. В нижних отделах легочных полей, с
обеих сторон, больше справа нередко определяются не очень интенсивные
дополнительные тени больших грудных мышц, у женщин на этом уровне
расположены молочные железы с более интенсивной полукруглой тенью
сосков. Снизу легочные поля ограничены тенью диафрагмы выпуклый контур
которой обращён кверху и располагается при нормалоьтной конфигурации
грудной клетки справа – на уровен 5-6 ребер, слева – на уровне 6-7.

6.

В латеральных отделах между тенью диафрагмы и краем грудной стенки
образуется острые углы сердечно-диарагмальных синусов. В положении
(сагитальная проекция) изображения обоих легких суммируются в виде
единого легочного поля, ограниченного сзади позвоночником, спереди –
грудиной. На фоне прозрачных легочных полей дифференцируются сетчатые
структуры в виде множественных местами переплетающихся линейных теней,
так называемый легочной рисунок, который в основном отражает
артериальные и венозные сосуды малого круга кровоообращения. В меньшей
степени легочной рисунок формируется за счет структур интерстициального
каркаса стромы легкого. К периферии легочной рисунок ослабляется из-зиа
уменьшения числа и калибра сосудов. Корни легких (место вхождения в легкое
главного ьронха, легочной артерии, выхода вен и лимфоузлов) расположены в
медиальных отделах, между вторым и четвертым ребрами. Тень левого корня
легкого несколько выше правого. Дифференцировать структуры корня легкого
на рентгенограммах не представляется возможным.

7.

При правильной техники рентгеновской съемки можно увидеть часть трахеи
и иногда бифуркацию трахеи в виде светлых воздушых трубок. Остальные
бронхи, даже крупного калибра, не определяются. Правый главный бронх
являяется более широким, чем левый. Он отходит от трахеи под более
острым углом. Левый главный бронх имеет меньший диаметр чем правый,
но он значительно длиннее. Классическая линейная томография позволяет
дифференцировать бифуркацию трахеи и главные бронхи.

8.

Легочные
поля без
патологическ
их
изменений

9.

Легочные поля делят на верхушки - участки,
расположенные выше ключиц, верхние отделы - от
верхушки до уровня переднего конца II ребра, средние между II и IV ребрами, нижние - от IV ребра до диафрагмы.

10.

Выделяют:
ретростернальное
пространство – область
между грудиной и тенью
сердца и восходящей аорты,
и ретрокардиальное
пространство - между
сердцем и позвоночником.
Междолевыми щелями
лёгкие делятся на доли:
правое на 3, левое – на 2.

11.

МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Для исследования легких применяют рентгенологические, радионуклидные,
ультразвуковые методы исследования, компьютерную томографию и
магнитно-резонансную томографию.
К рентгенологическим исследованиям относят – рентгеноскопию и
рентгенографию, флюорографию, классическую линейную томографию,
бронхографию, бронхоскопию, ангиопульмонографию.
К радионуклидным методам исследования легких относят – перфузионную
и ингаляционную сцинтиграфию для изучения легочного капиллярного
кровотока и функции внешнего дыхания.

12.

Рентгенологическое исследование легких – это тот случай, когда приходится прибегать
не только к выполнению снимков – рентгенография, но и использовать рентгеноскопию.
Рентгеноскопию применяют для изучения не только повдижности легких и диафрагмы,
но и патологического процесса в различных проекциях. Нормальный акт дыхания
отображается на рентгенограмме в виде характерных движений ребер и диафрагмы,
обеспечивающих функцию внешнего дыхания. Прозрачность легочных полей
увеличивается при глубоком вдохе и уменьшается при выдохе. Оба легких одномоментно
и равномерно участвуют в акте дыхания. При спокойном дыхании амплитуда экскурсии
диафрагмы составляет 2-3 см., при форсированном дыхании – 4-6 см. Срединная тень во
время дыхания остается неподвижной.

13.

На обзорных R-граммах получается суммационное
изображение - тень одних деталей частично или полностью
наслаивается на тень других.
На линейных томограммах получается резкое
изображение тех образований, которые находятся в
исследуемом слое. Тени структур, лежащих на иной глубине,
на снимке нерезкие. Показания: изучение состояния крупных
бронхов, выявление участков распада в легочных
инфильтратах и опухолевых образованиях, анализ структуры
корня легкого, в частности определение состояния л/у корня
и средостения

14.

Компьютерная томография: позволят изучить тонкие детали морфологии
легочной ткани, оценить состояние органов средостения. КТ часто необходима
для установления отношения обнаруженного в легком образования к
пристеночной плевре, перикарду, ребрам, крупным кровеносным сосудам.
В современных клиниках после выпполнения прямого обзорного снимка
легких, исследование продолжают методом КТ, важность которого трудно
переоценить, особеннно это относится к современным мультиспиральным
компьютерным томографам. Отсутствие скрытых зон, возможность изучения
средостения, мягких тканей грудной стенки и костных структур делают КТ
ведущим методом диагностики. КТ дает огромное количество цифровой
информации, полученной от всех тканей грудной полости, поэтому для
изучения легких применяют так называемый легочный режим, когда на
экране, затем на пленке отображаются только легкие.

15.

Все остальные ткани как бы «засвечены» и выглядят гомогенными темными
участками. В этом реживе изучают главные, долевые и сегментарные бронхи
и легочные сосуды различного диаметра. Средняя плотность неизмененных
легких при неглубоком вдохе составляет 750-850 елиниц Hu. Очень важным
достижением последних лет является проведение фронтальных,
сагитальных и любых косых реконструкций изображений из набора тонких
поперечных срезов без потери диагностической информации. Такие
реконструкции внешне похожи на классические прямые или боковые
снимки, но содержат значительно больший объем информации.

16.

.
МРТ пока реже используют при исследовании легких из-за
низкого сигнала, который дает легочная ткань.
УЗИ – для исследования сердца и крупных сосудов грудной
полости, позволяет оценить состояние плевры. С помощью
УЗИ небольшое количество жидкости в плевральной
полости выявляют раньше, чем при рентгенографии.

17.

Бронхография - искусственное контрастирование
бронхиального дерева рентгеноконтрастными веществами.
Показания: подозрение на наличие аномалии развития
бронхов, а также внутреннего бронхиального или
бронхоплеврального свища. Контрастное вещество пропилйодон в виде масляной взвеси или водорастворимый
йодистый препарат.
Под местной анестезией дыхательных путей с помощью 1 %
раствора дикаина или лидокаина. Контрастное вещество
вводят через рентгеноконтрастные катетеры, которые
хорошо видны при рентгеноскопии.
В связи с развитием КТ и бронхоскопии значительно
сузились показания к бронхографии.

18.

19.

ЛУЧЕВЫЕ СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ЛЕГКИХ
Рентгенологических признаков легочной патологии
множество, но среди них выделяются три главных:
1. Затемнение легочного поля или его части;
2. Просветление легочного поля или его части;
3. Изменения легочного и корневого рисунка.

20.

ОБШИРНОЕ ЗАТЕМНЕНИЕ ЛЕГОЧНОГО
ПОЛЯ
Затемнение не менее 2/3 лёгочного поля.
Анатомическая основа этого синдрома: 1) безвоздушность и
уплотнение легочной ткани; 2) уплотнение плевральных
листков; 3) патологическое содержимое в плевральной
полости.
При дифф. диагностике болезней вызывающих данный
синдром важны 2 решающих признака: 1) положение органов
средостения – обычное, со смещением в сторону поражения,
со смещением в противоположную сторону; 2) структура
затенения – однородная или неоднородная тень.

21.

1. Средостение смещено в противоположную сторону –
это выраженный патологический процесс в плевральной
полости – а) массивный выпотной плеврит, б)
диафрагмальная грыжа.
Если тень однородна – жидкость, если неоднородна –
диафрагмальная грыжа.
2. Смещение в сторону затемнения – а) лёгкое спалось и
безвоздушно (полная закупорка бронха), б) цирроз лёгкого
на фоне хронич. воспаления, в) лёгкое удалено.
Тень ателектазированного (спавшегося) лёгкого однородна;
при циррозе тень не вполне однородна (фиброзные поля
чередуются с вздутыми дольками).

22.

3. Органы средостения не смещены – воспаление легочной
ткани. Либо при осумкованном выпоте.
Внутрилегочное поражение более интенсивно чем
уплотнение плевры.
Для выпота характерна косая внутренняя граница идущая от
края грудной клетки к тени средостения (линия Дамуазо).
Обширное внутрилегочное затемнение встречается при
острой стафилококковой пневмонии и казеозной пневмонии
(острая творожистая туберкулёзная пневмония), при
которых междолевые щели не могут служить барьером для
патологического процесса.

23.

24.

Левосторонний тотальный
выпотной плеврит
Левосторонний выпотной
плеврит. Верхняя косая граница
затемнения (линия Дамуазо)

25.

Тотальная
правосторонняя
пневмония

26.

Неизмеримо чаще патологический процесс поражает не все
легкое, а только долю, часть доли, сегмент или субсегмент «ограниченное затемнение легочного поля».
Субстратом его являются инфильтрация легочной ткани
(накопление любого экссудата в альвеолах), ателектаз или
склероз легочной ткани, опухолевое разрастание.
Обнаружив ограниченное затемнение на рентгенограммах,
нужно прежде всего установить его топографию – снимок в
2-х проекциях.
Сложнее установить субстрат затенения.

27.

При пневмонии - затемнение по размерам соответствует
доле, имеет четкую прямую или выпуклую книзу границу,
отделяющую ее от средней доли (междолевая плевра). На
фоне затемнения могут быть видны просветы бронхов.
Положение средостения не изменено.
Ателектаз - доля уменьшена, нижняя граница втянута, тень
однородна, средостение слегка смещено в сторону
затемнения.
Пневмосклероз - доля также уменьшена, а средостение
перетянуто в ее сторону, но затемнение неоднородно (видны
вздутые участки сохранившейся легочной ткани.

28.

Инфильтрация
Ателектаз
Пневмосклероз

29.

Чем меньше объем поражения, тем труднее разгадать его
природу. Наиболее общие соображения здесь таковы:
Пневмоническая и туберкулезная инфильтрация - разлитое
или очаговое затемнение с нерезкими очертаниями;
Опухоль - более или менее отграниченная тень с неровными
контурами, в которой не прослеживаются просветы бронхов.
Могут быть видны увеличенные лимфатические узлы в
корне легкого.
Инфаркт лёгкого - треугольная тень, основанием
примыкающая к грудной стенке или междолевой границе.

30.

Правосторонняя
верхнедолевая
пневмония –
неоднородное
затемнение с
размытыми
контурами.

31.

32.

R-грамма органов грудной полости в 2-х проекциях –
правосторонняя нижнедолевая пневмония

33.

R-грамма органов грудной полости при поступлении
и в динамике (через 14 дней)

34.

35.

Ателектаз
средней доли
правого
лёгкого.
Обзорная R-грамма
органов грудной
полости в правой
боковой проекции

36.

Инфаркт
лёгкого –
треугольная
тень
основанием
прилегающая к
грудной стенке

37.

Центральный рак
правого лёгкого
Центральный рак
лёгкого слева

38.

КРУГЛАЯ ТЕНЬ
Это ограниченные затемнения легочного поля, при которых
тень патологического образования на снимках во всех
проекциях имеет форму круга, полукруга или овала
диаметром более 1 см.
Субстратом могут быть: эозинофильный инфильтрат,
туберкулезный инфильтрат или туберкулёма, округлый
участок пневмонической инфильтрации, закрытая киста
(бронхиальная, ретенционная, эхинококковая), аневризма,
доброкачественная опухоль, злокачественная опухоль
(первичная или метастатическая) и т.д.

39.

Закрытая киста - тень круглой формы, резко отграниченная
от окружающей легочной ткани. Контуры ее четкие, ровные. Тень
абсолютно однородна, если не произошло отложения извести в
стенке или капсуле при эхинококке.
Гамартома (доброкачественная опухоль) – круглая тень с
известковыми или костными включениями.
Туберкулёма – круглая тень с туберкулезными очагами
вокруг нее или в других отделах легких; также наличие
щелевидной полости в том месте, где в туберкулему входит
дренирующий бронх.
Первичный рак – быстрый рост, появление узких
полосок лимфангита к периферии от узла и в направлении
корня легкого, увеличение л/у в корне.

40.

а — закрытая киста; б — туберкулема;
в — гамартома с известковыми включениями;
г — периферический рак легкого.

41.

Однородная
круглая тень
с чёткими,
ровными
контурами
(киста)

42.

Круглая тень с
известковыми
включением
(гамартома)

43.

Туберкулёма в верхней доле правого лёгкого,
подтверждённая на компьютерной томографии

44.

Периферические
рак лёгкого –
круглая тень с
неровными
контурами.

45.

Круглые тени в
правом легочном
поле
(предположительно,
mts)

46.

КОЛЬЦЕВИДНАЯ ТЕНЬ
Это рентгенологическое отображение полости, содержащий
газ или газ и жидкость. Обязательным требованием для
выделения такого синдрома служит замкнутость кольца на
рентгенограммах в разных проекция.
Одиночная врожденная киста – тонкая кольцевидная
тень на фоне неизмененной легочной ткани.
Абсцесс - содержит газ и жидкость; виден характерный
горизонтальный уровень. Стенки толстые, а в окружающей
легочной ткани расположена зона инфильтрации с нерезкими
расплывчатыми очертаниями.

47.

Туберкулезная каверна - кольцевидная тень, вокруг
которой разбросаны туберкулезные очаги или расположен
пояс уплотненной лёгочной ткани. Внутренний контур
полости вначале неровный, бухтообразный, затем
становится гладким. Размеры - от нескольких миллиметров
до нескольких сантиметров.
Периферический рак лёгкого с распадом - одна или
несколько полостей с фестончатыми краями. По мере
отторжения некротических масс полость может стать
округлой с ровными очертаниями, но всегда хотя бы на
ограниченном участке остается бугристая масса на стенке
полости. Наружные контуры – неровные.

48.

Воздушная
киста –
тонкостенная
кольцевидная
тень с ровными,
чёткими
контурами

49.

Абсцесс лёгкого - кольцевидная тень с
горизонтальным уровнем жидкости

50.

Туберкулёзная
каверна в
верхней доле
правого
лёгкого. Очаги
в верхней доле
слева

51.

52.

ОЧАГОВЫЕ ТЕНИ
Наиболее часто встречающийся вид затемнения. Размером
до 1 см. (более 1 см. - «круглая тень»).
Условное разделение: до 2-х мм - милиарные, от 2 до 4 мм мелкие, от 4 до 8 мм – средние, от 8 до 12 мм крупные.
Локализация: верхушки – очаговый tbc; нижние отделы –
очаговая пневмония.
Нечёткие контуры – активный воспальный процесс.
Плотные очаги, чёткие контуры – затихшее воспалительное
поражение.

53.

Очаговый
туберкулёз
в верхней
доле
правого
легкого

54.

Просветление легочного поля или его части
Пневмоторакс - на фоне просветления нет легочного
рисунка и виден край спавшегося лёгкого.
Эмфизема легких - двустороннее диффузное повышение
прозрачности легочных полей. Характерная картина:
легочные поля увеличены, диафрагма уплощена и
расположена низко. Обрубленность корней легких. Сердце
небольших размеров, что связано с уменьшением притока
крови в него.

55.

Отсутствие
легочного
рисунка
справа.
Определяет
ся край
коллабиров
анного
легкого

56.

Бочкообраз
ная грудная
клетка,
повышение
прозрачнос
ти легочных
полей,
уплощение
купола
диафрагмы

57.

58.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!