Сахарный диабет 2тип

1.

УЗ «МОГИЛЕВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР»
САХАРНЫЙ
ДИАБЕТ 2 ТИПА
ВРАЧ-ЭНДОКРИНОЛОГ ДИСПАНСЕРНО-ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
БЕЛЯВСКАЯ П.М.

2.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
2
типа
–
заболевание,
характеризующееся
гипергликемией,
вызванной
преимущественно
инсулинорезистентностью
и
относительной
инсулиновой
недостаточностью.

3.

РА С П Р О С Т РА Н Е Н Н О С Т Ь С А Х А Р Н О Г О Д И А Б Е ТА
• Составляет 90% - 95% всех типов СД и является
серьезной
глобальной
проблемой
здравоохранения.
• Высокая
и
постоянно
растущая
распространённость СД 2 типа послужила
основанием
для
определения
этого
заболевания как неинфекционной эпидемии,
развивающейся среди взрослого населения.
• СД 2 типа наиболее часто встречается у
взрослых, но с учетом распространенности
избыточной массы тела и ожирения у детей, в
последние годы отмечается рост количества
детей и подростков с этим заболеванием.
Фактическая распространённость СД 2 типа в 2-3 раза превышает регистрируемую по обращаемости.
Это связано с поздней диагностикой заболевания. В 40% случаев на момент установления диагноза у пациентов
имеют место поздние осложнения сахарного диабета. Это указывает на то, что заболевание скрыто протекало ~ 3-5
лет.

4.

ФАКТОРЫ РИСКА
• избыточная масса тела или ожирение: имт≥ 25
кг/м²;
• возраст старше 45 лет;
• семейный анамнез (СД у родственников первой
линии родства);
• артериальная гипертензия (АД ≥140/90 мм.рт.ст.
или регулярное использование
антигипертензивных препаратов);
• наличие других ССЗ;
• синдром поликистозных яичников в анамнезе;
• нарушение толерантности к глюкозе и/или
нарушение гликемии натощак (предиабет);
• женщины, родившие ребенка весом более 4 кг
и/или данные о наличии гестационного СД в
анамнезе;
• нарушение липидного обмена (Х-ЛПВП менее 1,0
ммоль/л или ТГ более 1,7 ммоль/л);
• нерациональное питание;
• привычно низкая физическая активность.

5.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ СД
• Полидипсия, полиурия;
• Слабость, утомляемость, рецидивирующие кожные инфекции,
кандидоз, вульвит, баланит;
• Симптомы дегидратации и катаболизма: прогрессирующее
снижение массы, сухость кожных покровов и слизистых,
сниженный тургор кожи, «запавшие глаза», рвота, дыхание
Куссамуля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
Наличие и выраженность клинических проявлений определяется
степенью декомпенсации заболевания.

6.

ДИАГНОСТИКА СД
Проводится на основании факторов риска, клинических
симптомов и лабораторного определения концентрации
глюкозы в крови (натощак, через 2 ч после нагрузки 75 г
глюкозы, случайно в любое время суток вне зависимости
от времени приема пищи), гликированного гемоглобина.

7.

Клинический диагноз СД
устанавливается при наличии 2-х
лабораторных показателей,
соответствующих диагностическим
критериям СД:
• глюкоза крови натощак (два анализа, выполненные в разные дни);
• HbA1c;
• глюкоза крови натощак и через 2 ч после нагрузки 75 г глюкозы.

8.

Н Ю А Н С Ы Л А Б О РАТ О Р Н О Й
ДИАГНОСТИКИ
При выявлении гипергликемии на фоне критического состояния,
обусловленного различными интеркуррентными заболеваниями
(инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения,
большое хирургическое вмешательство и иные заболевания),
необходимо дифференцировать следующие ситуации: стрессовая
гипергликемия (гипергликемия критического состояния), впервые
выявленный СД, декомпенсация СД, диагностированного ранее.
HbA1c
ПГТТ
Не используется в качестве
диагностического
критерия
при:
анемии,
гемоглобинопатии, во II и III
триместрах
беременности,
при гемодиализе, недавней
кровопотери
или
переливании крови, лечении
эритропоэтином,
остром
начале СД 1 типа.
Проводится в случае сомнительных значений гликемии для
уточнения клинического диагноза, для диагностики гестационного
СД или при наличии ограничений возможности выполнить HbA1с
Не проводится: на фоне острых заболеваний, на фоне
кратковременного приема ЛС, повышающих уровень гликемии
(глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазидные диуретики, бадреноблокаторы); при диагностированном СД или выявленной
тощаковой гликемии > 7,0 ммоль/л или случайной гипергликемии >
11,1 ммоль/л.

9.

СКРИНИНГ ОСЛОЖНЕНИЙ СД 2 ТИПА
(проводится на момент выявления заболевания)
Осмотр стоп, уточнение жалоб, характерных для нейропатии, ангиопатии н/к.
Консультация офтальмолога: офтальмоскопия глазного дна (с расширенным зрачком),
выявление и уточнение стадии ретинопатии.
Скрининг нефропатии: альбуминурия/протеинурия в суточной моче или альбумин
(протеин)/креатининовое соотношение в разовой порции мочи.
Стратификация сердечно-сосудистого риска:
• Очень высокий (включая экстремальный):
- пациенты с установленным сердечно-сосудистым заболеванием
- или другими повреждениями органов-мишеней (протеинурия, нарушение функции почек (СКФ
≤30 мл/мин), ГЛЖ, ретинопатия)
- или имеющие 3- и более основных фактора риска (возраст старше 65 лет, АГ, дислипидемия,
курение, ожирение)
- или с ранним началом СД 1 типа (в возрасте до 10 лет) и длительностью заболевания > 20 лет
• Высокий: пациенты с длительностью СД ≥ 10 лет без поражения органов-мишеней и наличии
любого другого дополнительного фактора риска
• Умеренный: молодые пациенты с СД 1 типа в возрасте <35лет или СД 2 типа в возрасте <50лет, с
длительностью СД <10 лет, без других факторов риска

10.

ОЦЕНКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА У ПАЦИЕНТОВ С СД
ССЗ являются основной причиной смертности пациентов с СД 2 типа (65-70%), что обуславливает
важность оценки сердечно-сосудистого риска при подтверждении диагноза СД 2 типа.
Очень
высокий
риск
Высокий
риск
Средний
риск
Низкий
риск
Пациенты с СД 2 типа и
• установленный диагноз АССЗ
• тяжелые поражения органов-мишеней
• риск ССЗ с течение 10 лет ≥ 20% по шкале SCORE2-Diabetes
Пациенты с СД 2 типа без клинически выраженного атеросклероза и
• риск ССЗ в течение 10 лет <20% по шкале SCORE2-Diabetes
Пациенты с СД 2 типа без клинически выраженного атеросклероза и
• риск ССЗ в течение 10 лет <10% по шкале SCORE2-Diabetes
Пациенты с СД 2 типа без клинически выраженного атеросклероза и
• риск ССЗ в течение 10 лет < 5% по шкале SCORE2-Diabetes

11.

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ
Компенсация углеводного и липидного обмена, нормализация уровня АД.
Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента,
ожидаемой продолжительности жизни, наличия осложнений СД и риска
тяжелой гипогликемии (риск повышен при наличии тяжелой гипогликемии в
анамнезе, бессимптомной гипогликемии, длительности СД более 10 лет, ХБП С35, деменции).
Индивидуальные целевые уровни
HbA1c
Целевые значения уровней глюкозы

12.

КОМПЛЕКСНЫЙ ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ СД 2 ТИПА
1. Терапевтическое обучение (Школа диабета), развитие навыков самообучения и
самоконтроля.
• Модификация образа жизни, лечение ожирения (фармакотерапия,
метаболическая хирургия)
• Самоконтроль метаболических и гемодинамических параметров
2. Многофакторная коррекция СД 2 типа (фармакотерапия: глюкозоснижающая,
антигипертензивная, коррекция дислипидемии, антикоагулянты – по
показаниям) с достижением целевых значений метаболических и
гемодинамических параметров
3. Хирургическое лечение (метаболическая хирургия) – метод лечения СД 2 типа у
пациентов с ИМТ ≥ 35 кг/м², не достигших снижения массы тела и контроля
гликемии на фоне фармакотерапии.

13.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОБУЧЕНИЕ «ШКОЛА ДИАБЕТА»
Врач общей практики имеет право и обязан направить пациента на обучение в
«Школу диабета».
Возможные форматы обучения в амбулаторных условиях в виде:
• Групповых занятий (в том числе дистанционно)
• Индивидуальных занятий (в ходе консультации врача)
Обучение проводится по программе «Школа диабета» для пациентов с СД 2 типа по
следующим темам:
• основные сведения о СД
• Питание и физическая нагрузка
• Самоконтроль при СД
• Осложнения и ассоциированные заболевания при СД

14.

МОДИФИКАЦИЯ ОБРАЗА ЖИЗНИ
Направлена на снижение массы тела (на 5-15% за 3-6 месяцев, или 0,5-1,0 кг/неделю) или её поддержание.
Управление стрессом: индивидуальная антистрессовая программа;
Нормализация сна;
Мотивация на отказ от курения, злоупотребления алкоголем;
Рекомендации по питанию: потребление энергии с пищей должно быть
сбалансировано с уровнем физической активности для достижения или поддержания
нормальной массы тела;
Рекомендации по физической активности: регулярные аэробные нагрузки умеренной
интенсивности продолжительностью не менее 150 минут в неделю (предпочтительно 30
минут в день ежедневно) в сочетании с анаэробными нагрузками от 1 до 3 раз в неделю
– силовые упражнения для укрепления основных групп мышц.

15.

ЦЕЛЕВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ
ПАРАМЕТРОВ ПРИ СД 2 ТИПА
Цели
Масса тела
Снижение на 5-10% за 3-6 месяцев
HbA1c
< 7,0% (индивидуализация)
Гликемия натощак, венозная
плазма
4,4-7,2 ммоль/л
Постпрандиальная гликемия,
венозная плазма
<10,0 ммоль/л
АД, мм.рт.ст.
САД:
- 18-65 лет: 120-130
ДАД: 70-80
Липиды, ммоль/л
ЛПНП:
- < 2,6 – средний риск
- <1,8 – высокий риск
- < 1,4 – очень высокий риск
- старше 65лет: 130-140
ТГ: < 1,69

16.

ЧАСТОТА САМОКОНТРОЛЯ ГЛИКЕМИИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ
Частота самоконтроля с использованием индивидуального глюкометра зависит от вида глюкозоснижающей терапии:
Модификация образа жизни и метформин: не менее 1 раза в неделю в разное время суток;
Пероральная глюкозоснижающая терапия и/или базальный инсулин: 1 раз в сутки в разное время;
Гликемический профиль: 4 раза в сутки (до еды, через 2 часа после еды, перед ночным сном, периодически ночью) 1 раз в неделю;
Базис-болюсная инсулинотерапия: 4 раза в сутки (до еды, через 2 часа после еды, перед ночным сном, периодически ночью)
САМОКОНТРОЛЬ ГЛИКЕМИИ
«5
СД, СД при беременности
В детской практике
5.1
5.2
У пациентов в возрасте 18 лет
и старше
Е10-Е14;
О24
Шприц инсулиновый трехкомпонентный
одноразовый, 1мл, или игла для шприцручки для введения инсулина
1 шт на 1 сутки на каждый вид инсулина, за
исключением детей, использующих
инсулиновую помпу.
Тест-полоски к глюкометру
- 6шт на 1 сутки для детей, получающих
инсулинотерапию
- 3шт на 1 сутки для детей, не получающих
инсулинотерапию
Глюкометр
1 шт на 5 лет
Шприц инсулиновый трехкомпонентный
одноразовый, 1 мл, или игла для шприцручки для введения инсулина
1 шт на 1 сутки на каждый вид инсулина, за
исключением пациентов, использующих
инсулиновую помпу.
Тест-полоски к глюкометру
- 2шт на 1 сутки для пациентов,
получающих инсулинотерапию
- 2шт на 1 неделю для пациентов, не

17.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ
ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С СД 2 ТИПА
Многофакторная коррекция СД 2 типа с достижением значений
метаболических и гемодинамических параметров:
глюкозоснижающая
антигипертензивная
коррекция дислипидемии
антикоагулянты – по показаниям

18.

ВЫБОР САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ ПРИ СД 2 ТИПА ДЛЯ
СНИЖЕНИЯ КАРДИОВАСКУЛЯРНОГО РИСКА
Выбор делается на основании:
Наличия АССЗ;
Тяжелого поражения органов-мишеней;
Оценки риска ССЗ в течении 10 лет с помощью
SCORE2-Diabetes
Категория риска
Препараты для старта терапии
- низкий или умеренный риск <10%
- нет АСКВЗ или поражения органов-мишеней
Метформин
- высокий риск >10%
- нет АСКВЗ или поражения органов-мишеней
Метформин
и/или ИНКТГ 2; и/или арГПП-1
- очень высокий риск >20%
- наличие АСКВЗ
ИНКТГ 2 и/или арГПП-1

19.

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ от 27.03.2026г. № 23
«О перечне основных лекарственных средств»
Метформин
Таблетки 500 мг
Таблетки, покрытые оболочкой, 500 мг
Таблетки с модифицированным высвобождением 500мг
Таблетки с модифицированным высвобождением 750мг
Таблетки, покрытые оболочкой, 850мг
Таблетки, покрытые оболочкой, 1000мг
Таблетки с модифицированным высвобождением 1000мг
Метформин/Глибенкламид
Таблетки, покрытие оболочкой, 500мг/2,5мг
Таблетки, покрытие оболочкой, 500мг/5мг
Глибенкламид
Таблетки 5 мг
Гликлазид
Таблетки 80мг
Таблетки 30 мг с модифицированным высвобождением
Таблетки 60 мг с модифицированным высвобождением
Гликвидон
Таблетки 30 мг
Вилдаглиптин
Таблетки 50 мг
Капсулы 50 мг
Дапаглифлозин
Таблетки, покрытые оболочкой, 10 мг
При хронической сердечной недостаточности,
хронической болезни почек. Назначается на
основании заключения врачебного консилиума.
Эмпаглифлозин
Таблетки, покрытые оболочкой, 10 мг
Таблетки, покрытые оболочкой, 25 мг
При хронической сердечной недостаточности,
хронической болезни почек. Назначается на
основании заключения врачебного консилиума.

20.

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ от 21.06.2021г. № 85
«Об утверждении клинических протоколов»
39. …
Метформин рекомендуется как ЛС первой линии глюкозоснижающей терапии всем пациентам
при хорошей переносимости и отсутствии медицинских противопоказаний.
Комбинированная глюкозоснижающая терапия назначается при недостижении на фоне
монотерапии индивидуальных целевых показателей компенсации углеводного обмена.
Для второй линии терапии обычно используются ПСМ.
1. Пациентам с риском гипогликемии или манифестными атеросклеротическими
кардиоваскулярными заболеваниями рекомендуются иДДП-4 или арГПП-1, или иНГЛТ-2.
2. Пациентам с установленным АССЗ или ХБП рекомендуются арГПП-1 или иНГЛТ-2.
3. При наличии сердечной недостаточности предпочтение отдается иНГЛТ-2.
4. Пациентам, которые нуждаются в снижении или удержании массы тела, рекомендованы
арГПП-1 или иНГЛТ-2.
СД 2 типа является прогрессирующим заболеванием с неуклонным снижением функции бетаклеток, что в конечном итоге определяет необходимость назначения инсулина с последующей
постепенной отменой других ЛС.

21.

МЕТФОРМИН: КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
Таблетки немедленного высвобождения: 500мг, 850мг, 1000мг
Таблетки пролонгированного высвобождения: 500, 750мг, 1000мг.
Метформин является приоритетным препаратом для инициации медикаментозной
терапии у большинства пациентов с СД 2 типа.
Особенности назначения:
Принимать во время или непосредственно после еды, целиком, запивая небольшим
количеством жидкости.
Для минимизации нежелательных эффектов необходимо постепенное повышение
дозировки (титрация).
Возможные нежелательные эффекты:
Желудочно-кишечный дискомфорт: тошнота, рвота, боли в животе, диарея, отсутствие
аппетита, «металлический» вкус во рту.
Аллергические реакции: кожная сыпь.
Молочнокислый ацидоз (редко).
Мегалобластная анемия (редко).
Постановление МЗ РБ от 21.02.2021г. №85 «Об утверждении клинических протоколов».

22.

САХАРОСНИЖАЮЩАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ (НА ЛЬГОТНОЙ ОСНОВЕ)
БИГУАНИДЫ: Метформин 500-3000 мг/сутки
ПРОИЗВОДНЫЕ СУЛЬФОНИЛМОЧЕВИНЫ:
Гликлазид 30-120мг/сутки
Глибенкламид 2,5-20 мг в сутки
Гликвидон 15-120 мг в сутки
Метформин/глибенкламид 500-2000/ 5-20 мг/сутки
ИНГИБИТОРЫ ДИПЕПТИЛПЕПТИДАЗЫ-4 (Идпп-4):
Вилдаглиптин 50-100 мг/сутки;
ИНГИБИТОРЫ НАТРИЙ-ГЛЮКОЗНОГО КОТРАНСПОРТЕРА 2-ГО ТИПА (иНГЛТ-2):
Эмпаглифлозин 10-25 мг/сутки (при наличии ХСН/ХБП)
Дапаглифлозин 10 мг/сутки (при наличии ХСН/ХБП)
ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ:
• Базальный инсулин, начиная с 10-12ЕД/сутки или 0,1-0,2 ЕД/кг п/к с дальнейшей титрацией дозы
по уровню гликемии;
• Интенсификация инсулинотерапии в зависимости от уровня HbA1c до базис-болюсного режима
инсулинотерапии: 0,6-1,6 МЕ/кг в сутки подкожно.

23.

МЕДИЦИНСКИЕ ПОКАЗАНИЯ К
И Н И Ц И А Ц И И И Н С УЛ И Н ОТ Е РА П И И
впервые выявленный СД 2 типа с HbA1c >10,0 %
и
наличием
клинических
симптомов
декомпенсации;
отсутствие
достижения
индивидуальных
целей
гликемического
контроля на фоне модификции образа жизни,
терапевтических
дозировок
антигипергликемических
ЛС
или
их
комбинации в течение 3 месяцев; наличие
медицинских противопоказаний к назначению
или
непереносимости
других
антигипергликемических
ЛС;
кетоацидоз;
необходимость
больших
хирургических
вмешательств,
острые
заболевания
или
обострения
хронических
болезней,
сопровождающиеся
признаками
декомпенсации СД (инсулинотерапия может
носить временный характер).

24.

Всем целевых уровней
глюкозы, четких
алгоритмов и
пациентов с хорошей
приверженностью!