ОМС Максимова_

1.

О гарантиях бесплатного оказания
медицинской помощи на
территории Новосибирской области
Мария Максимова
Заместитель начальника
отдела защиты прав
застрахованных ТФОМС НСО

2.

ОСНОВНЫЕ НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ
ДОКУМЕНТЫ
Федеральный закон
от 21.11.2011 № 323-ФЗ
Федеральный закон
от 29.11.2010 № 326-ФЗ
«Об основах охраны здоровья
граждан в Российской
Федерации»
«Об обязательном медицинском
страховании в Российской
Федерации»
Приказ Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 21 августа 2025 г. № 496н
«Об утверждении правил
обязательного медицинского
страхования»
Программа государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи

3.

БЕСПЛАТНОЕ ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ НАСТУПЛЕНИИ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
На всей территории РФ
в объеме, установленном
Базовой программой ОМС
В рамках программы
Государственных гарантий оказания
гражданам РФ бесплатной
медицинской помощи, ежегодно
утверждаемой Правительством РФ
Постановление Правительства
РФ от 29.12.2025 № 2188
На территории субъекта РФ,
в котором выдан полис ОМС,
в объеме, установленном
Территориальной
программой ОМС
В рамках территориальной
программы государственных гарантий
оказания гражданам РФ бесплатной
медицинской помощи, утверждаемой
в порядке, установленном
законодательством субъекта РФ
Постановление Правительства
Новосибирской области
от 30.12.2025 № 629-п
Стандарты оказания
медицинской помощи
Порядки оказания
медицинской помощи
«О Программе государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи на 2026 год
и плановый период 2027 и 2028 годов»
«О Территориальной программе
государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи
в Новосибирской области на 2026 год
и плановый период 2027 и 2028 годов»
Клинические
рекомендации
Единые на всей территории Российской Федерации

4.

ПЕРЕЧЕНЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ И СОСТОЯНИЙ,
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ПРИ КОТОРЫХ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОМС
инфекционные и паразитарные болезни
новообразования
болезни эндокринной системы
расстройства питания и нарушения обмена веществ
болезни костно-мышечной системы
и соединительной ткани
травмы, отравления и некоторые другие
последствия воздействия внешних причин
болезни нервной системы
врожденные аномалии (пороки развития)
болезни крови, кроветворных органов
деформации и хромосомные нарушения
отдельные нарушения, вовлекающие
иммунный механизм
беременность, роды, послеродовой период и аборты
болезни глаза и его придаточного аппарата
болезни уха и сосцевидного отростка
болезни системы кровообращения
отдельные состояния, возникающие у детей
в перинатальный период
симптомы, признаки и отклонения от нормы,
не отнесенные к заболеваниям и состояниям
болезни органов дыхания
болезни органов пищеварения, в том числе
болезни полости рта, слюнных желез и
челюстей
болезни мочеполовой системы
болезни кожи и подкожной клетчатки
За исключением заболеваний, передаваемых половым путем,
вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдрома
приобретенного иммунодефицита, туберкулеза, психических
расстройств и расстройств поведения, а также зубного
протезирования

5.

На бесплатное получение
медицинской помощи
по программе ОМС
На получение
достоверной информации
о медицинской помощи
На возмещение
страховой медицинской
организацией ущерба
ПРАВА
ЗАСТРАХОВАННЫХ
ЛИЦ
В СФЕРЕ ОМС
На возмещение
медицинской
организацией ущерба
Часть 1 статьи 16 Федерального
закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ
«Об обязательном медицинском
страховании в Российской
Федерации»
На защиту персональных
данных
На защиту прав
и законных интересов
На выбор медицинской
организации
На выбор/замену
врача
На выбор страховой
медицинской
организации
На замену страховой
медицинской организации

6.

ВИДЫ ПОЛИСОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Лица, застрахованные по ОМС до 01.01.2011,
обладают правами застрахованных лиц
в соответствии с настоящим Федеральным законом
Полис ОМС
старого образца
выдан до 01.05.2011
Бумажный
полис ОМС
единого образца
Статья 51 Федерального закона
«Об обязательном медицинском страховании в Российской
Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ
Электронный полис
ОМС единого образца
Выписка из ЕРЗЛ
о цифровом полисе
ОМС
выдается с 01.12.2022
Действуют на всей территории Российской Федерации
Порядок оформления полиса установлен Правилами ОМС, утвержденными Министерства здравоохранения
Российской Федерации «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования»
от 21 августа 2025 г. № 496н

7.

ПОРЯДОК ВЫБОРА ВРАЧА И МЕДИЦИНСКОЙ
ОРГАНИЗАЦИИ
Выбор медицинской организации и врача
осуществляется путем подачи заявления лично
или через своего представителя на имя
руководителя медицинской организации
Для получения первичной
медико-санитарной помощи
гражданин выбирает медицинскую
организацию, в том числе
по территориально-участковому
принципу (не чаще одного раза
в год).
В выбранной медицинской
организации гражданин
осуществляет выбор врача
участковой службы.
Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н
и Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н
Оказание первичной
специализированной медикосанитарной помощи осуществляется:
Для получения
специализированной
медицинской помощи
1. по направлению врача участковой службы,
фельдшера, врача-специалиста;
2. в случае самостоятельного обращения
гражданина в медицинскую организацию,
в том числе организацию, выбранную
им для получения первичной медикосанитарной помощи, с учетом порядков
оказания медицинской помощи
плановой форме выбор
медицинской организации
осуществляется
по направлению лечащего
врача
Выбор врача в случае требования пациента о замене
лечащего врача осуществляется при согласии самого
врача при содействии руководителя медицинской
организации
Приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 407н

8.

СРОКИ ОЖИДАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
24 часа
7 рабочих дней
с момента обращения в медицинскую
организацию:
при подозрении на онкозаболевание проведение диагностических
инструментальных и лабораторных исследований при оказании
первичной медико-санитарной помощи, проведение КТ/МРТ
составляет не более 7 рабочих дней со дня их назначения
прием врачей-терапевтов участковых;
врачей-педиатров участковых;
врачей общей практики
2 часа
14 рабочих дней
не более двух часов с момента обращения
пациента в медицинскую организацию —
для оказания первичной медико-санитарной
помощи в неотложной форме
оказание специализированной медицинской помощи,
за исключением ВМП, в стационарных условиях —
не более 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом
направления на госпитализацию
14 рабочих дней
7 рабочих дней
не более 14 рабочих дней со дня назначения:
оказание специализированной медицинской помощи,
за исключением ВМП, в стационарных условиях
при онкологических заболеваниях — не не более
7 рабочих дней со дня гистологической верификации
опухоли или со дня установления диагноза
прием врачей-специалистов;
проведение диагностических инструментальных
(Rg исследования, включая маммографию,
функциональная диагностика, УЗИ) и лабораторных
исследований;
проведение КТ, МРТ и ангиографии
3 рабочих дня
при подозрении на онкозаболевание срок
ожидания приема врачей-специалистов
не должен превышать 3 рабочих дня со дня
обращения

9.

ИНСТИТУТ СТРАХОВЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
Методические рекомендации ФФОМС
от 25.06.2018 № 6696/30-2/5564
и от 26.02.2021 № 00-10-30-04/1101
по взаимодействию участников ОМС
при информационном сопровождении
Застрахованного Лица на всех этапах
оказания им медицинской помощи
Численность страховых
представителей на территории
НСО на 01.10.2025
175
человек
1 уровень
Специалист контакт-центра СМО
2 уровень
Специалист СМО
3 уровень
Специалист-эксперт СМО
предоставляет по устным обращениям граждан
информацию по вопросам ОМС справочноконсультационного характера
организует работу с застрахованными лицами
по информированию и сопровождению при организации
оказания медицинской помощи, в том числе
профилактических мероприятий, а также защиты прав
и законных интересов в сфере ОМС
1 уровень - 23
2 уровень – 127
3 уровень – 22
работает с письменными обращениями по вопросам
качества оказанной медицинской помощи, организует ЭКМП,
а также обеспечивает индивидуальное информирование
и сопровождение ЗЛ при организации оказания медицинской
помощи

10.

ФУНКЦИОНАЛ СТРАХОВЫХ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ
Рассмотрение
обращений граждан,
поступающих
в круглосуточном режиме
Консультирование,
анкетирование граждан
в медицинских
организациях
Контроль
сроков оказания
специализированной
медицинской помощи
в плановом порядке
Индивидуальное
сопровождение
застрахованных лиц
по результатам
диспансеризации
Информирование
застрахованных лиц о проведении
профилактических мероприятий
Контроль своевременности
и полноты проведения
лечебно-диагностических
мероприятий по результатам
диспансеризации

11.

СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЕ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ НА ТЕРРИТОРИИ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ:
Административное обособленное
структурное подразделение
ООО «СК «Ингосстрах-М» —
филиал в г. Новосибирск
ранее Филиал ООО «СК «Ингосстрах-М»
в г. Новосибирск
Новосибирский филиал
АО «Страховая компания
«СОГАЗ-Мед»
ООО «СМО «СИМАЗ-МЕД»
ранее - Новосибирский филиал
ООО ВТБ МС
Красный проспект, 11/2
ул. Октябрьская, 42
ул. Октябрьская, 34
Телефон горячей линии
8-800-600-24-27
Телефон горячей линии
8-800-100-07-02
Телефон горячей линии
8-800-201-92-49
www.ingos-m.ru
www.sogaz-med.ru
www.simaz-med.ru

12.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ НА САЙТЕ ТФОМС НСО
На сайте фонда граждане могут:
Ознакомится с нормативной базой по ОМС
Ознакомится с графиком работы страховых
представителей, осуществляющих деятельность в МО
Узнать итоги деятельности по рассмотрению
обращений граждан и анонимному анкетированию
Осуществить проверку полиса ОМС
Ознакомится с реестрами МО и СМО,
осуществляющих деятельность в системе ОМС
Посмотреть рейтинг СМО с 2018 года
Узнать адреса и режимы работы пунктов
выдачи полисов ОМС
Уточнить номера горячих линий фонда или СМО
Подать электронное обращение в ТФОМС НСО
Перейти на портал Госуслуг
или Информационный портал о здоровье
Узнать перечень приемов (осмотров, консультаций),
исследований, проводимых в рамках диспансеризации
Официальный сайт
ТФОМС НСО
www.novofoms.ru

13.

ИНФОРМИРОВАНИЕ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ
МЕРОПРИЯТИЯХ НА САЙТЕ ТФОМС НСО
На официальном сайте
ТФОМС НСО www.novofoms.ru
в разделе «Диспансеризация»:
порядок проведения
перечень мероприятий (объем МП)
в соответствии с полом и возрастом
перечень медицинских
организаций по адресам,
с режимом работы
и телефоном для записи
Работодатели обязаны
предоставлять сотрудникам
оплачиваемый выходной день 1 раз в 3 года
сотрудникам старше 40 лет – 1 раз в год
лицам старшего возраста – 2 выходных дня каждый год
для прохождения диспансеризации
с сохранением среднего заработка и должности
ст. 185.1 Трудового кодекса РФ

14.

ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО
МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА,
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И УГЛУБЛЕННОЙ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
Порядок направления граждан на прохождение углубленной
диспансеризации, включая категории граждан, проходящих
углубленную диспансеризацию в первоочередном порядке
Приказ Минздрава России от 01.07.2021 № 698н
Годом прохождения
диспансеризации
считается
календарный год,
в котором гражданин
достигает
соответствующего
возраста
Порядок проведения профилактического
медицинского осмотра и диспансеризации
определенных групп взрослого населения
Приказ Минздрава России от 27.04.2021 № 404н
Перечень исследований и иных медицинских вмешательств,
проводимых в рамках углубленной диспансеризации
Приложение №5 к Программе государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
Диспансеризация
Профилактический
медицинский осмотр
Углубленная
диспансеризация
Проводится
1 раз в три года
в возрасте от 18 до 39 лет
включительно
Проводится ежегодно
В качестве самостоятельного
мероприятия
Проводится в течение года
после заболевания и не ранее
60 календарных дней после
выздоровления гражданина
COVID-19
Ежегодно
в возрасте 40 лет
и старше
В рамках диспансерного наблюдения
при проведении первого в текущем
году диспансерного приема - осмотра,
консультации
В рамках диспансеризации
По записи
Или заявлению ЗЛ, в отношении
которого в МО отсутствуют
сведения о перенесенном
заболевании
Гражданин проходит профилактические мероприятия в медицинской организации, в которой он получает первичную медико-санитарную
помощь.
С октября 2023 года — работающие граждане или обучающиеся в образовательной организации могут проходить диспансеризацию в иной
медицинской организации, выбранной их работодателем и/или руководителем образовательной организации.

15.

ПЕРЕЧЕНЬ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
ПРИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
Анкетирование
Измерение артериального давления
Антропометрия
Определение сердечно-сосудистого риска
Определение уровня общего холестерина и глюкозы в крови
Профилактический медицинский осмотр проводится
в целях раннего (своевременного) выявления состояний,
заболеваний и факторов риска их развития,
немедицинского потребления наркотических средств и
психотропных веществ, а также в целях определения групп
здоровья
и выработки рекомендаций для пациентов
Измерение внутриглазного давления*
Осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом–
акушером-гинекологом
Цитологическое исследование мазка с шейки матки*
Исследование кала на скрытую кровь*
Определение простатспецифического антигена в крови*
Общий анализ крови*
Электрокардиография*
Эзофагогастродуоденоскопия*
Диспансеризация представляет
собой комплекс мероприятий,
включающий в себя
профилактический медицинский
осмотр и дополнительные
методы обследований,
проводимых в целях оценки
состояния здоровья
Маммография*
Флюорография легких
*Кратность исследований определяется
полом и возрастом граждан
Диспансеризация
проводится в два этапа

16.

ИССЛЕДОВАНИЯ И ИНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ, В ТОМ ЧИСЛЕ УГЛУБЛЕННОЙ
Если вам в этом году исполняется:
Профилактические мероприятия организуются, в том числе
для выявления болезней системы кровообращения и онкологических
заболеваний, формирующих основные причины смертности населения,
для выявления болезней эндокринной системы, органов пищеварения
и других заболеваний, а также для оценки репродуктивного здоровья
женщин и мужчин.
18, 21, 24, 27, 30, 33, 36, 39
лет и более
Скрининги на раннее выявление
онкологических заболеваний:
40–64
1 раз в 2 года
лет
65–75 лет
ежегодно
исследование кала
на скрытую кровь
45 лет
фиброгастродуоденоскопия
(ФГС)
45, 50, 55,
60, 64 года
исследование уровня ПСА
(простатспецифического
антигена) в крови
40–75
1 раз в 2 года
лет
маммография
I Этап
II Этап
Сатурация
Общий и биохимический
анализ крови
Спирометрия
Тест 6-минутной ходьбы
Рентген ОГК
Уровень D-димера в крови
18–64 лет
1 раз в 3 года
цитологическое исследование
мазка с шейки матки
Эхокардиография
Компьютерная
томография
Дуплексное
сканирование вен
нижних конечностей

17.

2 этап
1 этап
ИССЛЕДОВАНИЯ И ИНЫЕ
МЕДИЦИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПО ОЦЕНКЕ РЕПРОДУКТИВНОГО
ЗДОРОВЬЯ
С 2024 года для граждан репродуктивного возраста в рамках
диспансеризации взрослого населения осуществляется оценка
репродуктивного здоровья в целях выявления признаков заболеваний
или состояний, которые могут негативно повлиять на беременность
и последующее течение беременности, родов и послеродового периода
репродуктивного, а также факторов риска их развития.
Для женщин:
Для мужчин:
прием (осмотр) врачом акушером-гинекологом;
- пальпация молочных желез
- осмотр шейки матки с забором материала
- исследование мазков
- прием (осмотр) врачом-урологом
при его отсутствии врачом-хирургом,
прошедшим подготовку по вопросам
репродуктивного здоровья у мужчин
В возрасте 18 - 29 лет:
- лабораторные исследования мазков в целях выявления
возбудителей инфекционных заболеваний органов
малого таза методом полимеразной цепной реакции
(ПЦР)
В возрасте 30 - 49 лет:
- лабораторных исследований мазков в целях
выявления возбудителей инфекционных
- заболеваний органов малого таза методом ПЦР;
- УЗИ органов малого таза (в начале или середине
менструального цикла);
- УЗИ молочных желез;
- повторный прием врачом акушером-гинекологом.
- спермограмма;
- исследование микрофлоры или проведение
лабораторных исследований в целях выявления
возбудителей инфекционных заболеваний органов
малого таза методом ПЦР;
- УЗИ предстательной железы и органов мошонки;
- повторный прием врачом-урологом (при его отсутствии
врачом-хирургом, прошедшим подготовку по вопросам
репродуктивного здоровья у мужчин)
Перечень исследований и иных медицинских вмешательств установлен в Приложении №6
к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2024
год

18.

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
УЧАСТНИКАМ СВО
КТО ИМЕЕТ ПРАВО:
Ветераны боевых действий
принимавшие участие в СВО на территориях ДНР, ЛНР и Украины
с 24 февраля 2022 г., Запорожской и Херсонской областей
с 30 сентября 2022 г.
Лица, уволенные с военной
службы (службы, работы)
принимавшие участие в СВО в соответствии с решениями органов
публичной власти ДНР, ЛНР, участвовавшие в составе Вооружённых
Сил ДНР, Народной милиции ЛНР, иных воинских формирований
и органов ДНР и ЛНР, начиная с 1 мая 2014 г.
СХЕМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:
Участник СВО
Обращение в медицинскую
организацию Минздрава России
Медицинская организация
Минобороны России
при необходимости
Оказание медицинской помощи
На всех этапах оказания медицинской помощи участники СВО
имеют право на консультации с медицинским психологом
В ПРИОРИТЕТНОМ ПОРЯДКЕ
ПРЕДОСТАВЛЯЕТСЯ:
Оказание первичной медико-санитарной помощи
включая диспансеризацию и профилактические медицинские осмотры
Оказание специализированной медицинской помощи
в том числе высокотехнологичной, в условиях стационара
и амбулаторных условиях (включая санаторно-курортное лечение)
Паллиативная медицинская помощь
Обеспечение лекарственными препаратами и изделиями
медицинского назначения, необходимыми при оказании
медицинской помощи
Консультирование медицинским специалистом
осуществляется как по направлению лечащего врача,
так и по самостоятельному обращению

19.

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ ОСМОТР
И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ,
В ТОМ ЧИСЛЕ УГЛУБЛЕННАЯ
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Предварительно записаться:
с помощью единого телефона «122»
телеграм-бот
«МОЕ ЗДОРОВЬЕ НСО»
можно пройти в поликлинике
по месту прикрепления
в рабочие дни
с 08.00 до 20.00
с помощью сервиса
«Моё здоровье»
на портале Госуслуг
www.gosuslugi.ru
в субботу
с 09.00 до 15.00
по предварительной записи
через сайт единой
регистратуры НСО
reg.nso.ru

20.

Горячая линия ОМС
Новосибирской области
8 (800) 222-15-15
www.novofoms.ru