Основные принципы стандарта лечения

1. Основные принципы стандарта лечения

Пневмония

2.

Пневмония является одной из самых актуальных проблем современной
медицины и состоит из целого ряда эпидемиологических, клинических,
фармакологических и, наконец, социальных аспектов. Пневмония
является одним из распространенных заболеваний органов дыхания,
встречаясь у 3–15 человек на 1000 населения.
В России и в Москве распространенность пневмоний составляет
3,86/1000 и 3,65/1000 соответственно. В США ежегодно заболевают до
4 миллионов человек, из которых 1 миллион требует госпитализации.
У пациентов старше 65 лет госпитализация требуется в 3,5 раза чаще,
чем в среднем в популяции. Наиболее часто болеют лица моложе 5 лет
и старше 75.
Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, но у
пациентов, требующих госпитализации, доходит до 21,9%. При
нозокомиальных пневмониях смертность достигает 20%, а у пожилых
– 46%. До применения пенициллина смертность от пневмококковой
пневмонии с бактериемией составляла 83%. Ошибки в диагностике
пневмоний достигают 20%, а диагноз в первые 3 дня болезни
устанавливается лишь у 35% заболевших. В большинстве случаев
антибактериальная терапия при пневмониях назначается
эмпирически (только в 50% случаев возможно определение
возбудителя), и ответственность за правильность диагностики и
выбора терапии по прежнему остается за практическим врачом.

3. Лечение внебольничных пневмоний

Антибактериальная терапия пневмоний относится к разряду
этиотропной терапии – самому рациональному виду лечения.
Успех лечения пневмонии в значительной степени зависит от
точности определения возбудителя. Даже при современном
оснащении бактериологической службы медицинского
учреждения первично антибактериальное лечение назначается
эмпирически с учетом анамнеза, клинической картины,
эпидемиологической ситуации. В большинстве современных
пособий к выбору антибактериального препарата рекомендуется
подходить с учетом деления пневмоний на внебольничные и
госпитальные, микрофлора которых принципиально отличается,
и, следовательно, необходимо назначение принципиально
разных антибиотиков. При внебольничных пневмониях – это
пенициллины (особенно с ингибиторами b–лактамаз) и
макролиды. В последнее время все большее место в лечении
бронхолегочных инфекций занимают «респираторные»
фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), которые
обладают широким спектром действия, охватывающим
основные возбудители респираторных инфекций.

4. Критерием для выбора антибиотика является возраст больного: моложе или старше 60 лет. Следует отметить, что хотя эти критерии

проверены в больших статистических исследованиях, они не
гарантируют успеха в конкретном клиническом случае.

5.

Следующий критерий для выбора антибактериальной терапии чрезвычайно
важен – это тяжесть заболевания. Если при легкой форме пневмонии у врача
есть время для подбора и определения эффективности антибиотика в течение 3
дней, то при тяжелом состоянии этого времени нет. В этом случае необходимо
назначение комбинации антибиотиков для того, чтобы перекрыть весь спектр
возможных возбудителей, или препарата с широким антибактериальным
спектром (например, левофлоксацин внутривенно)

6.

Выбор B–лактамного антибиотика производится также с учетом его
антипсевдомонадной активности.Возможно также проведение
ступенчатой терапии: парентеральное (чаще внутривенное) введение
антибиотика в течение 2–3 дней с дальнейшим переходом на
пероральный прием. Ступенчатая терапия возможна при
использовании амоксициллин/клавуланата, цефуроксима,
кларитромицина, ципрофлоксацина, а также новых фторхинолонов –
левофлоксацина (Таваник), что оправдано как с клинических, так и с
фармакоэкономических позиций.
Таким образом, B–лактамные антибиотики и макролиды остаются
препаратами выбора при лечении внебольничных пневмоний. В
последних руководствах в значительной степени расширены показания
для новых фторхинолонов (левофлоксацин и др.), которые обладают
широким спектром действия, хорошо переносятся и удобны в
применении (возможна ступенчатая терапия), а рифампицин и ко–
тримоксазол практически не упоминаются. Комбинированная терапия
является основой при лечении тяжелых пневмоний.

7. Алгоритм выбора антибиотика основан:

Эпидемиологической ситуации
Анамнеза (возраст и статус здоровья):
- исходно здоровый человек
- больной хроническими болезнями
- больной в стационаре
- больной с иммунодефицитом
- пожилой человек.
Клинической картины заболевания
Степени тяжести заболевания.

8. Очень характерным примером определяющей роли эпидемиологической ситуации в постановке микробиологического диагноза и выборе

терапии является
эпидемия гриппа, когда возбудителем пневмонии чаще всего
становятся стафилококки.

9. Анамнез и клиническая картина дополняют информацию, необходимую для принятия правильного решения. Значимость анамнестических

данных
подчеркивается современной классификацией пневмоний, когда
выделяются две большие группы: внебольничные и больничные
(нозокомиальные) пневмонии, которые имеют различную этиологию и,
соответственно, различную этиотропную терапию.

10.

Традиционно пневмонии делят на бронхопневмонии и
долевые пневмонии. Долевые пневмонии в 94–96%
случаев имеют пневмококковую этиологию, а в 4–6%
вызываются клебсиеллой.
Атипичные пневмонии – это пневмонии молодых. Для
диагностики важны эпидемиологические данные. Можно
выделить клинические особености хламидийной и
микоплазменной пневмонии: чаще наблюдается
несоответствие высокой степени интоксикации и
ограниченного поражения легких с малой физикальной
симптоматикой и непродуктивным кашлем.
Рентгенологически часто описывается локальное усиление
легочного рисунка и интерстициальные изменения.
Препаратами выбора в этом случае являются макролиды
или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин и др.).

11.

Сроки замены антибиотика при его неэффективности
укладываются в 3 дня, и основными критериями в этом случае
чаще всего являются клинические симптомы продолжающегося
воспаления (лихорадка, интоксикационный синдром и
ухудшающиеся параметры внешнего дыхания, газов крови,
сердечно–сосудистые растройства и почечно–печеночная
недостаточность, изменения в сфере сознания).
Основным критерием для завершения антибактериальный
терапии служит нормальная температура тела, сохраняющаяся в
течение 3–х дней. Слишком ранняя отмена препарата,
основанная только на одном клиническом критерии, может быть
опасна в плане рецидива, развития осложнений, затяжного
течения, хронизации процесса и выздоровления с большими
дефектами (пневмоцирроз, спайки, шварты, карнификация
легкого, формирование бронхоэктазов), поэтому более
объективными критериями для отмены антибактериальной
терапии являются нормализация показателей крови, мокроты и
рентгенологической картины.