Трудные ДП

1. Проблема «трудных дыхательных путей» в анестезиологии и реаниматологии

КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов
здравоохранения».
Кафедра анестезиологии, реаниматологии и
скорой медицинской помощи.
Доцент кафедры, к.м.н. Ким Е.С.

2. Актуальность

28% всей анестезиологической летальности
обусловлено неадекватной вентиляцией легких
из-за невозможности обеспечения
поддержания проходимости дыхательных путей
(ППДП) с помощью лицевой маски или
интубации трахеи (ИТ) (А.А. Бунятян, 2011).
2

3. Актуальность

3

4. Актуальность

Причины анестезиологической летальности за последние
50 лет практически не меняются
(Э.А. Левичев, Э.В. Недашковский, 2008;
Е.А. Евдокимов и др., 2009):
-
аспирация желудочного содержимого;
обструкция дыхательных путей;
лекарственная передозировка;
неадекватное наблюдение за стажерами;
погрешности послеоперационного наблюдения;
недостаточный мониторинг;
ошибочное введения лекарств.
4

5. Частота «трудной» и невозможной интубации трахеи (А.А. Бунятян, В.М. Мизиков, Е.Л. Долбнева, 2011)

Частота «трудной ИТ» – 1 – 3-5%
В акушерской анестезиологии частота «трудной ИТ» –
1:250, а неудачной ИТ – 1:300 – 1:500 случаев.
В экстренной анестезиологии – частота
невозможной ИТ – 1:200 случаев.
По статистике развитых стран, летальность вследствие
«трудной ИТ» составляет до 600 случаев в год.
5

6. Терминология (А.А. Бунятян, В.М. Мизиков, Е.Л. Долбнева, 2011)

«Трудная ИТ» – технически сложное
выполнение прямой ларингоскопии и
затрудненное введение эндотрахеальной
трубки (ЭТТ).
«Трудные дыхательные пути» – помимо
«трудной ИТ» включает проблемную
вентиляцию через лицевую маску.
6

7. Актуальность.

Доля осложнений, связанных с
собственно «трудной ИТ» возросла
вдвое! (А.А. Бунятян, В.М. Мизиков,
Е.Л. Долбнева, 2011).
7

8. Задачи поддержания проходимости дыхательных путей (ППДП) (А.А. Бунятян, 2011):

-
оксигенация;
-
вентиляция;
-
собственно проходимость дыхательных путей;
-
защита дыхательных путей;
-
санация трахеобронхиального дерева.
8

9. Оценка (обследование) дыхательных путей (А.А. Бунятян, 2011).

Анамнестические данные о легкой ИТ в прошлом не
исключают сложностей в настоящем.
Все известные тесты, направленные на
прогнозирование вероятных трудностей ИТ, основаны
на особенностях анатомии.
Оценка каждой из анатомических особенностей в
контексте проблемы оценки дыхательных путей –
вероятный признак ожидаемых сложностей
9

10. Оценка (обследование) дыхательных путей (А.А. Бунятян, 2011).

Очевидные (видимые) признаки ожидаемой
«трудной ИТ»:
- врожденная патология (синдромы Робина,
Клиппеля-Фейля, Дауна);
- ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит,
акромегалия, беременность, диабет, болезнь Стилла;
- ятрогенные последствия перенесенных операций на
нижнечелюстном суставе, гортани, трахее, лучевой терапии
ротоглотки;
- консолидация шейных позвонков.
10

11. Оценка (обследование) дыхательных путей (А.А. Бунятян, 2011).

Основа оценки дыхательных путей
(комбинация нижеперечисленных
признаков):
-
степень раскрытия рта;
-
выдвижение нижней челюсти;
-
разгибание головы.
11

12. Оценка (обследование) дыхательных путей (А.А. Бунятян, 2011)

Степень раскрытия рта
(расстояние между верхними и
нижними резцами):
-
-
расстояние между верхними и
нижними резцами менее 3 – 4 см
(два пальца) – предвестник
«трудной ИТ»;
расстояние между верхними и
нижними резцами менее 2,5 см –
предвестник затруднений при
постановке ларингиальной маски
12

13. Оценка (обследование) дыхательных путей (А.А. Бунятян, 2011)

Способность к выдвижению нижней челюсти:
-
-
-
Выдвижение нижних резцов за верхние – класс А;
Выдвижение нижних резцов в одну линию с
верхними – класс В *;
Невозможность выдвижения нижних резцов за
верхние – класс С *.
* Классы В и С ассоциируются с риском «трудной ИТ».
13

14. Оценка (обследование) дыхательных путей

Исследование подвижности
шейного отдела позвоночника
(атланто-затылочное
сочленение):
Тест Деликана:
- врач указательным пальцем
левой руки дотрагивается до
подбородка пациента, а
указательным пальцем правой
руки – до затылочного выступа;
- после этого пациента просят
посмотреть на потолок. Если
левый палец врача
оказывается расположенным
выше правого, то движение в
атланто-затылочном
сочленении считается
нормальным. Движения в
атланто-затылочном
сочленении считается
ограниченным, когда левой
палец анестезиолога остаётся
на одном уровне (или ниже) с
правым.
14

15. Оценка (обследование) дыхательных путей

15

16. Риск неадекватной вентиляции и оксигенации вследствие «трудного дыхательного пути. Резюме (А.А. Бунятян и др., 2011).

Открытие рта менее 4 см.
Тироментальное расстояние (индекс Патила) менее 6 см.
Стерноментальное расстояние менее 12,5 см.
Класс III по Маллампати.
Невозможность движения нижней челюсти (прогнатизм).
Масса тела более 110 кг.
Трудная интубация трахеи в анамнезе.
16

17. Непредсказуемая (неожиданная) трудная интубация трахеи

Около 50% «трудных дыхательных путей»
выявляются внезапно (А.А. Бунятян, 2011)!
17

18. Непредсказуемая (неожиданная) трудная интубация трахеи

Решение прецедента «трудной ИТ»:
-
алгоритм ASA (2003 г.);
-
алгоритм DAS (UK) (2007 г.).
18

19. Непредсказуемая (неожиданная) трудная интубация трахеи (А.А. Бунятян, 2011)

При любых обстоятельствах необходимо
помнить о двух важнейших принципах:
-
приоритет оксигенации над всем остальным в
процессе реализации любого плана;
-
поиск лучшего из доступных способов ППДП сразу
же как возникла проблема.
19

20. Алгоритм обеспечения проходимости дыхательных путей DAS (2007). План А

План А
Изначальная
интубация
трахеи
Прямая
ларингоскопия
Интубация
трахеи
Неудача!
20

21. Алгоритм обеспечения проходимости дыхательных путей DAS (2007). План В

План В
Повторная
интубация
трахеи
ИЛМ или ЛМ
Подтвердите,
затем
фиброоптическая
интубация трахеи
через
ИЛМ или ЛМ
Невозможно
вентилировать!
21

22. Алгоритм обеспечения проходимости дыхательных путей DAS (2007). План С

План С
Поддержание
оксигенации
и
вентиляции,
отсрочка
операции,
пробуждение
пациента при
невыполнени
и
предыдущих
планов
Перейти на
лицевую
маску
Оксигенация и
вентиляция
Отложить
операцию
Разбудить
пациента
Невозможно
вентилировать!
22

23. Алгоритм обеспечения проходимости дыхательных путей DAS (2007). План D

План D
Экстренный
метод в
ситуации
«невозможно
интубировать –
невозможно
вентилировать»
ЛМ
Увеличение
гипоксемии!
Улучшение
оксигенации
Разбудить
пациента
ИЛИ
канюляционная
крикотиреоидотомия
(при неудаче –
хирургическая)
23

24.

24
24

25. Непредвиденная трудная интубация трахеи в течение обычной индукции в анестезию у взрослых пациентов (А.А. Бунятян, 2011)

План А
Первая
интубация
трахеи
Проверьте:
-шея согнута,
голова разогнута;
-техника
ларингоскопии;
-наружные
ларингеальные
приемы;
-использование
эластического
бужа
Не более
3 попыток:
-оксигенация
маской;
-анестезия.
Интубация трахеи
Неудачная
попытка!
25

26. Непредвиденная трудная интубация трахеи в течение обычной индукции в анестезию у взрослых пациентов (А.А. Бунятян, 2011)

План В
Вторичная
попытка
интубации
трахеи
Удачно!
Неудачно!
ИЛМ или ЛМ:
не более 2
попыток!
Оксигенация и
вентиляция!
Подтвердите,
затем
фиброоптическая
интубация трахеи
через
ИЛМ или ЛМ
26

27. Непредвиденная трудная интубация трахеи в течение обычной индукции в анестезию у взрослых пациентов (А.А. Бунятян, 2011)

План С
Оксигенация и
вентиляция,
отсрочка
операции и
пробуждение
пациента
Неудачно!
Удачно!
Отложите
операцию,
разбудите
пациента.
План D
Ситуация
«невозможность
интубации и
вентиляции»
27

28. «Невозможно интубировать, невозможно вентилировать» («НИ» – «НВ») (А.А. Бунятян, 2011)

Частота 1:5 000 – 1:10 000.
28

29. Трудная интубация. Ситуация 1.

29

30. Трудная интубация. Ситуация 2.

30

31. «Невозможно интубировать, невозможно вентилировать» (А.А. Бунятян, 2011).

Подобная ситуация чаще всего регистрируется:
-
в процессе срочной анестезии;
в практике скорой медицинской помощи;
после многократных попыток интубации трахеи;
у неопытного анестезиолога.
31

32.

32

33. Альтернативные средства ППДП

33

34. Альтернативные средства ППДП (А.А. Бунятян, Н.В. Васильковская, 2011)

Надгортанные воздуховоды. Достоинства.
1.
2.
3.
4.
5.
Отсутствие необходимости в прямой ларингоскопии.
Меньшая инвазия в дыхательные пути.
Меньшая степень рефлексогенности.
Большая легкость в установке и ее простота
Отсутствие клинических проявление
постэинтубационного синдрома (кашель, боль в горле
и т.д.).
34

35. Альтернативные средства ППДП. Ларингеальная маска. Достоинства.

35

36. Арчи Брейн (род. 02 июля 1942 )

Арчи Брейн
(род. 02 июля 1942 )
36

37. Альтернативные средства ППДП. Немного истории.

1981 г. – применение прототипа ларингиальной маски (ЛМ)
А.Брейном в Великобритании.
1985 г. – создание силиконового прототипа ЛМ.
1985 г. - создание различных размеров ЛМ
1987 г. – начало промышленного производства ЛМ.
1988 г. – поступление первых образцов ЛМ в продажу и начало
клинического внедрения ЛМ.
1997 г. – разработка А. Брейном модифицированной ЛМ –
интубирующей ЛМ (ИЛМ).
2009 г. – в мире официально зарегистрировано свыше 250 млн.
анестезий при плановых операциях с использованием ЛМ
(А.А. Бунятян, 2011).
37

38. Преимущества и недостатки ЛМ в реанимации (Е.Л. Долбнева, 2012)

38

39. Противопоказания к применению ЛМ (Е.Л. Долбнева, 2012)

Высокий риск регургитации и аспирации (ожирение,
беременность в последнем триместре).
Потребность в высоком давлении вентиляции (тяжелая
астма, низкая податливость легких).
После приема пищи (относительное
противопоказание).
Обструкция дыхательных путей на уровне гортани или
ниже (т.е. травмы надгортанника, ожоги ДП,
инородные тела).
39

40.

Современные модели
ларингеальных масок
40

41. Ларингеальная маска

41

42. Классическая ЛМ (LMA Classic™)

42

43. Альтернативные средства ППДП (А.А. Бунятян, Н.В. Васильковская, 2011).

Надгортанные воздуховоды.
Недостатки классических моделей.
Нарушение герметичности в месте прилегания ко входу
в гортань, в случаях повышения сопротивления в
дыхательных путях (недостаточная миорелаксация,
повышение ПДВ свыше 20 см. вод. ст., внутрибрюшная
гипертензия различного генеза).
Опасность регургитации и аспирации желудочного
содержимого.
43

44. Недостатки классических моделей ЛМ

44

45.

«Усиленные» современные
модели
ларингеальных масок
45

46. Альтернативные средства ППДП Надгортанный воздуховод LM Supreme

46

47. Альтернативные средства ППДП . Надгортанный воздуховод I-Gel.

47

48. Альтернативные средства ППДП. Интубирующая ЛМ (ИЛМ, LM Fastrach).

48

49. Альтернативные средства ППДП. Интубирующая ЛМ (ИЛМ, LM Fastrach).Техника установки.

49

50. Альтернативные средства ППДП. Интубирующая ЛМ (ИЛМ, LM Fastrach). Рекомендации по выбору размера.

50

51. Альтернативные средства ППДП (А.А. Бунятян, Н.В. Васильковская, 2011)

Модель ЛМ
Поддержание герметизма в
дыхательном контуре,
давление вдоха (см.вод.ст.)
LM ProSeal
до 30
LM Supreme
до 35
I-Gel
до 40
51

52. Альтернативные средства ППДП (А.А. Бунятян, Н.В. Васильковская, 2011)

Надгортанные воздуховоды
(двухпросветные/двухбалонные изделия).
Combitube
(Esophageal-Tracheal Combitube,
ETC).
52

53. Альтернативные средства ППДП Надгортанные воздуховоды Esophageal-Tracheal Combitube.

53

54. Альтернативные средства ППДП Надгортанные воздуховоды Esophageal-Tracheal Combitube. Техника установки.

54

55. Альтернативные средства ППДП Надгортанные воздуховоды Esophageal-Tracheal Combitube.

55

56. Альтернативные средства ППДП Ларингеальная трубка.

56

57. Альтернативные средства ППДП Ларингеальная трубка.

57

58. Факторы, ограничивающие использование ЛМ в практике неотложной помощи (Е.Л. Долбнева, 2012).

1. Отсутствием ЛМ в укладках для оказания помощи и
недостаточной осведомленностью персонала о технике
установки ЛМ.
2. Невозможность предотвращения аспирации
(необходимо выполнить прием Селлика!).
3. Невозможность достижения герметичности
соединения с дыхательными путями при высоком
давлении ИВЛ.
58

59. Актуальность!!!

Преимущественная характеристика ЛМ – наличие большого
внутреннего диаметра дыхательной трубки (воздуховод
низкого давления), что позволяет проводить ИВЛ при низких
значениях давления на вдохе, за исключением пациентов с
тяжелой сопутствующей патологией дыхательной и иногда
сердечно-сосудистой систем.
Появление последних модификаций существенно упрощает
решение вышеуказанных проблем! Новые LMA ProSeal,
LMA Supreme™, а также LMA FastrachТМ обеспечивают
высокий дыхательный объем даже при увеличении
внутригрудного давления, вызванном постоянной
компрессией грудной клетки, по сравнению со
стандартными ЛМ.
59

60. Альтернативные средства ППДП

60

61. Проблема «трудных дыхательных путей»

61

62. Проблема «трудных дыхательных путей»

62

63. Проблема «трудных дыхательных путей»

63

64. Проблема «трудных дыхательных путей»

64

65.

«Потеря
проходимости
дыхательных путей
равноценна потере
контроля над
состоянием
больного, однако
это до сих пор
ежедневно
происходит в
госпиталях... по
всему миру».
A. Брейн, 1991
65

66.

Вопросы?
66

67.

Благодарю за внимание
67