ВИЧ-инфекция

1.

ВИЧ-инфекция
Иванов А. А.

2. Определение

ВИЧ-инфекция – хроническое инфекционное
заболевание, вызываемое ретровирусом,
характеризующееся прогрессирующим
поражением иммунной системы с развитием
глубокого иммунодефицита, что
предрасполагает к присоединению вторичных
заболеваний в виде оппортунистических
инфекций и опухолей, а также параллельным
развитием подострого энцефалита

3. ВИЧ-инфекция - медленная вирусная инфекция

Длительный инкубационный период и
субклиническая стадия болезни (в среднем
составляют 10 лет).
Заболевание медленно, но неуклонно
прогрессирует (средняя продолжительность
жизни составляет 11-12 лет).
Развивается дегенеративное поражение ЦНС
(подострый энцефалит - деменция)
Неизбежный смертельный исход.

4. Историческая справка

Июнь 1981г.-выявление >200 случаев пневмоцистной
пневмонии, саркомы Капоши, в 1982 году эксперты
ВОЗ назвали их СПИДом.
1983 г. – от больных СПИДом выделен новый
ретровирус (LAV) Л. Монтанье (Франция) и 1984 г.(HTLV-III) Р.Галло (США).
1984 – разработка метода ранней диагностики - ПЦР
1985 г.- внедрены методы серологической диагностики ВИЧ-инфекции
За 30 лет с начала эпидемии выявлено более 70
млн. и умерло 36 млн. человек. В мире СПИД
занимает 5 место в структуре смертности населения
и вирусом ежедневно заражается > 7 тыс. человек

5. Девиз программы ЮНЭЙДС 2011-2015 гг. -

Девиз программы ЮНЭЙДС
3
2011-2015 гг. - 90%
90% ВИЧ-инфицированных должны знать
свой ВИЧ-статус;
90% ВИЧ-инфицированных должны получать
противоретровирусную терапию
90% ВИЧ-инфицированных не должны быть
источником заражения других,
распространять ВИЧ-инфекцию

6. Программа борьбы со СПИДом ВОЗ на 2016г.

o
В 2 раза сократить число случаев смерти среди
больных ВИЧ-инфекцией от туберкулеза;
o
В 2 раза уменьшить случаи инфицирования ВИЧ
половым путем;
o
Снизить в 2 раза числа случаев передачи ВИЧ среди
употребляющих инъекционные наркотики;
o
Проводить мероприятия по предотвращение новых
случаев ВИЧ-инфекции среди детей и сократить
материнскую смертность, связанную со СПИДом;
o
Не менее 15 миллионов человек должны получать
антиретровирусную терапию;

7. Меры борьбы с ВИЧ-инфекцией в РФ

o
Фонд борьбы со СПИДом «Шаги» осуществляет
программу поддержки беременных ВИЧ-позитивных
женщин, для снижения риска передачи вируса детям
(инфицированность детей 6,2%, снизить до 2%).
o
Планируется наладить собственное производство
антиретровирусных препаратов, пока только 4
препарата с уровня очистки субстанций, остальные
только расфасовываются и упаковываются.
o
В 3 раза увеличить финансирование на ПРВТ.
o
В сентябре 2015г. в Госдуму внесен законопроект
об обязательном прохождении теста на ВИЧ перед
свадьбой

8. Основные этапы развития эпидемии ВИЧ-инфекции в РФ

1987 г.- выявление первых случаев ВИЧ-инфекции на
территории России и РБ.
1988-1989 гг. - Внутрибольничные вспышки ВИЧинфекции в детских стационарах Элисты, Ростова-наДону, Волгограда - 250 детей.
1990-1995 гг.- Медленный рост числа ВИЧинфицированных, заразившихся половым путем.
С 1996 года начинается эпидемия среди внутривенных
наркоманов (парентерально).
С 2002 года отмечается рост числа заразившихся
половым путем

9. Количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции у граждан РФ

На 31 декабря 2015 г. (с 1987 г.) общее число
ВИЧ-инфицированных лиц составило 1008657
человек. Умерло 20 тыс.чел., на 16%↑, чем в 2014г.
За 2015 г. выявлено 86599 (59,37)новых случаев (в
2014г.-85520) ВИЧ-инфекции среди граждан РФ,
что указывает на расширение масштабов
эпидемии
9

10. Ситуация по ВИЧ-инфекции в РБ

Кумулятивное число ВИЧ-инфицированных - 23143
чел.(показатель заболеваемости -71,43)
Умерло – 5343 человек, из них в 2015г.- 1051 чел.
Показатель пораженности вРБ-418,3; РФ-482,3; ПФО-550,3
Подлежат учету 17205 ВИЧ-инфицированных (М-62,7%).
В 2015г. – 2907 чел., М-1932 (66,46%); Ж- 975 (33,54%).
Основная часть ВИЧ-инфицированных (90,9% всех
10
случаев) лица в возрасте 21-50 лет.

11.

12. Этиология

ВИЧ - РНК-содержащий вирус, принадлежит к
семейству Retroviridae.
По антигенной структуре выделяют 2 субтипа
ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Повсеместно широко
распространен ВИЧ-1.
ВИЧ-1 гетерогенен, характеризуется высокой
изменчивостью антигенной структуры, идентифицированы 10 субтипов, более 100 штаммов вируса.
Наружные белки – гликопротеины (Gp41, Gp120)
В нуклеокапсиде имеются цепи РНК и фермент обратная транскриптаза и внутренние белки –
протеины (P18, P24, P55).

13. Возбудитель ВИЧ-инфекции

14. Субтипы ВИЧ в России

До 1996г. субтип В у 99% гомосексуалов
G в 29% в Элисте и Ростовской обл.
A, C, D, F связаны с гетеросексуальной передачей
ВИЧ
После 1996г. у наркоманов А и В
Рекомбинантный A/B не< 25%
Особенности ретровирусов
Геном РНК
Фермент- обратная транскриптаза –RT
Синтез белка РНК=>RT=>ДНК
Использование вирусом белков клетки для
воспроизводства вирусных частиц

15. Клетки –мишени ВИЧ

Т-лимфоциты, макрофаги, В-лимфоциты
(кровь)
Клетки Лангерганса (кожа)
Фолликулярные дендритные клетки
(лимфоузлы)
Альвеолярные макрофаги (легкие)
Эпителиальные клетки (кишечника, почек)
Клетки ЦНС: нейроны, микроглия, астроциты

16. Полиморфизм ССR5 –ген невосприимчивости имеют 2% населения земного шара

Делеция 32-ой пары нуклеотидных оснований
(короткое плечо хромосомы 3)
У 2% европеоидов (гомозиготы (del32/ del32) –
синтезируется дефектный белок, неспособный
достичь клеточной мембраны, т.е.отсутствует
ССR5 – рецепторы, что определяет невосприимчивость к ВИЧ
10-15% европеоидов (гетерозиготы (del32/+) - у них
на клеточной мембране представлено менее 50%
ССR5 рецепторов, что обусловливает медленное
прогрессирование заболевания.

17. Устойчивость ВИЧ

Возбудитель слабоустойчив во внешней среде - в
высушенном состоянии несколько часов, в высушенной крови – несколько дней, в замороженном
виде – несколько лет.
Термолабилен. При кипячении он погибает через 1
мин, при нагревании до 56°С - через 30 мин;
Чувствителен в действию дезинфектантов
(растворы хлорамина, перекиси водорода в
течение 3-5 мин вызывают гибель вируса).
96% спирт инактивирует вирус через 1 мин, 70%
спирт - через 3-5 мин.

18. Эпидемиология ВИЧ-инфекции

Источником инфекции является больной
человек (он заразен с начала периода
инкубации)
ВИЧ обнаружен в крови, сперме,
вагинальном секрете, грудном молоке, в
биоптатах различных тканей и
спинномозговой жидкости.

19. Передача ВИЧ-инфекции (естественные механизмы)

Естественные механизмы передачи ВИЧ
приобретают большую актуальность
Половой (при контактах - гетеросексуальных и
гомосексуальных у мужчин).
Вертикальный - от матери к ребенку (во время
беременности (15%), родов (75%) и при уходе после
родов (5-10%).
При грудном вскармливании от матери к ребенку
Не описаны случаи заражения бытовым,
трансмиссивным путем.

20. Передача ВИЧ-инфекции (искусственные механизмы)

Наиболее часто происходит заражение ВИЧ при
парентеральном введении ПАВ, реже- при
проведении косметических, маникюрных процедур,
татуировок нестерильным инструментарием
Гемотрансфузионный - при переливании крови и СЗП,
поскольку 0,3-0,4% доноров м.б. в стадии
серологической инкубации, и карантинизация СЗП (на
6 мес) не гарантирует 100% безопасности.
При трансплантации органов и тканей, использовании
донорской спермы, грудного молока
Нозокомиальный – при инвазивных медицинских
парентеральных вмешательствах.

21. Группы риска

Лица, практикующие частые беспорядочные половые
связи, в том числе без использования презервативов
– мужчины гомо- и бисексуалы (МСМ)
– проститутки (КСР) и их клиенты
– мигрирующие группы населения, в том числе в связи
с особенностями профессиональной деятельности
• Потребители инъекционных наркотиков
и их половые партнёры
– также лица, часто прибегающие к
парентеральным процедурам
• Реципиенты крови
–
особенно больные гемофилией
• Дети, рождённые от ВИЧ+ родителей

22.

Возрастная структура ВИЧинфицированных
В возрастной структуре инфицированных основная доля
приходится на возраст 31-40 лет – 48,4%, детей – 1%, лиц в возрасте
15-20 лет-0,6%, 21-30 лет – 31,4%, 41-50 лет – 12,7%, старше 51 года –
4,2%.
Таким образом, происходит смещение заражения ВИЧинфекцией в более старшие возраста.

23.

Структура установленных путей
передачи инфекции
Основным путем передачи ВИЧ-инфекции у подлежащих учету является
половой, его долю составляет 51,69 % всех случаев ВИЧ-инфекции, что чуть
больше доли парентерального пути (47,07%).
В 2015 году доминирует половой путь передачи инфекции. На его долю
приходится 60,31% всех новых случаев. В 38,52% случаев заражение произошло
парентеральным путем среди потребителей инъекционных наркотиков.

24. Распределение впервые выявленных пациентов с ВИЧ инфекцией по полу

На 31.12.2011 г. зарегистрировано всего ВИЧ+ женщин 232,5 тыс. (35,8%)

25.

*
• начиная с 1987 года, от ВИЧ-инфицированных матерей
родилось 2999 ребенка, в 2015г.-376, ВИЧ-инф.-26детей
*
• снято с учета с диагнозом «Перинатальный контакт по ВИЧинфекции» 2212 и под наблюдением находятся 646 ребенка
*
• В 2015г. зарегистрировано ВИЧ-инфицированных беременных –
510, родилось 376 детей с перинатальным контактом
*
*
*
•Состоят на учете с диагнозом: «ВИЧ-инфекция» 193 (м-109)
ребенка (188 - родились от ВИЧ-инф. матерей, 3 - парентерально, 1- через грудное молоко, 1- не установлен).
• В 2015 году охват новорожденных химиопрофилактикой
составил 99,7% (378 детей), 8 детей инфицированы
•получают антиретровирусную терапию 178 детей (из 193)
с ВИЧ-инфекцией в возрасте от 0 до 15 лет.

26. Схема патогенеза ВИЧ-инфекции

АДСОРБЦИЯ
gp120 прикрепляется к рецептору CD4
(Т-лимфоциты, макрофаги, клетки ЦНС и др.)
СЛИЯНИЕ
Интеграция gp120 в клеточную мембрану
«РАЗДЕВАНИЕ»
Удаление белковой оболочки вируса
Высвобождение РНК ВИЧ
ОБРАТНАЯ
Синтез кДНК на матрице РНК (специфический для
ТРАНСКРИПЦИЯ РНК ретровирусов процесс)
ИНТЕГРАЦИЯ
Провирусная ДНК встраивается в геном клеткихозяина (хронический характер течения)
ТРАНСКРИПЦИЯ
ПРОВИРУСНОЙ ДНК
Выработка новой вирусной РНК и накопление в
больших количествах
СИНТЕЗ
Стадия интенсивной репликации вируса Образование и гликозилирование вирусных белков
СБОРКА И
ВЫСВОБОЖДЕНИЕ
Из РНК и белков собираются новые вирионы,
отшнуровываются от цитоплазматической мембраны,
инфицируют другие клетки
26

27.

Ответ иммунной системы на вирусную атаку

28. Российская классификация ВИЧ- инфекции (2002 г.)

Российская классификация ВИЧинфекции (2002 г.)
1. Стадия инкубации.
2. Стадия первичных проявлений:
а. Бессимптомная сероконверсия;
б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных
заболеваний;
в. Острая ВИЧ-инфекция со вторичными
заболеваниями.
3. Субклиническая стадия

29.

Стадия первичных проявлений (период
сероконверсии): сыпь

30. Классификация ВИЧ-инфекции

4. Стадия вторичных заболеваний
В зависимости от степени иммунодефицита,
структуры и тяжести течения оппортунистических
инфекций и опухолевых заболеваний выделяют 3
подстадии: А, В и С;
В зависимости от характера течения ВИЧ-инфекции
различают 2 фазы:
Фаза прогрессирования:
• На фоне отсутствия противоретровирусной терапии;
• На фоне противоретровирусной терапии.
Фаза ремиссии:
• Спонтанная;
• После ранее проведенной ПРВТ;
• На фоне ПРВТ.

31. Характеристика 4А стадии у больных ВИЧ-инфекцией

Количество СД4-клеток – 350-500 в 1 мкл;
Бактериальные инфекции – пиодермия, абсцессы
зубов;
Вирусные болезни – лабиальный герпес, афтозный
стоматит, эпизоды опоясывающего лишая,
бородавки, остроконечные кандиломы, частые
ОРЗ;
Грибковые – оральный кандидоз (50-65%),
отрубевидный лишай;
ВИЧ-ассоциированный комплекс (астенический
синдром, похудание (до 10%), субфебрилитет).

32.

Себорейный дерматит

33.

34.

ВПГ-инфекция (афтозный стоматит), гингивит

35.

Кафедра инфекционных болезней с курсом ИПО
БГМУ

36.

Кафедра инфекционных болезней с курсом ИПО
БГМУ

37.

38.

www.aidsknowledgehub.
org

39.

www.aidsknowledgehub.
org

40.

www.aidsknowledgehub.
org

41.

Кафедра инфекционных болезней с курсом ИПО БГМУ

42.

43. Стадия 4Б ВИЧ - инфекции

Количество СД4-клеток – 200-350 в 1 мкл;
Бактериальные инфекции – туберкулез легких (у 60-70%),
вяло текущие банальные пневмонии, сальмонеллезные
гастроэнтериты, глубокие пиодермии (язвы, флегмоны,
абсцессы, фурункулез);
Вирусные болезни – опоясывающий диссеминированный
герпес, герпетические эзофагиты, бронхиты, волосистая
лейкоплакия языка, ЛИП у детей до 12 лет;
Грибковые – кандидозные эзофагиты, пневмонии,
онихомикозы, криптококковая пневмония, аспергиллез;
Протозойные заболевания – криптоспоридиоз кишечника;
Опухоли – локализованная саркома Капоши;
Похудание более 10% от массы тела, астенический
синдром, лихорадка, диарея более 1 месяца

44.

Опоясывающий герпес

45.

Опоясывающий
герпес

46.

Волосатая лейкоплакия
Fitzpatrick, Thomas B. [et al.]. Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology 3rd ed.(19
Из коллекции слайдов UCHSC AETC

47.

48. Кандидоз крупных складок

Кандидозная паронихия

49.

50. Бремя папилломавирусной инфекции в РФ

Вирус папилломы человека – самый распространенный
вирус, передаваемый половым путем, вызывает:
o Рак шейки матки (более 6 тыс. смертей и почти 15 тыс.
случаев заболеваний ежегодно в РФ)
o РШМ – это 31% злокачественных новообразований
женских половых органов и 5% всех злокачественных
опухолей. Это – главная причина смерти женщин с
онкопатологией в 15-39 лет
o Рак вульвы, влагалища, анального канала
o Рак головы и шеи (включая рак гортани, пищевода,
ротовой полости)
o Аногенитальные кондиломы/бородавки
(распространенность среди женщин и мужчин 18-60 лет
в РФ – 9,2%)

51. Результаты вакцинации против вируса папилломы человека в мире

54 страны уже включили вакцинацию в
национальный календарь прививок, в РФ
реализовано более 30 региональных
программ
Результаты первых 5 лет:
o Снижение/исчезновение аногенитальных
кондилом (Австралия, Европа, США)
o Снижение частоты предраковых поражений
шейки матки на 40%
o

52. Характеристика 4В стадии

Количество СД4-клеток – 50-200 в 1 мкл;
Бактериальные инфекции – генерализованный
туберкулез, менингоэнцефалит, атипичный
микобактериоз, сепсис;
Вирусные болезни – генерализованная цитомегаловирусная, герпетическая и Эпштейна-Барр-инфекция;
Грибковые – кандидозный сепсис, криптококковый
менингоэнцефалит, аспергиллезная пневмония;
Простейшие – церебральный токсоплазмоз,
пневмоцистная пневмония, криптоспоридиоз кишечника.
Опухоли – диссеминированная саркома Капоши,
злокачественные лимфомы, солидные опухоли.

53. Туберкулез при ВИЧ-инфекции

ТБС часто выявляется у лиц из группы риска
(вредные привычки, тюрьма, безработные, ХВГ)
В стадии 4Б при легочных формах TBC в ⅓ случаев
процесс локализуется в нижних долях легких,
необычные рентгенологические признаки
В стадии 4В ТВС протекает в генерализованной
форме – менингоэнцефалит , ТВС внутренних
органов (висцеральных лимфоузлов, почек).
Для своевременной диагностики ТВС – рентгенография ОГК, проба Манту 5 мм и > - 2 раза в год.
Химиопрофилактика туберкулеза - в ст.4В

54. Вакцинация при ТВС

o
Единственной вакциной является БЦЖ, применяется более 90
лет, введена более 4 млрд.раз
o
Защищает детей от тяжелых форм инфекции, но протективное
действие недостаточно у взрослых, особенно при ТВС легких
o
Вопросы безопасности для ВИЧ положительных или с лиц с
другими иммунодефицитами
o
В настоящее время проходят клинические испытания 12
потенциальных вакцин. 10 – направлены на предупреждение
инфицированности, семь из них – это субъединичные вакцины,
либо адъювантные, либо содержат вирусные антигены.
Бустерные вакцины, после первой дозы БЦЖ.
o
Три вакцины – рекомбинантные формы БЦЖ и рассматриваются
как ее возможная замена.
o
В перспективе лучшими будут вакцины, позволяющие
предотвратить инфицирование или элиминировать возбудитель
из организма
Stefan H.E. Kaufman Правда и вымысел об исследованиях вакцин против туберкулеза: 10 лет спустя. The Lancet
Infection Diseases. Russian edition V 2.Issue 6. November-December 2011 p.354-362

55. Туберкулез легких на поздних стадиях ВИЧ-инфекции

Туберкулез легких на поздних стадиях ВИЧинфекции

56. Инфекции, вызываемые вирусом Эпштейна-Барр

С вирусом Эпштейна - Барр связывают развитие
следующих патологий:
ворсистая лейкоплакия языка
лимфоидный интерстициальный пневмонит (ЛИП)
неходжкинские лимфомы
лимфома Беркитта
рак носоглотки

57.

58. Цитомегаловирусная инфекция

ЦМВИ обусловливает до 20% поражений ЦНС при
СПИДе (энцефалит, менингоэнцефалит, миелиты),
приводит к усугублению СПИД – деменции
ЦМВ входит в тройку основных этиологических
причин эзофагита у больных ВИЧ-инфекцией.
Цитомегаловирусный ретинит – основная причина
полной потери зрения у больных СПИДом,
В диагностике ЦМВИ большое значение имеет ПЦР,
метод ИФА (IgM, IgG) - не информативен
Манифестная ЦМВ-инфекция – непосредственная
причина смерти 10–20% больных СПИДом.

59.

Кафедра инфекционных болезней с курсом ИПО БГМУ

60. Пневмоцистная пневмония у больных СПИДом

Риск развития ПП при CD4<100 мкл-1 – 40-50%.
В клинике ПП - выраженная одышка, отсутствие
интоксикации, невысокая температура, сухой
(коклюшеподобный) кашель
Рентгенологически – «облаковидные тени» в нижних
отделах легких.
Микроскопическое обнаружение цист возбудителя в мокроте в 60%, в смывах при бронхоальвеолярном лаваже - в 95%.
Более информативны ПЦР, ПИФ, чем ИФА.
При CD4 <200 – химиопрофилактика (бисептол),
снижает вероятность заболевания в 9 раз.

61. Пневмоцистная пневмония

62. Токсоплазмоз при ВИЧ-инфекции

Преобладает поражение мозга, далее - глаз,
легких, миокарда, костного мозга, лимфоузлов.
Постепенное начало болезни с ↑t, нарастающей
головной боли в течение нескольких недель, мес.
В разгар болезни преобладают симптомы очагового
энцефалита (поражение полушарий, мозжечка,
ствола) с развитием очаговых симптомов (гемипарез,
афазия, дезориентация, судороги)
Симптомы интоксикации появляются позже
Более достоверно наличие Аг/Ат в ликворе,
определение ДНК (ПЦР) в крови или в ликворе
Информативна МРТ- множественные контрастные
кольцевидные очаги с перифокальным отеком

63. Церебральный токсоплазмоз (МРТ)

64. Бактериальный сепсис

У больных, употребляющих психоактивные
вещества внутривенно, диагностируется
сепсис, септический эндокардит;
Отмечается поражение трехстворчатого клапана,
и патологические шумы со стороны сердца не
выслушиваются, что затрудняет диагностику;
Диагноз подтверждается высевом бактерий из
крови и эхокардиографией.

65.

Кафедра инфекционных болезней с курсом ИПО
БГМУ

66.

Саркома Капоши как проявление
третей стадии ВИЧ-инфекции

67.

Кафедра инфекционных болезней с курсом ИПО
БГМУ

68.

69. Динамика развития оппортунистических инфекций на фоне ВИЧ-инфекции/СПИД

Бактериальные инфекции
кожи
Опоясывающий лишай
Афтозный стоматит
Кол-во CD4 клеток (кл/мм3)
500
Тяжелый микоз стоп
Волосатая лейкоплакия
полости рта
Туберкулез
Криптококковый менингит
Токсоплазмоз
Инфекции, вызванные
Herpes simplex
Гистоплазмоз
250
100
ЦМВ инфекция
7
8
9
Время от момента инфицирования (годы)
10
Косплекс инфекций
обусловленных
Mycobacterium avium

70. 5 – терминальная стадия (СПИД)

Количество СД4-клеток–менее 50 в 1 мкл;
Имеющиеся у больных вторичные заболевания
приобретают необратимое течение и приводят к
гибели больного.
В настоящее время даже у пациентов с уровнем
CD4+, близким к 0, и тяжелыми вторичными
заболеваниями лечение ВИЧ-инфекции не
бесперспективно, поэтому постановка диагноза
«ВИЧ-инфекция, терминальная стадия» не
рекомендуется (Национальные рекомендации,
2014)

71.

72. Заключительный клинический диагноз «ВИЧ-инфекция»

ВИЧ-инфекция (В 20)
Стадия ВИЧ-инфекции
Фаза (прогрессирования, спонтанной
ремиссии, ремиссии на фоне терапии)
Вторичные заболевания, обусловившие
стадию и фазу процесса
Сопутствующие заболевания

73. Формулировка диагноза ВИЧ-инфекции

ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4Б) в
фазе прогрессирования в отсутствие АРВТ.
Рецидивирующий опоясывающий лишай,
кандидозный
стоматит.
Соп. Хронический вирусный гепатит С.
ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4В) в
фазе прогрессирования на фоне АРВТ. Пневмоцистная
пневмония. Кандидозный эзофагит.
ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4В) в
фазе ремиссии на фоне АРВТ. Пневмоцистная пневмония
в анамнезе.
Эпидемиологический диагноз:
Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции;
Контакт по ВИЧ-инфекции

74. Ведущие вторичные заболевания при СПИДе в РФ, приведшие к смерти (2013-2015гг.)

Ведущие вторичные заболевания при
СПИДе в РФ, приведшие к смерти (20132015гг.)
o
Туберкулез (66,5%)
o
Кандидоз пищевода и внутренних органов (12%)
o
Манифестная ЦМВИ (3%)
o
Пневмоцистная пневмония (1,9%)
o
Церебральный токсоплазмоз (1,5%)
o
Лимфопролиферативные заболевания (0,7%)
o
Нерасшифрованные вторичные заболевания
(22,4%)
o
Изнуряющий синдром (6,8%)

75. Ведущие оппортунистические поражения у больных СПИДом в РБ, приведшие к смерти

№
Нозологические формы
2012 – 2013гг. 1987-2012 гг.
1 Туберкулез
119 (20,6%)
572 (19%)
2 Пневмоцистная пневмония
41 (7,1%)
185 (6,1%)
3 Цитомегаловирусная инфекция 3
9
4 Кандидоз
2
25
5 Церебральный токсоплазмоз
1
3
6 Лимфома мозга первичная
2
15
7 Синдром истощения на фоне
ВИЧ
15
65
8 Циррозы печени вирусной и
смешанной этиологии
44 (7,6%)
202 (6,7%)

76. Клинические показания для обследования на ВИЧ-инфекцию

лихорадка и диарея > 1 месяца;
необъяснимая потеря массы тела на 10% и >;
полимфаденопатия (2-х и более групп) > 1 мес;
подострый энцефалит;
опоясывающий герпес;
слабоумие у ранее здоровых людей;
аменорея;
Вторичные заболевания, характерные для ст.4Б;
СПИД - индикаторные болезни (стадия 4В).

77. Лaбopaтopнaя диагностика BИЧ – инфекции

Основным методом лабораторной диагностики ВИЧ–
инфекции является серологический, информативен в
стадиях 3, 4A, 4Б, 4B (1-я часть), проводится в 2 этапа:
I этап - скрининговый метод ИФA - выявляются суммарные
антитела к ВИЧ, в 5–7% случаев ложноположительные
результаты.
В первые 3 мес АТ появляются у 95-96%, 6 мес.- у 4-5%,
позднее – у 0,4-0,5% пациентов.
II этап - реакция иммуноблотинга - определяют антитела к
отдельным наружным (GР120, GР41) и внутренним (Р18, Р24,
Р55) белкам вируса (подтверждающий метод).
Вспомогательным методом диагностики ВИЧ – инфекции
является ПЦР (во 2A, 2Б, 2В, 4B и в 5 стадии) - обнаружение
РНК вируса в исследуемом материале

78. БЫСТРЫЙ ТЕСТ НА ВИЧ-инфекцию в практической работе врача исследуемый материал: кровь, сыворотка, плазма и слюна (соскоб со слизистой десен)

БЫСТРЫЙ ТЕСТ НА ВИЧ-инфекцию
в практической работе врача
исследуемый материал: кровь, сыворотка,
плазма и слюна (соскоб со слизистой десен)
Результат через 20-60 минут
Каждое исследование на ВИЧ с применением
простых/быстрых тестов должно сопровождаться
обязательным параллельным исследованием той же
порции крови классическими методами ИФА, ИБ.
Результаты простых/быстрых тестов используются
только для своевременного принятия решений в
экстренных ситуациях

79. Показания для постановки быстрого теста на ВИЧ-инфекцию

В трансплантологии – перед забором донорского
материала;
При экстренном переливании препаратов крови и
отсутствии обследованной на ВИЧ донорской крови;
Тестирование беременных женщин с неизвестным ВИЧстатусом в предродовом периоде с целью назначения
химиопрофилактики ВИЧ-инфекции в родах);
Постконтактная профилактика ВИЧ – тестирование на
ВИЧ в случае аварийной ситуации.

80.

Внешний вид карты Детермин ВИЧ ½ на
10 тест-полосок
СПб МАПО Росздрава

81.

Оторвать по перфорации одну
тест-полоску
81
СПб МАПО Росздрава

82.

Отогнуть и удалить оболочку из фольги
82
СПб МАПО Росздрава

83.

Место для маркировки
Зона чтения
контрольного результата
Название теста
Зона чтения
результата
Зона внесения
образца
83
СПб МАПО Росздрава

84.

Чтение результата
1
2
3
4
1 – положительный
результат
3 - Недействительный
2 – отрицательный
результат
4 - недействительный

85. Ст. 122 УК РФ Заражение ВИЧ-инфекцией

1. Заведомое
поставление в опасность заражения ВИЧинфекцией наказывается ограничением свободы на срок до 3
лет, либо арестом на срок до 6 месяцев, либо лишением
свободы на срок до 1 года
2. Заражение
ВИЧ-инфекцией лицом, знавшим о наличии у
него этой болезни, наказывается лишением свободы на срок
до 5 лет
3. Заражение
ВИЧ-инфекцией лицом, знавшим о наличии у
него этой болезни, двух или более лиц либо заведомо
несовершеннолетнего, наказывается лишением свободы на
срок до 8 лет
4. Заражение
другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие
ненадлежащего исполнения профессиональных
обязанностей наказывается лишением свободы на срок до 5
лет с лишением права занимать определенные должности
или заниматься определенной деятельностью на срок до 3
лет

86. Цель диспансерного наблюдения – увеличение качества и продолжительности жизни

Граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, обязаны
проходить медицинское обследование и лечение. Ст.
27 323-ФЗ.
Основные задачи: формирование приверженности
диспансерному наблюдению,
своевременное выявление у инфицированных
показаний к назначению ПВТ, химиопрофилактике и
лечению вторичных заболеваний, обеспечение
психологической поддержки.
ВИЧ-инфицированный по приглашению проходит
первичное и периодическое обследование, имеет
право отказаться, что оформляется письменно.

87.

Диспансеризация ВИЧ-инфицированных
План и тактика диспансерного наблюдения определяется
специалистами РЦП СПИД и ИЗ, по месту жительства врачом КИЗ поликлиники
Клиническое обследование врачом КИЗ в 2, 3 ст. проводится
1 раз в 6 мес., в 4 ст. – ежеквартально;
Общий анализ крови, биохимические анализы крови (во 2, 3
ст. – через 6 мес., в 4 ст. – ежеквартально);
Исследование крови на оппортунистические инфекции
(ЦМВИ, токсоплазмоз, герпес, хламидиозы, сифилис), на
маркеры вирусных гепатитов – 1 раз в год;
Иммунограмма, вирусная нагрузка – 1 раз в 3-6 мес.;
Рентгенография ОГК 2 раза в год, проба Манту, ЭКГ, ФГДС,
УЗИ органов брюшной полости – 1 раз в год;
Консультация нарколога с противорецид.лечением-2 раза год
Консультации окулиста, хирурга, невролога, стоматолога,
ЛОР- врача - 1 раз в 6 мес.

88. При выявлении больных с ВИЧ в стационаре

o
обеспечить проведение им консультации врачаинфекциониста Центра СПИД
o
обеспечить проведение лабораторных
исследований, необходимых для уточнения стадии
заболевания
o
решить вопрос о назначении АРВТ
o
провести внеплановый контроль санитарнопротивоэпидемического режима в отделении - выход
ответственного специалиста (эпидемиолога ЛПО)
СП 3.1.5.2826-10, п.6.10

89. Медицинская помощь ВИЧ-инфицированным

Медицинская помощь ВИЧинфицированным
Медицинская помощь оказывается в рамках:
o скорой медицинской помощи;
o
первичной медико-санитарной помощи;
o
приказ МЗ РФ от 08.11.2012 №689н
специализированной, в том числе высокотехнологичной,
медицинской помощи;
o
на общих основаниях согласно «Порядку оказания скорой
медицинской помощи»
в отделениях для лечения больных ВИЧ-инфекцией
федеральных государственных медицинских организаций,
находящихся в ведении МЗ РФ
высокотехнологичной – на общих основаниях
паллиативной помощи
в отделениях и палатах паллиативной помощи больным
ВИЧ-инфекцией, приказ МЗ СР РФ от 17.09.2007 №610

90. Комплексная терапия при ВИЧ-инфекции

Комплексная терапия при ВИЧинфекции
o
o
o
o
o
Противоретровирусная терапия
Экстраиммунная терапия
Этиотропная терапия вторичных и
сопутствующих заболеваний
Первичная и вторичная профилактика
генерализованных оппортунистических
инфекций
Психосоциальная поддержка

91. Цель ПВТ ВИЧ-инфекции –увеличение продолжительности и повышение качества жизни пациентов

Задачи ПВТ ВИЧ-инфекции:
o уменьшение вирусной нагрузки;
o поддержание иммунитета;
o снижение заболеваемости оппортунистическими
инфекциями и смертности.
Для достижения этой цели необходима
максимальная приверженность пациентов
терапии

92. Основные принципы АРВТ:

o Добровольность (предполагает активное
участие в терапии самого пациента,
информированное согласие);
o Своевременность;
o Адекватность;
o Непрерывность

93. Принцип информированного согласия

Пациент добровольно принимает решение о
начале терапии ВААРТ после предоставления
врачом адекватной информации:
o
о характере и целях предлагаемого лечения;
o
о связанном с ним существенном риске;
o
о возможных альтернативах этому виду лечения.
o
Больной берет ответственность за исход
лечения на себя

94. Ст.32 Согласие на медицинское вмешательство Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное до

Ст.32 Согласие на медицинское
вмешательство
Необходимым предварительным условием
медицинского вмешательства является
информированное добровольное согласие
гражданина…»
Ст. 33 Отказ от медицинского
вмешательства
Основы законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан от 22 июля 1993г. №5487-1
(с изменениями от 2 марта 1998 г., 20 декабря 1999
г.)
«Гражданин или его законный представитель
имеет право отказаться от медицинского
вмешательства или потребовать его
прекращения….»

95. Показания для назначения противоретровирусной терапии

Клинические – стадия и фаза заболевания.
Иммунологические – уровень CD4лимфоцитов.
Вирусологические – уровень РНК ВИЧ
(вирусная нагрузка).

96. Начало терапии Российские Рекомендации (2011)

Клиничес
кая стадия
СД4 /мкл
Все стадии
<350
4Б, фаза
прогрес. ,4В
Все
значения
Все стадии
350-500
2А, 2Б
2B
Все стадии
<200
Начал ВААРТ
Рекомендовано вне зависимости от стадии и фазы
болезни
Рекомендовано
Рекомендовано , при любой фазе 4 стадии, ВН >100
тыс. копий/мл (при подтвержденном результате с
интервалом 12 недель) , возраст пациентов >50 лет,
или больным ХГВ, если показано его лечение
Рекомендовано
Все
значения
Независимо от вирусной нагрузки, если клинические
проявления соответствуют стадиям 4Б, 4В
>500
Рекомендовано при наличии выраженной анемии и
тромбоцитопении, или при наличии заболеваний,
требующих длительного применения терапии,
угнетающей иммунитет (например, лучевая терапия,
кортикостероидные гормоны, цитостатики)
Покровский В.В. и др. Протоколы лечения больных ВИЧ инфекцией Эпидимиология и
инфекционные болезни №3/2011

97. Надо назначать АРТ независимо от стадии ВИЧ-инфекции и уровня СD4

Хронический вирусный гепатит В, активная фаза;
Выраженная анемия или тромбоцитопения на фоне
ВИЧ-инфекции;
Заболевания, требующие длительного применения
иммуносупрессивной терапии ( лучевая терапия,
кортикостероиды, цитостатики);
Нарушения познавательной деятельности
(когнитивные расстройства)
Выявленный туберкулез;
На фоне беременности.

98. Антиретровирусная терапия (АРВТ)

Является этиотропной терапией ВИЧ-инфекции и
проводится пожизненно.
Назначение и контроль эффективности и безопасности
осуществляется Центром СПИД
Для оценки эффективности и безопасности проводятся
регулярные исследования вирусной нагрузки, уровня
CD4-лимфоцитов, клинические и биохимические
исследования крови.
Основным критерием эффективности АРВТ является
снижение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня,
снижение опасности пациента как источника инфекции.

99. Обследование перед началом АРВТ

Осмотр лечащего врача (диагноз ВИЧ и сопутствующих
заболеваний)
Рентгенография ОГК
Консультация невролога
ОАК, ОАМ, биохимические анализы
Экспресс-тест на беременность
Генетическое исследование на предрасположенность к
гиперчувствительности к абакавиру – определение HLA
B5701
Часть исследований проводится на фоне АРВТ
(вирусная нагрузка, иммунограмма)

100. Противоретровирусные препараты

Combivir
FTC
3TC
ddI
AZT
Trizivir
DLV
ABC
d4T
1987 1991 1992 1994 1995 1996
1997 1998
1999
NFV
SQV
NNRTI
SQV-МЖК
APV
RTV
INI
2000
2001 2003
2006
LPV/r
PI
Fusion
100
Inhibitors
RAL
TDF
NVP
ddC
NRTI
T-20
EFV
IDV
DRV
ATV
FPV

101. Жизненный цикл ВИЧ и антиретровирусные препараты

Связывание вириона с мембраной – инфувиртид
(фузеон, Т-20)
Обратная транскрипция с образованием провирусной
ДНК - НИОТ и ННИОТ
Интеграция провирусной ДНК в ДНК клетки (интеграза)
– ралтегравир (исентресс)
Рассечение вирусных полипептидов на функционирующие белки (протеаза) – ингибиторы протеаз
Сборка вируса и выход из клетки - препараты
отсутствуют
Антагонист CCR5 - Maraviroc (MVC) с 16 лет

102. 1 - Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ)

Зидовудин (AZT/ZDV)
Ретровир, Тимазид и др.
Фосфазид
Никавир
Ламивудин (3TC)
Эпивир
Ставудин (d4T)
Зерит
Диданозин (ddI)
Видекс
Абакавир (ABC)
Зиаген
Комбинированные препараты
AZT+3TC
Комбивир
AZT+3TC+ABC
Тризивир
ABC+3TC
Кивекса
Все нуклеотиды должны быть трижды фосфорилированы до их внедрения в строящуюся цепь ДНК

103. 2 - Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)

Невирапин (NVP)
Вирамун
Ифавиренц/эфавиренз (EFV)
Cтокрин
Этравирин (ETR)
Интеленс

104. 3 - Ингибиторы протеазы (ИП)

Индинавир
Саквинавир
Дарунавир
Нелфинавир
Фосампренавир
Лопинавир/ритонавир
Атазанавир
Криксиван
Инвираза/Фортоваза
Презиста
Вирасепт
Телзир
Калетра (бустированный)
Реатаз

105. 4 - Ингибиторы фузии (слияния)

T-20, Энфувиртид (Фузеон)
• Вводится подкожно
• Возможны реакции в месте
инъекции
• Используется на поздних
стадиях лечения
• Низкий уровень качества жизни
• Предотвращает проникновение
ВИЧ внутрь клетки
5 - Антагонист CCR5 - Maraviroc (MVC) с 16 лет

106. 6 - Ингибиторы интегразы

Ралтегравир
Исентресс
MSD
•Препарат предназначен для
применения при
неэффективности
предшествующей АРВ терапии, и,
с лета 2009 г, для лечения
наивных пациентов в составе
комбинированной
антиретровирусной терапии

107. Оценка эффективности и безопасности ВААРТ

Уровень РНК ВИЧ и количество CD4-лимфоцитов –
через 1, 3 месяца после начала ВААРТ, далее 1 раз в
3 месяца
Клинический анализ крови – через 2 недели, 1 месяц,
3 месяца после начала ВААРТ, далее 1 раз в 3
месяца
Биохимический анализ крови – через 1, 3 месяца
после начала ВААРТ, далее 1 раз в 3 месяца
Содержание ЛПВН и ЛПНП – 1 раз в 6 месяцев.

108. Побочные эффекты противоретровирусных препаратов

Могут варьировать по тяжести от легких
до очень тяжелых и угрожающих жизни
В период адаптации (первые 3-4 недели)
Головная боль
Тошнота, рвота, слабость
Боль в животе, диарея
Побочные эффекты
Сыпь
Гепатотоксичность
Панкреатит
Лактацидоз
Гипергликемия
Анемия, нейтропения

109. Потенциально опасные для жизни побочные эффекты

Фатальная гепатотоксичность
Реакции гиперчувствительности при приеме ABC
Синдром Стивенса-Джонсона и токсический
эпидермальный некролиз
Лактоацидоз
Тяжелые побочные эффекты
Панкреатит
Угнетение костномозгового кроветворения
Нефролитиаз
Повышение уровня трансаминаз - трансаминазит

110. Липодистрофия

Липоатрофия
Липогипертрофия

111. Охват противоретровирусной терапией больных ВИЧ-инфекцией (процент от числа живых зарегистрированных пациентов)

112. Основные документы службы в РФ

o
Федеральный закон от 30.03.1995 №38-ФЗ
«О предупреждении распространения в Российской Федерации
заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека
(ВИЧ-инфекции)»
o
Приказ Минздрава России от 08.11.2012 №689н
«Об утверждении порядка оказания медицинской помощи
взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом
иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»
o
Санитарно-эпидемиологические правила
СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции»
o
Приказ Минздравмедпрома РФ от 16.08.1994 №170 «О мерах по
совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в
Российской Федерации»
o
Приказ Минздравсоцразвития РФ №757 от 05.12.2005 «О
неотложных мерах по организации обеспечения лекарственными
препаратами больных ВИЧ-инфекцией»

113. Защита от заражения ВИЧ на рабочем месте и постконтактная профилактика

114. Риск заражения на рабочем месте:

перкутанный контакт с ВИЧ-инфицированной кровью –
0,3% (0,2– 0,5%)
попадание крови на слизистые оболочки – 0,09% (0,006–
0,5%)
контакт с неповрежденной кожей и с другими
биологическими жидкостями – риск до 0,006%.
Показания к постконтактной профилактике:
Повреждение кожи острым предметом, загрязненным
кровью, жидкостью с видимой примесью крови или другими
потенциально заразными материалами.
Укус, нанесенный ВИЧ-инфицированным пациентом, у
которого имеется видимый источник кровотечения во рту.
Попадание крови, жидкости с примесью крови или другого
потенциально заразного материала.

115. Аптечка первой помощи

70% спирт – 50 мл
5% спиртовой р-р йода – 20 мл
Бактерицидный пластырь – 1 упаковка
Ватные шарики стерильные №20 – 1 упаковка
Марлевые салфетки стерильные №10 – 1
упаковка
Бинт стерильный – 1 шт.
Экспресс тесты на ВИЧ – 2 шт.
(СП -2010 Профилактика ВИЧ-инфекции)

116. Мероприятия по предотвращению заражения гемоконтактными инфекциями

Укол (высокий риск) или порез (умеренный риск)
немедленно снять перчатки
вымыть руки с мылом под проточной водой
обработать руки 70% р-ром спирта
смазать ранку 5% спиртовым раствором йода
Попадание биоматериала на кожу
• обработать кожу 70% раствором спирта
• обмыть водой с мылом, не тереть
• повторно обработать 70% раствором спирта
Попадание биоматериала на слизистые глаз, полости рта
• ротовую полость промыть большим количеством воды и
прополоскать 70% раствором этилового спирта
• слизистую оболочку носа и глаза обильно промыть водой, не тереть

117. Проведение постконтактной профилактики

Немедленно сообщать об аварийной ситуации
руководителю ЛПО, его заместителю или зав.отделением.
Регистрировать полученную травму в Журнале учета
аварийных ситуаций и в Журнале регистрации
несчастных случаев на производстве с составлением Акта
о несчастном случае на производстве (пр.2 пр. №3400/104).
Если результат тестирования на ВИЧ у пациента +,
медработнику проводится АРВ-профилактика 4 недели;
ПКП следует начинать лучше в первые 2 ч., но не позже,
чем через 72 часа после контакта!!!
Назначаются «комбивир» (верокомб) по 1 табл. 2 раза в
день и «калетра» по 2 табл. 2 раза в день – 4 недели;
Медработник направляется в РЦ ПСПИД и ИБ.
Лабораторное обследование на ВИЧ, ВГВ, ВГС: сразу
после аварии, через 3, 6 и 12 месяцев.

118. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!