Похожие презентации:
Штрафные санкции в системе ОМС
1. Штрафные санкции в системе ОМС
КадыровФарит Накипович
д.э.н., профессор
2.
В соответствии с частью 8 статьи 39Федерального закона от 29 ноября 2010
года № 326-ФЗ
«Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации»
(далее – Федеральный закон об ОМС)
3. за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
по договору на оказание и оплату медицинскойпомощи по обязательному медицинскому
страхованию медицинская организация уплачивает
штраф в порядке и размере, которые установлены
договором на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому
страхованию.
4. Штрафам посвящен ряд пунктов приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования
от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении порядкаорганизации и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию»
(далее – приказ № 230)
5. Реализации приказа N 230
было посвящено письмо Федеральногофонда обязательного медицинского
страхования от 15 марта 2011 г. №
1257/30-4/и
«О реализации приказа ФОМС
от 01.12.2010 № 230»
6. Данное письмо утратило силу
в связи с изданием письма ФФОМС от19.12.2012 N 9732/30-5/и
«О порядке определения последствий
неисполнения медицинской
организацией обязательств по
оказанию медицинской помощи»
7. ФФОМС считает целесообразным
определять размер последствий неисполнениямедицинской организацией принятых по договору
обязательств в рамках деятельности комиссии по
разработке
территориальной
программы
обязательного медицинского страхования, созданной
в соответствии с приложением N 1 к Правилам. Он
должен быть единым для всех медицинских
организаций, участвующих в реализации программ
ОМС на территории субъекта РФ.
8. Письмо ФФОМС от 24 декабря 2012 № 9939/30-и
«О порядке контроля объемов, сроков, качества и условийпредоставления медицинской помощи»,
предлагается
рекомендуемый
приводит
рекомендуемый
перечень
оснований для отказа в оплате медицинской помощи
(уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты
медицинской организацией штрафа, в том числе за
неоказание, несвоевременное оказание либо оказание
медицинской помощи ненадлежащего качества, для случаев
оказания скорой медицинской помощи вне медицинской
организации.
9. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций,
следствием неисполнения которых являетсяприменение к сторонам соответствующих мер,
предусматриваются заключенным между ними
договором на оказание
и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию
10. В настоящее время вводится новая форма договора
Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N1355н"Об утверждении формы типового
договора на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию"
11. Анализ этих обязательств
показывает, что не любоенеисполнение обязательств может
служить основанием для применения
соответствующих штрафных и иных
санкций
12.
П.1.1.1 приказа № 230 определяет такоеобязательство медицинской
организации как обеспечение выбора
медицинской организации из
медицинских организаций, участвующих
в реализации территориальной
программы,
в соответствии с заявлением
застрахованного лица
13.
Означает ли это, что в любом случае,когда медицинская организация не
обеспечила застрахованным это право,
немедленно следуют штрафные
санкции?
Конечно, нет.
14.
• Во-первых, застрахованный можетошибочно обратиться в учреждение,
которое вообще не занимается
оказанием соответствующего вида
медицинской помощи
15.
• Во-вторых, следует различать такиепонятия, как обоснованный и
необоснованный отказ.
Отказ в обеспечении выбора медицинской
организации может быть и
обоснованным.
16.
• В-третьих, может сложиться ситуация,когда нет оснований для применения
штрафных и иных санкций в силу того, что
отсутствует необходимая для их
реализации нормативная база
17.
Так, в соответствии с п.4) части 1 статьи 16Федерального закона об ОМС
застрахованные лица имеют право на выбор
медицинской организации из медицинских
организаций, участвующих в реализации
территориальной программы обязательного
медицинского страхования в соответствии с
законодательством Российской Федерации
18. Что это за законодательство?
Это Федеральный закон РоссийскойФедерации от 21.11.2011 г. № 323
«Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации».
19.
Статья 21 данного Федеральногозакона как раз и посвящена выбору
врача и медицинской организации
20.
Граждане имеют право на выбормедицинской организации в порядке,
утвержденном уполномоченным
федеральным органом исполнительной
власти
21. До недавнего времени соответствующего прика за Минздравсоцразвития России не было
Следовательно, до выхода соответствующегопорядка не было возможности оценить
нарушено ли право застрахованного в этой
части или нет. Соответственно, не было и
оснований для применения штрафных и иных
санкций
22. Приказ Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. N 406н
«Порядок выбора гражданином медицинскойорганизации при оказании ему медицинской
помощи в рамках программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи»
23. Но и сейчас, когда соответствующий порядок появился,
не любое действие или бездействиемедицинской организации, не обеспечившей
возможность выбора, может рассматриваться
как виновное
24.
Например, если застрахованное лицо для полученияспециализированной медицинской помощи в
плановой форме попытается самостоятельно
выбрать медицинскую организацию, а не по
направлению лечащего врача, как это
предусмотрено частью 4 статьи 21 Федерального
закона «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации», отказ соответствующей
медицинской организации не может
рассматриваться как нарушение
25. Аналогичная ситуация
складывается и в отношении праваграждан на выбор врача. П.1.1.2 приказа
№ 230 предусматривает такое
обязательство как обеспечение выбора
врача в соответствии с заявлением
застрахованного лица, поданным лично
или через своего представителя на имя
руководителя медицинской организации.
26.
В соответствии с п.5) части 1 статьи 16Федерального закона об ОМС застрахованные
лица имеют право на выбор врача путем
подачи заявления лично или через своего
представителя на имя руководителя
медицинской организации
в соответствии с законодательством Российской
Федерации
27.
Но опять-таки в соответствии состатьей 21 Федерального закона
«Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации»,
предусматривающей, в частности, что
выбор осуществляется с учетом
согласия врача
28. В соответствии с частью 1. статьи 70 Основ
лечащий врач назначается руководителем медицинскойорганизации (подразделения медицинской
организации) или выбирается пациентом с учетом
согласия врача. В случае требования пациента о замене
лечащего врача руководитель медицинской
организации (подразделения медицинской
организации) должен содействовать выбору пациентом
другого врача в порядке, установленном
уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти.
29.
Этот порядок утвержден приказомМинздравосоцразвития России от 26 апреля
2012 г. N 407н
«Порядок содействия руководителем
медицинской организации (ее подразделения)
выбору пациентом врача в случае требования
пациента о замене лечащего врача»
(далее – Порядок содействия)
30.
Право выбора врачаобусловлено наличием
согласия врача
31. В соответствии с частью 3 статьи 70 Основ,
лечащий врач по согласованию с соответствующимдолжностным лицом (руководителем) медицинской
организации (подразделения медицинской
организации) может отказаться от наблюдения за
пациентом и его лечения, если отказ непосредственно
не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих
32.
П.1.1.3. приказа № 230 ФФОМСпредусматривает такое обязательство
медицинской организации как
соблюдение условий оказания
медицинской помощи, в том числе
сроков ожидания медицинской помощи,
предоставляемой
в плановом порядке
33.
Часть 4 статьи 21 Федерального закона «Обосновах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации» устанавливает, что в
случае, если в реализации территориальной
программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи принимают участие
несколько медицинских организаций,
оказывающих медицинскую помощь по
соответствующему профилю,
34.
лечащий врач обязан проинформироватьгражданина о возможности выбора
медицинской организации с учетом
выполнения условий оказания
медицинской помощи, установленных
территориальной программой
государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской
помощи
35. Поэтому, если гражданин был проинформирован,
но проигнорировал эту информацию и настаивает наполучении медицинской помощи в организации,
очередь в которую превышает сроки, установленные
территориальной программой государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, вины данного учреждения в
нарушении сроков ожидания медицинской помощи
данным гражданином нет
36. Мы должны понимать,
что первыми кандидатами на«зарабатывание» штрафов являются
лучшие (пользующиеся наибольшим
уважением) учреждения
37.
П.1.2 приказа № 230 касается такогообязательства медицинской
организации, как оказание
застрахованным лицам медицинской
помощи в соответствии с
территориальной программой ОМС
38.
За необоснованный отказ в оказаниимедицинской помощи
застрахованному лицу применяются
штрафные и иные санкции
39.
В соответствии с п.3) части 4 статьи 32Федерального закона «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской
Федерации»
40.
плановая медицинская помощь – это медицинскаяпомощь, которая оказывается при проведении
профилактических мероприятий, при заболеваниях и
состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни
пациента, не требующих экстренной и неотложной
медицинской помощи, и отсрочка оказания которой
на определенное время не повлечет за собой
ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и
здоровью.
41. Поэтому в ряде случаев плановая помощь застрахованному лицу может быть отложена
Например, может быть отложенаплановая госпитализация в ранее
оговоренные сроки в связи с
невыполнением застрахованным
гражданином возлагаемых на них
обязанностей
42.
Так, пункт 1 части 2 статьи 16 Федерального законаРоссийской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации», которым устанавливается,
что застрахованные лица обязаны предъявить полис
обязательного медицинского страхования при
обращении за медицинской помощью, за
исключением случаев оказания экстренной
медицинской помощи
43.
Поэтому медицинская организацияможет обоснованно отложить сроки
плановой госпитализации до момента
предъявления застрахованным лицом
страхового полиса
44. Особо следует отметить,
что это – не лишение застрахованногоправа на бесплатную медицинскую
помощь, а лишь перенесение сроков
оказания плановой медицинской
помощи.
А такое перенесение юридически
правомочно
45. Более того, в ряде случаев учреждение вправе предложить помощь за плату
Например, при обращенииза медицинской помощью
с нарушением порядков оказания
медицинской помощи
(п.4. ч.5. ст.84 Основ)
46.
П.1.4 приказа № 230 посвящен недопущениювзимания платы с застрахованных лиц (в
рамках
добровольного
медицинского
страхования или в виде оказания платных
услуг) за оказанную медицинскую помощь,
предусмотренную
территориальной
программой.
47. Часть 1 статьи 11 Основ гласит:
«Отказ в оказании медицинской помощи всоответствии с программой государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи и взимание платы за ее
оказание медицинской организацией,
участвующей в реализации этой программы, и
медицинскими работниками такой
медицинской организации не допускаются»
48.
Означает ли это, что вообще нельзябрать деньги за медицинские услуги
предусмотренные территориальной
программой ОМС?
Нет, не означает
49.
В соответствии с частью 2 статьи 19Федерального закона «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» каждый имеет право на
получение платных медицинских услуг и
иных услуг, в том числе в соответствии с
договором добровольного медицинского
страхования
50.
В соответствии с частью 1 статьи 84данного Федерального закона граждане
имеют право на получение платных
медицинских услуг, предоставляемых по
их желанию при оказании медицинской
помощи, и платных немедицинских услуг
(бытовых, сервисных, транспортных и
иных услуг), предоставляемых
дополнительно при оказании
медицинской помощи
51.
5. Медицинские организации, участвующиев реализации программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи и территориальной
программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, имеют право
оказывать пациентам платные медицинские
услуги:
52.
1) на иных условиях, чем предусмотренопрограммой государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, территориальными
программами государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи и (или) целевыми
программами;
53.
2) при оказании медицинских услуганонимно, за исключением случаев,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации;
54.
3) гражданам иностранных государств, лицамбез гражданства, за исключением лиц,
застрахованных
по
обязательному
медицинскому страхованию, и гражданам
Российской Федерации, не проживающим
постоянно на ее территории и не являющимся
застрахованными
по
обязательному
медицинскому страхованию, если иное не
предусмотрено международными договорами
Российской Федерации;
55.
4) при самостоятельном обращении заполучением медицинских услуг, за
исключением случаев и порядка,
предусмотренных статьей 21.
56. Поэтому штрафные и иные санкции
могут применяться только при нарушениитребований Федерального закона
«Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации»
57.
«1.5. Приобретение пациентом лекарственныхсредств и изделий медицинского назначения в
период пребывания в стационаре по
назначению врача, включенных в "Перечень
жизненно необходимых и важнейших
лекарственных средств", "Формуляр лечения
стационарного больного", согласованного и
утвержденного в установленном порядке; на
основании стандартов медицинской помощи
58.
3.2. Невыполнение, несвоевременное илиненадлежащее выполнение необходимых
пациенту диагностических и (или) лечебных
мероприятий, оперативных вмешательств в
соответствии с порядком оказания
медицинской помощи и (или) стандартами
медицинской помощи
59. Является ли само по себе не выполнение стандарта основанием для применения штрафных санкций?
НЕТ!60. Часть 4 статьи 37 Федерального закона об основах определяет,
что стандарт медицинской помощи …включает в себя усредненные показатели
частоты предоставления и кратности
применения:
61.
1.2.
3.
4.
5.
6.
медицинских услуг;
зарегистрированных на территории Российской
Федерации лекарственных препаратов (с указанием
средних доз) …;
медицинских изделий, имплантируемых в организм
человека;
компонентов крови;
видов лечебного питания, включая
специализированные продукты лечебного питания;
иного исходя из особенностей заболевания (состояния).
62. Как видим, стандарт включает в себя усредненные показатели.
Но каждый пациент индивидуален, отличаетсявозрастом, ростом, весом, особенностями
протекания основного заболевания (вплоть
до атипичных форм), наличием
сопутствующих заболеваний
и т.д.
63. Поэтому врач не может руководствоваться усредненными значениями
– он должен подбирать то, что в наибольшейстепени соответствует потребностям оказания
медицинской помощи именно данному
пациенту, именно в данной форме протекания
заболевания и т.д.
64.
Это, в частности, подтверждаетсяИнформационным письмом
Минздравсоцразвития России от 24
ноября 2011 г. N 14-3/10/2-11668, в
котором отмечается:
65.
«Решение о назначении того или иноговмешательства, диагностических исследований,
лекарственных препаратов, указанных в
стандарте медицинской помощи,
ПРИНИМАЕТСЯ ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ с учетом
состояния больного, течения заболевания,
фиксируется в первичной медицинской
документации (медицинской карте
стационарного больного) и подтверждается
наличием письменного согласия пациента»
66. Интервью Скворцовой В.И. «Коммерсантъ» от 24.12.2012:
Прежде всего, необходимо уточнить, что обязательными с 2013 годастанут порядки оказания медицинской помощи. Врачи оказывают
медицинскую помощь в соответствии с ними и клиническими
рекомендациями. Стандарты же — это медико-экономические
документы, которые пишутся не для врачей, а для организаторов
здравоохранения. По сути, стандарты — это калькуляция стоимости
лечения одного усредненного случая конкретного заболевания (так
называемой модели пациента). Медицинская помощь
организовывается не в соответствии, а на основе стандартов, главная
задача которых обосновать суммарную стоимость медицинской помощи
при разных заболеваниях и состояниях.
Подробнее: http://www.kommersant.ru/doc/2097352
67. При этом следует иметь в виду,
что штрафные санкции применяются не просто в силуопределенных действий (или бездействия)
сотрудников медицинской организации, а потому,
что, во-первых, эти действия или бездействие
нарушают требования законодательства в вопросах
прав граждан на бесплатную медицинскую помощь,
на получение качественной медицинской помощи и
т.д.
68. То есть штрафы можно налагать не за то, что не выполнен стандарт,
а за то, что невыполнение стандартабыло неправомерным, ошибочным,
приведшим к нежелательным
последствиям и т.д.
69. А во-вторых,
необходимо доказать наличие винысотрудников учреждения
в невыполнении стандарта
70. Итак, все вышесказанное означает,
что ТФОМС и СМО обязаныконтролировать качество медицинской
помощи, исходя из принципа учета
совокупности всех факторов
71. При этом само по себе невыполнение медицинской услуги,
не назначение лекарственных препаратов, включенныхв стандарт, утвержденный нормативным актом
федерального органа исполнительной власти, не
является ненадлежащим (не качественным) оказанием
медицинской помощи и, соответственно, не является
основанием для применения к медицинской
организации штрафных или иных санкций.
72. Эксперты должны доказать,
что не выполнив стандарт медицинскойпомощи, врач допустил ошибку: не
правильно выбрал технологию лечения,
не правильно оценил потребность в
диагностических и/или лечебных
услугах, медикаментах и т.д.
73. Это касается, в том числе, и положений стандарта,
по которым предусмотрена частотаназначения 100 %. Дело в том, что могут
существовать факторы препятствующие
полноте выполнения стандарта, которые
в обязательном порядке должны быть
учтены экспертами.
74.
3.3. Выполнение непоказанных,неоправданных с клинической точки
зрения, не регламентированных
стандартами медицинской помощи
мероприятий.
75.
п.5. приказа № 230: Надлежащее оформлениеи предъявление на оплату счетов и реестров
счетов.
Здесь нет штрафов, но есть показатели в графе
«сумма, не подлежащая
оплате, уменьшение оплаты, возмещения».
Нужно всего лишь правильно переоформить и
вновь выставить счета!
76.
Перечень подобных ситуаций, когдаприменение штрафных и иных
санкций является далеко не
очевидным, можно продолжить
77.
В соответствии со статьей 42 Федеральногозакона об ОМС медицинская организация
имеет право обжаловать заключение
страховой медицинской организации по
результатам контроля в течение 15 рабочих
дней со дня получения актов страховой
медицинской организации путем
направления претензии в территориальный
фонд обязательного медицинского
страхования по рекомендуемому образцу
78. Претензия оформляется в письменной форме
и направляется вместе с необходимымиматериалами в территориальный фонд.
79. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней
со дня поступления претензиирассматривает поступившие от
медицинской организации материалы и
организует проведение повторных
медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы и
экспертизы качества медицинской
помощи
80.
В соответствии с п.75. приказа № 230 решениетерриториального фонда обязательного медицинского
страхования, признающее правоту медицинской
организации, является основанием для отмены
(изменения) решения о неоплате, неполной оплате
медицинской помощи и/или об уплате медицинской
организацией штрафа за неоказание,
несвоевременное оказание либо оказание
медицинской помощи ненадлежащего качества по
результатам первичной медико-экономической
экспертизы и/или экспертизы качества медицинской
помощи.
81.
При несогласии медицинскойорганизации с решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение
в судебном порядке
82. Как видим, у учреждений здравоохранения
есть возможности отстаивания своихправ в случае неправомерного
применения штрафных и иных санкций.
И нужно уметь грамотно ими
пользоваться