Нестероидные противовоспалительные препараты

1.

2.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
ЭТО ГРУППА ЛС НЕСТЕРОЙДНОЙ
СТРУКТУРЫ, ОБЛАДАЮЩИХ
ВЫРАЖЕННЫМ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ,
ЖАРОПОНИЖАЮЩИМ И
ОБЕЗБОЛИВАЮЩИМ ДЕЙСТВИЕМ

3.

ИСТОРИЯ
В 1827 г. из коры Ивы, жаропонижающее
действие которой было известно с давних
пор, был выделен гликозид салицин. В
1838 из него была получена салициловая
кислота, а в 1860 г. осуществлен полный
синтез этой кислоты из натриевой соли.
В 1869 была синтезирована
ацетилсалициловая кислота.

4.

КЛАССИФИКАЦИЯ
ВЫДЕЛЯЮТ
По химической структуре и активности:
1)НПВС с выраженной
противовоспалительной активностью;
2)НПВС со слабой
противовоспалительной активностью.

5.

НПВС с выраженной
противовоспалительной активностью
САЛИЦИЛАТЫ
а) ацетилированные:
1)Ацетилсалициловая
кислота (АСК) – (аспирин);
2)Лизинмоноацетилсалицила
т – (аспизол, ласпал);
б) неацетилированные:
1)Салицилат натрия;
2)Холинсалицилат – (сахол);
3)салициламид;
4)Долобид – (дифлунизал);
5)Дисалцид;
6)Трилисат.

6.

НПВС с выраженной
противовоспалительной активностью
ПИРАЗОЛИДИНЫ
1)Азапропазон – (реймокс);
2)Клофезон;
3)Фенилбутазон – (бутадион);
4)оксифенилбутазон.
ПРОИЗВОДНЫЕ
ИНДОЛУКСУСНОЙ
КИСЛОТЫ
ПРОИЗВОДНЫЕ
ФЕНИЛУКСУСНОЙ
КИСЛОТЫ
1)Индометацин – (метиндол, найз);
2)Сулиндак – (клинорил);
3)Этодолак – (лодин).
1)Диклофенак натрия – (ортофен,
вольтарен);
2)Диклофенак калия – (вольтаренрапид);
3)Фентиазак – (донорест);
4)Лоназалак кальция – (ирритен).

7.

НПВС с выраженной
противовоспалительной активностью
ОКСИКАМЫ
1)Пироксикам – (роксикам);
2)Теноксикам – (теноктин);
3)Мелоксикам – (мовалис);
4)Лорноксикам – (ксефокам).
АЛКАНОНЫ
1)Набуметон – (релифекс).
ПРОИЗВОДНЫЕ
ПРОПИОНОВОЙ
КИСЛОТЫ
1)Ибупрофен – (бруфен, нурофен,
солпафлекс);
2)Напроксен – (напросин);
3)Натриевая соль напрксена –
(апранакс);
4)Кетопрофен – (кетонал,
профенид, орувель);
5)Флурбипрофен – (флугалин);
6)Фенбуфен – (ледерлен)

8.

НПВС со слабой
противовоспалительной активностью
ПРОИЗВОДНЫЕ
АНТРАНИЛОВОЙ
КИСЛОТЫ
(ФЕНАМАТЫ)
1)Мефенамовая кислота –
(помстал);
2)Меклофенамовая кмслота –
(мекломет);
3)Нифлумановая кислота –
(доналгин, нифлурил);
4)Морнифлумат – (нифлурил);
5)Толфенамолвая кислота –
(клотам).
ПИРАЗОЛОНЫ
1)Метамизол – (анальгин);
2)Аминофеназон – (амидопирин);
3)Пропифеназон.

9.

НПВС со слабой
противовоспалительной активностью
ПРОИЗВОДНЫЕ
ПАРААМИНОФЕНОЛА
1)парацетомол.
ПРОИЗВОДНЫЕ
ГЕТЕРОАРИЛУКСУСНОЙ
КИСЛОТЫ
1)Кеторолак – (кеторол)
КОКСИБЫ
1)целекоксиб;
2)рофекоксиб;
3)вальдекоксиб;
4)эторикоксиб;
5)лумиракоксиб.

10.

РАСПОЛОЖЕНИЕ НПВП ПО СИЛЕ
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО И
АНАЛЬГЕЗИРУЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ
Противовоспалительное
действие
Анальгезирующее
действие
индометацин > диклофенак натрия >
пироксикам > кетопрофен > напроксен >
ибупрофен > амидопирин > аспирин
Диклофенак натрия > индометацин >
амидопирин > пироксикам > напроксен >
ибупрофен > аспирин > кетопрофен

11.

Классификация по
продолжительности действия:
1)Короткого действия
(Т1/2 = 2 8ч):ибупрофен, индометацин,
вольтарен, толметин.
2)Средней продолжительности
(Т1/2 = 10-20 ч): напроксен, сулиндак.
3)Длительного действия
(Т1/2 = 24 и более часов): оксикамы,
енилбутазон.

12.

Классификация НПВС в зависимости
от селективности к изоферментам
ЦОГ (циклооксигеназы)
1) СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ,
которые ингибируют один из видов
ЦОГ1,2,3. ( например, коксибы,
мелоксикам, нимесулид, эндолак ).
2) НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ЦОГ,
Блокируют все виды ЦОГ. (все старые
препараты- аспирин, анальгин,
индометацин, диклофенак,
ибупрофен)

13.

ЦИКЛООКСИГЕНАЗА. РОЛЬ В ОРГАНИЗМЕ ЧЕЛОВЕКА.
ЦОГ – фермент метаболизма арахидоновой кислоты.
Арахидоновая кислота, образующаяся из мембранных
фосфолипидов под действием фосфолипазы А2, является
источником простациклина I2, тробоксанта А2,
гастропротекторных и вазодилатирующих простагландинов.
ЦОГ-1 – присутствует в клетках всех органов. Ответственна за
синтез простаноидов (простациклина I2, тробоксанта А2,
простагландина); выполняет гомеостатическую функцию:
цитопротекцию, активацию тромбоцитов, в почках
регулирует синтез простагландина, обладающих
сосудорасширяющей активностью, поддерживающих
почечный кровоток и клубочковую фильтрацию;
дифференцировку макрофагов; влияет на тонус матки и
сперматогенез; в бронхиальном дереве регулирует синтез
простагландина Е2.

14.

ЦОГ-2 (индуцированная) в норме присутствует в тканях в
крайне низкой концентрации. Её уровень возрастает в 50
раз при воспалении. Патологическая роль: принимает
участие в продукции провоспалительных простагландинов,
потенцирующих активность медиаторов воспаления
(гистамина, серотонина, брадикинина), раздражающих
болевые рецепторы в очаге воспаления; повышение
чувствительности
гипоталамических
центров
терморегуляции к действию вторичных пирогенов (ИЛ-1),
образующихся под влиянием микроорганизмов и их
токсинов. Высокая активность ЦОГ-2 в эпителиальных
раковых клетках и в атеросклеротических бляшках, что
препятствует естественному апоптозу и способствует
развитию атеросклеротического процесса

15.

Физиологическая роль ЦОГ-2: имеется в восходящем
пятне и вокруг кортикальных восходящих канальцев
(почки). Она регулирует взаимодействие между
клубочковой
фильтрацией
и
проксимальной
канальцевой реабсорбции. Острая задержка натрия на
фоне приема НПВС связана с их способностью
ингибировать ЦОГ-2, а нарушение клубочковой
фильтрации
–
с
ингибицией
ЦОГ-1.
ЦОГ-2
принимает
участие
:
в «адаптивной
цитопротекции» клеток ЖКИ к токсическому веществу и
стрессу; в регуляции овуляции: репарации переломов
костей скелета и других тканей; в синтезе
простациклина клетками эндотелия сосудов и
регуляции
сосудистого
тонуса.

16.

ЦОГ-3 преимущественно экспрессируется в
клетках коры головного мозга и определяет
анальгетическую
и
жаропонижающую
активность метамизола, парацетамола

17.

ЦОГ

18.

Соотношение активности НПВП
в блокировании ЦОГ-1 и ЦОГ-2
позволяет судить об их
потенциальной токсичности
Чем селективнее НПВП блокируют
ЦОГ-2 по сравнению с ЦОГ-1, т.е.
чем меньше коэффициент
токсичности ЦОГ-1/ЦОГ-2, тем
безопаснее препарат.

19.

Схема регуляции синтеза простагландинов и результат
применения НПВП в зависимости от блокады
ЦОГ-1 или ЦОГ-2
Воспалительные
стимулы
Физиологические
стимулы
Макрофаги и др. клетки
ЦОГ 1
ТХА2
тромбоцитов
PgI2 эндотелия
слизистой ЖКТ
НПВП
PgE2 почки
и т.д.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ
Побочные эффекты НПВП
ЦОГ 2
ПростаПротеазы
гландины
Другие
медиаторы
воспаления
Воспаление
Противовоспалительные
эффекты НПВП

20.

Механизм действия НПВП
Фосфолипиды
Фосфолипаза А2
ЦОГ-1,
ЦОГ-2
Простациклин (PgI 2)
Арахидоновая кислота
Липооксигеназа
Простагландины (PgI2,
PgE2, PgF)
Тромбоксан
(ТХА2)
Лейкотриены

21.

Механизм действия:
подавление синтеза простагландинов из
арахидоновой кислоты в результате ингибирования
ЦОГ-1;2.
Простагландины являются:
1)медиаторами воспалительной реакции: вызывают
локальное расширение сосудов, отек, экссудацию,
миграцию лейкоцитов.
2)сенсибилизируют рецепторы к медиаторам боли,
понижая порог болевой чувствительности.
3)повышают чувствительность
гипоталамическихцентров терморегуляции к
действию эндогенных пирогенов

22.

Механизм действия НПВП
Угнетение простагладинсинтетаз
(циклооксигеназ), участвующих в
обмене арахидоновой кислоты.
В
основе
В результате – блокируется синтез
простагландинов, являющихся,
медиаторами воспаления.

23.

Эффекты НПВП
Положительные эффекты
Отрицательные эффекты
Противовоспалительный
Поражение ЖКТ
Жаропонижающий
Нарушение функции почек
и др.
Анальгетический
Нарушение агрегации тромбоцитов

24.

Общие свойства НПВП

25.

Уменьшение проницаемости капилляров с
ограничением экссудативных проявлений.
Противовоспалительное
действие
НПВП
реализуется
за счет
Стабилизация лизосом, снижение повреждающего
действия лизосомальных ферментов и
выраженности воспалительной реакции.
Торможение выработки макроэргических
соединений (АТФ) в процессах окислительного
фосфорилирования, что угнетает воспаление.
Торможение синтеза и инактивация медиаторов
воспаления, в т.ч. провоспалительных ПГ.
Цитостатическое действие, вызывающее
торможение пролиферативной фазы воспаления и
уменьшение склеротического процесса

26.

НПВП, ингибируя ЦОГ
и, угнетая тем самым синтез ПГ,
снижают чувствительность болевых
нервных рецепторов
к медиаторам боли.

27.

наиболее
эффективными
анальгетиками
для купирования • Ибупрофен (в дозе 800 мг однократно)
острого болевого • Мефенамовая кислота
приступа сегодня • Толметин
считаются
• Фенопрофен
• Флурбипрофен
• Кетопрофен
• Тиапрофеновая кислота.

28.

НПВП, блокируя синтез ПГ в ЦНС,
изменяют возбудимость центров
терморегуляции:
теплоотдача значительно увеличивается
(расширение сосудов кожи и повышение
потоотделения), а теплопродукция
существенно не изменяется

29.

Таким образом, эффекты НПВС
1)ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛНЫЙ ЭФФЕКТ:
торможение свободнорадикальных реакций,
перикисного окисления липидов; стабилизация мембран
лизосом; уменьшение образование АТФ (снижение
энергообеспечение воспалительной реакции);
торможение агрегации нейтрофилов (нарушение
высвобождение медиаторов воспаления из них);
торможение продукции ревматоидного фактора у
больных ревматоидным артритом; подавление фазы
экссудации; цитостатическое действие (уменьшение
синтеза коллагена и как следствие склерозирование
тканей) ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ЭФФЕКТ ЧЕРЕЗ 10-14
ДНЕЙ

30.

2)АНЛЬГЕЗИРУЮЩИЙ ЭФФЕКТ при болях, связанных
воспалением мышц, суставов, сухожилий.
3)ЖАРОПОНИЖАЮЩИЙ ЭФФЕКТ – ингибирование ЦОГ-3.
4)АНТИАГРЕГАНТНЫЙ ЭФФЕКТ – ингибирование ЦОГ-1 в
тромбоцитах и подавление синтеза эндогенного проагреганта
тромбоксана (АСК)
5)ИММУНОСУПРЕССИВНЫЙ ЭФФЕКТ – НПВС снижает
проницаемость капилляров, затрудняют контакт
иммунокомпетентных клеток с антигеном и контакт антител с
субстратом.
6) АНТИКАНЦЕРОГЕННЫЙ ЭФФЕКТ – в отношении
эпителиальных злокачественных новообразований (рак
легких, молочных желез, ЖКТ-тракта) при использовании
ЦОГ-2 селективных НПВС (мелоксмкам, нимесулид,
целекоксиб)

31.

Общие механизмы влияния НПВП
на суставной хрящ
1.Воздействие на биосинтез гликозаминогликанов (ГАГ),
составляющих матрикс суставного хряща*
1.Влияние на процессы пролиферации хондроцитов*
1.Влияние на биосинтез коллагена*
1.Активация или подавление катаболических процессов*
1.Ингибирование гетеротопической оссификации в суставах
* Одни препараты ингибируют (аспирин, индометацин); другие
стимулируют (диклофенак); третьи не влияют (пироксикам).

32.

Влияние НПВП на биосинтез ГАГ
АСК
(аспирин)
Индометацин
Пироксикам
Диклофенак
Независимо от дозы значительно снижает биосинтез
ГАГ до 40-45% в нормальном суставном хряще и до 99%
в хряще при ОА
Один из наиболее хондротоксичных НПВП
Не влияет на катаболические и анаболические процессы
в хондроцитах
В дозах до 3 мг/кг катаболические процессы в
суставном хряще не наблюдаются. Обнаружено его
защитное действие на суставной хрящ

33.

• Не все НПВП, подавляющие экссудативное
воспаление, следует применять для фармакотерапии
воспалительного суставного синдром
• Критерии выбора – влияние на биосинтез ГАГ и
их сульфатирование, коллаген, катаболические
процессы в суставном хряще
Таким
образом
• Для терапии суставного синдрома наиболее
предпочтительно использовать: тиапрофеновую
кислоту → пироксикам → диклофенак
• Наиболее эффективно сочетанное использование
НПВП с хондропротекторами (глюкозамином
сульфатом, хондроитином сульфатом).

34.

Характеристика фармакологических
эффектов НПВП
Препарат
Противовоспалительный
Обезболивающий
Жароснижающий
Хондропротекторный
Парацетамол
+
+++
+++
+++
Ибупрофен
+++
+++
+
+
Индометацин
+++
+++
+
-
Аспирин
++
+
+
-
Мелоксикам
+++
+++
+
++
Пироксикам
+++
+++
+
+
Диклофенак
+++
+++
-
+
Целекоксиб
+++
+++
+
+++

35.

От скорости накопления и концентрации НПВП
в синовиальной жидкости зависит
противовоспалительный эффект препарата.
Терапевтическая концентрация НПВП в
синовиальной жидкости сохраняется более
длительное время, чем в крови.
Фармакокинетика НПВП у больных с
ревматическими заболеваниями отличается от
таковой у здоровых лиц.
При болезни проникновение НПВП в полость
суставов затруднено, но в то же время
выведение лекарственных препаратов из
суставов происходит гораздо медленнее по
сравнению со здоровыми лицами.

36.

Показания к применению НПВС
РЕВМАТОИДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ревматизм, ревматоидный
артрит, подагрический артрит, псориатический артрит,
болезнь Бехтерева, синдром Рейтера).
НЕРЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОДА (остеоартроз, миозит,
тендовагинит, травма (бытовая, спортивная) – мази)
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (невралгия, радикулит,
ишиас, люмбаго).
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ.
ЛИХОРАДКА ДО 38,9 (ПАРАЦЕТАМОЛ).
ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗОВ (КАРДИОМАГНИЛ – ТАБ. С
КИШЕЧНОРАСТВОРИМОЙ ОБОЛОЧКОЙ, СОДЕРЖИТ АСК).

37.

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ
НАЗНАЧЕНИЯ НПВП

38.

Общие стандарты лечения НПВП

39.

Общие стандарты лечения НПВП

40.

Принципы рационального
применения НПВП
(при РА)
• Если в течение недели лечения состояние больного не
улучшается – заменить препарат др. НПВС.
• Рекомендуется в лечении НПВС придерживаться
принципа монотерапии для уменьшения риска развития
побочных эффектов.
• Выбор оптимального НПВС производится эмпирически.
Препарат не следует менять пока он проявляет свое
действие, и пока нет выраженных побочных эффектов.
• Постоянный контроль за побочными проявлениями
НПВС, своевременная замена на новый препарат.

41.

продолжение
• Любой новый препарат для данного больного назначается в
заведомо малых дозах (аллергические р-ции). При хорошей
переносимости (ч-з 2-3 дня) – доза увеличивается до полной
терапевтической.
• При сочетании НПВС с другими препаратами – учет
перекрестного взаимодействия их между собой.
• Рекомендуется начинать лечение с салицилатов (эффективны,
дешевы, невысокий «индекс токсичности»). При малой
эффективности салицилатов – переход на бруфен, напроксен,
пироксикам.
Индометацин и вольтарен – препараты резерва.
• НПВС следует назначать с учетом их фармакокинетики.
Предпочтение – препаратам длительного действия.

42.

продолжение
• Для повышения эффективности НПВС – распределение
разовых доз препарата в течение дня в зависимости от
колебаний выраженности болей и скованности у данного
больного.
• При сохранении болей при применении вольтарена или
индометацина – добавить на некоторое время анальгин или
реопирин с учетом их побочных эффектов.
• У большинства больных лучший препарат – вольтарен
(диклофенак).
• Лечение НПВС продолжается в течение многих месяцев или
постоянно при их эффективности, хорошей переносимости и
отсутствии выраженных побочных реакций.
• Монотерапия НПВС возможна лишь при легких формах РА. В
остальных случаях – лечение комплексное в сочетании с
базисной и глюкокортикоидной терапией.

43.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К
НАЗНАЧЕНИЮ НПВС
Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ. ХСН.
Нарушение функции почек и печени. Цитопения.
Анафилаксия. Астма. АГ. «АТОПИКИ».

44.

Беременность и НПВС ПРОТИВОПОКАЗАНЫ:
1 ТРИМЕСТР – АСК, ИНДОМЕТАЦИН, ДИКЛОФЕНАК,АНАЛЬГИН,
ПАРАЦЕТАМОЛ, ЭФФЕРАЛГАН С.
3 ТРИМЕСТР (БОЛЕЕ 35 НЕД. БЕРЕМ.) – АСК, ИБУПРОФЕН,
ИНДОМЕТАЦИН, АНАЛЬГИН, БАРАЛГИН,ПАРАЦЕТАМОЛ,
ЭФФЕРАЛГАН С.
На протяжении всей беременности противопоказаны:
фенилбутазон (бутадион),кетопрофен, кеторол,напрксен,
пироксикам, репирин, темпалгин,анапирин, цитрамон,
солпадеин, каффетин.

45.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НПВП
1. Доказанные факторы риска
• возраст (старше 65 лет);
• наличие патологии ПТ в анамнезе (язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки; желудочно-кишечные
кровотечения);
• прием высоких доз НПВП или одновременный прием
нескольких НПВП;
• одновременное использование других НПВП;
• одновременное использование глюкокортикостероидов;
• длительное (свыше 3 мес.) применение НПВП;
• терапия антикоагулянтами и антиагрегантами.

46.

продолжение
2. Вероятные факторы риска
• наличие ревматоидного артрита;
• женский пол;
• курение;
• прием алкоголя;
• инфицирование Helicobacter pylori.

47.

Эффективность/переносимость
Диспепсия
Боли в животе
Диарея
Тошнота
Другие факторы
Доза НПВП
Желание пациента
Стоимость НПВП
Мнение пациента
Особенности пациентов
При выборе
НПВП надо
учитывать
Возраст
Сопутствующие осложнения
Сопутствующая терапия
Безопасность
ЖКТ (язвы, язвенные осложнения)
Кардиоренальные
Тромбоцитарные
Печеночные
Другие осложнения

48.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:
1)НПВС – ГАСТРОДУОДЕНОПАТИЯ: ингибирование ЦОГ-1.
Поражение слизистой желудка происходит в 3 стадии: 1)
торможение синтеза простагландинов в слизистой; 2)
уменьшение простагландино-опосредованной выработки
защитной слизи и бикарбонатов; 3) появление эрозии и язв.
2)НЕФРОТОКСИЧНОСТЬ: а) блокада синтеза простагландина Е2
и простациклина в почках что вызывает сужение сосудов и
ухудшение почечного кровотока. Результат – ишемические
изменения в почках, снижение клубочковой фильтрации и
объема диуреза, нарушение водно-электролитного обмена:
задержка натрия, воды и калия как следствие – отеки.
Повышение уровня креатинина и АД. б) развитие
тубулоинтерстициального нефрита, «анальгетическая
нефропатия».

49.

3)ГЕМАТОТОКСИЧНОСТЬ: апластическая анемия,
агранулоцитоз, гемолиз эритроцитов, тромбоцитопения (прием
АСК – нарушение активации в печени витамин К-зависимых
факторов – 2, 7, 9, 10 свертывающей системы. Развитие
геморрагического синдрома.
4)«АСПИРИНОВАЯ АСТМА» - полная непереносимость АСК,
результат: 1)образование лейкотриенов и тромбоксана а2
(бронхоконстрикторы); 2) торможение синтеза простагландина
Е2 (бронходилататор).
5)ГЕПАТОТОКСИЧНОСТЬ. Гепатит и желтуха при длительном
приеме диклофенака.

50.

6)СИНДРОМ РЕЯ – ЗАБОЛЕВАНИЕ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕСЯ
ТЯЖЕЛОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ЖИРОВОЙ
ДЕГЕНЕРАЦИИ МОЗГА, ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК. ВОЗНИКАЕТ ПРИ
ПРИЕМЕ АСК ПРИ ВИРУСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. ВЫСОКАЯ
ЛЕТАЛЬНОСТЬ (ДО 50%).
7)РЕАКЦИИ ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ (АЛЛЕРГИЯ):сыпь. Отек
Квинке, анафилаксия, синдром Лайелла, аллергический нефрит.
8) ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ЗАКРЫТИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПРОТОКА
У ПЛОДА, РЕТИНОПАТИЯ ПЛОДА (ОТЛОЖЕНИЕ
ИНДОМЕТАЦИНА В СЕТЧАТКЕ И РОГОВИЦЕ) – ПРИ
НАЗНАЧЕНИИ НПВС БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ

51.

Основными побочными эффектами НПВП
являются (Hardin J.G., Longenecker G.L., 1992;):
1. Осложнения со стороны пищеварительного тракта (ПТ)
• Симптомы поражения верхних и нижних отделов ПТ (>
10%). Плохо коррелируют с развитием кровотечения и
клинической симптоматикой.
• Эрозии и пептические язвы желудка (> 10%).
• Поражение толстого и тонкого кишечника (5-10%). Являются
причиной скрытой потери крови и развития
железодефицитной анемии.
2. Ототоксичность (5-10%).
Салицилаты, дифлунисал; редко при приеме других НПВП.
3. Гиперчувствительность (1-4%).
Бронхиальная астма и крапивница; редко коллапс.
1

52.

Основными побочными эффектами НПВП
являются (Hardin J.G., Longenecker G.L., 1992;):
4. Кожные симптомы (5-10%).
Зуд, неспецифическая сыпь; могут быть не связаны с
приемом НПВП.
5. Печеночные симптомы (1—4%).
Обычно умеренное бессимптомное повышение уровня
печеночных ферментов.
6. Неврологические симптомы (1-4%).
Обычно индометацин.
7. Нефротоксичность.
Редко в группах низкого риска; часто у больных с отеками,
почечной недостаточностью, гиперкалиемией.
Интерстициальный нефрит, нефротический синдром;
наиболее часто индометацин и фенопрофен.
2

53.

ОСНОВНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НПВП
Препарат
Гепатоток- Нейроток- Идиосин- Кожные Гематоток- Нефротоксичность
сичность
кразия
симптомы сичность
сичность
Индометацин
+++
+++
+++
+++
Диклофенак
+
+
+
+
Напроксен
+
+
+
++
Пироксикам
+
+
++
++
Ибупрофен
+
+
+
+
Флурбипрофен
о
+
+
+
Салицилаты
+
+++
Фенилбутазон
+++
+
+++
Фенопрофен
++++
+
+
++
Кетопрофен
+
+
+
+
+++
+
+++
Примечания. 0 — нет сообщений о побочных эффектах, ++++ — постоянные сообщения, +++ —
часто встречающиеся побочные эффекты, ++ — имеются сообщения, + — отдельные случаи

54.

НПВП-гастропатии
1. Диспепсия, расстройство пищеварения и рвота (3040%)
2. Гастроэзофагеальный рефлюкс
3. Эрозия слизистой желудка
4. Пептические язвы (10-20%)
5. Желудочно-кишечное кровотечение и перфорация ПЯ
(2-5%)
6. Язвы тонкого и толстого кишечника
7. Диарея

55.

Развитие НПВПгастропатий связано с
нарушением синтеза
гастропротекторных
ПГ
Снижение дозы, переход на
парентеральный или ректальный путь введения,
совместное использование препаратов, защищающих слизистую
оболочку ПТ, использование кишечнорастворимого покрытия
пероральных форм НПВП полностью не устраняют проблему риска
НПВП-гастродуоденопатий, поскольку они являются не местной, а
системной реакцией организма, которая возникает в ответ на
подавление синтеза гастропротекторных ПГ
Наиболее опасны Аспирин,
Индометацин и Пироксикам

56.

Пожилой возраст
(особенно у
женщин)
Наличие в анамнезе
ЯБ, желудочнокишечных
кровотечений,
мелены
Основные факторы
риска развития
НПВП-гастропатий
Одновременная
терапия с ГК
Длительная терапия
НПВП в высоких
дозах или
одновременный
прием 2-3 препаратов
этой группы

57.

Поражение
преимущественно
антрального
отдела
Нередко
бессимптомное
течение
Клинические
особенности
НПВП-гастропатий
Первое проявление
(более 50%) –
желудочно-кишечные
кровотечения
У пожилых реже
проявляются симптомы
осложнений,
повышается риск
летального исхода

58.

У пожилых НПВП чаще оказывают побочное действие в
результате:
• нарушения всасывания лекарственных препаратов в ПТ.
С возрастом рН желудочного сока возрастает. Активное
всасывание и транспорт лекарств при этом нарушаются.
• нарушения распределения лекарств в организме
• снижения способности белков плазмы крови связывать
НПВП.
• нарушения метаболизма НПВП печенью и дальнейшей их
экскреции почками (удлинение периода полувыведения
препаратов).
• полипрагмазии.

59.

Для снижения у пожилых риска развития побочных
реакций НПВП следует:
• назначать НПВП только по строгим показаниям,
проводить полный рекомендованный курс лечения и
соблюдать режим дозирования;
• начинать применение НПВП с низких доз, контролируя в
течение 1 мес. состояние больного;
• повышать дозу НПВП осторожно;
• остерегаться высокотоксичных НПВП;
• постоянно наблюдать за пациентами, не назначать НПВП
амбулаторно (особенно при наличии в анамнезе у больных
язвенной болезни или длительного лечения ГК и
антикоагулянтами).

60.

Надо постоянно помнить, что:
• НПВП с осторожностью назначать больным с бронхиальной
астмой, а также лицам, у которых ранее выявлялись негативные
реакции при приеме любых НПВП.
• Для больных с АГ (АД 140/90 мм рт.ст.) или СН следует
выбирать те НПВП, которые в наименьшей степени влияют на
почечный кровоток (сулиндак).
• У лиц пожилого возраста необходимо стремиться к назначению
минимально низких доз и коротких курсов НПВП.
• При применении НПВП у беременных часто происходит
перенашивание беременности и замедление процесса родов.
• После приема НПВП в течение 15 мин желательно не ложиться
для профилактики эзофагита.

61.

Сходство и различие «стандартных» НПВП
и специфических ингибиторов ЦОГ-2
(коксибы)
Эффект
«Стандартные»
НПВП
Коксибы
Анальгетический
+
+
Противовоспалительный
+
+
Жаропонижающий
+
+
Поражение ЖКТ
+
-
Нарушение агрегации тромбоцитов
+
-
Нарушение функции почек: нарушение
клубочковой фильтрации
+
-
Задержка натрия
+
+
Повышение АД
+
+

62.

1. Салицилаты
Структура

63.

2. Пиразолидины

64.

3. Производные индолуксусной
кислоты

65.

4. Производные пропионовой
кислоты

66.

5. Производные антраниловой
кислоты (фенаматы)

67.

6. Производные
гетероарилуксусной кислоты

68.

7. Производные фенилуксусной
кислоты

69.

8. Оксикамы

70.

Новейшие ЦОГ-2 ингибиторы
(коксибы)

71.

9.АРКОКСИЯ (эторикоксиб)
ПРЕИМУЩЕСТВА
Анальгетический
эффект
Быстрое наступление
анальгетического эффекта (ч-з 24 мин
после перорального приема) и
длительное его сохранение (24 ч).
В минимальной терапевтической дозе
(60 мг) сопоставим с диклофенаком в
максимальной дозе (150 мг), а в дозе 120
мг, назначаемой после операций,
превосходит по эффективности
трамадол (200 мг).

72.

Благодарю за внимание