Анатомически и клинически узкий таз

1.

КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

2.

Анатомически и клинически узкий таз
КЛАССИФИКАЦИЯ
Анатомически узкий таз характеризуется укорочением хотя
бы одного размера на 1,5-2 см по сравнению с
нормальными показателями и выявляется у 4-10%
популяции беременных
Клинически (функционально) узкий таз характеризуется
несоответствием между головкой плода и тазом роженицы
независимо от размеров последнего, выявляется у 1,31,7% популяции рожениц

3.

Анатомически и клинически узкий таз
КЛАССИФИКАЦИЯ
МКБ-Х (анатомически узкий таз)
О33.0 Деформация таза, вызывающая диспропорцию,
требующей предоставления медицинской помощи матери
О33.1 Равномерно суженный таз, вызывающий
диспропорцию, требующей предоставления медицинской
помощи матери
О33.2 Сужение входа в таз, вызывающее диспропорцию,
требующей предоставления медицинской помощи матери
О 33.3 Сужение выхода в таз, вызывающее диспропорцию,
требующей предоставления медицинской помощи матери

4.

Анатомически и клинически узкий таз
КЛАССИФИКАЦИЯ
МКБ-Х (клинически узкий таз)
О65 Затруднённые роды вследствие аномалии таза у
матери
О65.1 Затруднённые роды вследствие равномерно
суженного таза
О65.2 Затруднённые роды вследствие сужения входа в таз
О65.2 Затруднённые роды вследствие сужения выходного
отверстия среднего диаметра таза
О66.0 Затруднённые роды (дистоция) вследствие
предлежания плечика

5.

Анатомически и клинически узкий таз
КЛАССИФИКАЦИЯ
А. Часто встречающиеся формы узкого таза
- поперечносуженный
- плоский (простой, плоскорахитический, с уменьшением
прямого размера широкой части полости)
- общеравномерносуженный
Б. Редко встречающиеся формы узкого таза
- кососмещённый и кососуженный
- суженный экзостозами, костными опухолями
- другие (ассимиляционный «длинный», кифотический,
остеомалятический)

6.

7.

Анатомически и клинически узкий таз
ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННЫЙ ТАЗ характеризуется уменьшением
поперечных размеров малого таза и составляет около 60% от
всех форм анатомически узких тазов
Относится к андроидной группе тазов, имеет уменьшение
поперечных размеров входа, широкой, узкой плоскостей и
выхода из малого таза
1 степень - 12.4-11,5 см
2 степень – 11,4-10,5 см
3 степень – менее 10,5 см
В диагностике наибольшее значение имеют: тип телосложения
с преобладанием размеров плечевого пояса, уменьшение
поперечного размера ромба Михаэлиса ( менее 10 см);
уменьшение поперечного диаметра выхода из малого таза
(менее 10,5 см), острый лонный угол (менее 90˚), малая
развёрнутость крыльев подвздошных костей (d. spinarum
приближается к d.cristarum)

8.

Анатомически и клинически узкий таз
Особенности биомеханизма родов при поперечносуженном
тазе:
- косое асинклитическое вставление головки («асинклитизм
Солереса»)
- высокое прямое стояние стреловидного шва головки в
прямом размере входа и отсутствие вращение головки при
переднем виде (благоприятное положение и
самопроизвольные роды)
- высокое прямое стояние стреловидного шва головки в
прямом размере входа при заднем виде (неблагоприятное
положение и, как правило, абсолютное клиническое
несоответствие)
- высокий риск родового травматизма матери и плода

9.

Анатомически и клинически узкий таз
ПОЛОСКИЙ ТАЗ характеризуется уменьшением прямых
размеров малого таза и составляет около 15% от всех форм
анатомически узких тазов: простой (уменьшение всех прямых
размеров); плоскорахитический (уменьшение прямого размера
входа в таз); с уменьшением прямого размера широкой части
Степени сужения входа в таз по C. Litzmann
1 степень – 9-10,9 см
2 степень – 8,9-7 см
3 степень – 6,9-5 см
3 степень – менее 5 см
В диагностике наибольшее значение имеет уменьшение
размеров наружной и диагональной конъюгаты

10.

Анатомически и клинически узкий таз
Особенности биомеханизма родов при плоском тазе:
- Длительное стояние головки стреловидным швом в
поперечном размере входа в таз
- Небольшое разгибание головки, расположение родничков на
одном уровне
- асинклитическое вставление головки (передний асинклитизм
Негеля, благоприятный; задний асинклитизм Литцманна,
неблагоприятный)
- низкое поперечное стояние стреловидного шва
- высокий риск родового травматизма матери и плода

11.

Анатомически и клинически узкий таз
ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННЫЙ ТАЗ характеризуется
уменьшением всех размеров на 1,5-2 см и составляет около
10% от анатомически узких тазов; встречается у женщин
небольшого роста (155 см и менее) и правильного
телосложения.
Диагностика основана на результатах наружного и внутреннего
тазоизмерения при сочетании признаков поперечносуженного
и плоского тазов

12.

Анатомически и клинически узкий таз
Особенности биомеханима родов при
общеравномерносуженном тазе:
- дополнительное (максимальное) сгибание головки при
переходе из широкой в узкую плоскость малого таза
- длительное стояние в узкой плоскости малого таза
- выраженная конфигурация головки
- высокий риск родового травматизма матери и плода

13.

Анатомически и клинически узкий таз
КЛАССИФИКАЦИЯ
клинически узкого таза (Р.И.Калганова, 1965)
1 степень несоответствия (относительное несоответствие)
- особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения
- хорошая конфигурация головки
2 степень несоответствия (значительное несоответствие)
- особенности вставления головки и механизма родов, свойственные имеющейся форме сужения
- резко выраженная конфигурация головки
- длительное стояние головки в одной плоскости
-аномалии родовой деятельности (слабость, преждевременные потуги)
- симптомы Вастена±
- симптомы прижатия мочевого пузыря
3 степень несоответствия (абсолютное несоответствие)
-особенности вставления головки и механизма родов, не свойственные имеющейся форме сужения
- отсутствие вставления и продвижения головки
- резко выраженная (или отсутствие) конфигурация головки
- длительное стояние головки в одной плоскости
-аномалии родовой деятельности (слабость, преждевременные потуги)
- симптомы Вастена+
- симптомы прижатия мочевого пузыря

14.

Дистоция плечиков до сих пор
остается акушерским кошмаром.
Акушеры

15.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
ТЕРМИНОЛОГИЯ
ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ – задержка переднего плечика позади
лонного сочленения после рождения головки плода.
ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ – клиническое несоответствие
плечевого пояса и таза матери (Руководство по охране
репродуктивного здоровья, 2001).
ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ – невозможность рождения плечиков
после рождения головки плода без применения специальных
пособий (Spong et al. 1995; Beal et al 1998 ; Bruner 1998).

16.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
ТЕРМИНОЛОГИЯ
ВЫСОКАЯ ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ –
задержка рождения обоих плечиков
(двусторонняя дистоция плечиков).
НИЗКАЯ ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ –
задержка рождения одного плечика
(переднего).

17.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
1,0%

18.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ
30%

19.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ МАТЕРИ
Разрывы влагалища – 19%
Послеродовые кровотечения – 11%
Разрывы промежности – 4%
Разрывы шейки матки – 2%

20.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ПЛОДА
Травма плечевого сплетения
Перелом плечевой кости
Перелом ключицы
Черепно-мозговая травма в
70% при задержке рождения
плечиков более 7 минут
( при гипоксии меньше)
Своевременное и правильное
использование стандартных
приемов не всегда позволяет
избежать осложнений

21.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
ПРЕДГРАВИДАРНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
Вес матери при рождении
Дистоция плечиков в анамнезе
Крупный плод в анамнезе
Сахарный диабет
Гестационный диабет в анамнезе
Узкий таз
Ожирение
Многорожавшая
Возраст матери

22.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
АНТЕНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
Чрезмерная прибавка веса
Крупный плод
Гестационный сахарный диабет
Низкий рост беременной
Перенашивание

23.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
ИНТРАНАТАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
Вторичная слабость родовой деятельности
Слабость потуг
Полостные акушерские щипцы
Ятрогенный фактор

24.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ
ЯТРОГЕННОЙ ДИСТОЦИИ ПЛЕЧИКОВ

25.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
ОСНОВНОЙ ИНТЕГРАЛЬНЫЙ ФАКТОР РИСКА
КРУПНЫЙ ПЛОД
40-50%

26.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
ЧАСТОТА ДИСТОЦИИ (%)
Без диабета
5,2
8,4
4000-4250
Диабет
12,2
Диабет + оперативное
родоразрешение
9,1
12,3
42500-4500
16,7
14,3
19,9
4500-4750
27,3
21,1
23,5
4750-5000
38,8
0
10
20
30
40
50

27.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
ДВА ПОДХОДА РОДОРАЗРЕШЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ
С КРУПНЫМ ПЛОДОМ
(контраверсии)
Программированные роды
- не улучшают исходы родов как для матери,
так и для плода
- часть родов заканчивается кесаревым
сечением без улучшения исходов
Плановое кесарево сечение
- широкое использование нецелесообразно
(рост уровня и цена оперативного
родоразрешения)
- 3% повреждений плечевого сплетения
происходит во время кесарева сечения

28.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
ПОКАЗАНИЯ К ПЛАНОВОМУ КЕСАРЕВУ СЕЧЕНИЮ
Масса плода более 5000 г у матерей
без диабета
или 4500 г + слабость родовой
деятельности (потуг)
Масса плода более 4500 г у матерей
с диабетом

29.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
ДИАГНОСТИКА
Головка плода родилась, но остается плотно
охваченной вульвой
Подбородок втягивается и опускает промежность
Потягивание за головку не сопровождается рождением
плечика
Задержка рождения плечиков более 1 минуты после
рождения головки плода

30.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА
HELPERR

31.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
H
- HELP (ПОЗВАТЬ НА ПОМОЩЬ)
Позвать ассистента и анестезиолога

32.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
E
- EPYSIOTOMY (ЭПИЗИОТОМИЯ)

33.

L
P
ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
- LEGS (НОГИ)
- PRESSURE (ДАВЛЕНИЕ)
Прием Мак-Робертса (McRoberts):
гиперсгибание бедренных суставов с одновременным
давлением на надлобковую область
(эффективность 50-80%)

34.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
E
- ENTER (ВХОДИТЬ (во влагалище))
Приемы Вудса (Woods) - ВРАЩЕНИЯ ПЛОДА
Рукой введенной во влагалище перевести
заднее плечико в переднее (при этом
переднее плечико, вращаясь по спирали на
180°, соскальзывает из под лона).
Одновременно осуществляется давление
ладонью на дно матки.

35.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
E
- ENTER (ВХОДИТЬ (во влагалище))
Приемы Вудса (Woods) ВРАЩЕНИЯ ПЛОДА
(продолжение)
Рукой введенной во влагалище перевести
заднее плечико в переднее и обратно.
Одновременно осуществляется давление
ладонью на дно матки.

36.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
ВЗАИМООТНОШЕНИЕ ОСИ ГОЛОВКИ И ОСИ ПЛЕЧИКОВ

37.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
R
- ROLL (КАТИТЬСЯ, ПЕРЕКАТИТЬСЯ)
All-fours метод
(на всех четырех)
Прием Гаскина
Колено-локтевое положение на 1-2 см
увеличивает прямой размер выхода
из малого таза.
Невозможно использовать у рожениц
в состоянии анестезии.

38.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
R
- REMOVE (УДАЛЯТЬ)
Рождение заднего плечика

39.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
Перелом ключицы

40.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
Прием Заванелли (Zavanelli)
«Роды наоборот»
Комплекс ручных манипуляций для воспроизведения обратного порядка
биомеханизмов родов на фоне введения токолитиков с последующим
суперэкстренным кесаревым сечением
(при двусторонней дистоции плечиков)
Наружный поворот головки
(прямым размером выхода)
Сгибание головки и
погружение ее в полость
малого таза

41.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
ИСХОДЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ
ПРИЕМА ЗАВАНЕЛЛИ
Со стороны плода
Черепно-мозговая травма
- 11%
Неонатальная смертность
- 9%
Мертворождение
- 7%
Со стороны матери
Разрывы влагалища
Разрывы матки
Тяжелые инфекционные
осложнения

42.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
ДРУГИЕ МЕТОДЫ
Прием Рубина
Уменьшение размеров плечевого пояса

43.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
ДРУГИЕ МЕТОДЫ

44.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
ЭТАПНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПОСОБИЙ
H
E
L
P
E
R
R
легкая степень
Прием Заванелли
тяжелая степень
Перелом ключицы
Симфизиотомия
средняя степень

45.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ДИСТОЦИИ ПЛЕЧИКОВ
(Информационное письмо Министерства здравоохранения РФ от 2002 г.
«Ведение беременности и родов у женщин с анатомически узким тазом»)
1. Роды ведут два врача акушера - гинеколога, владеющие приемами оказания помощи
при дистоции плечиков, анестезиолог и неонатолог-реаниматолог.
2. Обязательное рассечение промежности под адекватным обезболиванием
(предпочтительно - срединно-латеральная эпизиотомия).
3. Захват головки плода двумя руками в щечно-височных областях, осторожное
потягивание головки книзу до тех пор пока под лоно не подойдет переднее плечико на
границе верхней и средней трети. В это время ассистент осуществляет умеренное
давление рукой над лобком. Затем головка приподнимается кпереди и освобождается
заднее плечико.
4. Максимальное сгибание бедер роженицы в тазобедренных и коленных суставах и
отведение их в сторону живота.
5. Одноименной рукой акушер захватывает, сгибает и выводит заднюю ручку плода,
затем выводится переднее плечико.
6. Акушер рукой, введенной во влагалище, смещает переднее плечико в сторону грудки и
кзади. Ассистент в это время проводит умеренное давление на дно матки и в
надлобковой области кзади и латерально в сторону живота матери.
7. Акушер рукой, введенной под заднее плечо плода, поворотом на 180° переводит его в
переднее и оно извлекается.

46.

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ДИСТОЦИИ ПЛЕЧИКОВ
(Информационное письмо Министерства здравоохранения РФ от 2002 г.
«Ведение беременности и родов у женщин с анатомически узким тазом»)
Все ручные манипуляции выполняются последовательно по мере увеличения
сложности исполнения. Вначале применяются менее сложные и менее травматичные
для плода, при их неэффективности - переходят к более сложным.
Ведение родов во II периоде при дистоции плечиков согласно выше указанного
алгоритма позволило избежать перинатальных потерь и тяжелой родовой травмы
новорожденных, в 1,4 раза снизить число рождения детей в состоянии гипоксии и в 1,6
раза уменьшить патологию новорожденных, непосредственно или косвенно связанную
с родовым травматизмом.
В родильном зале обязательно присутствие анестезиолога и неонатолога, владеющего
методами реанимации новорожденных.
В послеродовом периоде проводят профилактику гнойно-воспалительных заболеваний,
следят за инволюцией матки.