Лечение угрожающего самопроизвольного выкидыша у беременных с инфекционными болезнями

1.

Ханты-Мансийский государственный
медицинский институт
Кафедра акушерства и гинекологии
Лекция:
ЛЕЧЕНИЕ УГРОЖАЮЩЕГО
САМОПРОИЗВОЛЬНОГО
ВЫКИДЫША У БЕРЕМЕННЫХ С
ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЕЗНЯМИ.
Докладчик: Зав.кафедрой акушерства и гинекологии,
доцент Соловьева А.В.

2. Этиологическое.

Принципы гормональной терапии:
По показаниям:
Отставание увеличенной матки от сроков
беременности
Лабароторно доказанная гормональная
недостаточность
Гипофункция яичников
Инфантилизм
Пороки развития матки

3. Показания:

до 10 недель определяют
уровень ХГЧ(↓),
уровень эстриола (↓),
прогестерона (↓)
кольпоцитологическое исследование
(КПИ) не соответствует сроку
беременности

4.

С 2 до 5 недель – ничего не назначают
До 7-8 недель не показаны гестагены
С 5 по 10 неделю под контролем ХГЧ
назначают профази (ХГЧ) 2 раза в
неделю внутримышечно до 1 тыс. ЕД
С 5 –10 недель микрофоллин – ¼
таблетки – 0,0125 мг х 1-2 раза в день

5. Туринал

С 7-8 недель туринал - 1 таб – 5 мг 510-15 мг/сут или прогестерон через
день внутримышечно
До 14-16 недель обязательно
назначают туринал, после 16 недель
по строгим показаниям после
определения пола плода.

6. туринал

Если мальчик, то 5-15 мг до 30 недель.
Если девочка, то в 42% развивается
интерсексуальный тип телосложения
(признаки вирилизации), можно до 30
недель, но по очень строгим
показаниям.

7. туринал

Если КПИ высокий – то высокий
уровень эстриола – (миома матки,
эндометриоз, стимуляция
кломифеном, гиперстимуляция при
экстракорпоральном оплодотворении),
то туринал показан раньше до 5
недель.

8. Схема АРИЕСА:

17-ОПК по 250 мг (12,5% р-р, 1,0)
внутримышечно 1 раз в неделю до 37
недель, назначать не ранее 16 недель
до 37 недель – не применяется
С 16-17 недель дополнительно или
вместо назначают токолитики.

9. Токолитики:

5 групп:
β-миметики (гинипрал 4,0, партусистен, бриканил
табл 2,5 мг, ритодрин, алупент)
антагонисты кальция в сочетании с 1 гр.: изоптин,
верапамил (табл. 0,04, 0,25% - 2,0), нифедипин 0,01
ингибиторы простагландин-синтетазы
(индометацин, метиндол, аспирин)
ингибиторы высвобождения окситоцина и
связывания его с рецепторами (этанол)
прочие: спазмолитики, новокаин,
иглорефлексотерапия, эл.сон, Mg2SO4

10. Показания к назначению β-миметиков:

срок беременности 16-36 недель
живой плод, врожденные пороки
развития
открытие шейки матки более 3 см
состояние после наложения швов на
шейку матки
нет противопоказаний со стороны
матери

11. Противопоказания:

открытие более 3 см
смерть плода
ПОНРП и др. кровянистые выделения
Внутриматочная инфекция
Экстрагенитальные заболевания: сахарный
диабет, тиреотоксикоз, сердечно-сосудистые
заболевания: аритмия, пороки, миокардит,
гипотония

12. β-миметики

снимают сократительную деятельность
матки,
улучшают маточно-плацентарный
кровоток,
вызывают тахикардию,
способствуют образованию
сурфактанта у плода.

13. Партусистен

назначается только в стационаре 0,5
мг – 10 мл внутривенно капельно 6-1020 капель в минуту, количество капель
индивидуально, сначала вводим
физраствор отрегулируем количество
капель, а затем вводим партусистен
За 20 минут до окончания инфузии – 1
таблетка партусистена 5 мг.

14.

1 сутки можно до 8 таблеток, затем
снижают дозу индивидуально
постепенно до 3 таблеток. Применяют
до 2 месяцев.
Длительное применение вызывает
побочный эффекты:
Отеки
Снижение калия

15. Антагонисты кальция:

изоптин, верапамил 0,04 г 3-4 раза в
день, таблетки назначаются для
снятия побочных эффектов

16. Ингибиторы простагландин-синтетазы:

Индаметацин, метиндол, аспирин
1г/сутки 5-7 дней только во 2
триместре

17. Этанол

если есть противопоказания к
назначению β-миметиков 50 мл 96% +
500,0 физраствора внутривенно
капельно 20-30 капель в минуту 2-3
дня – у плода алкогольная
интоксикация.

18. Подготовка женщин с инфекцией к родоразрешению:

Гонорея.
В стационаре – антибиотики (пенициллин,
ампиокс, левомицетин, рифампицин, с/а не
желательно)
Иммунотерапия: пирогенал, гоновацина – во
2 триметре ½ дозы
Спленин – 2 мл внутримышечно через день
8-10 раз, аутогемотерапия 10 раз
Местно с 13 недель ванночки с 1-3%
раствором протаргола – 6-8 раз

19. Подготовка женщин с инфекцией к родоразрешению:

Вирусные инфекции
Герпес простой, цитамегаловирус,
папилломовирусная инфекция.
Неовир, зовиракс, вирулекс
противопоказаны, вирусная инфекция
не лечится

20. Подготовка женщин с инфекцией к родоразрешению:

Кандидамикоз
Нистатин 1 млн 4-6 раз в день 14 дней,
Леворин. Местно – клотримазол во 2
триместре, крем таблетки вагинальные
200 мг 16 дней.

21. Подготовка женщин с инфекцией к родоразрешению:

Трихомониаз.
Со 2 триместра трихопол, клион Д,
клион, клотримазол – общее и местное
лечение.
В 1 триместре ванночки,
спринцевание – фурацилин и т.д.
Со 2 триместре – октенисепт.

22. Подготовка женщин с инфекцией к родоразрешению:

Хламидиоз
Макролиды: эритромицин 500 мг 2
раза в день 14-15 дней

23. Подготовка женщин с инфекцией к родоразрешению:

Бактериальный вагиноз
Со 2 триместра крем далацин,
клиндамицин.
Эритромицин через рот 5-7 дней.

24. Подготовка женщин с инфекцией к родоразрешению:

25. План ведения данных беременных.

Должна быть ранняя доклиническая
лабораторная диагностика
Профилактика
1. Группа риска по невынашиванию:
профилактическая госпитализация в
критические сроки (они
индивидуальные) + дни менструаций
гормональная диагностика

26. КПИ в разные сроки:

4-8 нед – 20+8
9-12 недель – 15+4
13-16 нед – 10,8+4
17-20 нед – 8,4+2
21-24 нед 7,5+ 0,5
25-29 нед – 8,4+0,4
30-34 нед 7,3 + 0,2
35-18 нед 8,0 + 0,1
38 и более – 4 типа кольпоцитологии

27. Диагностика

Минимум 1 раз в месяц необходимо брать мазок
Базальная температура информативна до 12
недель (37,2С)
УЗИ – признаки преждевременного старения
плаценты «колючая плацента», истончение
плаценты до 20 мм или утолщение более 50 мм –
формируется плацентарная недостаточность.
Максимальная толщина плаценты 35,6 в 36 недель
затем постепенно истончается до 34,4 мм.

28. Причины перинатальной смертности у недоношенных детей.

асфиксия
синдром дыхательных расстройств
внутричерепные кровоизлияния
КТГ – диагностика кровоизлияний в
антенатальном периоде и в родах –
давление на головку в родах во время
схватки около 5-10 кг.

29. Тактика врача при преждевременном излитии околоплодных вод

Наличие инфекции?
ДА
Р
О
Д
О
Р
Наличие ВПР плода
ДА
ДА
И
Е
НЕТ
Наличие зрелости
легких плода
ДА
Е
Ш
Н
НЕТ
Срок беременности более 34 нед,
масса более 2 кг
А
З
Р
НЕТ
НЕТ
Наличие инфицирования
околоплодных вод
ДА
НЕТ
Пролонгирование беременности на несколько недель при головном
предлежании и отсутствии э/генитальной и акушерской патологии

30. Тактика врача при преждевременном излитии околоплодных вод

Госпитализация в отдельную палату, обрабатываемую по
режиму родблока
Вагинальные исследования только по строгим показаниям
Контроль ОАК, ОАМ, контроль мазков, посев из «С» канала
1 раз в 3-5 дней, обработка влагалища
Препараты улучшающие маточно-плацентарный кровоток
Профилактика СДР плода
КТГ, допплерометрия, УЗИ 1 раз в 3-5 дней
Первые 3-5 дней строгий постельный режим
Термометрия каждые 3 часа
А/б не назначаются
Риск возникновения гнойного заболевания зависит не
от срока а от нарушения правил.

31. Показания для подготовки к родоразрешению:

Глюкозо-витаминно-гормональный фон
Вес более 2000 кг
Скрытые признаки инфекции:
лейкоцитоз, сдвиг влево, ухудшение
состояния плода.

32. Показания для срочного родоразрешения:

появление явных признаков
инфекции ( повышение
температуры, гнойные выделения)
ГВГК фон + антибиотики через 4-6
часов родовозбуждение.
Кесарево сечение при
недоношенной беременности
(преждевременные роды и
недоношенный ребенок –
относительные показания)

33. Показания для срочного родоразрешения:

диспропорция между размерами
туловища и головки
улучшение условий выхаживания
недоношенных детей
риск развития СДР при кесаревом
сечении выше, чем через
естественные родовые пути.

34. Показания к кесареву сечению:

Тазовое предлежание
Многоплодная беременность, неправильное
положение одного из плодов
Показания со стороны матери
Острая и хроническая гипоксия плода или
гипотрофия или хроническая плацентарная
недостаточность
Аномалии родовой деятельности

35. Кесарево сечение:

при условии если масса плода более
1500 кг и наличие неонатальной
службы по вынашиванию детей. Для
снижения травматизации плода
продольный разрез в нижнем
сегменте.