Атеросклероз, ИБС, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность

1. АТЕРОСКЛЕРОЗ (Аз) ИБС, инфаркт миокарда(ИМ), СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ(СН)

Лекция №14
к.м.н. Якиманской Ю.О.

2.

Хуже сердечной недостаточности —
только недостаток сердечности со
стороны работников
здравоохранения.
К. Кушнер

3.

Атеросклероз –поражение артерий, с
отложением холестерина и его эфиров на
внутренней и средней оболочках артерий
крупного и среднего калибра, в виде
многочисленных желтоватых бляшек с
последующим их склерозированием и
кальцинированием («ржавчина жизни»).

4.

ЭТИОЛОГИЯ
1. неправильное питание,
2. нервное напряжение,
3. алкоголь, курение
4. гиподинамия-«сидячий образ жизни»
Т.о. - нездоровый образ жизни в условиях
современной цивилизации

5.

ПАТОГЕНЕЗ Сужение просвета артерий,
↓эластичности → затруднение кровотока,
↓доставка кислорода и питательных веществ
→ кислородное голодание тканей.
↑ холестерина, липопротеинов низкой
(ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП) →
угнетение антисвертывающую систему →
тромбоз→инфаркт,
инсульт и т.д.
агрегация тромбоцитов

6.

7.

Факторы ускоряющие Аз:
1) АГ,
2) сахарный диабет,
3) подагра,
4) ожирение,
5) гипотиреоз.

8.

ДОКЛИНИЧЕСКИЙ ПЕРИОД - неясные
болевые ощущения со стороны сердца,
головные боли, ↓ работоспособности

9.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПЕРИОД:
Аз аорты - систолический шум по ее ходу.
Аз коронарных сосудов - ИБС.
Аз сосудов головного мозга - нарушение памяти,
головокружение, головная боль, психозы.
Аз почечных артерий - стабильная высокая АГ.
Аз артерий нижних конечностей- перемежающаяся
хромота.
Аз брыжеечных артерий - инфаркт кишечника
(мезентериальный тромбоз).
Провокаторы болей: физическая и эмоциональная
нагрузки, холодная погода, прием пищи, положение
лежа ночью

10.

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
БАК - ↑уровень триглицеридов, общего
холестерина, ЛПНП, ЛПОНП, ↓ЛПВП (высокой
плотности); белковый обмен (↓ альбумина, ↑ γглобулина).

11.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
1. Rгр (артериография)- наличие
атеросклеротических окклюзий.
2. УЗИ сосудов.
3. Доплерография сосудов (конечностей,
аорто-подвздошного сегмента,
транскраниальный доплер и т.д).
4. Осмотр глазного дна.

12.

ЛЕЧЕНИЕ.
I. Изменение образа жизни: соблюдение
диеты (№10), физические упражнения,
нормализация массы тела, прекращение
курения.
II. МЕДИКАМЕНТОЗНО:
1) Анионообменные смолы (↓ всасыванию
холестерина)- холестирамин, колестипол,
гемфиброзил;
2) статины (↓ биосинтез холестерина) мевакор, ловакор, зокор, симвор, липостат,
лескол, липобай, липримара

13.

3) Фибраты клофибрат(мисклерон),
безафибрат(безалип), ципрофибрат(липанор),
фенофибрат (трайкор)
4) Ненасыщенные жирные кислоты
(↑ катаболизм и выведение атерогенных
липидов): линетол, липостабил,
трибуспамин, полиспамин, тиоктовая
кислота, омакор, эйконол.

14.

5)Эндотелиотропные препараты (питают
эндотелий, снижают уровень холестерина
в интиме): перикарбат(пармидин, ангинин),
синтетические аналоги простациклина
(мизопростол, вазопростан), витамины А, Е
(Аевит), С.
6) никотиновая кислота;
7) Антиоксиданты- пробукол.

15.

III. При тяжелой гипертриглицеридемии плазмаферез.
IV. Коронаропластика или аортокоронарное
шунтирование.

16.

17.

18.

19.

ПРОФИЛАКТИКА.
Первичная - ЗОЖ.
Вторичная - ежегодное определение
липидного профиля.

20.

Ишемическая болезнь сердца - поражение
миокарда,
обусловленное
расстройством
коронарного кровообращения, возникающее в
результате
нарушения
равновесия
между
коронарным кровотоком и метаболическими
потребностями сердечной мышцы.

21.

100 лет назад ИБС была неизвестна, сейчас более 54% всех смертельных случаев в
высокоразвитых странах из-за патологий ССС.
ЭТИОЛОГИЯ: Аз коронарных артерий,
тромбоз, спазм.
Идет «омоложение» патологии - пациенты до
30 лет все чаще.

22.

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ:
1) гиперлипидемия (↑холестерин (Хн), ЛПНП,
ЛПОНП);
2) АГ;
3) курение;
4) гиподинамия;
5) ↑ вес и высококалорийное питание;
6) сахарный диабет (гликозилирование
сосудов - присоединение остатков сахаров к
органическим молекулам);
7) наследственная предрасположенность;
8) психоэмоциональная лабильность
(психоневрозы).

23.

ПАТОГЕНЕЗ.
Атеросклеротическая бляшка, тромбоэмболия,
спазм коронарных артерий → ↓кр/снабжения
миокарада → ишемия →молочная кислота →
боль→ некроз (о.-инфаркт, хр.- кардиосклероз)

24.

Классификация ИБС.
1) внезапная смерть (первичная остановка
сердца);
2) стенокардия (стенозис-узкий);
3) инфаркт миокарда (ИМ);
4) постинфарктный кардиосклероз.

25.

СТЕНОКАРДИЯ - кратковременная
преходящая ишемия миокарда, чаще при
физической и эмоциональной нагрузке, в
холодную ветреную погоду.
Стабильная стенокардия …
Прогрессирующая (нестабильная)
стенокардия - ↑частоты и длительности
приступов при одинаковой степени
физической нагрузки.
Спонтанная стенокардия возникает покое
или в ночные часы (неблагоприятный
признак).

26.

КЛИНИКА :
1) боль сжимающая, жгучая - чаще за
грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку,
шею, челюсть; длительность - 5- 30 мин.; ↓в
покое, после нитроглицерина.
2) бради– или тахикардия;
3) ↑ Ад,
4) страх смерти.

27.

Функциональные классы ИБС:
I ФК- приступы стенокардии редкие при очень
интенсивных нагрузках (латентная
стенокардия);
II ФК- приступы - при умеренных нагрузках,
небольшое ограничение физической
активности;
III ФК приступы боли возникают при ходьбе
по ровной местности на расстояние 100–
500 м, при подъеме на один этаж; ограничение
обычной физической нагрузки;
IV ФК - боли при незначительных физических
нагрузках, при ходьбе по ровному месту на
расстояние до 100 м.

28.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:
1)Аускультация- глухость сердечных тонов.
2)ЭКГ. Во время приступа- депрессия или
подъем S-T на 2мм и более, после – возврат к
изолинии.
3)Холтеровское мониторирование – ЭКГисследование в течение суток и ведение
дневника с регистрацией времени и
характера производимых действий.
4)Велоэргометрия (ЭКГ при физической
нагрузке).
5) УЗИ сердца. Определяют размеры
полостей сердца и толщину его стенок.
6)Ангиография коронарных артерий.

29.

Дифференциальный диагноз:
1.Невроз сердца (неврастения с преимущественным
поражением сердца) - чаще у молодых женщин и в
период климакса. Боли - в области верхушки сердца
(не за грудиной); ноющие, колющие, тупые (при
стенокардии- жгучие), в покое или после нагрузки (не
при нагрузке), много других жалоб (при стенокардииодна). Обилие жалоб и скудных объективных данных.
Остеохондроз ГрОП- ущемление корешков нервов,
это вторичная невралгия. Боли ↑ при определенных
движениях: повороты головы, смена позы и др.,
опоясывающего характера, по межреберьям,
длительность 1 час и более. Боли более резкие, чем
при стенокардии, не снимаются нитроглицерином, но
снимаются анальгетиками.

30.

Диафрагмальная грыжа - боль при обильной
еде или в положении лежа после еды,
сопутствует отрыжка.
Высокая язва желудка- боль сразу или
вскоре после еды, локальная болезненность в
эпигастрии; Rгр (гастрография с барием)
подтверждает.

31.

Лечение во время приступа:
1. Нитроглицерин –табл. под язык или 1%
спиртовой раствор на кусочке сахара:
коронародилятация, ↓периферического
сопротивления сосудов большого круга
кр/обращения (гемодинамическая разгрузка
сердца), ↓потребность миокарда в кислороде,
улучшает питание ишемизированного участка.
2. Валидол, валокардин (корвалол)- при
легком течении, при непереносимости
нитроглицерина.

32.

Лечение в межприступный период:
1. Пролонгированные нитраты: Эринит, Нитросорбит,
Сустак-Форте, Сустак-Митте, Нитронг, Тринитролонг.
2. Спазмолитики: папаверин, эуфиллин, но-шпа.
3. Антиагреганты, ангиопротекторы, корректоры
микроциркуляции - дипиридамол (курантил).
4. Антагонисты кальция: верапамил (изоптин),
нифедипин (аджат, коринфар, инфедипин).
5. Бета-адреноблокаторы: анаприлин (обзидан,
индерал, пропранолол), талинолол, атенолол
6. Препараты, ослабляющие адренергическое
действие на сердце: амиодарон (кордарон)
7. Антигипоксанты: ГЛИО-6 (глио-сиз).
8. Антикоагулянты: Аспирин (Кардиомагнил,
ТрамбоАсс), Гепарин.

33.

Диета- антиатеросклеротическая диета (стол
№ 10 с).
Хирургическое лечение – коронаропластика,
аортокоронарное шунтирование

34.

ИНФАРКТ МИОКАРДА (ИМ)– острый некроз
сердечной мышцы, в результате резкого
прекращения кровообращения в бассейне
коронарных артерий или их веточек.
Прогрессирующая или спонтанная
стенокардия опасны в отношении развития
ИМ.

35.

Боль носит раздирающий характер,
отличается большей интенсивностью и
продолжительностью, чем при стенокардии

36.

Варианты ИМ:
1) ангинозный- боль за грудиной более 20 мин.
- двигательное беспокойство, холодный
липкий пот, тошнота, рвота;
2) гастралгический- боли в эпигастральной
области;
3) астматический- острая левожелудочковая
недостаточность;
4) аритмический- острые нарушения ритма;
5) церебральный- недостаточность
церебрального кровообращения;
6) атипичный - нетипичная локализация боли;
7) бессимптомный- отсутствие клинических
проявлений.

37.

Факторы риска:
• ↑ вес,
• гиподинамия,
• атеросклероз,
• вредные привычки (курение или
употребление алкоголя)
• наследственность,
• сахарный диабет.

38.

Периоды заболевания.
1. Острейший- первые 2 ч, осложнения –
кардиогенный шок, острая левожелудочковая
недостаточность (отек легкого), разрыв сердца,
тромбоэмболия, острая аневризма сердца,
нарушения сердечного ритма.
2. Острый период- до 10 дней.
3. Подострый - до 4–8 недели, осложнения: синдром
Дресслера (плеврит, перикардит, пневмонит),
хроническая левожелудочковая недостаточность,
тромбоэмболические осложнения.
4. Постинфарктный кардиосклероз -до 2–6 месяца,
постепенно нарастает сердечная недостаточность
(одышка, отеки), нарушения сердечного ритма.

39.

КЛИНИКА.
1.Внезапное начало- острая, жгучая,
раздирающая боль за грудиной, с
иррадиацией.
2.Не снимается с помощью расширяющих
коронарные артерии лекарственных
препаратов. Некупируемый в течение 20 мин
приступ стенокардии – подозрение на инфаркт
миокарда.
3.Больные возбуждены, испытывают страх
смерти, слабость.
4.Кожа бледная, холодный пот, цианоз.

40.

АУСКУЛЬТАЦИЯ. Тоны глухие, нарушения
ритма.
ЛАБОРАТОРНО.
1. ОАК - повышение уровня лейкоцитов в
периферической крови в первые сутки, через
2–3 суток увеличение СОЭ с постепенным
снижением количества лейкоцитов.
2. БАК: ↑ уровня ферментов (КФК, ЛДГ,
аминотрансфераз – АСТ, АЛТ - коэффициент
де Ритиса (отношение АСТ/АЛТ), который при
повреждении миокарда увеличивается более
1,33), активация свертывающей системы
крови.

41.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1. ЭКГ -сегмент S-T поднимается (симптом
«кошачьей спинки»), исчезает зубец R,
появляется патологический зубец Q, и
формируется комплекс QS, отрицательный Т.
Отрицательный Т и патологический Q могут
оставаться в течение последующей жизни.
2. Эхокардиография- снижение
сократительной способности миокарда
3. Коронарография (ангиография сосудов
сердца).

42.

ЛЕЧЕНИЕ1) купирование болевого синдрома
наркотическими анальгетиками, фентанилом с
дроперидолом, наркоз закисью азота,
перидуральная анестезия.
2) при длительности болевого синдрома до
6 ч- тромболитическая и антикоагулянтная
терапия (стрептазы, стрептодеказы,
тромбовазима, гепарина, непрямых
антикоагулянтов).
3) нитраты, β-адреноблокаторы применяются
для предотвращения увеличения зоны
некроза.

43.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ –
патологическое состояние, при котором
сердечно-сосудистая система неспособна
обеспечивать органы и ткани необходимым
количеством крови; это завершающая стадия
любой кардиологической патологии.

44.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
ЭТИОЛОГИЯ:
нарушения кровоснабжения
миокарда,
инфекционно-воспалительные и
токсические поражения миокарда,
нарушения обмена,
перегрузка сердца давлением,
перегрузка объемом (клапанной
недостаточности),
нарушение сердечного ритма.

45.

ПАТОГЕНЕЗ.
Механизмы компенсации- длительное
поддержание достаточного уровня
гемодинамики:
1) возрастание силы сердечных сокращений;
2) увеличение числа сердечных сокращений
(рефлекс Бейнбриджа);
3) снижение диастолического давления (в
результате расширения артериол и
капилляров);
4) повышение потребления кислорода тканями

46.

Повреждением или хронической перегрузкой
ЛЖ →левожелудочковая недостаточность →
легочная артериальная гипертензия
→ правожелудочковая недостаточность,
гипоперфузия периферических органов
и тканей.
Хроническая перегрузка ПЖ → изолированная
правожелудочковая хроническая СН
(например, хроническое легочное сердце).

47.

Клиническая картина бивентрикулярной СН.

48.

КЛИНИКА
1. Одышка (dyspnoe)
1)нарушение вентиляционно-перфузионных
соотношений в легких (замедление тока крови
через нормально вентилируемые или даже
гипервентилируемые альвеолы);
2)отек интерстиция→ нарушение диффузии газов
через утолщенную альвеолярно-капиллярную
мембрану → раздражение дыхательного
центра.
2. Ортопноэ (orthopnoe) — это одышка,
возникающая в положении больного лежа
с низким изголовьем и исчезающая
в вертикальном положении; возникает
в результате увеличения венозного притока крови
к сердцу, наступающего в горизонтальном
положении больного, и переполнения кровью
малого круга кровообращения.

49.

3. Сухой кашель в горизонтальном положении
больного и после физической нагрузки. Застой
крови в легких→ отек слизистой бронхов →
раздражение кашлевых рецепторов (“сердечный
бронхит”), проходит после эффективного лечения
сердечной недостаточности.
4. Сердечная астма- это приступ интенсивной
одышки, быстро переходящей в удушье, чаще
ночью. Больной садится, но это часто не
приносит заметного облегчения. Необходима
неотложная терапия. В тяжелых случаях
развивается отек легких.
5. Отек легких- быстрое уменьшение
сократимости ЛЖ, застой в малом круге
кровообращения.

50.

6. Никтурия. Адаптационное перераспределение
кровотока- обеспечение кровоснабжения жизненно
важных органов (головной мозг, сердце)→
гипоперфузия почек днем→ ночью метаболические
потребности периферических органов
уменьшаются→ почечный кровоток возрастает,
и диурез увеличивается.
7. Отеки ног, спины и поясницы- большой круг
кр/обр; по малому– это жидкость в плевральной
полости, в самих легких. Крайние степени отеков:
для большого круга – анасарка (т.е. подкожный отек
всего тела), для малого круга – сердечная астма.

51.

8. Слабость, утомляемость- нарушение
перфузии скелетных мышц.
9. Сердцебиение- синусовая тахикардия при
активации САС, нарушения сердечного ритма
(фибрилляция предсердий, частая
экстрасистолия).
10. Чувство тяжести в правом подреберьеотек печени, растяжение глиссоновой капсулы.
11. Диспепсические расстройства↓снижение аппетита, тошноту, рвоту,
метеоризм вследствие гипоксии ЖКТ.

52.

ОСМОТР
1. Положение ортопноэ.
2. Цианоз- замедление кровотока на
периферии→↑экстракция кислорода тканями.
3. Похолодание кожи конечностей↓периферического кровотока.
4. Отеки- ↑гидростатического давления крови.
5. Трофические изменения кожи- ее истончение
и гиперпигментация.
6. Сердечная кахексия- дистрофические изменения
внутренних органов и скелетных мышц,
обусловленными критическим снижением их
перфузии.
7. ↑ЧДД , инспираторная одышка.

53.

АУСКУЛЬТАЦИЯ в нижних отделах легкихмелкопузырчатые влажные хрипы,
крепитация, на фоне ослабленного
везикулярного или жесткого дыхания;
симметрично с обеих сторон.
Пальпация и перкуссия сердца.
Верхушечный толчок и левая граница сердца,
смещены влево- дилатация ЛЖ.
Аускультация сердца- тахикардия ,
нарушения сердечного ритма.