Т-клеточные лимфомы кожи

1. Т-клеточные лимфомы кожи

Лихолитова А.С.

2.

Первичные Т-клеточные кожные лимфомы представляют собой
гетерогенную группу лимфопролиферативных заболеваний,
характеризующуюся клональной пролиферацией Т-лимфоцитов в коже
Они составляют 75–80 % всех кожных лимфом.
Первичные лимфомы кожи отличаются от нодальных
лимфом течением, прогнозом и подходами терапии. Это
обстоятельство вызвало необходимость создания
подробной классификации, отражающей весь спектр
первичных кожных лимфом.
В 2005 г. на основе классификации ВОЗ для опухолей
гемопоэтической и лимфоидной тканей и
классификации лимфом кожи Европейской организации
по исследованию и лечению рака (EORTC) создана
ВОЗ/EORTC-классификация кожных лимфом, наиболее
полно охватывающая весь спектр этих заболеваний

3. ВОЗ/EORTC-классификация кожных лимфом

Т- и NK-клеточные лимфомы кожи
1. Грибовидный микоз (ГМ):
— фолликулотропный ГМ;
— педжетоидный ретикулез;
— синдром гранулематозной вялой кожи.
2.
3.
Синдром Сезари.
Первичные кожные CD30+-лимфопролиферативные заболевания:
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома.
Экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома, назальный тип.
Первичная кожная периферическая Т-клеточная лимфома, неуточненная.
Первичная кожная агрессивная эпидермотропная CD8+ Т-клеточная лимфома.
Кожная γ/δ-Т-клеточная лимфома.
Первичная кожная CD4+ плеоморфная Т-клеточная лимфома из клеток малых и средних
размеров.
— первичная анапластическая крупноклеточная лимфома кожи;
— лимфоматоидный папулез.

4. Этиология

• РНК-содержащий ретровирус Т-клеточного лейкоза человека типа
1(HTLV-1) — Т-клеточного лейкоза/лимфомы взрослых (ТЛЛ). Вирус
активирует Th1-клетки, результатом чего является их пролиферация и
гиперпродукция вырабатываемых ими цитокинов (интерферона-γ и фактора
некроза опухоли-α). Длительная стимуляция образования клонов Th1лимфоцитов (возможно, в течение нескольких десятков лет) становится
причиной малигнизации
• Показано, что экстранодальная NK/T-клеточная лимфома часто
ассоциируется с инфицированием вирусом Эпштейна — Барр
• У больных грибовидным микозом (ГМ) отмечается увеличение
микрососудистой плотности, что свидетельствует об усиленной
пролиферации эндотелиальных клеток микрососудистого русла

5. Грибовидный микоз (ГМ)

• ГМ — первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома кожи,
отличительной чертой которой является пролиферация Т-лимфоцитов
малых и средних размеров с церебриформными ядрами.
• Термин «грибовидный микоз» в настоящее время принято использовать
только для классического варианта микоза Алибера–Базена,
характеризующегося поэтапной эволюцией пятен, бляшек и узлов, или
для вариантов со схожим клиническим течением.
• Это наиболее часто встречающаяся КТКЛ составляющая 1 % всех
неходжкинских лимфом и 50% Т-клеточных кожных лимфом.
• Средний возраст заболевших — 57 лет, соотношение мужчин и женщин
—2:1

6. ГМ. Течение

• ГМ, особенно на ранних стадиях, может протекать «под маской»
различных доброкачественных кожных процессов, таких как хроническая
экзема, аллергический контактный дерматит или псориаз.
• Для начальных кожных проявлений характерна локализация на ягодицах и
других защищенных от солнца областях.
• Заболевание обычно течет благоприятно, медленно прогрессируя в
течение нескольких лет или даже десятилетий. Кожные морфологические
элементы постепенно эволюционируют от пятен или бляшек до опухолевых
узлов с признаками изъязвления.
• На поздних стадиях заболевания в патологический процесс могут
вовлекаться лимфатические узлы и внутренние органы.

7. Патогистологическая картина

• Гистологическая картина на ранних стадиях ГМ неспецифична и может быть схожа
с таковой при доброкачественном воспалительном дерматозе: отмечаются
периваскулярные инфильтраты в сочетании с псориазоформной гиперплазией
эпидермиса.
• Для бляшечной стадии характерен плотный полосовидный инфильтрат в верхней
части дермы, содержащий высокий процент церебриформных лимфоцитов.
Внутриэпидермальные скопления атипичных лимфоцитов (микроабсцессы
Потрие) являются характерной чертой этой стадии (10 % случаев).
• С прогрессированием в опухолевую стадию эпидермотропизм исчезает, а
инфильтрат, состоящий из церебриформных лимфоцитов малых, средних и
крупных размеров, становится диффузным и может проникать в подкожную
жировую клетчатку.
• Опухолевые клетки при ГМ имеют фенотип зрелых Т-лимфоцитов памяти (CD3+,
CD4+, CD45RO+, CD8-).
• Прогноз при ГМ напрямую зависит от стадии заболевания, характера и
распространенности кожного процесса, а также наличия внекожных поражений.

8.

• Наиболее характерной гистологической
особенностью болезни на стадии пятна на
коже является широкий лентообразный
клеточный лимфоидный инфильтрат,
затрагивающий сетчатый слой дермы
(стрелки на рисунке А).
• В патологический процесс вовлекается
эпидермис, когда атипичные лимфоциты
формируют множественные негубчатые
скопления микроабсцессов Потрие (стрелки
на рисунке B).

9.

10. Фолликулотропный ГМ

• Фолликулотропный ГМ характеризуется наличием
фолликулотропного и часто неэпидермотропного
инфильтрата. Клинически заболевание может
проявляться фолликулярными папулами,
бляшками и иногда опухолями, локализующимися
чаще всего на голове и шее и
сопровождающимися алопецией.
• Гистологически выявляется плотный
периаднексальный (перифолликулярный)
инфильтрат, состоящий из малых и средних
лимфоидных клеток с церебриформными ядрами.
Эпидермотропизм может отсутствовать.
Волосяные фолликулы часто кистозно расширены,
возможна муцинозная дегенерация
фолликулярного эпителия.

11. Педжетоидный ретикулез

• Педжетоидный ретикулез (моноочаговая форма
Ворингера–Колоппа) является благоприятно
протекающей формой ГМ и характеризуется
наличием одного очага в виде
псориазоформной бляшки, локализующейся на
нижних конечностях.
• Гистологическая картина характеризуется
акантотическим эпидермисом, содержащим
«спонгиоформный» инфильтрат из средних и
крупных лимфоидных клеток с
вакуолизированной цитоплазмой,
расположенных поодиночке или скоплениями.

12. Синдром гранулематозной «вялой» кожи (CSS)

• К одним из самых редко встречающихся вариантов ГМ относится
синдром гранулематозной «вялой» кожи, характеризующийся
клональной пролиферацией Т-лимфоцитов и дегенерацией
эластических волокон в дерме.
• Заболевание клинически проявляется развитием в крупных складках
своеобразных изменений кожи в виде появления складчатых,
инфильтрированных и лишенных эластичности образований.
• Гистологическая картина характеризуется наличием плотного
диффузного инфильтрата, состоящего из малых и средних
лимфоидных клеток без выраженной атипии ядер, и отсутствием
эластических волокон в сосочковой и сетчатой частях дермы.
Специфическим гистологическим признаком данного заболевания
считается наличие в инфильтрате многоядерных гигантских клеток,
имеющих от 20 до 30 концентрически расположенных ядер. В их
цитоплазме могут находиться лимфоциты, а также остатки
эластических волокон.

13. Лечение ГМ

14.

Т-клеточная лимфома кожи
(грибовидный микоз). Язва с
инфильтрированными краями на
внутренней поверхности правого
бедра. Вид до начала лучевой
терапии.
Т-клеточная лимфома кожи
(грибовидный микоз). Вид
непосредственно после окончания
лучевого лечения в СОД 44Гр.
Т-клеточная лимфома кожи
(грибовидный микоз). Вид через
6 месяцев после окончания
лучевого лечения. Локальный
эффект лучевого лечения
сохраняется в течение 3 лет.
Больная продолжает работать по
специальности.

15. Синдром Сезари

Синдром Сезари характеризуется триадой признаков:
1. Эритродермия
2. Генерализованная лимфаденопатия
3. наличие опухолевых Т-лимфоцитов (клеток Сезари) в коже и периферической крови
+ интенсивный кожный зуд
• Типичными проявлениями синдрома Сезари являются резистентный к терапии ладонноподошвенный кератоз, а также диффузная алопеция
• Интернациональным обществом по кожным лимфомам были предложены следующие критерии
для диагностики синдрома Сезари: абсолютное количество клеток Сезари в периферической
крови не меньше 1000/мм3, увеличение соотношения CD4/CD8 > чем в 10 раз и потеря Тклеточных антигенов (CD2, CD3, CD4, CD5), подтверждение Т-клеточной клональности в
периферической крови молекулярными или цитогенетическими исследованиями.
• Прогноз при синдроме Сезари хуже,чем при ГМ, средняя выживаемость больных со-ставляет
2—4 года. В большинстве случаев причиной смерти становятся оппортунистические инфекции.

16. Терапия синдрома Сезари

Препараты первого ряда
Препараты второго ряда
Экстракорпоральный фотоферез (+)
ИФН-a (+)
Денилейкин дифитокс (–)
Хлорамбуцил и преднизолон (+)
Бексаротен (–)
Химиотерапия (+)
Алемтузумаб (–)
Метотрексат (+)

17. CD30+-лимфопропролиферативные заболевания

Первичные CD30+-лимфопропролиферативные заболевания кожи занимают
второе место по частоте возникновения среди всех Т-клеточных лимфом
кожи. Они включают анапластическую крупноклеточную лимфому кожи и
лимфоматоидный папулез. Их объединяющим признаком является экспрессия
опухолевыми клетками CD30 — рецептора, принадлежащего к группе
рецепторов ФНО.
1. Первичная анапластическая лимфома кожи
2. Лимфоматоидный папулез

18. Первичная анапластическая лимфома кожи

• Заболевание характеризуется
появлением единичных или
множественных узлов и бляшек
красновато-фиолетового цвета на
коже лица, туловища и
конечностей
• Чаще развивается у лиц мужского пола, в основном в возрасте старше 60 лет.
• При патоморфологическом исследовании выявляется диффузный инфильтрат в дерме, с
преобладанием крупных CD30+ лимфоцитов
• Первичная анапластическая лимфома кожи имеет, как правило, доброкачественное течение.
Пятилетняя выживаемость составляет около 90 %.
• Лучевая терапия или хирургическое удаление применяются в случае единичных очагов. У
больных с множественными высыпаниями проводится лечение малыми дозами метотрексата
(5–20 мг в неделю) или лучевая терапия. Только быстропрогрессирующее течение
заболевания с внекожным распространением требует назначения полихимиотерапии.

19. Лимфоматоидный папулез

• — хроническое лимфопролиферативное заболевание кожи,
характеризующееся рецидивирующим течением с повторными
высыпаниями самопроизвольно разрешающихся папулезных
элементов с гистологическими признаками CD30+-лимфомы.
Поражается кожа туловища и конечностей, за исключением ладоней и
подошв. Отдельные очаги поражения могут самопроизвольно
разрешаться в течение 3—12 нед.
Выделяют три гистологических варианта заболевания:
• Тип А характеризуется кожным инфильтратом состоящим из крупных
атипичных клеток, напоминающих клетки Рида–БерезовскогоШтернберга.
• Тип В гистологически напоминает картину ГМ. Анапластические
клетки встречаются в малом количестве или отсутствуют.
• Тип С характеризуется мономорфным инфильтратом или наличием
крупных кластеров CD30+ Т-лимфоцитов.
• Для лечения лимфоматоидного папулеза используют стероиды,
бексаротен, имиквимод, УФ-облучение, метотрексат.

20. Осложнения Т-клеточных лимфом кожи

• Описано развитие гемофагоцитарного синдрома у больных Т-клеточной
лимфомой кожи, чаще при подкожной панникулитподобной Т-клеточной лимфоме
и реже при эритродермической или опухолевой формах ГМ. Это состояние
характеризуется появлением лихорадки, гепатоспленомегалии и панцитопении
• Приблизительно у 20 % больных Т-клеточными лимфомами выявляются и другие
злокачественные опухоли - лимфогранулематоз и рак легких. Исследователи
считают, что повышение риска развития злокачественных опухолей других органов
при наличии лимфомы кожи связано со снижением иммунного ответа. Такое
снижение может быть обусловлено как угнетающим действием вируса HTLV-1 на
пролиферацию и активностьTh2-лимфоцитов, так и влиянием цитостатических
препаратов