Метаболический синдром с позиции гинеколога

1. Метаболический синдром с позиции гинеколога

2. Ожирение -

Это эпидемия XXI века.
30-60% женщин
репродуктивного возраста имеют
избыточную массу тела
25-27% страдают
ожирением.
Бутрова С.А., 2004; Stephan Rossner, 2000

3.

По
прогнозам
ВОЗ к 2025 г,
ожирением
будут
страдать 50%
женщин

4.

Метаболический синдром
СПКЯ (60%)
Вторичные
ПКЯ (80%)
Ранние
потери
беременности
(20-25%)
Снижение качества жизни

5.

пубертатный
постгестационный
Этиофакторы
формирования
метаболического
синдрома
менопаузальный
постпубертатный

6.

стресс
булимия
Смертельный квартет МС:
Висцеральное ожирение
АКТГ
Инсулинрезистентность
Гиперинсулинемия
+
Дислипидемия
Кортизол
и андрогены
Артериальная гипертензия

7. От висцерального ожирения к инсулино- резистентности

– Висцеральная жировая ткань является
источником свободных жирных кислот,
поступающих напрямую в печень. В печени они
непосредственно влияют на:
Продукцию
Синтез
глюкозы
липидов
Продукцию
воспаления
прокоагулянтов и факторов

8. Как абдоминальное ожирение приводит к инсулинорезистентности

Снижение
физической
активности
Генетические
факторы
Факторы
воспаления
ПЕРЕЕДАНИЕ
IL-6
TNF-
цитокины
лептин
СЖК крови
инсулиновые
рецепторы
)

9. Влияние ИМТ на относительный риск бесплодия

4
3,5
3
2,5
2
1,5
relative risk of
infertility
1
0,5
0
BMI < 22 22-24 24-26 26-28 28-30 30-32 >32
Основной причиной бесплодия являлись oвуляторные нарушения
Homan et al, Hum Reprod 2007

10. Gesink et al 2007

Ожирение нарушает репродуктивную
функцию не только через механизмы
овуляции
Способность к зачатию в течение 1 цикла
была снижена на 8% при избыточном весе и
на 18% при ожирении
Не было разницы между курящими и
некурящими
Снижение фертильности отмечалось и у
пациенток с овуляторными регулярными
циклами.
Gesink et al 2007

11. Повреждения эндометрия

Последние исследования ( Lei Zhang et al
2008 ) показали, что гиперандрогения
приводит к развитию локальной
инсулинорезистентности (ИР) в
эндометрии
ИР в эндометрии рассматривается как
независимый фактор риска для
прерывания беременности ( Tian et al,
2007)

12. Женщины с избыточным весом чаще имеют патологию беременности и родов

Акушерские проблемы Перинатальные проблемы
Гипертензия беременных
Диабет беременных
Тромбоэмболические
нарушения
Дискоординация родовой
деятельности
Кровотечения
Послеродовые инфекции
Дыхательные расстройства
новорожденного
Дефекты нервной трубки
Пороки сердца
Пороки пищевода
Пороки желудка
Пороки кишечника
Урогенитальные аномалии

13. Абдоминальное ожирение прогрессирует с возрастом

14.

Формирование
вторичных ПКЯ
Стресс
Инсулин
«+»
Тестостерон
Чувствительность
гипофиза к ГнРГ
ЛГ
«-»
Внегонадный
эстрон
Эстрадиол
Тестостерон
Атрезия фолликулов

15. Источники андрогенов

Инсулин
Тестостерон
ДГЭА-С
ПССГ
св.тестостерона
Андрогены
ПКЯ
гирсутизм
акне и т.д.
ЛГ-зависимый
синтез
тестестерона

16. Источники эстрогенов

Инсулин
ПССГ
эстрон
св.эстродиола
ЛГ-зависимый
синтез
Эстрогены
ПКЯ
Гиперплазия
эндометрия
эстродиола

17.

Фазы развития
метаболического синдрома
5 I фаза функциональных
нарушений + корреляция между
лет уровнем Т и ИМТ
II фаза органических изменений
(формирование вторичных ПКЯ)
510
+ корреляция между уровнем ЛГ
лет
иТ
Даже после
ЭКО и ПЭ
10- III фаза - автономность функции
15 яичников нет адекватной реакции
лет на стимуляцию ЛГ и ФСГ

18.

Клиническая симптоматика МС
Жалобы
Нарушение менструальной и
генеративной функции,
гирсутизм, ожирение
Анамнез
частота ОРВИ,
- экстрагенитильной
патологии
Диэнцефальные
симптомы
Время воздействия
этиофактора для
определения фазы МС
Длительность менструального цикла
Регулярный, неустойчивый,
олигоаменорея, ДМК
Генеративная функция
Первичное
эндокринное 30%
Бесплодие
вторичное 80%
Рецидивирующая ГЭ
Частота
перитонеальных
факторов бесплодия

19. Фенотипы распределения жира у женщин в зависимости от его локализации (DEXA)

1.
2.
3.
4.
Худые женщины – % центрального жира
11,6 и периферического 17,7
Периферическое ожирение - %
центрального жира 11,6 и периферического
26,9
Абдоминальное ожирение - процент
центрального жира 21,7 и периферического
18,3
Общее ожирение – высокий процент
центрального 21,6 и периферического жира
27,3

20.

Объективное исследование
Осмотр
Висцеральное ожирение - ИМТ > 30,
ОТ/ОБ > 0,85
полосы растяжения «нигроидный акантоз»
цвет !
Интенсивность окраски
+ коррелирует с уровнем Кортизола
Гирсутизм возникает на фоне
прибавки массы тела
Молочные железы
Гинекологическое
исследование
-
Клинические признаки
инсулинрезистентности
прогрессирует при
формировании вторичных
ПКЯ
70 % ФКМ
Степень ГЭ по ЦЧ
«нигроидный акантоз»
в паховых складках
Вирильный
синдром

21.

Диагностика
Диагноз при
первичном осмотре
Клиника и данные
анамнеза
!
зависимости от фазы
Трансвагинальная 20-23 день при В
МС нормальные, МФЯ
эхография
регулярном цикле или ПКЯ
Рентгенограмма
черепа, ЭЭГ
Гормональная
характеристика
Признаки диэнцефальной
патологии
5 день цикла
Метаболический Липиды крови
гомеостаз
Глюкозотолерантный
тест - ИР, НТГ
ЛГ, ПРЛ, АКТГ, ФСГ - N
К, 17- ОП, Т, ДГЭА-С,
ЛПВП
общ Х, Триглицериды,
ЛПНП, ЛПОНП
Риск ИНСД, ССЗ
По показаниям
тиреоидные
гормоны

22.

Глюкозотолерантный
тест
Показатель
Базальный
уровень глюкозы
N- 4,5 ммоль/л
Базальный
уровень инсулина
N - 7 мМЕ/л
Стимулированный
уровень глюкозы
В норме через 2 ч. после
приема 75г глюкозы
исследуемые показатели
соответствуют исходным
данным
Инсулинорезистентность
норма
норма
норма
Стимулированный
повышен
уровень инсулина
НТГ
ИНСД
норма
повышен
норма
повышен
(> 12, 2 мМЕ/л)
повышен
повышен ГТТ не
проводить
!

23.

Критерии диагностики инсулинорезистентности
Наличие в анамнезе
гестационного диабета
Висцеральное ожирение
при ИМТ > 26, ОТ/ОБ > 0,85
«Нигроидный акантоз»
Гиперинсулинемия
после нагрузки глюкозой
Инсулин натощак
более 12,2 мМЕ/л
Индекс HOMA > 2,5
Индекс Caro < 0,33
Клинические
признаки
Биохимические
признаки
Homeostasis model assessment:
инсулин x глюкозу натощак
22,5
Глюкоза натощак
инсулин

24.

Критерии диагностики МС
клинические
антропометрические
(ИМТ, ОТ/ОБ)
биохимические
(ОГТТ, индекс Homa, Caro)

25.

В лечении каждой болезни
борьбу с избыточным весом
следует считать первым шагом.
Ибн Сина (Авиценна), 1024г

26.

Метаболическая терапия I этап
Рациональное
питание
Физические
Поведенческая
нагрузки
терапия
Фармакотерапия
Хирург. методы

27.

Кусочки складываются в
килограммы.
Уследить трудно!
еда
1 сушка
½ банана
1 кусочек (30,0) жирной рыбы
1 кусочек (30,0) постной рыбы
1 кусок (30,0) сыра
1 столовая ложка майонеза
1 столовая ложка сахара
1 бутылка пива (0,33)
ккал
25
50
55
20
105
100
45
140
кг/год
1,1
2,3
2,5
0,9
5,0
4,8
2,0
6,6

28. Кусочки складываются в килограммы. Уследить трудно!

Повышение чувствительности
периферических тканей к инсулину :
Метформин (Сиофор, Глюкофаж)
1500 мг в сутки 6 месяцев, в том числе и на
фоне стимуляции овуляции
На
фоне
проведения
контрацепция:
терапии
Джес, Ярина
метаболической
НоваРинг
Риск потери
беременности !

29. Повышение чувствительности периферических тканей к инсулину :

Повышение чувствительности
периферических тканей к инсулину
Метформин
(Сиофор,
Глюкофаж)
1500 мг в сутки 6 месяцев, в том
числе
и
на
фоне
стимуляции
овуляции.
3 дня 500 мг/сут, 6 дней 1000 мг/сут→
1500 мг/сут

30. Повышение чувствительности периферических тканей к инсулину

Лекарственная терапия ожирения:
Меридиа – ускорение наступления насыщения,
усиление термогенеза и расхода энергии
Орлистат (Ксеникал) – ингибитор
желудочно-кишечных липаз, препятствует
расщеплению и всасыванию жиров

31. Лекарственная терапия ожирения

МЕРИДИА : ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ
УМЕНЬШЕНИЯ ПЕРЕЕДАНИЯ

32. Лекарственная терапия ожирения:

На фоне проведения метаболической
терапии строгая контрацепция
1.
Джес
Регуляция цикла – гестагены с 16 по 25 день м.ц.
2.
Или Верошпирон 100 мг/сут – антиандрогенное действие
Не назначать на фоне Ярины, Джес и
при менометроррагиях !

33. МЕРИДИА : ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ УМЕНЬШЕНИЯ ПЕРЕЕДАНИЯ

Принципы терапии МС
Независимо от
конечной цели
лечения
Рациональное питание
физические нагрузки
Всасывания жиров
Нейротропная терапия
I этап
Бодимарин, Ксеникал
Меридиа, Парлодел
Антиоксидантная терпия - Гептрал 800 мг/сут 30 дней – 2 раза в год
Диуретики
Верошпирон 100 мг/с
Чувствительности
периферических
тканей к инсулину
ОК (Ярина,
Джес, НоваРинг)
АА действие
Метформин (Сиофор)
1500 мг/с
Риск потерь беременности
гестоз и др.

34.

II этап - конечная цель терапии
Бесплодие
Стимуляция овуляции
кломифен, гонадотропины
Гирсутизм
Флутамид,
Верошпирон, КОК
Гиперплазия
а ГнРГ
эндометрия Прогестагены
Регуляция
цикла
Профилактика
Нет
эффекта
Прогрессирующий
гирсутизм
Рецидивирующая
ГЭ
низкодозированные
КОК
гестагены на II фазу
Лапароскопия
КРЯ …
«Пожизненная» диета, регуляция цикла
низкодозированные КОК

35.

Применение комплексной
метаболической терапии
обеспечивает успех лечения !
«Cessante
causa cessat
effectus»
«Когда
прекращается
причина,
прекращается и
следствие» (лат.)