Токсическое поражение сердечно - сосудистой системы

1. ТОКСИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Уральская государственная медицинская академия
Кафедра токсикологии
ТОКСИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ
д.м.н., проф. Сенцов В.Г.

2.

Поражение сердечно – сосудистой системы в
токсикологии рассматривается как результат
«тяжелой химической» травмы». Смертность
больного от острого отравления часто связана с
несостоятельностью сердечно – сосудистой
деятельности. Причины и характер этой
несостоятельности могут быть различными в
зависимости от токсикологических особенностей и
дозы химического вещества, вызвавшего
отравление, периода интоксикации, возраста
больного, наличия осложнений и.т.д.

3.

Различия клинических проявлений нарушения
сердечно – сосудистой деятельности при экзогенных
отравлениях связаны с разными механизмами их
развития. В токсикогенной фазе нарушения функции
кровообращения обычно наблюдаются на высоте
концентрации химического вещества в организме
при максимальной напряженности защитных
реакций. В соматогенной фазе, при отсутствии
токсической концентрации химического вещества,
нарушения функции сердечно – сосудистой системы
являются результатом развития повреждения ЦНС,
органов дыхания, печени, почек, также самого
сердца.

4. Критерии оценки тяжести отравления по концентрации некоторых токсикантов в крови

Вид токсического
вещества
Концентрация токсического вещества в крови,мкг/мл
Пороговый уровень
концентрации
Критический уровень
концентрации
Необратимый
(смертельный) уровень
концентрации
Фенобарбитал
21,0 - 49,0
50,0 – 102,0
> 120
Амитриптилин
0,24 ± 0,02
2,7 ± 0,2
8,3 ± 0,1
Азалептин
0,12 ± 0,06
1,16 ± 0,57
3,5 ± 1,5
Карбамаземин
10,5 ± 3,2
21,1 ± 3,6
53,2 ± 5,1
Карбофос
0,01 – 0,2
0,2 – 1,5
> 1,55
Уксусная кислота
(по уровну СВНВ)
5,0 – 5,6
5,7 – 20,5
> 21,0
Исход отравления
Выздоровление
Неопределенный
Смертельный

5. ФОРМЫ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ОСТРЫХ ЭКЗОГЕННЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

Первичный токсикогенный коллапс
Экзотоксический шок
Вторичный соматогенный коллапс

6. ПЕРВИЧНЫЙ ТОКСИКОГЕННЫЙ КОЛЛАПС.

Характеризуется
внезапным
развитием
недостаточности
кровообращения.
Если
компенсаторные механизмы оказываются не в
состоянии
обеспечить
кровоснабжение
жизненно важных центров, то это обычно
ведет к скоропостижной смерти.
Эта форма недостаточности кровообращения
наблюдается примерно в 5% случаев
смертельных отравлений при воздействии
ядов
аноксического
(цианиды)
или
кардиотоксического действия.

7. ЭКЗОТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

Развивается в течении нескольких часов. В ответ
на химическую травму успевают включится
компенсаторные
механизмы.
Со
стороны
сердечно - сосудистой системы компенсация
проявляется
в
виде
централизации
кровообращения, повышения периферического
сосудистого кровообращения. Экзотоксический
шок хорошо очерченный клинический синдром,
при котором недостаточность кровообращения
выступает как одна из основных форм его
клинических проявлений.
Этот синдром является ведущей проблемой
реаниматологии при острых отравлениях, так как
обуславливает примерно 65% общей летальности.

8. ВТОРИЧНЫЙ СОМАТОГЕННЫЙ КОЛЛАПС

Развивается
в
результате
истощения
компенсаторных
резервов
сердечно
сосудистой
системы
в
условиях
недостаточности функции печени, почек,
органов
дыхания
и
самого
сердца
(токсическая дистрофия миокарда). Эта форма
недостаточности кровообращения отмечается
в 30% случаев смертельных исходов.

9.

1.
Т
о
к
с
и
к
о
г
е
н
н
а
я
Первичный
Первичный
токсикогенный
токсикогенный
коллапс
коллапс
1 -1-5%
5%
летальности
летальности
2.
3.
4.
1.Рефлекторный
2Аноксический
3.Кардиогенный
ф
а
з
1.Адренергическая фаза
2.Атоническая фаза
а
Экзотоксический
шок
60 - 75%
летальности
Острая дыхательная
недостаточность
Острая недостаточность
сердечной деятельности
Гиповолемия
Патологический венозный
возврат
1.Периферический
2Гемодинамический
3.Кардиогенный
Соматогенная фаза
Токсическая дистрофия внутренних органов: сердца,
мозга, печени, почек, кишечника, мышечной массы
Инфекционные осложнения: пневмония,
сепсис
Вторичный
соматогенный
коллапс
30 - 35%
летальности

10. Диагностические признаки стадий экзотоксического шока ( по Костомаровой Л.Г.)

Стадии шока
1.Критические
состояния
для
возникновения
шока
(предшок)
Клинические
проявления
Сознание
сохранено,
психомоторное
беспокойство.
Кожные
покровы
обычной
окраски.
Диурез
нормальный
Концентрация
химического
агента
Пороговые,
критические
Гемодинамика
АД сохранено или
повышено.
Тахикардия до
100 в 1 мин.
Снижение ОЦК
на 10 - 20%.
Колебания УОК,
МОК, ЦОК,
ОПСС
на 10 - 20%.
Неустойчивость
тонуса сосудов
Различных
областей..
Реологические,
метаболические
и другие
расстройства
Отсутствие или
умеренное
повышение
на 10 - 15%
гематокрита

11. Диагностические признаки стадий экзотоксического шока ( по Костомаровой Л.Г.)

Стадии
шока
Клинические
проявления
[C]
агента
Начальный
шок
Психомоторное
возбуждение
или
заторможенность.
Бледность кожных
покровов,
похолодание
конечностей.
Умеренная олигоурия
(до 20 мл/час).
Критически
е
Гемодинамика
АД нормальное,
повышенное
или пониженное
(систолическое
давление не ниже
90 мм рт. ст.).
ЦВД снижено.
Дефицит ОЦК в
пределах 15 - 30%.
Колебания УОК, МОК
, ОПСС
15 - 30%.
Снижение
периферического и
портального
кровотока.
Реологические,
метаболические и
другие
расстройства
Повышение
гематокрита на 15
- 30%, повышение
МК на 15 - 30%,
умеренный
метаболический
ацидоз

12. Диагностические признаки стадий экзотоксического шока ( по Костомаровой Л.Г.)

Стадии шока
Развитой
шок
Клинические
проявления
[C]
агента
Заторможенность или
коматозное состояние.
Одышка,
цианоз
и
бледность
кожных
покровов.
Гипотермия, холодный
пот.
Снижение диуреза
ниже 15 мл/час.
Критические,
необратимые
Гемодинамика
АД снижено
(систолическое
давление ниже
90 мм рт. ст.).
ЦВД - отрицательное.
Дефицит ОЦК в
снижен на 40 - 50%.
Тахикардия 120 в 1 мин.
или брадикардия.
Изменение показателей
гемодинамики на
критическом уровне
Реологические,
метаболические и
другие расстройства
Повышение
гематокрита на 15 30%,
повышение МК на 15 30%,
декомпенсированный
метаболический
ацидоз

13.

14.

Среди многочисленных классификаций шоковых состояний
по принципу патогенеза основных гемодинамических
расстройств применительно к проблеме экзогенных
отравлений наиболее подходящей является следующая,
которая Вам хорошо знакома:
1. «кардиогенный шок», обусловленный резким снижением
сердечного выброса вследствие первичного поражения
сердца
2. «гиповолемический шок» в результате абсолютной
гиповолемии (например, вследствие больших потерь воды и
электролитов, плазмопотечи)
3. шок, обусловленный повышением сосудистой
вместимости, который можно определить как «сосудистый»,
развивающийся при относительной гиповолемии.

15. Формулы малых гемодинамических прОФИЛЕЙ

Гиповолемический шок
Кардиогенный шок
Вазогенный шок

16. Факторы определяющие ударный объем

Факторы
Определения
Клинический параметр
Преднагрузкая
Нагрузка на
расслабление мышцы,
вызванная ее
удлинением
КДД – конечно –
диастолическое
давление
Сократимость
Скорость мышечного
сокращения при
фиксированной нагрузке
УО при условии
постоянства пред- и
постнагрузки
Постнагрузка
Общая нагрузка,
которую мышце
необходимо
преодолевать в процессе
своего сокращения
Системное сосудистое
сопротивление и
легочное сосудистое
сопротивление

17. Преднагрузка

Если к фиксированному одним концом мышечному волокну
прикрепить груз, оно растянется. Добавленная масса в этом
случае будет служить характеристикой преднагрузки – силы,
действующей на расслабленную мышцу (до начала его
сокращения) и вызывающее удлинением этой мышцы.
Согласно зависимости длины – силы сокращения, удлинение
мышцы в покое приведет к увеличению ее сокращения при
последующей стимуляции. Таким образом, увеличение
преднагрузки вызывает усиление мышечного сокращения
В здоровом сердце растяжение миокарда перед
сокращением пропорционально объему желудочка в конце
диастолы. Следовательно, КДО желудочков и формирует
преднагрузку сердца

18. Преднагрузка и систолическая функция

По мере увеличения диастолического наполнения сердца
растет как диастолическое, так и систолическое давление.
Нарастание диастолического давления считают следствием
пассивного растяжения желудочков, а увеличение разницы
между диастолическим и систолическим давлением –
отражением возросшей силы мышечного сокращения.
Увеличение диастолического объема приводит к
увеличению разницы между диастолическим и
систолическим давлением об увеличении сокращения
желудочков.
Это положение получило закон Франка – Старлинга: в
здоровом сердце дистолический объем – главный фактор,
регулирующей силу сокращения желудочков

19. Постнагрузка

Если к свободному концу сокращающейся мышцы
прикрепить груз, то, прежде чем начать сокращаться мышца
должна преодолевать силу, создающую массой груза,
которая в данном случае представляет силу, именуемую
поснагрузкой. Ее определяют как нагрузку, приходяющуюся
на мышцу после начального мышечного сокращения. В
отличие от преднагрузки, способствующей мышечному
сокращению, постнагрузка ему затрудняет. Для здорового
сердца постнагрузка равна наибольшему напряжению
стенки желудочка во время систолы.
Прежде всего это: плевральное давление, импеданс выбросу,
растяжимость сосудов, сосудистое сопротивление.

20.

21.

ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ОТРАВЛЕНИЕМ
ВЕРАТРИНОМ
Контрольная
группа.
Первая группа
Вторая
группа
Третья группа.
АД сист., мм рт.ст.
125,5 ± 1,5
116,2 ± 2,2
122,1 ± 1,7
76,9 ± 1,6
АД диаст., мм рт.ст.
72,9 ± 0,9
72,8 ± 1,6
60,2 ± 0,4
39,4 ± 1,6
САД, мм рт.ст.
Пульс, мин-1
УИ, мл/м2
СИ, л/(мин/м2)
95,0 ± 0,8
82 ± 2
49,3 ± 1,2
3,99 ± 0,1
91,1 ± 1,5
59 ± 1
50,3 ± 2,9
2,95 ± 0,17
86,2 ± 0,72
45 ± 1
72,3 ± 2,1
3,3 ± 0,11
55,2 ± 1,5
55 ± 1
27,2 ± 1,4
1,51±0,08
УПС, дин·с·см-5/м2
690,7 ± 35,4
711,3 ± 37,1
580,6 ± 20,5
773,9±42,2
КДДЛЖ, мм рт. ст.
12,1 ± 0,4
12,9 ± 0,3
9,3 ± 0,2
5,9 ± 0,2
279,9 ± 9,3
1824,7 ± 27,1
0,31 ± 0,02
82 ± 2
69,1 ± 2,1
40,1 ± 0,8
29,0 ± 1,2
364,5 ± 26,7
2236,2 ± 45,0
0,32 ± 0,02
80 ± 2
71,0 ± 0,8
43,2 ± 0,7
28,8±1,2
496,9 ± 14,9
2272,3 ± 21,3
0,26 ± 0,01
75 ± 3
73,3 ± 0,7
45,4±0,36
28,53 ± 0,3
169,7 ± 9,4
573,0 ± 32,7
0,55 ± 0,01
41 ± 3
47,5 ± 1,0
28,0 ± 0,5
19,6 ± 0,8
Показатели
ОСВ, мл/с
Vi, мм рт. ст./с
PEP/LVET
ЦВД см.вод.ст.
ОЦК мл/кг
ОЦП мл/кг
ОЦЭ мл/кг

22. Программа контроля за состоянием системы кровообращения при острых отравлениях

Функциональный
уровень системы
кровообращения
Центральная
гемодинамика и
функциональное
состояние сердца
Программа контроля
Минимальная
Расширенная
Артериальное давление,
среднее артериальное
давление,
центральное венозное
давление,
частота сердечных
сокращений,
электрокардиография,
гематокрит.
Изучение показателей
центральной гемодинамики (УИ,
СИ, УПС, ИСРЛЖ, ИМРЛЖ, W,
ОСВ, КДДЛЖ, ДНЛЖ), фазовой
структуры систолы желудочка
(RR, ФАС, ФИС, Т, Е, Sm, So, D,
межфазовые показатели), функции
синусового узла и проводящих
путей сердца (ВВФСУ, КВВФСУ,
ВСАП, ЭРП, St - V max, т. W),
объема циркулирующей крови и
его компонентов,
кислородтранспортной функции
крови (DO2, VO2, КЭО2).

23. Программа контроля за состоянием системы кровообращения при острых отравлениях

Функциональный
уровень системы
кровообращения
Кровобращение
легких
Мозговое
кровообращение
Почечное
кровообращение
Гепатопортальная
система
Программа контроля
Минимальная
в Рентгенография
Почасовой диурез
Расширенная
Центральный объем крови,
реграфия легких
Реоэнцефалография,
реоэнцефалография по Палееву,
Каевицеру
(ОСМК,
ИМК),
артериовенозная разница по
кислороду, глюкозе)
Клубочковая
фильтрация,
почечный кровоток, почечный
плазмоток, радиоренография
Реогепатография,
радиогепатография

24. Программа контроля за состоянием системы кровообращения при острых отравлениях

Функциональный
уровень системы
кровообращения
Программа контроля
Минимальная
Расширенная
Кровообращение в зоне Окраска кожных Капиляроскопия,
микроциркуляции
покровов,
реологические свойства крови
почасовой диурез
Оценка метаболизма
Кислотно основное состояние,
содержание
молочной
и
пировиноградной
кислот,
эксцесс - лактат

25. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЭКЗОТОКСИЧЕСКОГО ШОКА

26. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И КОНТРОЛЯ ЗА ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ ЛЕЧЕНИЯ ЭКЗОТОКСИЧЕСКОГО ШОКА

1. Уровень артериального давления. Снижение АД обычно
отмечается при уменьшении объема циркулирующей крови
на 25%. Однако нормальные значения АД не могут служить
четкими критериями наличия и тяжести и степени
гиповолемии, поскольку его уровень может поддерживаться
периферическим спазмом и высоким минутным объемом.
2. Динамическое измерение ЦВД позволяет оценить величину
венозного притока крови к сердцу, с одной стороны и
эффективность работы сердца с другой, т.е. определить
отношение между силой сокращения миокарда и венозным
притоком.
3. Динамическое измерение основных показателей
гемодинамики(УО, МОС, ОПСС, ОЦК), а также гематокрита играет большую роль в установлении характера шока.

27. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ И КОНТРОЛЯ ЗА ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ ЛЕЧЕНИЯ ЭКЗОТОКСИЧЕСКОГО ШОКА

4. Оценка кислородтранспортной функции крови определяет
роль гемодинамических и дыхательных расстройств в
патогенезе метаболических нарушений.
5. ЭКГ - диагностика нарушений ритма и проводимости сердца
позволяет установить степень кардиогенного влияние на
развитие острой сердечно -сосудистой недостаточности и
выявить воздействие кардиотоксических веществ.
6. Большое клиническое значение имеет определение
уровня метаболических расстройств ( лактат, эксцесс - лактат,
КОС).
7. В оценке тяжести и прогноза шока имеет значение
диагностика коагулирующих свойств крови.
8. Лабораторная токсикологическая диагностика помогает
выявить связь развития шока с характером и тяжестью
химической травмы.