Пневмонія: стандарти діагностики, сучасна антибактеріальна терапія

1. Пневмонія: стандарти діагностики, сучасна антибактеріальна терапія

Пневмонія:
стандарти діагностики,
сучасна антибактеріальна
терапія
Професор кафедри терапії і сімейної медицини ФПО Тернопільського
державного медичного університету
ЗВЕРШХАНОВСЬКИЙ ФЕЛІКС АНДРІЙОВИЧ

2.

Шифр МКХ-10:
J-12,0 вірусна пневмонія, не класифікована в інших
рубриках;
ј 13.0 пневмонія, спричинена Streptococcus pneumoniae ;
ј 14.0 пневмонія, спричинена Heamophilus influenzae;
ј 15.0 бактеріальна пневмонія, не класифікована в інших
рубриках;
ј 16.0 пневмонія, спричинена іншими інфекційними
агентами, не класифікованими в інших рубриках;
ј 17.0 пневмонія внаслідок хвороб, класифікованих в інших
рубриках;
ј 18.0 пневмонія, збудник не уточнений.

3. “Клінічні протоколи надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія» Наказ Міністерства охорони здоров´я від 19.03.2007 №128”.

До теперішнього
часу лікування пульмонологічних захворювань,
в тому числі і пневмонії, регламентується
наказом Міністерства охорони здоров'я України
від 19.03.2007 р. № 128.
У минулому році до обговорення був
представлений проект нового погоджувального
документа з уточненнями та
змінами, заснованими на даних
доказової медицини, накопичених за останні роки.

4.

В Україні у 2011 р.
захворюваність на пневмонію
серед дорослих становила 4,1 на
1 тис. населення (155 756
випадків), а смертність – 14,1 на
100 тис. населення, тобто 3,4%
усієї кількості осіб із цією
патологією.

5.

В Україні середня тривалість
лікування хворого на пневмонію
у стаціонарі становила 14,42 дня,
що приблизно у 2 рази більше,
ніж у розвинених країнах.

6.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПНЕВМОНІЇ
негоспітальна (позалікарняна,
розповсюджена, амбулаторна) –
пневмонія, що виникла поза
лікувальним закладом;

7. ПНЕВМОНІЯ - це гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторн

ПНЕВМОНІЯ - це гостре інфекційне захворювання,
переважно бактеріальної етіології, яке характеризується
вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та
наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації
госпітальна, або нозокоміальна – пневмонія,
що виникла через 48 годин і пізніше після
госпіталізації хворого до стаціонару за
відсутності будь-якого інфекційного
захворювання в інкубаційний період на час
госпіталізації;
аспіраційна пневмонія;
пневмонія в осіб з тяжкими порушеннями
імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛінфекція, ятрогенна імуносупресія).

8.

У попередньому наказі виділяли 4
види пневмоній: позалікарняну пневмонію(НП), госпітальну пнев
монію (ГП), аспіраційну пневмонію
та пневмонію в осіб з важкими дефектами
імунітету.
У новій класифікації останні
2 групи будуть включені як підвиди НП і ГП, поскільки,
наприклад, епізод макроаспіраціі може статися і поза
стінами медичного установи (класифікується як
позалікарняна аспіраційна пневмонія), і в
лікарняних умовах
(нозокоміальна аспіраційна пневмонія).

9.

Найбільш значущим в практичному
відношенні є поділ пневмоній на
негоспітальну (позалікарняну) і
нозокоміальну.

10. Класифікація негоспітальної пневмонії:

- пневмонія у пацієнтів без порушення
імунітету (імунокомпетентні
пацієнти);
-пневмонія у пацієнтів з порушенням
імунітету;
- На тлі розгорнутої стадії СНІДу;
- На тлі інших захворювань,
пов'язаних з порушенням імунітету.

11.

Найбільш численну групу складають
пацієнти, які отримують імуносупресивну
терапію; пацієнти з онкологічними,
гематологічними захворюваннями. До цієї
категорії також відносять хворих, які
отримують на постійній основі системні
глюкокортикостероїди у високих дозах.
Рідше зустрічаються пацієнти з важкими
вродженими вадами імунітету.
аспіраційна пневмонія.

12. ПНЕВМОНІЯ - це гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторн

ПНЕВМОНІЯ - це гостре інфекційне захворювання, переважно
бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим
ураженням респіраторних відділів легень та наявністю
внутрішньоальвеолярної ексудації
Пневмонія з важким перебігом – це
особлива форма захворювання різної
етіології, яка проявляється тяжким
інтоксикаційним синдромом, гемодинамічни
ми змінами, вираженою дихальною
недостатністю та/або ознаками тяжкого
сепсису або септичного шоку,
характеризується несприятливим прогнозом
та потребує інтенсивної терапії.

13.

Виділено 3 ступеня тяжкості -легка (госпіталізації в стаціонар не
потрібує);
-середня (необхідна госпіталізація в
терапевтичне або пульмонологічне
відділення стаціонару) та
-важка (показана госпіталізація у
відділення реанімації та інтенсивної
терапії).

14.

Трактування тяжкості перебігу пневмонії як
легкого має на увазі амбулаторне
лікування не у
всіх випадках:
-якщо соціальні обставини не
дозволяють забезпечити адекватний догляд
і постільний режим в домашніх умовах, слід
обговорити питання про госпіталізацію,
але при цьому
в стаціонарі лікувати хворого за
протоколом, розробленим для ведення
захворювання легкої
ступеня тяжкості.

15. ПНЕВМОНІЯ - це гостре інфекційне захворювання, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторн

ПНЕВМОНІЯ - це гостре інфекційне захворювання, переважно
бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим
ураженням респіраторних відділів легень та наявністю
внутрішньоальвеолярної ексудації
ЕТІОПАТОГЕНЕЗ ПНЕВМОНІЇ
Виділяють 4 шляхи інфікування, які з різною частотою
зумовлюють розвиток пневмонії:
аспірація вмісту ротоглотки;
вдихання аерозолю, що містить
мікроорганізми;
гематогенне поширення мікроорганізмів з
позалегеневого вогнища інфекції (ендокардит
з ураженням тристулкового клапана,
септичний тромбофлебіт вен таза);
безпосереднє поширення інфекції з уражених
тканин сусідніх органів (наприклад, абсцес
печінки) або внаслідок інфікування під час
проникних поранень грудної клітки.

16. ЕТІОПАТОГЕНЕЗ ПНЕВМОНІЇ

Основним патогенетичним механізмом
виникнення НП є мікроаспірація нормальної
мікрофлори ротоглотки, склад якої може
істотно варіювати в залежності від
зовнішнього середовища, віку хворого,
стану його здоров'я, супутніх захворювань,
попередньої антибактеріальної терапії, що
важливо враховувати при виборі тактики
обстеження пацієнта і подальшого
лікування [2, 3, 5].

17. ЕТІОПАТОГЕНЕЗ ПНЕВМОНІЇ

У розвитку НП велике значення
має масивність дисемінації і
підвищена вірулентність
мікроорганізмів поряд зі
зниженням захисних механізмів
дихальної системи.

18. ЕТІОПАТОГЕНЕЗ ПНЕВМОНІЇ

Менше значення відводиться вдиханню
мікробного аерозолю, що найчастіше
відзначається при інфікуванні облігатними
патогенами (Legionella spp.), гематогенному
шляху поширення інфекції з інших вогнищ
(у разі ендокардиту трикуспідального
клапана, септичного тромбофлебіту вен
таза, абсцесу печінки, захворювань
середостіння, проникних поранень грудної
порожнини) .

19. НЕГОСПІТАЛЬНА ПНЕВМОНІЯ

Гостре захворювання, що виникло в
позалікарняних умовах і
супроводжується симптомами інфекції
нижніх дихальних шляхів (лихоманкою,
кашлем, виділенням харкотиння, болем у
грудях і задишкою) та рентгенологічними
ознаками вогнищево-інфільтративних
змін у легенях за умови відсутності
очевидної діагностичної альтернативи
(О.Я.Дзюблик, 2006).

20.

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis

21. ЕТІОПАТОГЕНЕЗ ПНЕВМОНІЇ

В наш час
ідентифіковано
більш ніж
100 збудників НП.
Найбільш частими
етіологічними
агентами, що
викликають
захворювання в 3050% випадків є:

22. ОСНОВНІ ЗБУДНИКИ НЕГОСПІТАЛЬНИХ ПНЕВМОНІЙ

:
Streptococcus pneumoniae,
Heamophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamidia pneumoniae,
Legionella pneumophila.

23. ОСНОВНІ ЗБУДНИКИ НЕГОСПІТАЛЬНИХ ПНЕВМОНІЙ

У 33–48% пацієнтів з НП II–III клінічних груп виявляють
мікст-інфекцію, найчастіше — поєднання S. pneumoniae або
H. influenzae з атиповими збудниками.
На міжспалаховий період на частку атипових збудників
припадає біля 30% випадків НП.
Пневмонія, викликана Legionella pneumophila, часто має дуже
тяжкий перебіг і потребує госпіталізації пацієнта у відділення
реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ).
Chlamydia pneumoniae викликає НП у пацієнтів різних вікових
категорій,
Mycoplasma pneumoniae є збудником НП переважно у осіб
молодого віку, які відвідують організовані колективи.

24. ОСНОВНІ ЗБУДНИКИ НЕГОСПІТАЛЬНИХ ПНЕВМОНІЙ

Причиною постгрипозної пневмонії в
більшості випадків є бета-гемолітичний
стрептокок групи А (S. pyogenes), S. aureus, H.
influenzae, S. pneumoniae.
-У курців найбільш часті збудники ВП нетиповані штами H. influenzae.
-У пацієнтів з імунодефіцитними станами, крім
пневмококів, стафілококів і грамнегативних
бактерій, часто визначають пневмоцисти
(Pneumocystis jiroveci), атипові
мікроорганізми, гриби, цитомегаловірус.
-У 30-50% випадків ВП етіологію
інфекційного процесу встановити не вдається.

25. ДІАГНОСТИКА НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ

ВИЯВЛЕННЯ В ХАРКОТИННІ НЕХАРАКТЕРНИХ
МІКРООРГАНІЗМІВ (STREPTOCOCCUS
VIRIDANS, STAPH.EPIDERMIDUS,
ENTEROCOCCUS SPP.,NEISSERIA
SPP.,CANDIDA SPP.) СВІДЧИТЬ ПРО
КОНТАМІНАЦІЮ ДОСЛІДЖУВАЛЬНОГО
МАТЕРІАЛУ МІКРОФЛОРОЮ ВЕРХНІХ
ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ.

26. ДІАГНОСТИКА НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ

Діагностика негоспітальної пневмонії
грунтується на:
виявленні загальних (слабкість, адинамія,
зниження апетиту, лихоманка)
та локальних респіраторних (кашель,
виділення харкотиння, задишка, біль в грудях)
симптомів,
а також фізикальних даних (притуплений або
тупий перкуторний звук, ослаблене або
жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких
дрібнопухирцевих хрипів та/або крепітації).

27. Стандарти діагностики НП

Типові лабораторні зміни
(лейкоцитоз із зрушенням
лейкоцитарної формули вліво,
збільшена ШОЕ) вказують на
наявність запалення в організмі
хворого, але не дають
можливості діагностувати його
локалізацію.

28. Рентгенологічне дослідження дозволяє веріфікувати діагноз.

Рентгенографія органів грудної клітки
повинна проводитись в двох проекціях
(передньозадній та боковій).
Діагностика пневмонії передбачає
виявлення вогнищево-інфільтративних
змін в легенях у поєднанні з
відповідною сиптоматикою інфекції
нижніх дихальних шляхів.

29. Реннтгенорама легень. Норма.

30. Рентгенограма легень. Лівобічна верхньодольова пневмонія.Міждольовий парапневмонічний плеврит.

31. Рентгенограма легень. Грипозна вірусно-бактеріальна пневмонія.

32.

33.

34. ДІАГНОСТИКА НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ

Додаткове рентгенологічне дослідження
(рентгенотомографію, комп’ютерну
томографію) доцільно проводити для
диференціальної діагностики в разі
ураження верхніх часток легень,
лімфатичних вузлів, середостіння, при
зменшенні об’єму частки легені, при
абсцедуванні, а також при
неефективності попередньої
антибактеріальної терапії.

35. Комп’ютерна томографія легень.

36. ДІАГНОСТИКА НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ

Мікробіологічне дослідження при пневмонії
спрямоване на виявлення збудника
захворювання в матеріалі, отриманого з
вогнища інфекції.
Матеріал для дослідженя необхідно збирати до
початку антибактеріальної терапії.
Стандартними методами дослідження є
бактеріоскопія пофарбованих за Грамом мазків
мокротиння та засів мокротиння, яке отримане
при глибокому відкашлюванні.

37. ДІАГНОСТИКА НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ

Діагностична цінність результатів
мікробіологічного дослідження мокротиння
оцінюють як високу, якщо кількість
виявленого в ньому потенційного збудника
становить 106 КУО/мл.
У пацієнтів з важким перебігом негоспітальної
пневмонії обов’язковим є проведення
мікробіологічного дослідження крові
(необхідно взяти 2 зразки венозної крові з
різних вен з інтервалом 10 хв і більше).

38. Загальноклінічні обстеження

Дані клінічного аналізу крові не дозволяють
визначити потенційного збудника пневмонії, однак
лійкоцитоз вище 10-12 * 109/л свідчить про високу
ймовірність бактеріальної інфекції, а лейкопенія
ниже 3 * 109/л або лейкоцитоз вище 25. 109/л є
несприятливими прогностичними ознаками.
Гази артеріальної крові. Гіпоксемія (SaO2
менше 90% або PaO2 нижче 60 мм рт.ст. при
диханні кімнатним повітрям) є прогностично
несприятливою ознакою.

39. Серологічна діагностика негоспітальної пневмонії

Серологічна діагностика негоспітальної
пневмонії, що спричинена Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae і
бактеріями роду Legionella, не розглядається
як обов’язковий метод дослідження і має
переважно епідеміологічний рівень
діагностики.
Пропонують використовувати
імуноферментний тест з визначенням в сечі
специфічного розчинного антигену та
полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР).

40. Дослідження плеврального випоту

Дослідження плеврального випоту
проводиться із визначенням кількості
лейкоцитів та лейкоцитарної формули,
рН, активності лактатдегідрогенази,
кількості білка, фарбованого за Грамом
та на кислотостійкі бактерії, посівом на
виявлення аеробів, анаеробів та
мікобактерій.

41. “ВЕЛИКІ” критерії важкого перебігу негоспітальної пневмонії:

потреба в проведенні штучної
вентиляції легень;
швидке прогресування вогнищевоінфільтративних змін в легенях –
збільшення розмірів інфільтрації
більше ніж на 50% протягом
найближчих двох діб;
септичний шок або необхідність
введення вазопресорних препаратів
протягом більше чотирьох годин;

42. “Малі” критерії важкого перебігу негоспітальної пневмонії:

частота дихання 30 за одну хвилину та
більше;
порушення свідомості;
SaO2 менше 90% (за даними
пульсоксиметрії), РaO2 нижче 60 мм рт.ст.;
систолічний артеріальний тиск нижче 90 мм
рт.ст.;
двобічне або багаточасткове ураження
легень, порожнини розпаду, плевральний
випіт.

43.

За важкий перебіг негоспітальної
пневмонії свідчить наявність у
хворого не менше двох “малих”
або одного “великого” критерію,
кожен з яких достовірно
підвищує ризик розвитку
летального наслідку.

44.

Рекомендації експертів
Європейського респіраторного
товариства (ERS) та
Європейського товариства з
клінічної мікробіології та
інфекційних хвороб (ESCMID)
щодо важкості перебігу
пневмоній грунтуються на шкалі
CRB (Lim et al. 2003):

45.

confusion (порушення свідомості);
respiratory rate (чд) ≥ 30 / хв;
blood pressure (САТ < 90 або ДАТ< 60 мм
рт.ст.);
вік ≥ 65 років.
При відсутності ознак важкості – лікування
амбулаторне, при наявності 1-2 ознак –
лікування в стаціонарі, 3-4 ознак –
невідкладна госпіталізація в ВРІТ
(Романовских А.Г . , Синопальников А.И. ,
2006).

46.

Для визначення ступеня тяжкості перебігу
пневмонії рекомендовано використовувати
загальноприйняті прогностичні шкали: СURB65 (Confusion — сплутаність свідомості, Urea —
рівень азоту сечовини крові >7 ммоль/л,
Respiration — частота дихальних рухів (ЧДР)
>30/хв, Blood pressure — артеріальний тиск
(АТ): систолічний — <90 мм рт. ст.,
діастолічний — <60 мм рт. ст. у пацієнтів віком
>65 років)/СRB-65 та PORT (Pneumonia
Patient Outcomes Research Team)
із підрахунком індексу тяжкості пневмонії
(Pneumonia Severity Index — PSI)
(Перцева Т.А. и соавт., 2008).

47.

У 2006 р. групою фахівців з Австралії
та США запропоновано нову оціночну
шкалу — SMART-COP та її полегшений
варіант — SMRT-CO для визначення тяжкості
перебігу пневмонії, необхідності
респіраторної підтримки, застосування
вазопресорних препаратів, а також
вирішення питання щодо госпіталізації
пацієнта (табл. 1 і 2) (Руднов В.А. и соавт.,
2007).

48.

49.

50. КРИТЕРІЇ ДІАГНОЗУ НП

Діагноз НП є визначеним за наявності у хворого
рентгенологічно підтвердженої вогнищевої
інфільтрації легеневої тканини та 2 клінічних ознак:
гострий початок захворювання з підвищення
температури тіла > 38 С;
кашель із виділенням харкотиння;
фізикальні ознаки (притуплений або тупий
перкуторний звук, ослаблене або жорстке
бронхіальне дихання, фокус дзвінких
дрібнопухирцевих хрипів і /або крепітації);
Лейкоцитоз (>10.10 9/л) і /або паличкоядерний зсув
(>10%).

51. КРИТЕРІЇ ДІАГНОЗУ НП

За відсутності або неможливості
отримати рентгенологічне
підтвердження вогнищевої
інфільтрації в легенях діагноз
вважається
неточним/невизначеним. Діагноз
встановлюють із урахуванням даних
епідеміологічного анамнезу, скарг
хворого та наявності фізикаль них
ознак.

52. КРИТЕРІЇ ДІАГНОЗУ НП

Припущення про наявність НП
малоймовірне у хворих з
лихоманкою, скаргами на
кашель, задишку, виділення
харкотиння та/або біль у грудях
за відсутності фізикальних ознак і
неможливості проведення
рентгенологічного обстеження
органів дихання.

53.

Розподіл пацієнтів на 4 клінічні
групи зберігся, проте в новому
проекті
пневмонія у хворих 1-ї та 2-ї
груп трактуется як
захворювання легкого перебігу,
3-ї групи - як середньої тяжкості,
4-ї - як важкого.

54.

В амбулаторних умовах можна проводити
лікування пацієнтів 1-ї та 2-й клінічних груп.
До 1-ї групи відносяться пацієнти з НП,
для яких
в західних країнах використовують
термін «в інших
відносинах здорові люди »:
не мають сопутніх
захворювань, факторів ризику,
не отримували в попередні 3 міс
(90 днів) ≥ 2 добових доз антибіотиків.

55. ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ

З урахуванням вищенаведених даних
пропонується розподіляти дорослих з
негоспітальною пневмонією на 4 групи:

56. ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ

до першої групи відносять хворих
з нетяжким перебігом
негоспітальної пневмонії, які не
потребують госпіталізації, без
супутньої патології та інших
“модифікуючих” факторів;

57. до другої групи відносять хворих з нетяжким перебігом, які не потребують госпіталізації

Це пацієнти
з факторами ризику:
-супутніми захворюваннями (клінічновираженою серцевою недостатністю, ХОЗЛ,
нирковою або печінковою недостатністю, патологією ЦНС,
онкопатологією, кахексією), які
отримують системну терапію кортикостероїдами (≥ 10 мг
преднізолону),
-а також хворі, які в попередні 3 міс
отримували антибіотики.
-Чи є фактором ризику вік старше 60 років спірне питання, що вимагає обговорення, в даний час
інтерпретація цього факту залишена на розсуд лікаря.

58. ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ

до третьої групи відносять хворих
з нетяжким перебігом
захворювання, які потребують
госпіталізації у терапевтичне
відділення за медичними
(наявність несприятливих
прогностичних факторів) або за
соціальними показаннями;

59. ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ

до четвертої групи відносять
хворих на негоспітальну
пневмонію важкого перебігу, які
потребують госпіталізації у ВРІТ.

60. Антибіотикотерапія пневмоній

За результатами дослідження ПеГАС (1999–
2009), росту резистентності S. pneumoniae
до сучасних макролідів (включаючи
азитроміцин), β-лактамних антибіотиків та
респіраторних фторхінолонів не відзначено.
Подібні дані отримані в Українському
епідеміологічному дослідженні ПАРУ’с
(пневмококова антибіотикорезистентність
в Україні).

61.

Звертає на себе увагу високий, порівняно з
європейськими державами,
рівень резистентності до сульфаніламідів
(до представників цього класу нечутливі
приблизно третина штамів). Моя нагальна
рекомендація практичним фахівцям
-викреслити ці лікарські засоби зі
списку використовуваних у
терапії інфекцій НДШ.

62.

Хочу акцентувати увагу
українських лікарів на в корені
помилкову тактику
призначення нереспіраторних фторхінолоні
в (ципрофлоксацину,офлоксацину та ін.)
в якості препаратів
1-й лінії антибактеріальної терапії.
У світлі
цих фактів у новий проект включені дані,
що стосуються чутливості
ципрофлоксацину,
яка виявилася очікувано низькою.

63.

Згідно до вітчизняних
рекомендацій, для лікування НП
використовують 3 основні класи
антибактеріальних препаратів —
β-лактамні антибіотики,
макроліди і респіраторні
фторхінолони.

64. Лікування позагоспітальної пневмонії

Варіанти антибіотикотерапії,
викладені в наказі №128
поділяються на три рівня:
препарати першої лінії,
альтернативні антибіотики і
засоби другої лінії.

65.

В новому документі пропонується
виключити пункт – препарати другої лінії,
через внесення непорозуміння в тактику
лікування.

66. Лікування позагоспітальної пневмонії

Ці препарати в якості монотерапії
або в комбінації дозволяють
досягти клінічного ефекту та
ерадикації збудника протягом
10-15 днів. 80% пневмоній
повинні лікуватись амбулаторно.

67. ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ

У пацієнтів з НП першої групи
найчастішими етіопатогенами є
Streptocjccus pneumoniae, Hemophilus
influenzae, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamidia pneumoniae.
Препаратами вибору для емпіричної
терапії є пероральний прийом
амоксициліну або сучасних макролідів
(спіраміцину, азитроміцину,
рокситроміцину, кларитроміцину).

68. ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ

Альтернативний препарат –
респіраторний фторхінолон III –
IV покоління.

69. Антибіотик другого ряду

1. Препарат групи макролідів
або доксициклін (у разі неефективності
амінопеніцилінів) (перорально)
2. Препарат групи амінопеніцилінів
або препарат групи фторхінолонів
III–IV покоління (за неефективності
макролідів) (перорально)

70. ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ

У хворих з НП другої групи в
якості можливих збудників
розглядають Streptocjccus
pneumoniae, Hemophilus
influenzae, Staphylococcos aureus,
Moraxella catarrhalis, родину
Enterobacterіaceae.

71.

В якості препаратів вибору
використовують пероральний
прийом
амоксицилін/клавуланової
кислоти (аугментин)або
цефуроксим/аксетилу(зіннат).
Альтернативними препаратами є
макроліди або фторхінолони ІІІIV покоління та цефтриаксон.

72. ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ

На другому етапі
антибіотикотерапії слід добавити
макролід до бета-лактаму або
призначити монотерапію
фторхінолоном III – IV
покоління.

73.

Парентеральне введення антибактеріальних
препаратів пацієнтам 1-ї та 2й клінічних груп
показано тільки в разі
порушень всмоктування
(хворим, що
перенесли резекцію кишечника, з асцітом будь-якої етіології). Кращий
препарат в
данному випадку цефтриаксон в силу зручності прийому
(2г/ добу внутрішньовенно або
внутрішньом'язово).

74.

Оцінка клінічної ефективності терапії
здійснюється через 48-72 год (через 48 год лікар
зобов'язаний особисто оглянути пацієнта,
в тому числі отримуючого лікування амбулаторно).
Якщо при оцінці клінічної ефективності
амбулаторної терапии через 4872 год констатується прогресування процесу (наприклад,
збільшення зони інфільтрації на 50%, анемічні показники,
наявність позалегеневих вогнищ інфекції),
пацієнт підлягає госпіталізації.
Будь-яка з пеперерахованих ознак -вагома підстава для
проведення терапії в умовах стаціонару.

75. ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ НЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ Стаціонарне лікування

У хворих з НП третьої групи в якості
можливих збудників розглядають
Streptocоccus pneumoniae, Hemophilus
influenzae, атипові збудники, родину
Enterobacterіaceae.

76.

В якості
показань до госпіталізації експертами виділені:
гіпертермія ≥ 39,9 ° С або гіпотермія, частота
серцевих скорочень ≥ 125 уд. / хв, частота
дихання> 30/хв, гіпотонія ≤ 90/60 мм рт. ст.,
порушення свідомості, вагітність (обов'язково
лікування в умовах стаціонару), лейкоцитоз
> 20 Ч109 / л, лейкопенія <4Ч109 / л, SpO2 <92%
(за даними пульсоксиметрії), затримка азотистих
речовин (підвищення рівнів креатиніну, азоту
сечовини),

77.

залучення в патологічний процес більш ніж 1 частки
легені, підозра на
наявність порожнини розпаду, плевральний випіт
(якщо випіт визначається по рентгенівському
знімку, обсяг рідини в плевральній порожнині
≥ 500 мл).
Соціальні фактори також вимагають
обліку (неможливість адекватного контролю в силу проживання пацієнта у віддалених районах,
одинокі хворі та ін).

78.

Для пацієнтів 3-ї клінічної групи (які потребують
лікування в умовах стаціонару) препаратами
1-й лінії є - внутрішньовенне або
внутрішньом'язове введення
захищених амінопеніцілінів або цефалоспоринів III покоління в поєднанні
з макролідом (перорально, якщо є порушення
всмоктування - парентеральний прийом).
Рекомендується
проведення ступеневої терапії (парентеральний прийом в середньому близько трьох діб до
клінічного поліпшення з переходом на пероральну форму).
Можлива альтернатива фторхінолон III-IV покоління внутрішньовенно.

79. ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ

На другому етапі
антибактеріальної терапії
антибіотикотерапію слід
продовжити фторхінолоном IIIIV покоління або ж
карбапенемом.

80. ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ

У хворих з НП четвертої групи
(госпіталізовані у ВРІТ з тяжким перебігом
захворювання) в якості можливих збудників
розглядають Streptocоccus pneumoniae,
Hemophilus influenzae, Staphylococcos
aureus, родину Enterobacterіaceae,
Pseudomonas spp, полімікробні асоціації.
В якості препаратів вибору використовують
захищені амінопеніциліни внутрішньовенно
або цефалоспорини третього покоління +
макролід.

81. Альтернативний препарат

Препарат групи фторхінолонів
III–IV покоління + препарат
групи β-лактамних антибіотиків
(внутрішньовенно)

82. ГРУПИ ХВОРИХ НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ ТА ЇХ ЛІКУВАННЯ

При підозрі на Pseudomonas aeruginosa
необхідно призначити внутрішньовенно:
антипсевдомонадний цефалоспорин III-IV
покоління (цефтазидим, цефоперазон,
цефепім) у поєднанні з аміноглікозидом та
левофлоксацином або ципрофлоксацином.
В якості альтернативи пропонують
цефалоспорин (цефтазидим, цефепім) у
поєднанні з аміноглікозидом та макролідом.

83. Антибіотик другого ряду

Препарат групи карбапенемів +
препарат групи фторхінолонів ІІІ–
IV покоління (внутрішньовенно)
або препарат групи карбапенемів +
препарат групи макролідів
(внутрішньовенно)

84. При підозрі на Pseudomonas aeruginosa антибіотик другого ряду

Меропенем + препарат групи
аміноглікозидів +
ципрофлоксацин
(левофлоксацин)
(внутрішньовенно)

85. На думку експертів IDSA/ATS критеріями стабілізації клінічного стану пацієнта є :

• температура тіла 37,8°С и нижче;
• частота серцевих скорочень 100 за 1 хв і
меньше;
• частота дихальних рухів 24 за 1 хв і
меньше;
• САТ – ≥90 мм рт. ст.;
• насичення артеріальної крові киснем
(SaO2 )≥90% або напруження кисню в
артеріальній крові (PaO2)>60 мм рт. ст. при
диханні кімнатним повітрям;
• здатність приймати препарати внутрішньо;
• відсутність порушення свідомості.

86. КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ

У пацієнтів з нетяжким перебігом НП
антибактеріальна терапія може бути
завершена після досягнення стійкої
нормалізації температури тіла протягом 3 - 5
днів.
У таких випадках тривалість лікування
складає, як правило, 7 – 10 днів.
При мікоплазовій або хламідійній пневмонії
тривалість антибактеріальної терапії сягає в
середньому 10 – 14 днів, а при
легіонельозній – 21 день.

87. СТУПІНЧАСТА АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА НП

Основними критеріями для
переведення хворого на
пероральний прийом
антибіотика є:

88. СТУПІНЧАСТА АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА НП

нормальна температура тіла під
час двох послідовних
вимірювань з інтервалом 8
годин;
позитивна динаміка інших
симптомів захворювання;
зменшення вираженості
задишки;

89. СТУПІНЧАСТА АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ ХВОРИХ НА НП

відсутність порушення всмоктування
в травному тракті;
непорушена свідомість;
згода пацієнта на пероральний
прийом препарату.
Як правило, можливість переходу на
пероральне застосування
антибіотику виникає через 2 – 4 дні
від початку лікування.

90. ПРИМІТКИ:

аналіз використання засобів
неантибактеріальної терапії у хворих на НП
показує, що призначення амброксолу сприяє
більш швидкому припиненню кашлю,
нормалізації аускультативної та
рентгенологічної картини пневмонії.
В чисельних рандомізованих дослідженнях
доведена ефективність сумісного призначення
амброксолу з азитроміцином або
амоксициліном.

91. ПРИМІТКИ:

нестероїдні протизапальні препарати повинні
використовуватися у хворих на НП тільки за
показами, переважно для купування
лихоманки та за наявності вираженого
больового синдрому через суттєво високу
вірогідність побічних ефектів.
Позитивного впливу на легеневу мікро
циркуляцію та оксигенацію крові НПЗП не
мають.

92. ПРИМІТКИ:

використання глюкокортикостероїдів базується
на індивідуальному підході і показано,
насамперед, хворим на НП із документованою
вірусною етіологією (вітряна віспа, кір) та при
пневмонії з важкими поза легеневими
ускладненнями.

93. ПРИМІТКИ:

використання інших небактеріальних засобів
при НП (імуномодуляторів, вітамінів,
антигістамінних, протигрибкових препаратів)
не виправдано (Л.В. Богун, И.Г. Березняков
2005)
загальним недоліком не медикаментозної
терапії (фізіотерапії та інш.) є неможливість
проведення сліпого дослідження, однак в
період лихоманки у хворих на НП фізіотерапія
здатна проявити жарознижуючу дію.

94. Найтиповіші помилки під час проведення антибактеріальної терапії негоспітальної пневмонії у дорослих (О.Я.Дзюблик, 2006)

Призначення
Коментар
Щодо вибору
препарату не
Аміноглікозиди
Аміноглікозиди
активні
стосовно S.pneumoniae
Ампіцилін
Низька біодоступість препарату (40%) в
амоксициліну вона сягає 75-93%
Ко-тримоксазол
Поширенність резистентних штамів
S.pneumoniae і H.influenzae, висока частота
шкірних алергічних реакцій. Існують
значно безпечніші препарати.
Антибіотики + ністатин
Немає доказів клінічної ефективності
ністатину для профілактики кандидозу в
пацієнтів без імунодефіциту, необгрунтовані
економічні витрати

95. Найтиповіші помилки під час проведення антибактеріальної терапії негоспітальної пневмонії у дорослих (О.Я.Дзюблик, 2006)

Щодо тривалості терапії
Часта зміна антибіотиків у
процесі лікування, яку
“пояснюють” небезпекою
розвитку
антибіотикорезистентності
Показання до заміни
антибіотиків:
- клінічна неефективність,
про яку можна судити через 4872 год. терапії;
-розвиток серйозних
побічних ефектів, що
потребують відміни
антибіотиків;
- висока потенційна
токсичність препарату, що
обмежує тривале його
застосування

96.

Продовження антибіотикотерапії
за збереження окремих
рентгенологічних і /або
лабораторних змін до їх повного
усунення
Основним критерієм відміни
антибіотика є зворотний
розвиток клінічних симптомів
пневмонії (нормалізація
температури тіла, зменшення
кашлю, виділення мокротиння
та ін.). Збереження окремих
лабораторних і/або
рентгенологічних змін не є
абсолютним критерієм до
продовження антибіотикотерапії

97. НП: досвід помилок

Лікарські помилки можуть бути декількох
видів:
1. Діагностичні (помилки при встановленні
діагнозу).
2. Лікувально-тактичні (невірно вибрані
методи діагностики та невірне трактування
отриманих результатів).
3. Лікувально-технічні (недостатня повнота
обстеження хворого та помилки під час
діагностичних або лікувальних
маніпуляцій).

98.

4. Організаційні (невірна організація
робочого місця та лікувального процесу).
5. Помилки ведення медичної документації.
6. Помилки поведінки медичного персоналу
(Рыбакова М.Г., 1997; Дворецкий Л.И.,
2009).

99. Профілактика

Специфічна профілактика пневмонії
не розроблена. Необхідно підвищувати
неспецифічну резистентність організму
шляхом загартовування організму, заняттям
спорту, дихальною гімнастикою,
налагодженням повноцінного
збалансованого харчування з достатньою
кількістю вітамінів, мікроелементів,
особливо тих, що містять цитопротектори
(вітаміни А, Е, мікроелемент селен тощо).

100. Дякую за увагу!