Респіраторна патологія новонароджених ( синдром аспірації меконію)

1. Респіраторна патологія новонароджених ( синдром аспірації меконію)

ЛНМУ ім. Данила Галицького
Виконала судентка 17 групи 5 курсу медичного
ф-ту № 1
Вахула О.С.

2. Актуальність

Респіраторна патологія, зокрема синдром аспірації меконію
(САМ), залишається однією з актуальних проблем сучасної
неонатології та педіатрії.

3. Епідеміологія

До 37 тижнів гестації ризик появи меконію в
навколоплідних водах становить менше 2%,
при доношеній вагітності - від 5 до 10%; при
переношеної вагітності (гестаційний вік більше
42 тижнів) ризик збільшується до 44%.
За даними різних авторів, частота розвитку
САМ коливається від 1 до 5% всіх народжених
живими дітей (в середньому, близько 1,3%).
При цьому близько половини новонароджених
з САМ потребують ШВЛ.

4. Визначення:

Асфіксія – це патологічний стан, який виникає
внаслідок дії на плід гіпоксії та (або) гіперкапнії
в анте- та інтранатальному періоді, які
порушують функції життєво важливих органів і
систем у дитини після народження.
Синдром аспірації меконію (САМ) - важкий
розлад дихання у новонароджених дітей,
викликане потраплянням меконію в нижні
дихальні шляхи.

5. етіологія

Внутрішньоутробна гіпоксія плода і дію інших
несприятливих факторів можуть викликати посилення
перистальтики кишечника, розслаблення зовнішнього
анального сфінктера, відходження меконію і потрапляння
його в навколоплідні рідини.

6. патогенез

В результаті передчасних глибоких «зітхань» навколоплідні
рідини, забруднені меконієм потрапляють в дихальні шляхи.
Внутрішньоутробна та інтранатальна аспірація меконію
характеризується чотирма основними ефектами - обструкцією
дихальних шляхів, зниженням активності сурфактанту, спазмом
легеневих судин і бронхопневмонією, що розвивається в перші
48 год життя.
Часткова закупорка дрібних дихальних шляхів призводить до
утворення «повітряних пасток». Клапанний механізм обструкції
обумовлює перерозтягнення альвеол і утворення«повітряних
пасток» та емфіземи. На тлі посиленого дихання може статися
розрив альвеол і витік повітря з легенів. При повній обструкції
відбувається колабування ділянок легені з утворенням
субсегментарних ателектазів.
Нерівномірна вентиляція, порушення вентиляційноперфузійних відносин призводять до розвитку гіпоксемії,
гіперкапнії і ацидозу. Розвивається виражений спазм легеневих
судин, що викликає вторинну легеневу гіпертензію.
Через присутність в меконію солей жовчних кислот і активних
протеолітичних ферментів відбувається хімічне пошкодження
бронхіального і альвеолярного епітелію, що створює
передумови для розвитку бактеріальної флори та
прогресування трахеобронхіту і пневмонії.

7. Клініка

Розвитку захворювання сприяє переношування вагітності в анамнезі,
тривала медикаментозна родостимуляція (> 3 год), наявність великої
кількості меконію в амніотичних рідинах, оцінка за шкалою Апгар <7
балів через 5 хв після народження.
Фізикальне дослідження.
Раннє (протягом 2 год) поява симптомів дихальної недостатності:
тахіпное, роздування крил носа, втягнення поступливих місць грудної
клітки, ціаноз. Збільшення передньо-заднього розміру грудної клітки.
При перкусії виявляють ділянки притуплення, що чергуються з
коробковим звуком. Вислуховується ослаблене або жорстке дихання з
великою кількістю крепітуючих хрипів. Подовжений видих. Тони серця
приглушені, можна вислухати систолічний шум. Через порушення
периферичного кровотоку шкірні покриви набувають мармуровий колір,
можуть з'явитися набряки.
Оцінка стану новонародженого через 1 і 5 хв після народження
проводиться за шкалою В. Апгар (1950).
Оцінка за шкалою Апгар 8, 9, 10 балів на 1-й і 5-й хвилинах є
нормальною.
Оцінка 4, 5, 6 балів на першій хвилині життя є ознакою асфіксії
помірної тяжкості, якщо до п’ятої хвилини досягає 7-10 балів.
Тяжку асфіксію діагностують у дитини, що має оцінку за Апгар через
1 хв 0-3 бали або через 5 хв після народження менше 7 балів.

8. Лабораторні дослідження

При
аналізі КОС і газів крові зазвичай виявляють різко
виражену гіпоксію і змішаний ацидоз.
Інструментальні дослідження.
Для рентгенологічної картини легень характерна
наявність інфільтрації коренів з віялоподібними
областями ателектазів і емфізематозними ділянками.
Нерідко можна виявити сплощення купола діафрагми і
розширення тіні середостіння. Плевральний випіт
відзначається приблизно у 30% новонароджених з
САМ.

9. Новонароджені в помірній асфіксії

1-9

10. лікування

Немедикаментозне лікування
У пологовому залі при інтенсивному фарбуванні навколоплідних вод
меконієм як при фізіологічних пологах, так і при кесаревому розтині
відразу після народження голівки, до народження плічок, проводять
аспірацію вмісту з носа і ротоглотки. Для цього використовують катетер з
внутрішнім діаметром не менше 3 мм; розрядження при аспірації - 100
мм рт.ст.
Після пологів оцінюють активність дитини. Якщо новонароджений не має
ознак депресії (хороший м'язовий тонус, глибоке дихання, ЧСС> 100 /
хв), то інтубацію трахеї і санацію трахеобронхіального дерева не
проводять, а відразу переходять до первинного туалету
новонароджених.
Дитину в стані депресії інтубують, до початку вентиляції підключають
ендотрахеальну трубку до аспіратора, що створює розрядження 100 мм
рт.ст., і видаляють меконій, повільно виводячи трубку з трахеї.
Потім проводять оксигенотерапію. Це головний напрямок при лікуванні
новонароджених з САМ, оскільки гіпоксемія веде до розвитку легеневої
гіпертензії. Потенційна токсичність кисню при лікуванні таких хворих не
повинна розглядатися.
Мета оксигенотерапії: підтримання Ра02 в межах 60-90 мм рт.ст. (S 02 94-98%).

11. лікування

Помірну гіпоксемію можна коригувати інгаляцією зволоженим киснем
через кисневу подушку.
Показання до ШВЛ:
- Рефрактерна гіпоксемія - Ра02 <50, при f02> 0,9;
- Респіраторний ацидоз - РаС02> 60, рН <7,2.
Стартові параметри: f - 40-60 в хв, PIP - 25-30 см вод.ст., Ti - 0,3-0,35 с,
PEEP + 4-5 см вод.ст., fp2 - 0,8- 1,0.
Мета ШВЛ: в перші 24-48 год - контрольована ШВЛ з підтриманням
помірної гіпокапнії (РаС02 - 30-35 мм рт.ст.) і гарної оксигенації (Ра02 60-90 мм рт.ст.). Слід пам'ятати, що виражена гіпокапнія (РаС02 <30 мм
рт.ст.) потенційно небезпечна для новонароджених і може призвести до
посилення церебральних розладів, обумовлених перинатальною
гіпоксією.
З 3-4-х діб при поліпшенні стану дитини переводять на допоміжні
режими вентиляції. При виникненні пневмотораксу доцільніше
проведення високочастотної осциляторної ШВЛ.

12. лікування

Медикаментозне
лікування
Для зменшення споживання кисню у відділенні
інтенсивної терапії забезпечують глибоку седацію і
міорелаксацію (промедол: доза насичення - 0,5 мг / кг,
підтримуюча - 20-80 мкг / (кгхч); фентаніл: доза
насичення 5-8 мкг / кг, підтримуюча доза - 1-5 мкг /
(кгхч); панкуронію бромід - 0,1 мг / кг).
Враховуючи високу ймовірність розвитку пневмонії,
дітям з клінічними ознаками САМ призначають
антибіотики
широкого
спектру
дії.
Надалі
антибактеріальна терапія змінюється відповідно до
даних бактеріологічного дослідження і характером
перебігу
трахеобронхіту
і
пневмонії.
1-12

13. Підготовка обладнання:

3. Згорнути з пелюшки валик під
плечі.
4.Підготувати
обладнання
для
відсмоктування вмісту з верхніх
дихальних
шляхів.
Використовують гумовий балон.
Електромеханічні відсмоктувачі
повинні
створювати
розрідження не більше 100 см
водяного стовпчика.
1-13

14. Підготовка обладнання:

5.Підготувати шлунковий зонд,
лейкопластир, ножиці.
6.Змонтувати
набір
для
штучної вентиляції легень
(типу Амбу)
1-14

15. Підготовка обладнання:

Розмір маски підбирається в
залежності
від
того,
народження
доношеної
чи
недоношеної
дитини
очікується.
Реанімаційний
мішок
може
бути
анестезіологічним
та
самозаповнюючим.
В
останньому випадку до мішка
приєднують
кисневий
резервуар для забезпечення
вентиляції 90-100% киснем.
1-15

16. Реанімаційні мішки

17. Підготовка обладнання:

Підготувати
набір для інтубації: при
зйомних клинках приєднати клинок N0
для недоношеної дитини або N1 для
доношеної; перевірити функціонування
системи
освітлення;
підібрати
інтубаційну трубку в залежності від
передбачуваної маси тіла та гестаційного
віку дитини

18. Забезпечення прохідності дихальних шляхів

Правильне положення
1-

19. Санація трахеї

1-

20. Вільний потік кисню

21. Частота вентиляції:

40 to 60 дихальних рухів в хвилину

22. Непрямий масаж серця

Показання
ЧСС менше 60 за 1 хв після 30 с ефективної ШВЛ.
Техніка
Після кожних трьох натискувань на грудину роблять
паузу для проведення вентиляції, після чого
натискування повторюють. За 2 с потрібно зробити 3
натискування на грудину (90 за 1 хв) і одну
вентиляцію (30 за 1 хв), - разом – 120 дій за
хвилину.
Припиняють непрямий масаж серця, якщо ЧСС ≥ 60
ударів за хвилину .
Після кожних 30 с непрямого масажу повторно
оцінюють ЧСС і вирішують, що робити далі

23. Непрямий масаж серця

24. Непрямий масаж серця

25. прогноз

Життя і здоров'я дитини багато в чому залежить від
тяжкості стану при народженні, якості первинних
реанімаційних заходів та рівня інтенсивної терапії в перші
48 год життя. За різними джерелами летальність при САМ
становить від 4 до 19%. Оскільки практично всі діти, в
яких спостерігалася аспірація забрудненими меконієм
навколоплідними рідинами, переносять важку
перинатальну гіпоксію, висока ймовірність неврологічних
порушень.
1-25

26. Дякую за увагу

!