Рак щитовидной железы

1. Рак щитовидной железы

Кафедра факультетской
хирургии и онкологии

2. Показания к хирургическому лечению больных с узловыми новообразованиями щитовидной железы в клинике

ДРУГИЕ ПОКАЗАНИЯ – 7,1%
ХИРУРГИЧЕСКИЕ – 54%
ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ –
59.9%
ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ И
ХИРУРГИЧЕСКИЕ – 21%

3. Тактика обследования больных с узловым зобом

Пациент с узлом (узлами) щитовидной железы
Клиническая картина
Физикальное обследование щитовидной железы
УЗИ шеи
(солидный\смешанный)
Диаметр≤1см
Без подозрений
ТТГ, СТ4, СТ3
(МАТ, АТ к ТГ)
Кальцитонин
Диаметр≥1см
Без подозрений
НАБЛЮДЕНИЕ
Нормальный ТТГ
ТОНКОИГОЛЬНАЯ
АСПИРАЦИОННАЯ
БИОПСИЯ
Низкий ТТГ
Или
Многоузловой зоб
Сцинтиграфия
щитовидной
железы
«Холодный»
Узел (узлы)
Доброкачественный
узел
Рак ЩЖ, подозрение на рак
или фолликулярная неоплазма
ОПЕРАЦИЯ

4. Показания к послеоперационной тиреоидной абляции

Нет показаний
(низкий риск рецидива или
летальности от РЩЖ
Абсолютные показания
(с использованием высокой
активности 3,7 ГБк (100
мКи) и более после отмены
тиреоидных гормонов
Относительные показания
(с использованием высокой
или низкой активности (3,7
или 1,1 ГБк (100 или 30 мКи))
Полноценная операция
Благоприятный
гистологический вариант
Однофокусная опухоль 1 см и
менее, N0, M0
Отсутствие экстратиреоидной
инвазии
Отдаленные метастазы или
неполное удаление опухоли,
или полное удаление опухоли,
но высокий риск рецидива или
смертности: опухоль
прорастает капсулу
щитовидной железы (стадия
Т3 или Т4) или метастазы в
лимфоузлы шеи)
Объем операции менее чем
тиреоидэктомия, или
отрутствие регионарной
лимфодиссекции или возраст
менее 18 лет или размер
опухоли более 1 см и Т2N0M0,
или неблагоприятный
гистологический вариант :
папиллярный
высококлеточный,
колоннообразный, диффузносклеротический;
фолликулярный
широкоинвазивный или
низкодифференцированный

5. Алгоритм динамического наблюдения после первичного лечения (операция или абляция радиойодом)

Тотальная тиреоидэктомия
Через 3 месяца: коррекция терапии L-тироксином
Анализ ТТГ, СТ4 на фоне L-тироксина
Через 6-12 месяцев: анализ ТГ после рч ТТГ и УЗИ шеи на фоне L-тироксина
Неопределяемый
ТГ:признаков
заболевания нет
Снижение дозы Lтироксина
Ежегодные
обследования
L-тироксин + ТТГ, СТ4,
СТ3, ТГ в крови, УЗИ
шеи
Неопределяемый
Определяемый ТГ меньше
допустимого
порога:признаков
заболевания нет
Повторить анализ ТГ на фоне
рч ТТГ через год
Сниженный, но все же определяемый
уровень ТГ: продолжить супрессию
ТТГ, повторные обследования
ежегодно
Определяемый больше
допустимого порога и/или
другие проявления заболевания
Отмена L-тироксина.
Лечение высокой
активностью 131 I с
последующей СВТ
(и/или после операции)
Повышенный

6.

ДИНАМИКА КОЛИЧЕСТВА ОПЕРИРОВАННЫХ В
КЛИНИКЕ ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С 1976 ПО 2007 гг.
800
180
600
90
550
500
70
450
60
350
БОЛЬНЫЕ РЩЖ
ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ
100
500
300
250
40
200
30
150
20
100
0
0
ГОДЫ
ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ
БОЛЬНЫЕ РЩЖ

7. Частота рака на фоне других заболеваний

В СПб ежегодно рак в
неизмененной
ЩЖ выявляется
у 1 из 8000 жителей
и у 1 из 33 пациентов с
тиреоидной патологией
Частота рака
на фоне других
заболеваний
ФОНОВАЯ ПАТОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ДТЗ
ДТЗ с
узлом
ТА
ПТЗ
УЭЗ
Относ.
частота
4,1%
19,2%
7,8%
5,2%
6,7%
7,6%
ОБЩЕЕ
ЧИСЛО:
2143
468
411
534
4029
2500
ИТОГО:
15083
АИТ
Рец.
зоб
2,9%
4,0%
4,1%
3057
664
483
ПАЭЗ ПКЗ

8.

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

9.

ДИНАМИКА ОБЪЕМА ХИРУРГИЧЕСКОГО
МЕШАТЕЛЬСТВА НА ЖЕЛЕЗЕ
Кол-во операций, %
50
40
30
20
10
0
1976-1988
Гемитиреоидэктомия
Тиреоидэктомия
1989-2005
2006-2008
Субтотальная резекция

10.

Топографическая анатомия шеи
Важными моментами
тиреодэктомий и
шейных
лимфаденэктомий
является
идентификация,
препаровка и
сохранение
околощитовидных
желез,
добавочных,
подъязычных,
блуждающих,
диафрагмальных,
гортанных нервов.

11. ТОЧКИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ВОЗВРАТНЫХ ГОРТАННЫХ НЕРВОВ (ВГН)

Точка входа ВГН в
гортань
Точка перекрещивания
НЩА и ВГН
Надключичная
точка(треугольник Lore)

12.

Шейная лимфодиссекция при папиллярной
карциноме
Высокий
риск
распространения
Претрахеальная,
боковая и
паратрахеальная
диссекция

13. Рутинное выделение добавочного нерва при боковой шейной лимфаденэктомии у больных РЩЖ

14. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО НЕЙРОМОНИТОРИНГА

15. КУМУЛЯТИВНАЯ ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПАЦИЕНТОВ РАКОМ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА

100%
99%
98%
97%
96%
95%
94%
93%
92%
91%
90%
<40
>40
0
5
10
15
20
25
30

16. ПРИЧИНЫ РАСШИРЕНИЯ ОБЬЕМА ОПЕРАЦИЙ НА ЩЖ ПРИ РАКЕ

Oрганосберегательные операции на ЩЖ при дифференцированном
раке T1N0M0, выполненные специалистом, следует признать
достаточно радикальными хирургическим вмешательствами.
Появившиеся на протяжении последних 10 лет возможности
объективного доклинического контроля рецидивирования или
генерализации опухоли с помощью тиреоглобулина, большая
доступность применения радиоиодтерапии, а также гарантированного
лечения синтетическими препаратами тиреоидных гормонов
позволяют выполнять тиреоидэктомию при Т2, Т3 папиллярного и
фолликулярного РЩЖ
Подпись представителей России под “European consensus for the
management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the
follicular epithelium” (Pacini F., Shlumberger M., Dralle H., Elisei R. et al.
// Eur. J. Endocrinol. – 2006. – Vol. 154. – P. 787-803)

17.

Схемы ведения больных
дифференцированным раком щитовидной
железы в отдаленном периоде
Тиреоидэктомия,
супрессивная терапия
L-тироксином
Переход на
трийодтиронин
на 3 недели
Определение
уровня
тиреоглобулина
Отмена
трийодтиронина на
1 неделю

18. Побочные эффекты радиойодтерапии (M.J. Schlumberger, Institute Gustave Roussy, France, 2005)

Поражение
слюнных и слезных
желез;
Риск развития в
отдаленном
периоде
вторичного
рака и лейкемии;
Повреждение
генетического
материала;
Психологические
последствия.
Сиалоденит
Депрессия
костномозгового
кроветворения
Вторичные
злокачественные
опухоли
Снижение
репродуктивной
функции

19. Динамика частоты осложнений после операций на ЩЖ в Клинике факультетской хирургии с 1976 по 2007гг.

Перио
ды
работы
Количест
во опера
ций
(абс.)
Односто
рон
нее
поврежд
ение
ВГН
(%)
Двухсто
рон
нее
повреж
дение
ВГН
(%)
Временн
ы
гипопар
ати
реоз
Всего
специфи
ческ.
осложне
ний
Кровоте
чений в
ложе
ЩЖ
Послеоп
ерацион
ная
летальн
ость
(%)
(%)
(%)
(%)
1973 1981
3259
3.10
1.20
1.00
5.30
0.61
0.50
1982 1991
4625
1.80
0.60
0.80
3.20
0.32
0.60
1992 2000
7905
0.48
0.17
0.40
1.05
0.48
0.14
2001 2007
4330
0.35
0.12
0.85
1.32
0.32
0.12

20.

Cancer of the Thyroid
Papillary
Poorly
differentiated
Follicular
Anaplastic
Tall cell, Insular,
etc.
Good
Bad
80%
Ugly
15%
5%

21. Prognostication in thyroid cancer

PTC
Tall cell
Poorly diff
Mortality
Anaplastic

22. Пролиферативная активность клеток недифференцированного рака щитовидной железы

Особенности анапластического рака щитовидной
железы
Пролиферативная активность клеток
недифференцированного рака щитовидной железы
(A.Yoshida et al., 1989)
Время удвоения объема опухоли
Время клеточного цикла –
117.5 часов
23.5 часов
Фракция пролиферирующих клеток –
54.3%
Фактор клеточных потерь -
68.2%

23. Предшествующая тиреоидная патология у 104 (53.9%) из 209 больных анапластическим РЩЖ

(Е.А.Залмовер, 2001)
6%
5%
5%
2%
24%
3p
Горячий
узел
Single-nodal
euthyroid goiter
Polynodal
euthyroid goiter
Diffuse toxic
goiter
Autoimmune
thireoiditis
Colloid goiter
58%
Фолликулярная
аденома
gsp
TSHR
Фолликулярная
карцинома
gsp
ras
p53
Фолликулярная
клетка
Анапластическая
карцинома
p53
10q
Endemic goiter
Папиллярный
рак
Микрокарцинома
ret
trk
met
3
Рис. ... . Многоэтапный онкогенез клеток тиреоидного эпители
(Wynford-Thomas D., 1993)

24. Mortality rate after emergency, urgent and scheduled operations in cases of ATC

50
58%
40
30
N
Number of cases
Mortality
20
(33,3%)
10
(9,5%)
(2,4%)
0
Emergency
Urgent
Operations
Scheduled

25. Necessity of tracheostomy in different types of operations

50
40
Number of cases
Synchronous tracheostomy
(50,0%)
30
20
(47,6%)
(11,9%)
10
0
Emergency
Urgent
Operation
Scheduled

26. Survival rate of patients with ATC according to variant of treatment

Combined treatment - 59 (30.6%) cases
Mean survival rate – 7.7±0.8 months
Asphyxia as a cause of death - 7%
Character of
operations
Surgical treatment
Combined
therapy
Symptomatic and
palliative
resections
1.6±0.15
2,2±0.29
Subtotal palliative
resections
2.7±0.53
5.5±1.05
Subradical tumor
resection
6.0±0.72
15.1±2.10