Рентгенодиагностика аномалий развития пищевода

1. Рентгенодиагностика аномалий развития пищевода

Алтайский государственный
медицинский университет

2.

В зависимости от возраста, в котором наиболее часто выявляются
пороки и аномалии развития пищевода их располагают в
следующей последовательности:
I. У новорожденных детей:
- частичная атрезия с наличием патологического сообщения
между пищеводом и дыхательными путями или без него; частичное сужение (диафрагма) пищевода.
II. В раннем детском возрасте: - пищеводно-трахеальный
(бронхиальный) свищ без сужения или с сужением просвета
пищевода; - сужение пищевода с нарушением его функции; врожденный короткий пищевод («грудной желудок»); энтерогенная (дубликационная) киста.
III. В зрелом возрасте: - стеноз пищевода;
- врожденный короткий пищевод («грудной желудок»); дивертикулы; - удвоения пищевода.

3.

Частичная атрезия пищевода
При этой аномалии пищевод разделен на два отрезка, заканчивающихся
слепо. Частичная атрезия встречается чаще в средней трети пищевода в виде
четырех основных вариантов:
- без эзофаготрахеального или эзофагобронхиального свища (7,7%);
- в сочетании с верхним свищом (0,8%);
- в сочетании с нижним свищом (86,5%);
- в сочетании с одновременно верхним и нижним
- (0,7%) эзофаготрахеальным или эзофагобронхиальным свищом.
Косвенными признаками наличия или отсутствия свища между пищеводом и
дыхательными путями является наличие или отсутствие газа в желудке и
кишечнике.
Для уточнения характера атрезии в пищевод с помощью катетера вводят
небольшое количество (до 2 мл) водорастворимого контрастного вещества.
Заполненный контрастным веществом проксимальный отрезок пищевода
похож на дивертикул.
Для выявления верхнего пищеводно-бронхиального (трахеального) свища в
пищевод вводят жидкое контрастное вещество, которое легче проникает в
дыхательные пути, вызывая кашель. Контрастирование нижнего пищеводнобронхиального свища возможно только при ретроградной катетеризации
дистального отрезка пищевода через гастростому.

4. Атрезия пищевода. Пищеводно-трахеальный свищ. Катетер в проксимальном отделе пищевода. Газ в желудке. Грудной полупозвонок.

5.

Врожденный стеноз пищевода
Может наблюдаться на любом уровне, протяженность не превышает 1 - 2 см.
Выделяют циркулярные стенозы, связанные с развитием фиброзного,
хрящевого кольца или гипертрофией мышечного слоя, и мембранозные стенозы,
при которых образуются мембраны из атипично развитой слизистой оболочки с
отверстиями, частично перекрывающие просвет пищевода. Порок обычно
проявляется в возрасте 4 - 7 месяцев, иногда - у детей старшего возраста и даже у
взрослых.
Рентгенологическая диагностика стеноза проводится с помощью
контрастного исследования,
выявляется равномерное сужение просвета
пищевода правильной формы, протяженностью до 1 - 2 см. Контуры суженного
участка четкие, ровные, переход его к соседним участкам плавный. Рельеф
слизистой оболочки в зоне сужения не изменен, эластичность прилегающих к
нему стенок не нарушена. Сужение чаще располагается в нижних сегментах
пищевода и физиологической кардии. Выше сужения постоянно определяется
супрастенотическое расширение.

6. Врожденный стеноз пищевода

7.

Врожденный короткий пищевод
При врожденном коротком пищеводе пищеводно-желудочный переход обычно
располагается на уровне бифуркации трахеи или несколько ниже, при этом
значительная часть желудка находится в заднем средостении. Угол Гиса и угол
желудка при этом отсутствуют, антральный отдел, а нередко и луковица
двенадцатипepcтной кишки принимают вертикальное положение, пищевод
имеет прямолинейный ход, ровные и четкие контуры, стенки его эластичны. В
отличие от фиксированной грыжи в «грудном» желудке не образуется
горизонтальный уровень жидкости.
При «грудном» желудке, как и при грыжах пищеводного отверстия, почти
постоянным симптомом является рефлюкс-эзофагит, который обычно
выявляют в горизонтальном положении обследуемого. При врожденном
коротком пищеводе в области перехода пищевода в желудок также определяется
перетяжка с гладкими контурами, при этом переход напоминает песочные
часы. При врожденном коротком пищеводе пищеводное отверстие диафрагмы
шире, чем при грыже.
Если эти изменения обнаруживаются в молодом возрасте – это характерно для
наличия врожденной аномалии развития.

8. Короткий пищевод. "Грудной" желудок.

Короткий пищевод. "Грудной" желудок.

9.

Дивертикулы пищевода
Дивертикулы пищевода представляют собой ограниченное выпячивание его
стенки, с образованием дополнительной полости. Морфологически различают
истинные и ложные дивертикулы.
Истинные дивертикулы - в их образовании участвуют все слои стенки
пищевода.
Ложные дивертикулы - участвует только слизистая оболочка, которая
пролабирует через отверстие в мышечном слое.
В зависимости от характера происхождения различают пульсионные и
тракционные дивертикулы. Пульсионные дивертикулы обусловлены
повышением давления в пищеводе и слабостью его стенки, вследствие
недоразвития его мышечного слоя. Тракционные дивертикулы возникают в
результате тяги извне. Тракционный фактор имеет значение только в начале
образования дивертикула, а дальнейшее его развитие происходит под влиянием
пульсионного механизма, и поэтому различают пульсионно-тракционные
дивертикулы.
Различают также врожденные и приобретенные дивертикулы.
В зависимости от локализации выделяют: глоточно-пищеводные (ценкеровские),
эпибронхиальные (бифуркационные, среднепищеводные), эпифренальные
(эпидиафрагмальные) и другие дивертикулы. Самым частым видом являются
эпибронхиальные дивертикулы, частота которых составляет до 38%.

10. Глоточно-пищеводный дивертикул пищевода

При рентгенологическом
исследовании определяется
мешковидное выпячивание с четкими
ровными контурами по заднебоковой
стенке на границе глотки и пищевода.
Форма и размеры дивертикула зависят
от положения, в котором проводят
исследование, степени заполнения его
контрастным веществом, наличия в нем
содержимого, фазы исследования.
Большие дивертикулы давят на
пищевод, суживая его просвет,
эластичность стенок пищевода при этом
сохранена. Может также выявляться
парез глотки, сопровождающийся
длительной задержкой бариевой взвеси
в валлекулах и грушевидных синусах.

11.

Осложнения дивертикулов.
Дивертикулы часто впервые проявляются клиническими симптомами своих
осложнений, самым частым из которых является острый и хронический
дивертикулит, который развивается главным образом при пограничных и
эпифренальных дивертикулах. Для острого дивертикулита характерны резкие
боли, сопровождающиеся повышением температуры тела. В самом дивертикуле
развивается отек слизистой оболочки, к которому затем присоединяются изменения, характерные для флегмоны. При хроническом дивертикулите
наблюдается тупые боли.
Характерными
рентгенологическими
симптомами
дивертикулита
являются горизонтальный уровень жидкости в дивертикуле, длительная
задержка в нем контрастного вещества, неровные очертания, ригидность стенок.
При выраженном спазме в области входа в дивертикул и отеке слизистой
оболочки дивертикулы могут не выявляться, контрастная взвесь при этом в
дивертикул не попадает. В подобных случаях для выявления дивертикула
используется исследование в условиях гипотонии. При длительно текущем
воспалительном процессе в дивертикуле могут развиваться изъязвления,
перфорации, возможна малигнизация. Дивертикул может привести к развитию
медиастинита, перфорации аорты, полой вены, эмпиемы плевры, образованию
пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища.

12. Рентгенодиагностика нейромышечных и воспалительных заболеваний пищевода

Алтайский государственный
медицинский университет

13.

Кардиоспазм и ахалазия кардии
Среди нейромышечных заболеваний кардиального отдела пищевода
выделяют две основные разновидности: кардиоспазм и ахалазия кардии.
Кардиоспазм - заболевание, при котором регистрируется значительное
повышение тонуса гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера
(спазм) и нарушается рефлекс расслабления кардии на глоток.
Ахалазия кардии - заболевание, при котором тонус гладкой мускулатуры
нижнего пищеводного сфинктера остается в пределах величин, регистрируемых у здоровых людей, или ниже и отсутствует расслабление кардии на
глоток (ахалазия - нераскрытие).
Рентгенодиагностика кардиоспазма и ахалазии кардии основана на выявлении
характерных симптомов - непроходимости в области пищеводно-желудочного
перехода и расширения расположенных выше отделов пищевода. Оба симптома
более выражены при ахалазии кардии, чем при кардиоспазме.

14.

В 1, начальной, стадии - единственным симптомом может быть
кратковременная задержка бариевой взвеси в области пищеводно-желудочного
перехода.
Во 2 стадии задержка бариевой взвеси в пищеводе над кардией становится
длительнее, более выражено сужение дистального отдела пищевода, контуры
его ровные, сохраняется плавный переход вышележащих отделов в суженный.
Постоянным признаком является расширение грудного отдела пищевода,
протяженность которого колеблется от 2,5 до 4 см.
В 3 стадии расширение пищевода значительно выражено и нередко на фоне
заднего средостения определяется горизонтальный уровень жидкости. При
контрастировании пищевода определяется расширение срединной тени вправо
за счет расширенного пищевода, просвет которого может достигать 7 - 9 см. У
больных отмечаются удлинение и извилистость пищевода, более выражены
сегментарные сокращения.
Кардиоспазм и ахалазия кардии могут сочетаться с другими заболеваниями
желудочно-кишечного тракта: язвенной болезнью, грыжей пищеводного отверстия
диафрагмы, дивертикулами пищевода и раком пищевода.

15. Ахалазия пищевода

16.

Недостаточность пищеводно-желудочного перехода
развивается при выключении или нарушении работы
замыкательного аппарата кардии, что приводит к рефлюксу
содержимого желудка в просвет пищевода и нередко к развитию
эзофагита.
Недостаточность кардии может существовать как самостоятельное
заболевание, может возникать после оперативных вмешательств по
поводу язвенной болезни, кардиоспазма и ахалазии кардии, рака
желудка.
Частой причиной недостаточности пищеводно-желудочного
перехода являются грыжи пищеводного отверстия, язвенная болезнь
в стадии обострения. В этих случаях нарушается соотношение
анатомических структур в области пищеводно-желудочного
перехода, обеспечивающих замыкание кардии, повышается
внутрижелудочное давление, что облегчает возникновение
желудочно-пищеводного рефлюкса.

17.

Клинические проявления недостаточности кардии чаще всего характеризуются
картиной рефлюкс-эзофагита.
В практической диагностике выделяют следующие клинические формы
желудочно-пищеводного рефлюкса: латентную (бессимптомную),
диспептическую (протекающую с основными симптомами эзофагита - изжогой,
болями, срыгиванием, отрыжкой и т. д.), алгическую (болевую), кардиалгическую
(симулирующую развитие стенокардии) и атипическую.
Для выявления рефлюкса, рефлюкс-эзофагита, пролапсов в области пищеводножелудочного перехода исследование проводится в горизонтальном положении на
животе с небольшим поворотом на правый бок и использовать обычную жидкую
бариевую взвесь. Проводится полипозиционное исследование при наклонах больного
кпереди, сопровождающихся натуживанием и покашливанием, а также в положении на
спине с умеренно приподнятым левым боком. При этом наблюдается пассивный,
непроизвольный выброс желудочного содержимого (бариевая взвесь) в пищевод без
тошноты и рвоты.
Обнаруживаемый при рентгенологическом исследовании рефлюкс еще не означает
наличие заболевания, так как рефлюкс возникает и в норме за счет периодического спада
давления в нижнем пищеводном сфинктере. Поэтому необходимо также оценивать такие
симптомы, как очищение пищевода от забрасываемых масс (замедлено у большинства
пациентов с клинически проявляющимся рефлюксом) и выявление нарушений
эзофагеальной моторики, сопровождающих рефлюкс , а у части больных - нарушений
эвакуации из желудка

18. Недостаточность пищеводно-желудочного перехода

Недостаточность пищеводножелудочного перехода

19.

Эзофагит
Эзофагит встречается достаточно часто и обычно развивается в
дистальной трети пищевода. Различают острый эзофагит,
хронический эзофагит, а также рефлюкс-эзофагит (пептический
эзофагит), связанный с гастроэзофагеальным рефлюксом.
Острый эзофагит возникает в результате воздействия на
слизистую оболочку пищевода повреждающих факторов - горячей
или раздражающей пищи, кислот или щелочей, инородных тел, а
также может встречаться при некоторых острых инфекционных
болезнях и аллергических состояниях. Клинически эзофагит
сопровождается ощущением постоянного жжения за грудиной,
болями при глотании и по ходу пищевода, резко усиливающимися
во время прохождения пищи.

20.

Рентгенологическая картина эзофагита – перестройка рельефа слизистой
оболочки, нарушение тонуса, эластичности и двигательной функции.
Острый эзофагит рентгенологически проявляется отеком складок слизистой
оболочки и скоплением комков слизи на ее поверхности, повышением тонуса и
нарушением моторной функции пищевода. Изменение рельефа слизистой
оболочки ограниченное или диффузное. При остром эрозивном эзофагите иногда
можно обнаружить возвышения округлой формы с плоским депо бария в центре.
Хронический эзофагит возникает под влиянием повторных и длительных
воздействий повреждающих факторов на слизистую оболочку пищевода, а также
развивается у лиц, страдающих хроническими рецидивирующими заболеваниями
носоглотки, легких.
При рентгенологическом исследовании определяется патологическая
перестройка рельефа слизистой оболочки, сопровождающаяся неравномерным
утолщением и отеком складок, появлением бородавчатых и полипоподобных
разрастаний. На стенках пищевода скапливается много слизи, часто наблюдается
антиперистальтика. В ряде случаев рельеф слизистой приобретает грубую
зернистость. В далеко зашедших случаях могут развиться деформация пищевода,
его сужение и укорочение, обусловленные не только спастическими, но также
рубцовыми и спаечными (периэзофагит) процессами.

21. Эзофагит

22.

Рефлюкс-эзофагит
При рефлюкс-эзофагите желудочное содержимое оказывает переваривающее
действие на слизистую оболочку пищевода, вызывая некротическое воспаление
с образованием поверхностных эрозий и язв, имеющих склонность к кровотечениям и перфорациям.
Клинико-анатомически различают две основные формы пептического
эзофагита: - ограниченную, развивающуюся преимущественно при аксиальных
грыжах пищеводного отверстия и у больных после операций на желудке;
- распространенную, определяющуюся у больных с язвенной болезнью.
Выделяют три степени рефлюкс-эзофагита: 1 - легкая, 2 - средняя, 3 тяжелая. В зависимости от тяжести клинического течения и характера
морфологических изменений в стенке пищевода выделяют катаральный,
эрозивный и язвенно-стенозирующий рефлюкс-эзофагит.

23.

Рентгенологические симптомы.
Обычно выявляют такие косвенные симптомы, как расширение пищеводно-желудочного
перехода или его отсутствие в проекции пищеводного отверстия диафрагмы. В просвете
пищевода в зависимости от степени выраженности пептического эзофагита имеется
большее или меньшее количество слизи. Выявляют также желудочно-пищеводный
рефлюкс и нередко грыжи пищеводного отверстия. На отдельных участках отмечается
повышенная раздражимость слизистой оболочки (симптом гипермотильности). Уже на
ранних стадиях определяются изменения слизистой оболочки, складки становятся
широкими (вследствие отека и инфильтрации), теряют свою эластичность, мало или
совсем не изменяются в процессе исследования. При наличии большого количества слизи
и выраженном отеке складки видны плохо или совсем не видны. Эти изменения выражены
главным образом в нижнем отделе пищевода.
При выраженном эзофагите складки слизистой оболочки грубые, отечные, местами
сглаженные. Слизистая оболочка покрыта комками слизи и имеет «зернистый» вид. На
фоне перестроенного рельефа слизистой оболочки при средней и тяжелой степени течения
процесса появляются эрозии и более глубокие изъязвления. За счет выраженного отека и
перестроенных складок появляется неровность контуров пищевода, которая в
дальнейшем может быть обусловлена рубцовыми изменениями. Просвет пищевода чаще
умеренно расширен, в других случаях он может быть сужен вследствие отека и спазма.
Сравнительно рано развиваются расстройства перистальтики - она ослабевает,
появляются сегментарные сокращения. В ряде случаев при длительно текущем и
нелеченом рефлюкс-эзофагите развиваются рубцовые изменения, приводящие к
пептической стриктуре пищевода.

24. Рефлюкс-эзофагит

25.

Язвы пищевода
Наиболее часто язвы пищевода являются проявлением язвенной
болезни с относительно редкой локализацией язвы в пищеводе, при
этом может наблюдаться сочетание язвы пищевода и язвы желудка
или двенадцатиперстной кишки. Язвы часто возникают на почве
гастроэзофагеального рефлюкса, сочетаются с грыжами
пищеводного отверстия, недостаточностью кардии, укороченным
приобретенным и врожденным пищеводом.
Язвы пищевода могут быть одним из проявлений синдрома
Баретта – сочетание гетеротопии слизистой оболочки желудка в
дистальном отделе пищевода с пептической язвой, стриктурой
пищевода и с грыжей пищеводного отверстия. Выделяют также
симптоматические
язвы,
сопутствующие
инфекционным
заболеваниям, опухолям мозга и другими заболеваниям
центральной нервной системы, язвы после кортикостероидной
терапии, травмы пищевода инородным телом.

26.

Клинически язва пищевода проявляется болями за грудиной или в
эпигастральной области, дисфагией, изжогой, тошнотой, иногда рвотой. Наиболее
постоянным симптомом язвы пищевода являются боли за грудиной и в
эпигастральной области, усиливающиеся во время еды и, особенно, в
горизонтальном положении, иррадиирующие в спину и межлопаточную область.
Характерны типичные для язвенной болезни обострения и ремиссии. Иногда язва
пищевода протекает бессимптомно. Заболевание осложняется кровотечением,
прободением, малигнизацией.
Основным рентгенологическим симптомом язвы является остроконечная
ниша на контуре или рельефе в виде остаточного пятна бариевой взвеси, без
этого симптома нельзя установить диагноз. Язвенная ниша имеет конусовидную
или неправильную форму. Длинник ее расположен перпендикулярно контуру
пищевода, размер колеблется от 0,2 - 0,3 до 0,6 - 0,8 см. Нишу в виде
остаточного пятна бариевой взвеси на рельефе необходимо дифференцировать
от задержки бариевой взвеси между отечными складками слизистой оболочки.
Основным доказательством существования язвы является повторяемость
симптома в процессе исследования. Для уточнения рекомендуется дать
больному выпить 1 - 2 глотка воды, чтобы смыть барий, а затем опять дать барий.
Если снова появляется депо - это точно ниша.
Рентгенологически также часто определяется дефект наполнения вокруг язвы за
счет воспалительного вала, окружающего язву. Анатомическим субстратом
воспалительного вала являются отек и спазм.

27. Язва пищевода

28.

Почти в каждом случае язве пищевода сопутствует спазм противоположной
стенки (симптом де Кервена) или дистального отдела пищевода, на месте
которого при длительно не заживающих язвах может развиться рубцовая
стриктура. Выше язвы может определяться более или менее выраженное
супрастенотическое расширение просвета пищевода. При развитии стриктуры
пищевода выявляется циркулярное сужение просвета небольшой
протяженностью с ровными и четкими или неровными (за счет развития
соединительной ткани) контурами. Различают короткие (до 2 см) и длинные (2 - 6
см) стриктуры.
Сужение просвета

29. Сужение просвета.

30.

31.

32. Нарушение положения.