Аускультация сердца

1. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский у

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Кафедра внутренних болезней
За.кафедрой - докт.мед.наук, профессор Ганцева Халида Ханафиевна
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА
Лекция для студентов
Специальность – 060105.65 – Стоматология
(очно-заочная форма обучения)
Дисциплина – Пропедевтика внутренних
болезней
1

2. План лекции

1.
2.
3.
Аускультация сердца: физические основы
появления звуков
Тоны сердца в норме и при патологии
2.1. Определение
2.2. Признаки отличия I и II тонов
2.3. Патологические тоны сердца
2.4. Нарушения ритма тонов
Шумы
3.1. Определение
3.2. Классификация
3.3. Отличительные признаки
2

3.

Аускультация сердца- метод клинического
исследования, основанный на выслушивании
звуковых явлений, возникающих в
результате работы (сокращения) сердца
3

4. В физиологических условиях (т.е. в норме) над сердцем выслушиваются 2 тона:

I- возникающий во время
систолы желудочков
сердца и называющийся
систолическим
II- возникающий в периоде
с диастолы желудочков
сердца называющийся
диастолическим
4

5. Механизм происхождения I тона сердца: I тон- возникает в начале систолы желудочков и совпадает с периодом замкнутых клапанов I тон слагается

из 4-х звуковых компонентов:
Клапанный
Мышечный (звук мышечного
напряжения желудочков в период их
систолического напряжения)
Предсердный (сокращение
стенок предсердий)
Сосудистый
(за счет колебания стенок начальной части
аорты и легочного ствола)
5

6. Происхождение II тона сердца II тон слагается из 2-х компонентов:

Клапанный компонент
захлопывание полулунных клапанов аорты и легочного
ствола
Сосудистый компонент
колебания стенок начальной части аорты и легочного
ствола
6

7. Отличия I и II тонов

критерий
Отношение к паузам
сердца
Место наилучшего
выслушивания
Отношение к
верхушечному
толчку
Продолжительность
I тон
II тон
Следует после
большой паузы
Следует после малой
паузы
Верхушка сердца
Основание сердца
совпадает
Не совпадает
0,09 с
0,05-0,07 с
7

8. Точки аускультации сердца

1-я - точка верхушечного толчка (точка выслушивания
митрального клапана и левого атриовентрикулярного
отверстия);
2-я - точка во II межреберьи непосредственно у правого края
грудины (точка выслушивания клапанов аорты и устья
аорты);
3-я - точка во II межреберьи непосредственно у левого края
грудины (точка выслушивания клапанов легочной артерии);
4-я - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка и
места прикрепления V ребра к правому краю грудины (точка
выслушивания трехстворчатого клапана и правого
атриовентрикулярного отверстия);
5-я - на уровне III межреберья у левого края грудины
(дополнительная точка выслушивания аортальных
клапанов).
8

9.

9

10.

Одновременное ослабление или
усиление обоих тонов сердца
зависит от:
толщины грудной клетки;
тех сред, которые могут появляться между
кожей, грудной стенкой и сердцем;
глубины : расположения сердца глубже или
поверхностное ;
реологических свойств крови: при более
жидкой крови тоны сердца звучат громче
10

11. Изолированное изменение I тона:

При увеличении силы сердечных сокращений
(при быстром напряжении): более звучный;
хлопающий I тон- изменение наполнения
желудочков: при меньшем их наполнении I тон
оказывается более сильным (звучным);
при снижении силы сердечных сокращений (при
медленном напряжении): более глухой
(ослабленный);
ослабление I тона - отсутствие периода
замкнутых клапанов, в том числе при
расширении а/в отверстия
11

12. Изолированные изменение II тона:

Усиление II тона появляется при:
повышении АД в крупных сосудах;
общем возбуждении, когда колебания АД в
крупных сосудах сильные, что приводит к более
быстрому и сильному напряжению
соответствующих клапанов.
Ослабление II тона возникает при:
Снижении артериального давления в крупных
сосудах;
поражении полулунных клапанов (нет периода
полного замыкания).
12

13. Изменения звучания тонов

Тоны сердца могут приобретать
металлический тембр
Металлический I тон появляется в тех
случаях, когда:
по соседству с сердцем располагаются
крупные содержащие воздух гладкополостные
образования
сильно раздутый желудок и (или) кишечник
Металлический II тон характерен для:
Атеросклеротических изменений клапанов
сердца
высокой артериальной гипертензии
13

14. Раздвоение и расщепление тонов

В норме закрытие обеих пар клапанов
происходит достаточно синхронно.
Наше ухо, не фиксирующее пауз короче 0,06
сек., воспринимает и I и II тон обычно как
единые звуки.
• Раздвоение тона. Если возникает асинхронизм
в закрытии соответствующих клапанов, то
компоненты тонов отделяются друг от друга и
тон слышится как два звука.
• Расщепление тона. Если же пауза между
компонентами тона не столь очевидна, то
употребляют термин «расщепление тона».
14

15.

Чаще патологические изменения
отличаются в отношении II тона:
неодновременно захлопываются 2
соответствующих полулунных
клапана в результате
неодновременного сокращения
правого и левого желудочков
15

16.

Раздвоение II тона
Развивается в тех случаях, когда правый и
левый желудочки сердца сокращаются не
синхронно, например при:
подъеме АД в одном магистральном сосуде и
нормальном его уровне - в другом (аорта, легочная
артерия),
низком АД в одном магистральном сосуде и
нормальном- в другом,
увеличении наполнения одного из желудочков сердца,
уменьшении наполнения одного из желудочков
сердца,
увеличении или уменьшении размеров одного из
желудочков сердца
16

17. Дополнительные тоны сердца

Систолические
Ранние тоны изгнания
Диастолические
•III
(в начале систолы
•IV
при стенозе аорты и легочного ствола )
• Систолические щелчки •Тон открытия
(при пролапсе митрального
митрального клапана
клапана,сращениях перикарда)
•Диастолический щелчок
(при сращениях перикарда)
17

18. Дополнительные тоны сердца

III тон связан со звучанием мышцы
желудочков, чаще левого, в фазу
быстрого
расслабления протодиастолы сердца.
Потому третий тон называют
протодиастолическим тоном.
IV тон связан со звучанием предсердий
при их систоле. Так как систола
предсердий происходит в фазу
пресистолы желудочков, 4 тон
называют пресистолическим.
III и IV тон может прослушиваться
как у здоровых людей, так и при
различной, иногда тяжелой
патологии сердца.
Дополнительные тоны у здоровых
людей Йонаш (Йонаш, 1968) назвал
"невинными" тонами.
18

19. Тон открытия митрального клапана

При митральном или трикуспидальном стенозе
градиет предсердно-желудочкового давления
увеличивается в 3-5 и более раз и клапаны
открываются с такой силой, что появляется звук - тон
открытия митрального (или трикуспидального)
клапана opening snap (OS).
Тон открытия митрального (OS) высокий,
превышает по частоте II тон (до1000 герц), слышен
сразу за II тоном, на расстоянии 0,08-0.12 с. от него.
Причем, чем больше предсердно-желудочковый
градиет давления и, следовательно, стеноз, тем ближе
тон открытия к II тону.
19

20. Ритм перепела

• хлопающий I тоном
• II тон
• пресистолический
шум
• тон открытия
митрального
клапана (OS)
20

21. Ритм галопа

протодиастолический
(1, 2 и 3 тонов)
пресистолический
(1, 2 и 4 тонов)
четырехтактный ритм:
(1, 2, 3, и 4 тонов)
мезодиастолический
имеются 4 тона, но вследствие
тахикардии диастола
настолько укорачивается, что
3 и 4 тоны сливаются в один
тон.
21

22. ШУМЫ СЕРДЦА

Шумы- это всегда патологические
звуки. Они возникают внутри или
вне сердца в процессе его
сократительной деятельности, в
тех случаях когда создаются
условия для трансформации
ламинарного тока крови в
турбулентный
22

23. При выявлении шума над сердцем следует определить следующие его характеристики

в какую фазу сердечной деятельности он выслушивается
(систолу или диастолу);
локализацию шума (точку наилучшего выслушивания);
проведение (зону выслушивания вне точек аускультации);
в каком положении больного шум лучше выслушивается
(вертикальном, горизонтальном, лежа на левом боку)
громкий или тихий;
тембр (музыкальный оттенок);
как он изменяется в динамике (нарастающий, убывающий,
нарастающе-убывающий, убывающе-нарастающий,
монотонный);
продолжительность (в течение всей фазы сердечной
деятельности или ее части).
23

24.

Различают шумы:
интракардиальные (возникающие
внутри сердца)
экстракардиальные
(возникающие вне сердца)
24

25. Интракардиальные шумы бывают:

Органические, связанные с анатомическими
изменениями сердца
Неорганические (функциональные),
возникающие при отсутствии
анатомических изменений в сердце
25

26. По фазе сердечной деятельности: различают шумы:

систолический (возникающий и,
соответственно, выслушиваемый в период
систолической паузы)
диастолический (выслушиваемый в
диастолической паузе)
26

27. Шумы сердца при приобретенных пороках

Систолические
Диастолические
Недостаточность
митрального клапана
Стеноз устья аорты
Митральный стеноз
Недостаточность
трикуспидального клапана
Стеноз правого
атриовентрикулярного
отверстия
Стеноз устья легочного
ствола
Недостаточность клапана
легочного ствола
Аортальная
недостаточность
27

28. Диастолические шумы- исключительно органические появляются в анатомически измененном участке сердца и выслушиваются на грудной клетке в

Диастолические шумы- исключительно
органические появляются в анатомически
измененном участке сердца и
выслушиваются на грудной клетке в
области проекции анатомического дефекта.
28

29.

Наиболее часто диастолический шум
возникает при пороке сердца, который
называется - митральный стеноз.
При этом пороке шум возникает из-за
сужения атриовентрикулярного
отверстия, что препятствует
прохождению крови из левого
предсердия в левый желудочек при
обычном пути распространения тока
крови
29

30. Диастолических шумов вариантах:

С протодиастолическим усилением
С мезодиастолическим усилением
С пресистолическим усилением
30

31.

Шум «напильника»
- когда
выслушиваются
одновременно
пресистолический и
протодиастолический
шумы
Iт
II т I т
II т I т
II т
31

32. Функциональные шумы

В основе функциональных шумов лежит
нарушение функции клапанного
аппарата, ускорение движения крови
через анатомически неизмененные
отверстия, снижение вязкости крови и
некоторые другие причины.
32

33.

Все функциональные шумы условно делят на три группы:
• 1. динамические шумы, в основе которых лежит
значительное увеличение скорости кровотока при
отсутствии каких-либо органических заболеваний
сердца (например динамические шумы при
тиреотоксикозе, неврозе сердца, лихорадочных
состояниях);
• 2. анемические шумы, причиной которых является
уменьшение вязкости крови и некоторое ускорение
кровотока у больных с анемиями различного
происхождения;
• 3. шумы относительной недостаточности клапанов
или относительного сужения клапанных отверстий,
которые обусловлены разнообразными нарушениями
функции клапанного аппарата, в том числе у
больных с органическими заболеваниями сердца.
33

34. Шумы относительной недостаточности клапанов или относительного сужения клапанных отверстий

• 1. Расширением фиброзного кольца
атриовентрикулярных клапанов при выраженной
дилатации желудочков. Характеристика шумов
относительной недостаточности митрального и
трехстворчатого клапанов в этих случаях аналогична
таковой при соответствующих органических пороках.
• 2. Нарушением функции клапанного аппарата (хорд и
сосочковых мышц), например при инфаркте
сосочковой мышцы, врожденном удлинении или
приобретенном разрыве одной из хорд
атриовентрикулярных клапанов, что приводит к
развитию пролапса одной из створок клапана и его
относительной недостаточности.
34

35.

• 3. Гемодинамическим смещением створок клапанов,
например у больных с недостаточностью клапана аорты
(функциональный пресистолический шум Флинта,
возникающий вследствие относительного стеноза левого
атриовентрикулярного отверстия, обусловленного
приподниманием передней створки митрального клапана
струей крови, регургитирующей во время диастолы из
аорты в левый желудочек).
• 4. Расширением аорты или легочной артерии (например
функциональный диастолический шум Грэхема-Стилла,
обусловленный развитием относительной
недостаточности клапана легочной артерии при
длительном повышении давления в легочной артерии
любого происхождения).
35

36. ЗАПОМНИТЕ !

функциональные шумы
чаще бывают систолическими (только при
резко выраженной анемии могут быть
диастолическими)
непостоянные- изменяются по
интенсивности (в положении лежа, стоя, при
физической нагрузке) во времени, при дыхании
не проводятся по току крови
более мягкое, нежное звучание
36

37. Комбинированные шумы

если над одним и тем же участком
аускультации сердца выслушиваются 2
различных шума- речь идет о двух
самостоятельных пороках сердца
37

38. Если над 2-мя участками сердца выслушиваются 2 шума одного характера, то необходимо провести сканирующую аускультацию и обратить внимание

Если над 2-мя участками сердца
выслушиваются 2 шума одного характера,
то необходимо провести сканирующую
аускультацию и обратить внимание на
а) изменение шума, его интенсивности по
условной линии соединения двух точек
наилучшего выслушивания шумов,
б) интенсивность шума (если в обеих точках
шумы одинаково интенсивные, то это 2
самостоятельных шума)
II
II
I
II
38
I
I

39. К внесердечным шумам относятся:

перикардиальные
кардиопульмональные
плевроперикардиальные
39

40. Перикардиальные шумы возникают при различных поражениях перикарда:

Например при:
воспалении перикарда с отложением фибрина
(инфаркт)
панкардитах (чаще ревматических)
явлениях хронической почечной
недостаточности (похоронный звон уремика)
- появляется в терминальном периоде
40

41. Шум трения перикарда:

выслушивается только в области
абсолютной сердечной тупости (там где
листки перикарда максимально приближены
друг к другу);
непостоянный;
усиливается при надавливании стетоскопом
на грудную клетку, наклоне туловища
только вперед
шум не проводится
41

42. Кардиопульмональные шумы:

во время систолы сердце, сжимаясь,
освобождает пространство для легкого: оно
расправляясь, издает звук
42

43.

Экстракардиальные шумы
«царапающие» по звучанию;
Выслушиваются «близко к уху»;
Могут определяться пальпаторно;
нет четкой зависимости от фазы
сердечной деятельности;
изменчива локализация и
продолжительность;
проводимость шумов ограничена;
усиливаются при надавливании
стетоскопом и наклоне вперед;
выслушиваются по всей области
сердца, но лучше в области
абсолютной его тупости
43

44.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!
44