Искусственная вентиляция легких у новорожденных

1. Искусственная вентиляция легких у новорожденных

Ю.А. Устинович,
БелМАПО, к.м.н., доцент

2. Принципиальное устройство

3. Принципиальное устройство

Происхождение дыхательного
объема/инспираторного потока:
Дыхательный мех
Поршневой насос
Турбина

4. Система доставки газов

О2
Локальный баллон
Air
Централизованная система
(баллоны, газификатор) Локальный компрессор
Локальный баллон
Централизованная система
(центральный компрессор)
Давление = 2-6 бар
Относительная влажность = 0%
Температура равна температуре окружающей среды

5. Принципиальное устройство

6. Принципиальное устройство

7. Принципиальное устройство

8. Принципиальное устройство

9. Принципиальное устройство

Pressure limited
Time cycled

10. Давление – время

11. Давление – время

12. Mean airway pressure - MAP

?

13. МАР - площадь

14. рО2 прямо пропорционально MAP

МАР → рО2

15. Как увеличить рО2 ?

16. Как увеличить рО2 ?

17. Как увеличить рО2 ?

18. Как увеличить рО2 ?

РЕЕР → МАР

19. Как увеличить рО2 ?

1.
2.
3.
4.
5.
6.
P inspiration
T inspiration
Flow
P expiration (PEEP)
Frequency inspiration
О2

20. рСО2 обратно пропорционально MV

МV → рCО2
MV = Freq. x VT

21. Дыхательный объем VT

22. Дыхательный объем VT

23. Дыхательный объем VT

Pin → VT → pCO2

24. Дыхательный объем VT

Flow → VT → pCO2

25. Дыхательный объем VT

Tin → VT → pCO2

26. Дыхательный объем VT

Pexp (PEEP) → VT → pCO2

27. Как «вымыть» СО2

1.
2.
3.
4.
5.
Frequency inspiration
P inspiration
P expiration (РЕЕР)
Flow
T inspiration

28. Дыхательный объем VT

29. Измерение потока

V
V
Потоковый
датчик:
проксимальный
экспираторный

30. Давление – поток

31. Поток

32. Поток

33. Поток

34. Поток

35. Синхронизация ИВЛ

Триггер – чувствительный
элемент, позволяющий
аппарату откликаться на
инспираторные попытки
пациента
Характеристики:
Время отклика
Чувствительность

36. Синхронизация ИВЛ

Характеристики:
Время отклика: 40-50 мсек
Чувствительность:
Поток
5-15 л/мин (10 л/мин*30 мсек = 4,9 мл;
15 л/мин…=7,5 мл)
Давление
0.5-2 мбар ниже уровня РЕЕР

37. SIMV

38. SIMV

39. SIMV

40. SIMV

!!!

41. Дыхательный объем VT

!!!

42. Синхронизация ИВЛ

SIMV
Триггерное окно устанавливается
в соответствии с частотой
Assist/Control
Триггерное окно
включено постоянно

43. Влияние Δ Р на Δ V

44. Влияние Δ Р на Δ V

45. Влияние Δ Р на Δ V

46. Механика дыхания

47. Механика дыхания

48. Механика дыхания

49. Механика дыхания

1
2
V
V
V1
V2
V1
V2
Р1 Р2
Pin
Р1 Р2
Pin
Pin

50. Механика дыхания

51. Механика дыхания

Низкая ФОЕ
Восстановленная ФОЕ
V
V
P
P
PEEP1
PEEP2

52. Механика дыхания

53. Механика дыхания

Высокая ФОЕ
Восстановленная ФОЕ
V
V
P
P
PEEP1
PEEP2

54. Избыточное Pin

V
V
Pin
Pin

55. Механика дыхания

56. Раскройте легкие и держите их открытыми

57. Раскройте легкие и держите их открытыми

58. Раскройте легкие и держите их открытыми

59. Раскройте легкие и держите их открытыми

60. Профилактика VILI

1. Установка Pin ниже
уровня «клюва»
2. Использование
Volume
минимально-
достаточного Vt для
предотвращения
перераздувания
3. Установка РЕЕР на
уровне нижней точки
раскрытия
(протектирование ФОЕ)
Pressure

61. Вентилятор-индуцированное повреждение легких

2. Баротравма/риск
1. Риск
ателектазирования
(atelectrauma)
Повторяющийся
альвеолярный коллапс и
открытие (хлопанье)
«недораскрытых»
альвеол
4. Биотравма:
Аутоповреждение
медиаторами воспаления
Экспрессия генов
ответствиенных за апоптоз
баротравмы:
Перераздутие
нормально-аэрируемых
альвеол в результате
избыточного давления
Нарушение легочного
кровотока
3. Волюмтравма:
Нарушение выдоха,
обусловленное обструкцией
аутоРЕЕР
перерастяжение
*Dreyfuss: J Appl Physiol 1992

62. HFOV

63. HFOV

64. HFOV

65. HFOV

66. HFOV

67.

Pin
Pex
1. Дисперсия Тейлора
2. Продольный
транспорт газа в
осциллирующем
потоке
3. Прямая
альвеолярная
вентиляция
4. Маятниковая
вентиляция
О2
MAP
СО2

68. HFOV

69. «Потери» дыхательного объема при HFOV

HFО
Ventilator
HF Tidal Volume

70. Показания к HFOV

Неэффективность традиционной ИВЛ
Сниженный легочный комплайнс
RDS
Меконеальная аспирация+ПФК
Пневмония
Ателектазы
Гипоплазия легких!!!

71. Показания к HFOV

Неэффективность традиционной ИВЛ
Недоношенные
относительные:
абсолютные:
Pin > 22 mbar
Pin > 25 mbar
Доношенные
относительные:
абсолютные :
Pin > 25 mbar
Pin > 28 mbar

72. Перевод на HFOV:

МАР + 3-5 см Н2О от исходного
уровня
Частота осцилляций 10 Hz
Амплитуда 100%(Babylog)
Или дельта Р 30 (SLE, VIASYS)

73. HFOV

74. HFOV

75. HFOV

Коррекция рО2:
1. МАР → рО2
2. %О2 → рО2
Коррекция рСО2:
1. Hz → рСО2
2. Hz → рСО2

76. HFOV

Гиперкапния: (надо рСО2)
амплитуда 100%
или ΔР 35-40-45mbarr
осторожно снижать HF частоту
Гипокапния: (надо рСО2)
увеличить частоту 10 – 12 – 14 Hz
снизить амплитуду ( ΔР)

77. Негативные эффекты ИВЛ и СРАР

78. Негативные эффекты ИВЛ и СРАР

79. Негативные эффекты ИВЛ и СРАР

80. Негативные эффекты ИВЛ и СРАР

81. Негативные эффекты ИВЛ и СРАР

82. ЦВД ?

83. ЦВД ?

84. ЦВД ?

85. ЦВД ?

86. Уход за пациентом на ИВЛ и СРАР

Гипоксия
Гипероксия
Гипокапния
Гиперкапния
Повторные аспирации слизи и
пищи
Суперинфекции

87. Технологические особенности ИВЛ у новорожденных

негерметичные дыхательные пути
низкий комплайнс
высокая частота дыхания
низкий торакальный комплайнс
токсическое действие О2

88. Технологические особенности ИВЛ у новорожденных

негерметичные дыхательные пути
Необходимость компенсации утечки
Ненадежность объемной
вентиляции
Трудности при проведении
ассистирующей вентиляции

89. Безопасность ИВЛ и СРАР

Дозированная подача кислорода
Подогрев и увлажнение
дыхательной смеси.
Надежная фиксация назальных
канюль, назофарингеальной
трубки, эндотрахеальной трубки.
Рентгенографический контроль
уровня расположения ЭТТ.

90. Безопасность ИВЛ и СРАР

Мониторинг газового состава
крови, Sat O2.
Корректная техника санации ЭТТ.
Постоянный гастральный зонд при
проведении СРАР и ИВЛ.
Корректное зондовое кормление.
Предупреждение дополнительной
контаминации госпитальной
микрофлорой.

91. Безопасность ИВЛ и СРАР

1. Дозированная подача
кислорода.

92. Мониторинг концентрации О2

О2 сенсор
Электрохимический
Парамагнитный

93. Токсические эффекты кислорода

Лечение с использованием
кислорода сопровождается риском
денатурации, повреждения ДНК и
развитием раковых заболеваний,
РН, повреждением растущего мозга
ребенка, увеличением частоты
инфекционных осложнений
Sola, A. Oxygen as a neonatal health hazard: call for détente
in clinical practice / A. Sola, M.R. Rogido, R. Deulofeut //
Acta. Paediatr.- 2007.- Vol. 96, № 6.- P. :801-812.

94. Токсические эффекты кислорода

Австралия и Новая Зеландия, 2008 г. –
при первичной реанимации
недоношенных новорожденных 54%
врачей считают 100% кислород
относительно безопасным. Лишь 27%
родильных залов оказались оснащены
устройствами дозирования кислорода,
при этом специалисты начинали
реанимацию с 30-90% О2 (в среднем – с
50%)

95. Токсические эффекты кислорода

Термины оксидативный стресс,
оксидантная болезнь
новорожденного, болезнь
свободных радикалов призваны
отразить комплексный,
многоплановый характер
возникающих патофизиологических
изменений.

96. Токсические эффекты кислорода

Клинической манифестацией
болезни свободных радикалов у
недоношенных новорожденных
могут быть различные состояния.
Среди них БЛД, ВЖК, некротический
энтероколит, ретинопатия
недоношенных, причем в
различных комбинациях
Saugstad, O.D. Hypoxanthine as an indicator of hypoxia: its
role in health and disease through free radical production /
O.D. Saugstad // Pediatr. Res.- 1988.- Vol. 23.- P. 143-150.

97. Безопасность ИВЛ и СРАР

2. Подогрев и увлажнение
дыхательной смеси.

98. Влажность газа

Количество воды в объеме газа
Абсолютная (AH - absolute humidity)
AH= Масса воды (мг) (мг/л)
Объем газа (л)
Относительная влажность (RH – relative humidity)
RH=
AH (мг/л)
Максимально возможную
AH (л)
100%
Значение относительной влажности различны при различных
температурах (при одной и той же массе воды в одном и том же
объеме воздуха)

99. Отсутствие увлажнения вдыхаемой смеси

Потери жидкости
Утрата функции мукоцилиарного
транспорта
Увеличение R in, ex
ателектазирование
Глубина повреждения
пропорциональна экспозиции
90 мин дыхания воздухом с влажностью 0% у взрослого
человека полностью блокирует мукоцилиарный транспорт
на 24 часа
(Lichtiger M, Landa JF; Anesthesiology, 42, 1975)

100.

Влажность газа

101. Подогрев и увлажнение дыхательной смеси.

Параметры:
RH=100%
AH=44 г/л

102. Безопасность ИВЛ и СРАР

3. Надежная фиксация
назальных канюль,
назофарингеальной трубки,
эндотрахеальной трубки.

103. Назальная интубация

1
Назальная интубация
3
2

104.

105.

106. Интубация трахеи

107. Интубация трахеи

108. Интубация трахеи

109. Интубация трахеи

110. Интубация трахеи

111. Интубация трахеи

112. Назальная интубация

113. Назальная интубация

114. Безопасность ИВЛ и СРАР

4. R-контроль уровня ЭТТ.

115. Безопасность ИВЛ и СРАР

5. Мониторинг газового состава
крови, Sat O2.

116. Газоанализатор

117. Мониторинг Sat O2

118.

119. Безопасность ИВЛ и СРАР

6. Корректная техника санации
ЭТТ.
! Предупреждение
дополнительной
контаминации госпитальной
микрофлорой.

120. Безопасность ИВЛ и СРАР

7. Постоянный гастральный зонд
при проведении СРАР и ИВЛ.
Корректное зондовое
кормление.

121.

122. Кормление

123. Система Эйра

124.

Спасибо за внимание